甲狀腺癌
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甲狀腺癌是由數種不同生物學行為以及不同病理類型的癌腫組成，主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。它們的發病年齡、生長速度、轉移途徑、預後都明顯不同，如乳頭狀腺癌術後10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。
甲狀腺癌大約佔所有癌症的1％，在地方性結節性甲狀腺腫流行區，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發病率也很高。據國際癌症學會資料統計，各國甲狀腺癌的發病率逐年增加。我國上海市1960年發病率為1.02/10萬，1972年為2.panjk/10萬，1978年已升高對3.80/10萬。據上海醫科大學附屬中山、華山醫院統計，兩院於1975～1985年共收治甲狀腺疾患6432例，其中甲狀腺腫瘤4363例，甲狀腺癌佔435例，為甲狀腺全部腫瘤的10.1% 甲狀腺癌以女性發病較多，男女之比1∶2.58，以年齡計，從兒童到老年人均可發生，但與一般癌腫好發於老年人的特點不同，甲狀腺癌較多發生於青壯年，其平均發病年齡為40歲左右。
各種類型的甲狀腺癌年齡分布亦異，在甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數，而源自甲狀腺間質的惡性腫瘤僅佔1%。乳頭狀腺癌分布最廣，可發生於10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見於20～100歲，髓樣癌多見於40～80歲，未分化癌多見於40～90歲。
病因病理
具體確切的病因目前尚難肯定，但從流行病學調查、腫瘤實驗性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發生可能與下列因素有關。
（一）遺傳因素 約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合併有嗜鉻細胞瘤等閏，推測這類癌的發生可能與染色體遺傳因素有關。
（二）碘和TSH 攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結構和功能發生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區的甲狀腺癌發病率為2ermil;較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國家，其甲狀腺癌的發現率較其他國家高。這可能與TSH刺激甲狀腺增生的因素有關。實驗證明，長期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結節和癌變。
（三）其他甲狀腺病變 臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發生癌變的報導，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關係尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數為濾泡型，僅2～5%為乳頭狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉變而成，則絕大多數應為濾泡型，而實際上甲狀腺癌半數以上為服頭狀癌，推測甲狀腺腺瘤癌變的發生率也是很小的。
（四）放射性損傷 用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發生甲狀腺癌。實驗證明131Ⅰ能使甲狀腺細胞的代謝發生變化，細胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少。可見放射線一方面引起甲狀腺細胞的異常分裂，導致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產生內分泌素，由此引起的促甲狀腺激素（TSH）大量分泌也能促發甲狀腺細胞癌變。
在臨床上，很多事實說明甲狀腺的發生與放射線的作用有關。特別令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發生甲狀腺癌，這是因為兒童和少年的細胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療後發生甲狀腺癌的機會則不多見。
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病理
由於甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學特性，其臨床表現也因此各不相同。它可與多發性甲狀腺結節同時存在，多數無症状，偶發現頸前區有一結節或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發生轉移。有的患者長期來無不適主拆，到後期出現頸淋巴結轉移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Horner症候群才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結節或腫塊，腫塊或在腺體內，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。
