轉移性骨腫瘤

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原發於身體其他部位的腫瘤,主要是惡性腫瘤,通過各種途徑轉移至骨骼並在骨內繼續生長,形成子腫瘤。骨轉移性惡性腫瘤是指原發於骨外器官或組織的惡性腫瘤,經血液循環或淋巴系統,轉移至骨骼,並繼續生長所形成的腫瘤。

目錄

轉移性骨腫瘤的病因

(一)發病原因

轉移性骨腫瘤的產生主要通過淋巴血液2條途徑,全身各處任何器官的惡性腫瘤都可以通過血液循環淋巴系統,轉移至骨骼

(二)發病機制

骨外惡性腫瘤轉移至骨的主要途徑為血液循環系統,少數經淋巴系統,如,乳腺癌可沿腋窩淋巴管浸潤肱骨近端。原發腫瘤轉移至骨,主要是經過血液循環系統,極少經過淋巴系統轉移。

1.轉移過程 一般來說轉移過程可分為5個階段:

(1)腫瘤細胞從原發腫瘤脫落。

(2)腫瘤細胞對周圍毛細血管的浸潤。

(3)腫瘤細胞進入血液循環,腫瘤細胞栓子的形成和滯留。

(4)腫瘤細胞穿出血管。

(5)腫瘤細胞在滯留骨上二的生長,並形成轉移灶。

四肢骨的近心端的血運豐富,血流速度緩慢,瘤細胞易於在此處滯留並生長,形成轉移灶。軀幹系統易發生轉移瘤,可能與脊椎靜脈系統的解剖特點有關,該系統位於硬脊膜及脊椎周圍,無靜脈瓣,且與上下腔靜脈相通,當胸腹腔壓力增加時血可逆流,增加了瘤細胞在該處停留的機會,形成轉移瘤。

2.分型 又可以有以下幾種情況:

(1)脊椎靜脈型:由於脊椎靜脈系統與頭顱、胸、腹、盆腔及四肢靜脈有廣泛的交通聯繫,脊椎靜脈網內無靜脈瓣,血流緩慢、亦可停滯甚至逆流等特點,腫瘤栓子藉助運動擠壓,重力的作用及任何使胸、腹腔壓力升高的因素(如咳嗽噴嚏等)影響,可不經肺、肝而進入椎靜脈系統(Batson椎靜脈系統)直接移植脊柱胸廓骨盆等部位(圖1,2)。

(2)肺靜脈型:肺部腫瘤栓子進入肺靜脈,經心臟、體循環至骨等組織器官,故肺、骨等器官可同時發病。

(3)門靜脈系統型:胃腸道的腫瘤栓子經門靜脈入肝(第一過濾站),再由下腔靜脈入心、肺,經體循環至骨等部位,經該系統發生骨轉移者很少。

(4)腔靜脈型:腫瘤栓子經腔靜脈回心,再經肺動脈到肺(第一過濾站),再經肺靜脈、心臟、體循環到靶器官

(5)選擇性轉移型:腫瘤栓子多經微小血管選擇與原發腫瘤灶環境相近的部位停留而發病。

3.發病機制 腫瘤轉移是一個十分複雜、既包括腫瘤因素也包括宿主因素的多步驟的連續過程,從惡性腫瘤細胞由原發腫瘤脫落,侵襲、破壞穿透鄰近組織,進入循環系統,穿透基底膜,浸潤周邊組織,並在靶器官形成轉移瘤。問題是瘤細胞是如何到靶器官,並形成轉移瘤。Page(1889)提出「種子與土壤」假說;Ewing(1928)提出解剖定位假說,而這種假說只能解釋部分腫瘤的轉移,不能解釋全部。儘管其具體細節及機制尚未清楚,但近年來的研究表明:致癌和轉移是以遺傳物質作基礎,受基因調控,致使正常的表達發生改變。

腫瘤的骨骼轉移中,靜脈系統,特別是椎靜脈系統起著主要的作用。兒童中最易產生腫瘤骨骼轉移的是神經母細胞瘤肺癌甲狀腺癌、乳腺癌。轉移性骨腫瘤好發於軀幹骨,其次是股骨和肱骨的近端,發生在股骨和肱骨遠端的較少。轉移性骨腫瘤的部位也同原發腫瘤生長的部位有關,如乳腺癌的骨轉移通常發生在胸椎和肱骨近端,甲狀腺癌則常見於頸椎顱骨,當然有時轉移性腫瘤的發生也與原發腫瘤的部位無關。轉移瘤多是惡性腫瘤中的,原發性骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤,發生骨轉移,侵犯關節。其發病機制還不很清楚。

轉移性骨腫瘤的症状

半數左右患者有原發惡性腫瘤的病史,具體視原發腫瘤不同而異。多數是在治療期間或治療後幾個月乃至幾年而發生骨轉移,根據轉移部位不同而出現不同的症状體征。另一部分病人無原發灶的症状及體征,亦無這方面的病史,首發症狀就為轉移的症状,這類骨轉移多來自腎、甲狀腺和肝。不同的腫瘤有其常見的轉移部位和X線表現。轉移瘤的體征與症状與惡性腫瘤發生骨轉移大體相似。轉移於肢體骨骼的腫瘤主要以局部腫塊最先發現,而軀幹部的轉移性骨腫瘤往往是疼痛為首發表現。

