睾丸腫瘤
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睾丸腫瘤並不常見，僅佔全身惡性腫瘤的1％。根據世界各地的統計資料，睾丸腫瘤的發病有地區和種族差異，歐美發病率較高，中國較低，但因為以下原因睾丸腫瘤受到特別重視。①70年代以後治療上有突破性進展，使死亡率從50％降至10％左右。②是15～35歲青年最常見癌，因為年輕人所以能承受手術、放療、化療等嚴格的綜合治療。③有分化的傾向，自發的或治療後由惡性變為良性，如轉移癌經化療後轉為良性畸胎瘤。若能弄清其機制，有可能使惡性腫瘤分化為良性腫瘤。④腫瘤分泌標記物質，可以從血中查出，其他腫瘤不常見。
目錄 |
疾病病因
隱睾被認為發生睾丸腫瘤的危險因素，其發生腫瘤的機會比正常睾丸高3倍～4倍。睾丸腫瘤中有7％～10％發生在隱睾。據觀察10歲以後手術者不能防止，10歲前手術可明顯減少，3歲前手術能避免發生腫瘤。
另外睾丸腫瘤與遺傳、多乳症、以及外傷睾丸萎縮、激素等亦有一定關係。
臨床表現
1.睾丸腫大
88%的患者,睾丸呈不同程度腫大,有時睾丸完全被腫瘤取代,質地堅硬,正常的彈性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈結節狀，可與陰囊粘連，甚至破潰，陰囊皮膚可呈暗紅色，表面常有血管紆曲。做透光試驗檢查時，不透光。若為隱睾發生腫瘤多於腹部、腹股溝等處捫及腫塊，而同側陰囊是空虛，部分睾丸腫瘤患者同時伴有鞘膜積液。有的尚屬正常或稍大者，故很少自己發覺，往往在體檢或治療其它疾病時被發現，部分病人因睾丸腫大引起下墜感而就診。
2.疼痛
近90%的患者睾丸感覺消失,無痛感。所以一般認為腫瘤是無痛性陰囊腫塊。值得注意的是在臨床還可以見到急劇疼痛性睾丸腫瘤，但往往被認為是炎征，發生疼痛的原因是腫瘤內出血或中心壞死，或因睾丸腫瘤侵犯睾丸外的組織而發生疼痛。
3.轉移症状
睾丸腫瘤以淋巴結轉移為主,常見於髂內、髂總、腹主動脈旁及縱隔淋巴結，轉移灶可以很大，腹部可以觸及，患者訴說腰、背痛。睾丸絨毛癌患者，可出現乳房肥大，乳頭乳暈色素沉著。
病理改變
睾丸腫瘤病理分類方法較多，至1986年Morse等將各種常用的分類法總結歸納(表25-1)，根據這個分類，睾丸腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類。原發性腫瘤中，又可分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤，並特別將生殖細胞瘤中最常見的精原細胞瘤單獨列出，這對指導治療和闡明預後有獨到之處。
睾丸生殖細胞瘤都是同一來源，受不同致癌因素的影響，可發生精原細胞瘤或胚胎組織和胚外組織腫瘤如胚胎癌、畸胎癌以及絨癌、卵黃囊腫瘤。
睾丸腫瘤組織分類
（一）原發性腫瘤
1.生殖細胞腫瘤
（1）精原細胞瘤
典型精原細胞瘤
間質型精原細胞瘤
精母細胞瘤性精原細胞瘤
（2）胚胎瘤
（3）畸胎瘤（有無惡性變）
成熟型
未成熟型
（4）絨膜上皮癌
（5）卵黃囊腫瘤（內胚竇、胚胎性腺癌）
2.非生殖細胞腫瘤
（2）間質(leydig）細胞瘤
支持（xertoli為）細胞瘤
（3）性腺胚細胞瘤
（4）其他類型腫瘤
間質性腫瘤
腎上腺殘留腫瘤
（二）繼發性腫瘤
1.網狀內皮組織腫瘤
2.轉移性腫瘤
（三）睾丸旁腫瘤
1.腺瘤樣腫瘤
2.附睾囊腺瘤
3.間質性腫瘤
4.皮質瘤
5.轉移瘤
高危人群
1.隱睾患者
出生時睾丸未下降到陰囊內的隱睾患者，其發生睾丸腫瘤的機會比正常人大20-40倍。隱睾患者2歲前手術，睾丸一般不會發生惡變；3-10歲間手術，可明顯降低睾丸的惡變率；10歲以後即使手術，也不能降低睾丸惡變率。
2.近親中有患睾丸腫瘤的人；
3.睾丸有外傷史，或接觸過某些化學物質如鋅、鎘等；
4.長期服用雌激素的女性，其男性後代患睾丸腫瘤的機會增加；
5.患各種感染性疾病如流行性腮腺炎、猩紅熱等時，並發睾丸炎而導致睾丸萎縮者。
疾病診斷
（一）腫瘤標記（瘤標） 目前應用最廣的是胎甲球（AFP）和人類促性腺激素（HCG）。
AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睾丸腫瘤中全部卵黃囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌時升高；純絨癌和純精原細胞瘤不升高。
HCG：正常值＜1ng/ml，全部絨癌和40%～60％胚胎癌HCG陽性，「純」精原細胞瘤5％～10％陽性。
應用以上兩種瘤標檢查，非精原細胞瘤90%有其一或兩都陽性。純精原細胞瘤HCG陽性佔5％～10％，即90％以上純精原細胞瘤不產生瘤標，非精原細胞瘤不產生瘤標者10％，所以一旦臨床上診斷睾丸腫瘤後應立即行睾丸切除術，不必等候瘤標結果。
瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療後迅速下降則預後較好，下降緩慢或不下降者可能有殘餘腫瘤。所以一旦臨床上診斷皋丸腫瘤後應立即行辜九切除術，不必等候瘤標結果。
瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療後迅速下降則預後較好，下降緩慢或不下降者可能有殘餘腫瘤。
(二)B超 可用於確定睾丸內腫瘤和腹股溝有無轉移淋巴結等病狀。
另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。
（五）CT檢查：CT檢查以其檢查的全面性和清晰性，能更詳細地、準備地反應睾丸及全身各處的轉移情況，對睾丸腫瘤的臨床分期、科學的綜合治療，以及預後的指導等，都有重要價值。
治療措施
睾丸腫瘤的治療決定於其病理性質和分期，治療可分為手術、放療和化療。首先應做經腹股溝的根治性睾丸切除術。標本應作詳細檢查，最好行節段切片，了解腫瘤性質，尤其是精原細胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當大的差別，一般統計精原細胞瘤65％～70％已有轉移。如果純精原細胞瘤無腹膜後淋巴結轉移而已有肺、肝轉移灶，應想到非精原細胞瘤成分，以下分別討論治療方案。
(一)精原細胞瘤 睾丸切除後放射治療，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主動脈旁和同側髂、腹股溝淋巴結。第l期者90％～95％可生存5年。如臨床發現腹膜後病變即第2期，則縱隔及鎖骨上區亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可達80％以上。腹內大塊轉移和遠處病灶預後不良，生存率僅20％～30％，近年亦用含順鉑的化療，生存率可以明顯提高，60％～100％有效應(PVB或DDP十GY)化療方案在下段內介紹。
睾丸切除時精索有病變者，半側陰囊亦應包括在照射區內。腹部有＞10cm腫瘤，肺部轉移癌均有明顯的放療效應。
(二)非精原細胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、絨癌、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜後淋巴結轉移極常見，由於對放射線不如精原細胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外應同時行腹膜後淋巴結清掃術，第l期病例手術證明約10％～20％已有轉移，即病理屬2期。睾丸切除加腹膜後淋巴結清除術，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期遠處轉移144例中肺89％，肝73％、腦31％、骨30％、腎30％、腎上腺29％、消化道27％、脾13％、腔靜脈11％。以化療為主要治療。在非精原細胞瘤中絨癌常是先轉移至肺等遠處病灶。在治療過程中密切觀察瘤標記HCG及AFP的改變。
嬰幼兒3歲以內胚胎癌惡性程度比成年人低，對手術、化療、放療耐受性差，腹膜後淋巴結轉移亦低於成年人，僅4％左右，一般不考慮行腹膜後淋巴結清除術，小兒畸胎瘤、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同。死亡多為血行轉移。必要時行化療。