（一）乳頭狀腺癌 是甲狀腺癌中最常見的類型，約佔70%。大小不一。一般分化良好，惡性程度低。癌組織脆軟易碎，色暗紅；但老年患者的乳頭壯癌一般較堅硬而蒼白。乳頭狀癌的中心常有囊性變，囊內充滿血性液。有時癌組織可發生鈣化，切面呈砂粒樣。上述囊性變和鈣化與癌腫的惡性程度與預後無關。顯微鏡下見到癌瘤由柱狀上皮乳頭狀突起組成，有時可混有濾泡樣結構，甚至發現乳頭狀向濾泡樣變異的情況。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到後期同樣可以穿破包膜而侵及周圍組織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結轉移最為常見，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結，其次是血液轉移到肺或骨。
（二）濾泡狀腺癌 較乳頭狀腺癌少見，約佔甲狀腺癌的20%，居第二位，其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。癌腫柔軟，具彈性，或橡皮樣，呈圓形、橢圓形或分葉結節形。切面呈紅褐色，可見纖維化、鈣化、出血及壞死灶。分化良好的濾泡狀腺癌在鏡下可見與正常甲狀腺相似的組織結構，但有包膜、血管和淋巴管受侵襲的現象；分化差的濾泡狀腺癌則見不規則結構，細胞密集成團狀或條索狀，很少形成濾泡。播散途徑雖可經淋巴轉移，但主要是通過血液轉移到肺、骨和肝。有些濾泡狀腺癌可在手術切除後相隔很長時間才見複發，但其預後不及乳頭狀腺癌好。
（三）甲狀腺髓樣癌 占甲狀腺癌的2～5%。此病由Hazard於1959年首先描述，具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發嗜鉻細胞瘤和甲狀腺腺增生（Ⅱ型多發性內分泌腫瘤，MENⅡ）的特點。髓樣癌源自甲狀腺胚胎的鰓後體（ultimobranchial body），從濾泡旁明亮細胞（C細胞）轉變而來。濾泡旁細胞是來源於神經嵴的內分泌細胞，這些內分泌細胞具有一種共同的功能，即能攝取5-羥色胺和多巴胺等前體，並經其中的脫羧酶予以脫羧，所以也稱為胺前體攝取脫羧細胞（amine precursor uptake and decarboxylation），簡稱APUD細胞。腫瘤多為單髮結節，偶有多發，質硬而固定，有澱粉樣沉積，很少攝取放射性碘。癌細胞形態主要由多邊形和梭形細胞組成，排列多樣化。
（四）甲狀腺未分化癌 占甲狀腺癌的5%，主要發生於中年以上患者，男性多見。腫塊質硬而不規則，固定，生長迅速，很快瀰漫累及甲狀腺，一般在短期內就可浸潤氣管、肌肉、神經和血管，引起吞咽和呼吸困難。腫瘤局部可有觸痛。顯微鏡下見癌組織主要由分化不良的上皮細胞組成，細胞呈多形性，常見核分裂相。頸部可出現淋巴結腫大，也有肺轉移。該病預後差，對放射性碘治療無效，外照射僅控制局部症状。
治療方案
外科治療
外科治療主要涉及兩個問題，一是對可疑為癌的甲狀腺結節如何正確處理?二是對已確診的甲狀腺癌應該採用何種最佳治療方案。
1、對可疑甲狀腺癌性結節的處理：比較合理的方案是進行篩選，對所有甲狀腺結節常規做131Ⅰ掃描。除了131Ⅰ掃描顯示為功能性或炎性結節外，都採用了手術探查。尤其有下列情況者更應早期手術治療。
（1）不除外癌性結節。
（2）直徑大於3～5cm囊性結節，或穿刺檢查找到癌細胞或2～3次穿刺後不消失者。（3）超聲檢查為實質性腫物。對單髮結節的術式選擇，由於單髮結節癌的發生率高，可達5％～35％，至今又無可靠方法判斷，甚至術中冰凍切片檢查也 有個別漏診者，而且單純結節摘除後，術後複發率較高。可達16．7％。因此，我們常規對甲狀腺單發實性結節、囊實性結節及囊性結節＞4cm者均行患側腺葉 切除加峽部切除術，術中未發現淋巴結腫大者，不給頸清術。
2、對已確診為甲狀腺癌者應採用何種處理規則，要取決於患者的體質情況，癌腫的病理類型和臨床分期。
（1）乳頭狀癌：臨床上具有惡性程度低，頸淋巴結轉移率高，好發於中青年婦女等特點，所以手術治療必須考慮以上這些因素。如果癌腫局限在一側的腺體 內，可將患側腺體連同峽部全部切除，同時行對側腺體大部切除。但如果癌腫已侵及左右兩葉，則需將兩側腺體連同峽部全部切除。手術後5年治癒率可達80％以 上。臨床實踐證明，對沒有頸淋巴結轉移的乳頭狀腺癌不需同時清除患側頸淋巴結，預防性頸淋巴結清除不能提高治癒率。但應強調術後隨訪有重要性，然而對邊遠山區或農村的患者缺乏隨訪條件應區別對待。對頸部有淋巴結腫大的患者，進行包括頸淋巴結清掃術在內的甲狀腺癌聯合根治術，國內外的方案都是一致的。
（2）濾泡狀腺癌：雖是低度惡性甲狀腺癌，但它的轉移方式主要是血道轉移，淋巴結轉移約佔20％，臨床上無頸部淋巴結腫大者，一般不作預防性頸清掃術。有頸淋巴結轉移者不一定同時有血道轉移，所以治療性頸清掃術還是必要的。
（3）髓樣癌：惡性程度中等，常沿淋巴道及血道轉移，一旦頸部淋巴結轉移，即可較快浸潤到包膜外，累及周圍組織，所以確診後不管臨床能否捫及腫大淋巴結，一律做選擇性頸淋巴結清掃術。伴有嗜鉻細胞瘤者，在甲狀腺手術以前首先要處理嗜鉻細胞瘤，否則術中會激發高血壓，影響手術順利進行。
（4）未分化癌：由於本病病程短，進展快，首診時大多數已失去根治機會，預後惡劣，不宜手術治療或僅能做活檢以明確診斷。但偶爾有病灶較小，適宜手術的還應積極爭取作根治性手術。
化學治療