1.發病部位 根據劉子君等統計我國轉移性腫瘤,最常見的轉移部位按由高到低次序排列:骨盆股骨脊柱肋骨肱骨肩胛骨脛骨、頜骨、胸骨鎖骨顱骨。在日本,杉浦勛(1986)統計的6599例骨轉移腫瘤中單發者的次序為脊柱、骨盆、股骨、肱骨、肋骨、肩胛骨、脛骨、鎖骨和胸骨。總的規律是軀幹及四肢的近心端為高發,四肢的遠心端為低發,肢端者極少見。早期多屬單發,也可表現為多發。發生在脊柱的轉移腫瘤,腰椎最多,胸椎次之,頸椎最少。乳癌肺癌腎癌多轉移到胸椎;前列腺癌子宮頸癌直腸癌多轉移到腰椎;而鼻咽癌甲狀腺癌多趨向於頸椎轉移。此外,肺癌、肝癌乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端轉移。在這類病例中,經進一步檢查多可以找到原發灶,但仍有10%~30%找不到原發灶。

2.症状及體征 轉移瘤最常出現的症状及體征有全身消耗症状、轉移灶局部的疼痛、壓迫症状、病理性骨折等,其中以局部的疼痛及病理性骨折而來就診者為多。約40%病人有原發惡性腫瘤的病史及體征,在治療中或治療後幾個月或幾年出現轉移症状。多數患者無原發腫瘤病史及體征,首發症状即為轉移的症状,造成診斷上的困難,如肝癌、甲狀腺癌、腎上腺腫瘤及腎癌等就常無原發症状。

(1)疼痛:是最常見的症状,約佔70%。疼痛的出現時間可早可晚,疼痛的性質也可輕可重,病程一般較長。疼痛的程度不一,在早期,疼痛較輕,呈間歇性,逐漸變為持續性,嚴重者易引起注意,輕者常被忽視。位於脊柱者可表現為腰部、胸背部、肋胸部、頸疼痛。在胸椎者常伴單側或雙側的肋間神經痛。在腰椎者有時可以表現出腹痛。疼痛的特點是常有變化,制動多無效,疼痛的程度越來越重,進展迅速。位於骨盆者,常伴有髖關節、股內側疼痛;位於股骨上端及肱骨上端者常伴有關節功能障礙

(2)腫脹、包塊:位於深部的骨轉移腫瘤早期常不易發現包塊,只反映出局部的疼痛,表淺者部分病例可見腫脹及包塊,約佔5%,所以因包塊而就診者極少見。靠近關節附近的腫瘤可以引起關節功能的障礙,腫瘤增大在重要的神經附近時可以有或多或少的壓迫症状,產生麻木、肌肉無力萎縮,不少病例的診斷是在病理骨折發生時才發現了骨骼的病變,要特別引起重視。

(3)壓迫症状:脊柱轉移腫瘤常很快出現脊髓馬尾神經根的壓迫症状,出現根性神經痛,感覺可減退,肌力減弱以至麻痹,常伴括約肌功能障礙。以麻痹為首症者約佔2%,因癱瘓而入院者幾乎佔50%。在骨盆者可引起直腸膀胱的壓迫症状,出現大小便功能障礙。位於肢體者亦可引起血管和神經乾的壓迫症状。

(4)病理性骨折:常為首要症状之一,有輕微外傷或根本沒有任何誘因,即發生了骨折。在下肢出現率最高,一旦發生病理性骨折,疼痛加重,腫脹明顯。在脊柱者很快即出現癱瘓。

(5)全身症状:有原發癌症狀者,周身情況差,常有貧血消瘦低熱乏力食慾減退等。無原發癌表現者,病人全身情況常較好,部分病人如正常人一樣,但很快即出現周身症状。

轉移性骨腫瘤的診斷假如是在原發腫瘤的診斷之後,則相對容易。但有些以骨腫瘤為首發症状的轉移性骨腫瘤,在診斷上往往要依賴於各種實驗室檢查。根據兒童常見腫瘤的發病次序,選擇性地進行必要的實驗室檢查,可以幫助做出正確的診斷。依賴臨床表現和輔助檢查診斷,病理檢查有助於確診。

1.診斷要點

(1)凡診斷惡性腫瘤者:應進行腫瘤微轉移的監測 40~70歲,特別是有過惡性腫瘤史者,出現軀幹或四肢近端某處不明原因的疼痛、腫脹或包塊者,應高度懷疑有否轉移。常用的方法有ECT、紅外熱像技術、免疫檢測、放射免疫檢測和PCR檢測等。最好於術前就開始,如各項檢查正常,可留作原始資料,供以後複查比較;如檢測結果異常,應懷疑是否發生骨轉移,作進一步檢查。

(2)對可疑的部位行X線檢查:對診斷及鑒別診斷可提供主要診斷依據 採用排除法,即排除骨的炎性疾患與排除骨原發腫瘤,骨的原發腫瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好發部位及自己的特殊改變;不符合原發腫瘤的特殊改變,又有惡性骨腫瘤表現,即應懷疑骨轉移腫瘤。應酌情行核素CTMRI等檢查。

(3)必要時可行活檢:活檢是診斷腫瘤、判斷性質的一種行之有效的方法,常用切開活檢術。

(4)對無惡性腫瘤史的患者:應全面仔細地檢查,查找原發病灶。

2.診斷 原發性骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤。惡性腫瘤轉移到關節內或關節附近,侵犯的是單關節,表現為局部的疼痛、腫脹及功能障礙;關節腔內常有血性滲出液,關節腔積液穿刺放液後會很快複發,在關節腔的積液中可查到腫瘤細胞滑膜活檢可發現腫瘤細胞的侵犯。即可診斷。