分化型甲狀腺癌對化療反應差，僅有選擇的和其他治療方法聯用於一些晚期局部無法切除或遠處轉移的病人。以阿黴素最有效，反應率可達30％～45％，可延長生命，甚至在癌灶無縮小時長期生存。相比而言，未分化癌對化療則較敏感，多採用聯合化療，常用藥物，阿黴素（ADM）環磷醯胺（CTX），絲裂黴素（MMC），長春新鹼（VCR），如COA方案CTX0．8d1VCRl．4mg／m2d1d8，ADM 30～40mg／m2dl。每21天1周期。
內分泌治療
甲狀腺素能抑制TSH分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用，對乳頭狀癌和濾泡狀癌有較好的治療效果。因此，在上述類型甲狀腺癌手術 後常規給預抑制TSH劑量甲狀腺素，對預防癌有複發和轉移灶的治療均有一定效果，但對未分化癌無效。中國國內一般每天用乾燥甲狀腺片80～120mg，以 維持高水準的甲狀腺激素的水平。
放射治療
各種類型的甲狀腺癌對放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治療主要是放射治療。甲狀腺癌有一定吸碘能力。
護理
［術前準備］ 1．按外科一般術前護理常規。
2．甲狀腺功能亢進者術前準備
（1）口服復方碘溶液，從5滴開始，每日增加 1滴至 15滴，3次／d；或者 10滴3次／d，連續服2周。
（2）口服普蒂洛爾（心得安）10-20mg，每日 3 次，脈搏小於 60次／min者，停服 1次。
（3）測定基礎代謝率，控制在正常範圍。
（4）保護突眼，白天用墨鏡，睡眠時塗眼藥膏。
（5）高熱量、高維生素飲食。
3．讓患者了解術中體位，並指導患者作頸部固定身體活動的練習，以適應術後的需要。
【術後護理】
1．按外科一般術後護理常規。
3．嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等症状。
4．頸兩側置沙袋。
5．手術當日禁食，術後第2d流質，第一次飲白開水，防止嗆咳吸入肺。
6．甲亢術後繼續服復方碘溶液7d，服15滴者每日減少1滴直至停止。
7．雙側甲狀腺次全或全切術後要長期服用甲狀腺素片，觀察有無甲狀腺危象徵兆。
8．觀察有無手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉強直性抽搐和麻木，應給予補充10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣 11— 20ml，輕者口服鈣劑，並在飲食上控制含磷較高的食物，如牛奶、蛋黃、魚等。
中醫治療
賈春寶甲狀腺研究院的治療特點和原理突破了以往治療甲狀腺病的理論方法限制，創立了「中醫甲狀腺和法」治療法則和方藥。
「和法」為中醫「八法」之一，最能體現中醫的辨證論治特色。其所制之方多系調和陰陽、調和寒熱、調和肝脾、補瀉兼施等，處處貫穿和法之義，「和」既是治法，同時也是目的。和法在中醫學的認識論上，主要有正常、和諧等意義，指人體正常的生理狀態。如《素問.至真要大論》中「必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平」及《靈樞.脈度》中「肺和」、「心和」、「肝和」、「脾和」、「腎和」等均指此意。和法在中醫方法論上，有相應、配合、互補互濟、對立統一等方面的意義，如當代名醫蒲輔周說：「和解之法，具有緩和疏解之意。使表裡寒熱虛實的複雜證候，臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰，歸於平復。寒熱並用，補瀉合劑，表裡雙解，苦辛分消，調和氣血，皆謂和解」。說明和解之法是調和之法，是指一切能通過調和的作用。使表裡、營衛、陰陽、臟腑間的失調不和，重新歸於和諧協調、陰平陽秘這一目的的治法。
基於這種理念，「中醫甲狀腺和法」從現代免疫學角度入手，採用精心調配的具有調肝理氣、扶脾健胃、活血散結、養陰清虛熱、補充人體元氣、改善機體氣血功能、調節人體免疫力的定型中藥，根據病邪性質和病位，以及氣血、臟腑功能失調的不同情況而採用不同的和解之法。將複雜的甲狀腺證候和氣血、臟腑功能失調歸於平復，融會於辨證論治的全過程。
「中醫甲狀腺和法」應用的「笑」系列中藥製劑包括 「平應笑」治療甲亢，「升應笑」治療甲減，「利應笑」治療甲狀腺炎，「和應笑」治療甲狀腺腺瘤、結節、囊腫，「龍博力生膠囊」配合以上製劑補中益氣。這些製劑的主要成分由黃芪、貝母、三棱、全蟲、蜈蚣、天龍、穿山甲、鱉甲、土元、山慈姑、玄參、白頭翁、龍膽草等多種純天然中草藥及蟲類藥優選而成。
通過「中醫甲狀腺和法」，達到疏肝解郁、消癭散結、清心瀉火、活血化淤、軟堅散結、溫補脾腎、益氣養血的作用，逐步改善患者症状，調節甲狀腺激素分泌，促使甲狀腺自身功能恢復，最終達到治癒、減少複發的目的。「中醫甲狀腺和法」顯示了中醫藥在甲狀腺病的治療上的優勢與特點，進一步提高了治療甲狀腺病的有效率和治癒率，取得了滿意的療效。十幾年來，運用這一療法，已成功治癒了8000多名甲狀腺病患者
一般護理
1、飲食營養均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。
2、手術後在放療時因為有噁心、嘔吐、食量減少，可用旋復化、桂皮、薏米、沙參、蘆根、玉竹、雲苓，每日一劑，水煮，分2次服,至症状消失或基本控制。同時，術後要在床上堅持活動，下床後堅持全身鍛煉，提高抗病能力，增強免疫功能。
3、堅持服用甲狀腺片，長期服用維生素A、維生素B6、維生素C、維生素E。
特別注意：保持心情舒暢、樂觀，學會放鬆，勞逸結合。
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