轉移性骨腫瘤的診斷

轉移性骨腫瘤的檢查化驗

實驗室檢查骨轉移瘤必不可少的一種檢查。臨床上常作為對病情進展情況、治療效果和預後判定的有用指標。

1.常規檢查 這類患者除一般的常規檢驗可出現血紅蛋白降低、血紅細胞減少、血白細胞增高、血沉增快血漿蛋白下降、A/G比值倒置等表現外,還應進行鹼性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血磷等項檢查。約1/10的乳腺癌肺癌肝癌腎癌骨轉移患者血鈣升高,血磷降低。前列腺癌骨轉移時酸性磷酸酶增高。在成骨性轉移瘤時鹼性磷酸酶可升高。

2.骨髓檢查 有骨轉移時,骨髓塗片可找到腫瘤細胞

3.尿液檢查 尿內兒茶酚胺增高。兒茶酚胺的代謝產物3-甲氧基-4-羥基-苦杏仁酸(VMA),和同型香酸(HVA)也增多。

4.病理檢查 凡疑為骨轉移灶時應進行活體組織檢查,其目的是明確診斷,設計治療方案,選擇有效的治療方法。臨床上常採用針吸、鑽取及切開活體組織檢查,同時吸取病灶脫落組織進行塗片通過脫落細胞進行診斷。

骨轉移瘤組織與原發腫瘤有密切關係,大多數為灰白色或暗紅色,可有出血壞死,溶骨型者質脆弱,手術很容易切取。成骨型者骨皮質硬。一般無明顯界限,可穿破骨皮質到軟組織中。

鏡下見骨轉移腫瘤多系腺癌鱗癌很少。癌細胞有時分化較好,有時分化不良,若無原發癌的證據,單獨根據轉移腫瘤細胞很難判斷來源,只有少數分化比較好的轉移癌,可以識別其組織來源,如甲狀腺癌肝細胞癌(圖3)、腎臟透明細胞癌以及神經母細胞瘤等。

在溶骨型骨轉移腫瘤中,骨質大塊破壞,骨小梁消失或減少。在成骨型骨轉移腫瘤中,骨質呈小灶性破壞,並有新骨形成。

活體組織檢查對於骨骼的腫瘤性病變是明確診斷最直接的方法,應該儘早進行。單一的病灶,以直接挖取病灶組織為主要方法,多發性病灶則應該考慮從相對較易取得病變組織的部位著手。很多單發性的骨腫瘤病變,應該盡量地將活體組織檢查手術操作同腫瘤組織的手術清除結合起來。有時,腫瘤部位很深或周圍結構非常緊湊,如脊柱椎體的轉移性腫瘤,也要充分考慮到活體組織檢查操作本身的風險和操作後的併發症,採用其他的組織檢查方法如穿刺活檢也不失為一種較好的診斷方法。

5.腫瘤標記物檢測 近年來,腫瘤標記物檢測、腫瘤放射免疫顯像和利用聚合酶鏈反應(PCR)在骨轉移瘤中應用增多,對於診斷原發癌及腫瘤的微轉移也有較大幫助。目前國內外常用的有:甲胎蛋白(AFP)對於診斷原發肝癌及骨轉移有益,癌胚抗原(CEA)用於診斷結腸癌小細胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌甲狀腺髓樣癌及其轉移,CA19-9作為胰腺癌的標記物,如與CEA聯合應用檢測胰腺癌的陽性率可>90%;CA125為卵巢癌的相關抗原;前列腺特異性抗原(PSA)用於診斷前列腺癌,鑒別轉移性腺癌的性質;CA72-4與CEA及CA19-9聯合監測利於胃癌及骨轉移的檢出。

1.X線檢查 包括X線平片、放大X線片攝影和斷層攝影。X線檢查仍是目前診斷骨轉移瘤的重要檢查方法,是多數醫療單位所能採用的。轉移性骨腫瘤的X線表現多數為腫瘤發生的骨骼產生各種骨骼破壞性改變,病變多局限在骨骼內,邊緣不清,有時與原發性骨腫瘤不易鑒別。

(1)X線檢查特點:轉移性骨腫瘤可單發或多發,單發性系發生於某一骨內的轉移,局限於一處產生骨質破壞,使鄰近骨皮質擴大膨脹,X線上可以為同一的骨質破壞,或者形成大小不等的囊性腔隙,也可以是廣泛的骨質破壞。多發性系轉移發生在多數骨內,也可以表現為兩種形式,一種是廣泛地散在於多數骨內,一種是連續侵犯相鄰近的幾個骨,如侵犯同側的髂骨股骨近端,肩胛骨肱骨近端。骨盆的轉移性腫瘤常同時累及髂骨、恥骨坐骨脊椎的轉移性腫瘤有時同時侵犯鄰近的幾個椎體和肋骨。其特點:

①可用正、側、斜等不同角度和斷層方法了解病灶情況,包括骨和軟組織的病灶範圍、體積等;

②了解骨破壞的類型,骨的轉移瘤X線多呈溶骨型,而成骨型和混合型比較少;

③使用廣泛,多數醫療機構均可實施;

④缺點是對人體有放射性損傷,骨破壞灶小的不易檢出,超過50%時可顯示,使檢出的敏感性降低。

(2)X線表現分類:轉移性骨腫瘤的X線表現一般分為溶骨性、成骨性及混合性的骨質破壞3類:

①溶骨性轉移瘤:以溶骨性最為多見,佔80%以上,腎癌、甲狀腺癌、肺癌、結腸癌、神經細胞瘤等的骨轉移,常呈溶骨性破壞,其典型X線表現為皮質髓腔均有不規則溶骨且不伴有反應性的新骨形成。常呈多發性穿鑿樣、蟲蝕樣骨破壞,分散在許多骨骼內,邊緣不規則,一般無硬化邊,少數可引起骨皮質膨脹及骨膜反應。有的單發的轉移性腫瘤範圍較大,骨骼破壞亦較廣泛,常可發生病理性骨折

②骨性轉移骨腫瘤:前列腺痛、肺癌、胃癌和近半數的乳癌骨轉移常表現為成骨型,X線片顯示骨緻密而無規律,很少有骨膨脹及骨膜反應。常呈斑點狀和塊狀密度增高影,甚至呈象牙質狀,其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙。有時骨膜下可有大量新生骨。

③混合性轉移性骨腫瘤兼有溶骨及成骨性改變。

X線特徵具有多樣性,這與原發灶的來源、分化程度和破壞程度、範圍、時間有關。在早期僅表現出骨髓腔的稀疏,這種溶骨型的破壞,既無明顯的膨脹又無骨膜反應,隨著發展,骨內外呈現出不規則的、有反應性骨形成的溶骨影像,呈蟲噬樣、溶冰樣或「一掃光」樣骨破壞,易發生部分或完全性病理性骨折,也有少部分人伴骨膜反應和軟組織腫塊影像表現。前列腺癌、肺癌、胃癌、和近半數的乳腺癌的骨轉移表現為成骨型,破壞區顯示不規則緻密陰影,邊界不清,其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙,很少有骨膨脹和骨膜反應。混合型兼溶骨和成骨型骨破壞的X線表現。

成神經纖維瘤的骨轉移常發生於顱骨、股骨、脛骨、肱骨及骨盆,常可見到骨膜反應。

非典型的骨轉移瘤X線表現可以有酷似骨肉瘤那樣的高度骨膜反應和不規則的新生骨,部分發展緩慢的腎癌和甲狀腺癌骨轉移可以表現出界限較清楚、皮質菲薄、膨脹樣骨壞死,類似骨巨細胞瘤樣的X線表現。影像學特點(圖4~11)。

(3)不同部位的轉移性骨腫瘤:平片表現各異。

①骨盆:骨盆轉移瘤的病灶常早發於髂骨翼髖臼附近,溶骨型的轉移灶開始呈局限性骨質疏鬆,很快發展為蟲蛀狀、斑片狀、穿鑿狀溶骨破壞乃至大片骨質缺損,病灶邊界不明顯,可累及恥骨,很少有骨膜反應,偶見肥皂泡狀溶骨性破壞。成骨型則表現為斑點狀或棉球狀密度增高陰影。成骨性轉移病灶一般在髖臼底部顯示骨質增厚改變,向恥骨和髂骨蔓延,呈斑點狀、塊狀密度增高陰影,亦可累及尾椎,邊緣可有新骨形成。

②脊柱:溶骨性轉移病灶常可引起椎體不同程度的破壞,椎體常呈楔形或扁平改變,相鄰的椎間隙一般保持完整。附件的轉移病灶也常見到。成骨性轉移病灶使椎體呈斑點狀或塊狀密度增高或象牙質狀改變。

脊柱轉移瘤早期不易發現,溶骨型轉移病灶早期常僅表現為一個或數個椎體的骨質疏鬆,可表現為連續或跳躍幾個椎體,或普遍性的疏鬆,常在合併病理性骨折後被診斷。椎體壓縮變扁或成楔狀,可累及到附件,椎旁有陰影,椎間隙正常。成骨型轉移灶的椎體呈斑點狀密度增高影像,少數為象牙樣改變。

③顱骨:溶骨性轉移病灶常呈多發性穿鑿樣或鼠咬狀骨質破壞,亦可為局限性片狀骨質破壞。在顱底可有鞍痛,鞍底甚至蝶骨骨質破壞。

顱骨轉移瘤多為溶骨型,可表現為單個或分散的多個界限清楚的溶骨破壞區或大的界限不清的骨缺損,病灶常同時累及內外板可侵及皮下組織

④肋骨:多為溶骨性,對放射線敏感的轉移性骨腫瘤在放射治療後,常常可見骨質增生修復的成骨性反應。

⑤股骨上端及肱骨上端的骨轉移:以溶骨性骨破壞合併病理性骨折為多見。骨折可以在股骨頸、粗隆間或粗隆下。

2.核素掃描及γ閃爍顯像 該檢查對轉移瘤的診斷價值較大,方便實用,可早期發現,準確定位,了解轉移灶的數量等,為臨床治療的選擇提供幫助。目前該檢查已為骨轉移瘤常用的檢查之一。可以發現早期的轉移癌,比X線發現早半年左右,因此是診斷轉移癌必不可少的手段。診斷骨轉移瘤是通過放射性攝取的增多(濃集)或少(稀疏)來實現的,凡出現多發濃集灶者提示骨轉移可能性大,單發濃集灶也有相當多的病例為轉移灶。其優點是靈敏度高、骨轉移瘤的檢出率可達90%以上,且早於X線約3~6個月發現病灶;缺點是病人接受輻射劑量大,特異性差。如對濃集灶進行X線檢查,可降低假陽性率,提高診斷符合率。

3.CT 可對判斷有否腫瘤並準確定位,及其與周圍組織的關係提供幫助,對於腫瘤的性質應結合臨床來判斷。對骨痛處經X線及全身ECT檢查的可疑病灶可行CT檢查,必要時並用含碘造影劑,以使血管及病灶的密度增高,同時增加組織間、正常組織與病灶間的對比度,即所謂的「增強」,CT診斷的優點在於能很好地顯示病變的橫斷面結構及其周圍組織關係,能清楚地提供早期輕微骨結構破壞及軟組織塊的情況,為診斷、手術方案的制訂、預後的評估、為查找原發病灶、CT指引下的定位穿刺活檢提供幫助。對脊柱轉移瘤,可以清楚地顯示突入椎骨內瘤組織造成的硬膜囊及神經根的壓迫情況,CT增強掃描可進一步了解轉移瘤血供情況。

4.MRI MRI診斷骨轉移瘤比X線、CT、ECT更敏感,其優點是:①可行三維成像,定位準確;②檢查範圍廣,對於早期發現和準確診斷四肢、骨盆、脊椎的轉移瘤有獨到的優點,它能顯示縱軸上的侵犯範圍,髓腔內原發灶和轉移灶,顯示跳躍性轉移灶等;③可直接顯示受累血管情況,不需注射造影劑;④正常組織與轉移瘤顯示的對比度好;⑤顯示骨髓破壞比較清楚;⑥無放射性損傷。

大多數骨轉移瘤在T1加權像為低或等信號,T2加權像為高信號,但由於骨轉移瘤的表現型不同,MRI的信號特點亦不同,不同部位的表現亦不同,如肺癌成骨轉移到骨盆上出現的「靶征」,脊柱轉移瘤出現的「跳躍征」、「椎間盤嵌入征」、「椎間隙擴大征」等。對椎旁及硬膜外腫塊、硬膜囊受壓脊髓及其繼發改變、神經根均能清晰地顯示。

一些作者比較了X線、CT、MRI、ECT及紅外熱像技術對骨轉移瘤的診斷作用,多數作者的經驗是,ECT及紅外熱像技術是骨轉移瘤有效的全身檢查方法,但假性率高,定位差;ECT對人體有放射性損害而紅外熱像技術對人體無任何損害;X線敏感性低,當紅外及ECT陽性時,可進一步做X線檢查;CT及MRI對以上檢查不能確診者是可選擇的可靠方法,MRI是顯示骨髓最佳影像方法,且能三維成像,顯示早期骨轉移最敏感,能準確顯示侵犯部位及範圍,對脊柱轉移瘤是最佳的影像檢查方法。

5.B超檢查 由於B超之聲波在正常骨表面幾乎完全被反射,在骨組織中衰減而難以穿透組織,只有在病理的情況下聲波才可穿過病骨。因此,B超更適用於以溶骨型骨破壞為主的骨轉移瘤。其聲圖表現為腫瘤低回聲區內光點呈較均勻斑點狀回聲或不規則強回聲光點、光斑或呈液性回聲暗區,伴有較密集的光點,其優點可直接觀察轉移灶大小,引導穿刺活檢。

6.血管造影檢查 血管造影可顯示典型的惡性改變影像,如血運豐富、毛細血管增生,但雜亂無章,有「血管湖」現象等。亦可在造影的同時行介入治療

轉移性骨腫瘤的鑒別診斷

骨轉移瘤與原發腫瘤的鑒別,在四肢骨脊柱者,因原發腫瘤的表現較明確,鑒別較易,在骨盆的腫瘤,特殊表現較少,鑒別較難。單一病變時與骨的原發腫瘤相鑒別,如尤文瘤。

活檢是診斷腫瘤的可靠手段,也是鑒別診斷的主要手段,對骨轉移腫瘤常採用穿刺活檢。

找尋原發瘤:如能找出原發腫瘤,則骨轉移瘤之診斷確立,即使未找到原發瘤,只要經活檢排除了原發瘤,則轉移瘤的診斷也能成立。

轉移性骨腫瘤的併發症

轉移瘤可並發原發性骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤。引起關節功能的障礙,肌肉無力萎縮病理骨折等。脊柱轉移瘤壓迫脊髓神經根可出現截癱或神經根性疼痛及感覺、運動障礙

轉移性骨腫瘤的預防和治療方法

(一)治療

應視具體情況採用放療化療生物治療、中醫藥治療,必要時可採用手術治療。轉移性骨腫瘤的治療在診斷明確之後,及時採用綜合治療的方法,原發性腫瘤病變的治療是整個治療中的主要環節。骨骼的病變可以採用手術清除、局部放療和全身性化學治療等方法。出現骨骼併發症病理性骨折的病例,要及時治療出現的併發症。骨轉移的治療是綜合治療。惡性腫瘤發生骨轉移是早期病情或診療的延誤與治療失敗之果,因此骨轉移瘤的診療應擴展到:①對中老年人群的篩查監測與防治;②對惡性腫瘤患者的防治與監測;③對微轉移病人監測及擇時治療;④對骨轉移瘤患者的治療。此處著重介紹骨轉移瘤的治療。

目前,對骨轉移瘤的治療,仍是以減少病人的痛苦、保存一定的功能、提高生存質量、延長壽命為目的。其治療包括一般性支持療法、對症治療、全身治療和局部治療幾部分。而全身治療又包括針對原發病的聯合化療、放療、免疫治療內分泌治療、放射性核素治療以及中草藥治療等。局部治療主要是手術和介入治療。無論是選擇全身性治療還是手術治療均要根據病人的病情、骨轉移瘤症状的嚴重程度、每項治療的目的和可能帶來的後果以及病人家屬的願望來綜合制定。

1.對沒有併發症的骨轉移瘤的治療 無論是單發還是多發的骨轉移瘤,可選用的主要治療方法有:

(1)放療:

①深部照射:除60Co外,還有直線加速器、X-刀、γ-刀及電子加速器等。根據放療的目的選擇照射劑量。

A.根治性放療:病人情況比較好,對放療敏感,預計生存期在1年以上者可採用超病變野照射,常規分割足量放療,總量50~60Gy/5~6周。

B.對以部分控制腫瘤為目的放療:給予放療量30~40Gy/2~4周。

C.對以單純短期止痛為目的放療:預計生存期多不超過3個月,針對重點部位4~8Gy/次,可給1次或數次。

②放射性核素治療:目前國內常用的放射性核素有:89Sr(89鍶),153Sm-EDTMP(153釤-乙二胛四亞甲基磷酸)和131I等。根據原發腫瘤和治療的目的選擇,如用131I治療甲狀腺癌骨轉移;用32P治療前列腺癌廣泛骨轉移,用29Sr、153Sm-EDTMP治療肺癌乳癌前列腺癌鼻咽癌腎癌、甲狀腺癌等癌症的骨轉移。

(2)激素治療:如睾丸切除和使用雌激素是前列腺癌的常規治療,只有30%無效,睾丸切除無不良反應,使3~5年生存率提高3倍。乳腺癌的激素治療,可使20%~40%的病人有明顯改善。常用的藥物有雌、雄激素類,黃體酮類,抗雌激素類和雌激素合成抑制劑類藥物。

①乳腺癌骨轉移可用睾酮100mg肌注,並酌情配合卵巢切除和腎上腺切除。

②前列腺癌骨轉移雌激素類藥物可用己烯雌酚3~5mg/d,7~21天後酌情減到1~3mg/d;或用聚磷酸雌二醇80~160mg/m2,肌注。抗雄激素類藥物包括類固醇類的孕激素,如醋酸環丙氯地酮、甲羥孕酮(安宮黃體酮)和非類固醇類的氟他胺(氟他米特)、酮康唑等。

子宮卵巢癌骨轉移,可用黃體酮治療,3~5g/周。

④甲狀腺癌骨轉移,患者行甲狀腺次全切除後,需終身服用甲狀腺素,用碘塞羅寧(三碘甲狀腺氨酸鈉)即Triiodothyronine,Sodium(T3),開始20mg/d,逐漸增到80~100mg/d。

(3)化療:選用治療原發癌的藥物聯合治療,可有一定的療效。化療的藥物,方案很多,不同的原發癌發生的骨轉移可用不同的藥物、不同的方案來治療。

①乳腺癌骨轉移:可用AC或FAC方案。AC方案即多柔比星(ADR)400mg/m2每4周1次、環磷醯胺(CTX)200mg/m2口服,第3,4,5,6天;維持量用環磷醯胺(CTX) 200mg/m2口服,第3、4天。FAC方案即多柔比星(ADR)500mg/m2每4周1次、環磷醯胺(CTX) 500mg/m2每4周1次、氟尿嘧啶500mg/m2,第1、8天;維持量環磷醯胺(CTX) 500mg/m2口服第1天,氟尿嘧啶500mg/m2口服第1、8天,甲氨蝶呤(MTX) 30mg/m2口服第1、8天。

②肺癌骨轉移:可用VAP方案,即長春新鹼(VCR),多柔比星(阿黴素),丙卡巴肼(PCZ),也可以用MCC方案,即甲氨蝶呤(MTX)、環磷醯胺(CTX)、洛莫司汀(CCNU)。

③前列腺癌骨轉移:可用AMF方案,即多柔比星(ADR)、MC(Mitomycin-C)、氟尿嘧啶。

④其他骨轉移腫瘤可酌情選用甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶、MC等藥物治療。

(4)介入療法:近些年介入療法的發展與普及,不僅對原發惡性腫瘤的治療效果有大幅度的提高,對多系統、器官的轉移瘤及其引發的嚴重併發症也可進行治療並取得一定的效果,動脈導管可以插入骨轉移瘤的供血動脈實現有選擇地增高腫瘤區域血中抗癌藥濃度,如通過輸液泵控制給藥可達到延長抗癌藥物對腫瘤作用時間;給藥結束,根據需要可酌情栓塞腫瘤的供血動脈,以阻斷對瘤體的血液供應。

(5)手術治療:如轉移為單發可手術切除,對病理骨折者可作腫瘤切除後內固定,這樣可減輕病人的痛苦,改善其生存的質量。

①病例選擇:對骨轉移瘤病例選擇手術治療,需具備下列各項條件:確未找到原發腫瘤或原發腫瘤已行較徹底地切除。沒有他處轉移瘤,骨轉移瘤較局限,軟組織未被侵犯,可以切除。病人全身情況較好。骨轉移腫瘤切除後的修復不複雜。

②手術方法:應盡量採取較簡單的切除方法,對於非主要骨,例如髂骨翼肩胛骨脊柱的附件骨、肋骨等,行單純切除,對於股骨近端可切除行人工股骨頭置換。對於部分切除骨端的轉移瘤,切除後可用骨膠填充等。

手術治療後應並用化療。

(6)中醫中藥治療:祖國醫學把腫瘤作為一種全身性疾病來認識,把病機歸於氣滯血淤、痰凝毒聚、熱毒蘊結和正氣虛弱等幾個方面,並針對不同病機辨證施治,採用扶正補虛祛邪的方法進行全身性治療。現代的研究表明,許多中草藥除了調理免疫功能、扶正補虛外,還具有抗腫瘤作用,如銀耳能顯著抑制癌細胞DNA合成速度,減輕化療、放療的不良反應;骨碎補補骨脂補腎生髓外,還有抗腫瘤的作用。

(7)雙磷酸類藥物治療:此類藥物可抑制腫瘤細胞骨組織中的生長,阻止腫瘤對骨的破壞,是破骨細胞抑制劑,用於治療骨轉移瘤引起的骨的溶解破壞、骨痛高鈣血症骨質疏鬆症。目前常用的藥物有氯膦酸(骨磷,氯甲雙磷酸鹽)、帕米磷酸二鈉類的,如帕米膦酸二鈉(博寧),其用法:90mg+0.9%氯化鈉注射液,1次/4周,靜脈滴注或30mg+0.9%氯化鈉注射液500ml,每天靜滴一次,連用3天,每4周重複1次。

2.對有併發症的骨轉移瘤的治療

(1)脊柱轉移瘤合併截癱的治療:脊椎轉移瘤多發生在椎體,腫瘤擴張進入椎管,從前方壓迫脊髓造成截癱。此種情況行椎體切除減壓已很難徹底,單純椎板減壓的效果並不很顯著,因減壓僅提供脊髓向後退讓的餘地,脊髓前方的壓迫並未去除。但椎板切除減壓手術較簡單,畢竟從後方減少一部分壓迫,因此多仍採用此手術,但術後需繼續行放射治療及(或)化療。

放射治療在脊柱轉移瘤合併截癱的治療中佔有重要地位,特別是對於一些放療敏感的腫瘤。有作者觀察到腺癌等轉移瘤於椎板切除後,行放射治療,截癱得到恢復,腫瘤被控制,骨化未再發展,直至因他處轉移而死亡。

截癱程度對治療效果的關係明顯,處於不全截癱病例,行椎板切除並放療者,大多數病例截癱得到恢復,但到發生完全截癱以後再行治療者,則僅有部分截癱得到恢復。因此,對脊柱轉移瘤合併截癱者,應在早期不全癱時即行積極治療。

(2)骨轉移瘤合併病理性骨折的治療:根據不同的部位,選擇不同治療方法。

①骨幹骨轉移瘤病理性骨折,多見於股骨幹,可行閉合髓內針內固定,便於病人活動,肱骨幹骨折亦可行之。

②骨端病理性骨折,如股骨頸轉移瘤病理性骨折,可行股骨頭切除、人工股骨頭置換。

脊椎骨轉移瘤病理性骨折,對未合併截癱者,可行經皮椎體成形治療。

除上述治療外,還可並行放療或化療,視原發癌的情況酌情選用性激素治療。

(3)合併有其他組織、臟器轉移的骨轉移瘤的治療:臨床上常見到這樣的病例,除骨轉移外同時合併有其他的組織器官的轉移,如合併肺或淋巴結的轉移等;有的因轉移的腫瘤合併發生其他的病症,如腹腔的轉移瘤或腹腔的淋巴轉移包塊壓迫了十二指腸或膽道導致阻塞性黃疸。對這類病人應根據情況對症治療,假如病人的一般情況比較好,可在壓迫阻塞的膽管內放入支架,黃疸將很快消退,病人的一般情況轉好,同時處理骨的轉移瘤,發生病理性骨折者仍可行手術治療。

3.骨盆轉移瘤的治療

(1)非手術治療:對多數的骨盆轉移瘤,包括合併病理性骨折者應採取對症非手術治療的方法,通過綜合的非手術治療,獲得較長時間的疼痛緩解,較好的功能。

(2)手術治療:由於手術危險大而複雜,時間長、出血多,手術的指征一般從嚴掌握,目前,多數人主張:病人的條件好,無其他組織器官轉移,其他的治療方法無效或效果不明顯且預計術後成活時間超過1年者,方考慮手術治療。手術的方法包括:①針對骶髂關節處的破壞、骨折造成的不穩和疼痛進行的以穩定骶髂關節、止痛為目的的內固定術。②針對髖臼破壞致關節功能障礙疼痛的手術,一般需清除病灶,用骨水泥填充,再置入人工臼。③針對髖臼及股骨頭頸或粗隆部的骨轉移瘤的手術,需要修復髖臼或髖臼+置入人工股骨頭或人工股骨的手術。

4.原發灶不明的骨轉移瘤的治療 原發灶不明的骨轉移瘤,臨床上並不少見。國內有作者報導的1047例骨轉移瘤中,原發灶不明的有283例(27.03%),骨破壞一般為多發。其處理方法同上。

5.對骨髓微轉移的監測與治療 多數學者用穿刺塗片免疫組化等方法。通過對乳腺、肺、胃、大腸癌骨髓微轉移灶的監測研究表明,骨髓微轉移是腫瘤複發、遠處轉移的高風險因素,與臨床分期、判斷預後、觀察療效等密切相關。因此對容易發生骨髓微轉移的惡性腫瘤進行長期監測有重要意義,一旦發現骨髓微轉移,多主張以聯合化療為主,或中醫辨證施治的方法進行治療。

6.止痛等對症治療 骨轉移癌疼痛非常劇烈,可用二磷酸鹽類藥物,如帕米磷酸鈉治療,這類藥物止痛效果明顯,有些病灶甚至可重新修復。當然,必要時嗎啡止痛劑也可應用。癌性骨痛的治療包括抗腫瘤治療、三階梯藥物止痛、放射治療、化學治療、神經根阻滯與神經外科止痛,中醫辨證施治止痛,微波治療等方法。以三階梯藥物止痛法為例:①將止痛藥物按三階梯止痛原則分類:第1階梯為非嗎啡類止痛藥,如:布洛芬(芬必得)、雙氯芬酸二乙胺鹽(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)等,用於治療輕度疼痛;第2階梯為弱嗎啡類止痛藥,如可待因,路蓋可,雙氯芬酸鈉等加一般止痛藥物,用於治療中度疼痛;治療重度病痛的第3階梯藥物主要是強嗎啡類如鹽酸嗎啡芬太尼(多瑞吉)等加一般止痛藥物;②「按時」用藥,而非必要時給藥;③給藥途徑多按口服、直腸或舌下含化→皮下注射(包括可控微量注射泵、灌注泵、藥物泵法等)→肌內注射法→靜脈注射→病人自控(需用自控止痛裝置)的順序;④注重個性化給藥。隨著透皮劑研究的進展和新藥的開發,還會出現更方便於病人,更好的止痛藥物,如近年臨床上使用的芬太尼透皮貼劑(fentanyl transdermal system)商品名稱為多瑞吉(duragesic)屬一種新型經皮緩慢給藥的強度麻醉性鎮痛藥,每貼大約持續作用72h。

(二)預後

原發神經母細胞瘤的治療可行手術切除,術後加用放射治療和化學治療。化療藥物如長春新鹼和環磷醯胺。治癒率可達30%,但發生骨轉移者預後不良,幾乎不能治癒。轉移癌都屬於晚期,預後差,但積極治療仍有一定的意義,不能放棄。腫瘤轉移到關節屬於晚期,預後很差,積極的治療可以提高患者的生活質量,延長患者的生命。

轉移性骨腫瘤的護理

近年來的研究表明,轉移是一個主動的過程,開始於原發腫瘤生長的早期,當原發腫瘤開始生長時,具有轉移潛能瘤細胞已可能發生轉移。只是在臨床上無表現亦無早期發現的檢查手段。因此,預防性治療應開始於病之早期,特別是親骨者,應千方百計地切斷轉移的環節。目前已研究發現,用可的松肝素聯合使用可抑制腫瘤血管的生成,而使原發瘤縮小,腫瘤轉移率下降。丙亞胺75~200mg分3次服,5~14天為一療程,對結腸癌轉移有抑制作用;Nm-23基因產物在抑制轉移表型中起重要作用。

1.人群預防 骨轉移性腫瘤臨床上比較多見,而且任何腫瘤均可發生骨轉移,因此對有惡性腫瘤病史者更應警惕。如出現無明顯誘因的軀幹和四肢的近心端疼痛,應高度懷疑,此類患者應儘快去醫院檢查,以明確診斷,如診斷不明確,則應做定期複查,同時應積極治療原發病。不同的原發腫瘤患者可出現不同的好發部位,不同的轉移類型,因此不同的群體應根據不同的原發腫瘤的特點加以注意,這樣才有可能早期發現、早期治療轉移灶。當然,對原發腫瘤的積極而有效的治療,才是預防其轉移的根本。

2.個體預防

(1)一級預防:首先應把重點放在預防原發腫瘤的發生上。不同的腫瘤有不同的誘發因素,如抽煙能誘發肺癌等,應盡量避免接觸這些因素。其次當發生某一惡性腫瘤時,應盡量做到早期發現,早期治療,爭取根治原發腫瘤,避免骨轉移瘤細胞的來源。第三,對於有原發腫瘤病史的患者,應警惕骨轉移的訊號,定期複查。爭取能早期發現轉移灶而進行有效的治療。

(2)二級預防:一般來說,骨轉移瘤是癌瘤的晚期表現,治癒者目前少見,因此對骨轉移瘤治療的目的是延長生命、減輕痛苦,保存功能,提高患者的生命質量

①支持和對症治療:可延長生命,減輕痛苦。

放療:對於單發或多發的引起主要症状的某一處轉移瘤可行放療,也許能減輕疼痛,緩解症状,一般放療的總劑量在50Gy(5000rad)左右。

激素治療:根據原發腫瘤對激素治療的敏感性特點,選擇不同的激素進行治療,如乳腺癌轉移選睾酮前列腺癌轉移選雌激素等。

化療:方案很多,可根據造成骨轉移的原發癌來選擇有效的方案進行化療。

⑤手術治療:可分為兩種手術方式,一是姑息性手術治療,無論是單一轉移灶,還是多個轉移灶的某一病灶,產生強烈的疼痛等主要痛苦症状,在其他方法無效的情況下可行手術治療。二是根治性手術治療,採取此方法必須符合下列所有條件:A.原發病灶未找到或已徹底切除;B.單一骨轉移灶;C.全身情況良好;D.骨轉移瘤徹底切除後修復不困難。

脊柱轉移合併截癱的治療:對於這類患者應儘可能在不全截癱時就採取積極的治療措施,如手術減壓等。如待發生完全性截癱,此時即使手術徹底減壓而恢復的可能性亦不大。

⑦骨轉移瘤合併病理性骨折:這部分患者可行內固定或截肢來減輕痛苦。對於脊柱轉移合併病理性骨折的,未發生截癱症状者可不行手術而行放療,同時臥床休息。

(3)三級預防:骨轉移性惡性腫瘤患者,都屬晚期,可給予支持和對症處理。對臥床患者應注意預防肺炎褥瘡等的發生。總之這類患者預後極差。

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