化療：化療在非精原細胞瘤中有一定地位，主要適應證：①預後不良的I期非精原細胞瘤，已侵及精索或辜九，切除後瘤標仍持續升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原細胞瘤。③晚期難治的腫瘤複發或用藥無效，採用挽救性化療方案。
化療方案PvB為基礎應用最廣，即順鉑，長春新鹼，博來黴素組成。常用方案：順鉑20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，長春新鹼o．2mg／kg。第2年，博來黴素30mg／周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。
上述三藥綜合治療，部分緩解可達100％，完全緩解70％。I期睾丸腫瘤無轉移淋巴結者可不作化療，亦有主張Ⅱ期病例在多發時再次化療，可減少對病人不必要的打擊。
腹膜後大塊腫瘤，未超過橫膈亦可化療，等腫瘤縮小再作腹膜後淋巴結清除術。Ⅲ期患者以化療為主。
治癒標準
睾丸腫瘤自然病史短，常用2年生存判斷療效，由於生存並不一定治癒，近年用5年生存作為療效標準。
疾病預後
(一)罕見完全自發消退。
(二)所有成人生殖細胞腫瘤應視為惡性，所謂「良性畸胎瘤」鏡下有向管侵犯最終29％單純睾丸切除者死於腫瘤。小兒畸胎瘤為良性。
(三)白膜為天然屏障，腫瘤穿破常在腫瘤縱隔，該處是血管、淋巴管、神經和小管通過部位，10％～15％擴展到附睾和精索者淋巴和血行轉移危險增加。
(四)全部睾丸腫瘤好發於淋巴轉移，雖然純絨癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散開至腹膜後淋巴鏈。右側睾丸的最初到達的淋巴結是L3椎體主動脈區間的淋巴結，左側睾丸第一梯隊淋巴結主動脈旁區：左輸尿管、腎靜脈、腸系膜下動脈起始部與主動脈間。向上可達乳糜池、胸導管、鎖骨上淋巴結(左側為主)，亦可向下逆行轉移至髂、腹股溝淋巴結。腹股溝病亦可由陰囊病變轉移引起。
(五)淋巴結以外轉移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散，大多數血行轉移在淋巴轉移之後。如果A期非精原細胞僅做睾丸切除術則20％擴散，其中大多數即80％為腹膜後轉移淋巴結，20％轉移與之無關。純精原細胞瘤轉移常為精原細胞瘤，少於10％為其他成分轉移，而有其他成分轉移者占純精原細胞瘤死亡的30％～45％。
非精原細胞瘤發展迅速，倍增時間僅10天～30天，治療無效者85％二年內死亡，其餘在三年以內。精原細胞瘤可以在有效的治療後經2年～10年複發。
預防護理
一、預防
2.戒煙戒酒，少量或不食辛辣食物。
二、護理
1.注意觀察順鉑所引起的消化道反應、腎毒性所帶來的一系列症状，以便及時對症處理。
2.應用BLM時要觀察病人呼吸的變化，以警惕BLM所致的肺纖維化。還要注意口腔炎、發熱及過敏處理。
3.囑病人要營養飲食，並進行靜脈高營養療法，以保證放、化療的順利完成。
護理建議
1.積極配合醫生治療
認真聽取經治醫生的說明，不要一個人這裡那裡胡思亂想，過分憂慮。患者自身也好，家屬也好，要冷靜，要齊心協力儘早安排今後的治療。特別是在治療轉 移病灶長期接受有嘔吐等強烈副作用化學療法時，在必須切除轉移灶等大手術時，肉體和精神上的痛苦是很大的。全體家屬要從物質和精神方面給患者以充分的溫暖 和支持。
但是，因為可憐而嬌寵病人也是不應該的。為了不使患者灰心失望，要激勵患者鼓起勇氣，勇敢地面對痛苦的治療，有時甚至有斥責患者的必要。
2.出院後要定期複查
出院後毋需療養。只是在因化學療法的副作用有手足麻木的時候，注意在行走時不要跌倒。在有腎功能和肝功能障礙的時候，對於飲食和運動要求，可仔細聽取經治醫生的忠告。
出院後最重要的事就是聽從醫生的指示，認真定期上醫院檢查，觀察有無複發。因為即使複發也常常不出現症状，不要自己武斷地認為已經治好而有所忽視。不及時就診，複發了還放棄治療，就會造成不可收拾的局面。
家屬也要牢記這些忠告，如果患者拒絕診療，要儘力勸說他。經過3年以後的話雖然問題不大了，但還是要每年1次地接受醫生的檢查。
營養防治
◎營養治療
1、每天攝入量的新鮮蔬菜和水果，其中豐富的維生素、葉綠素，有很強的抗癌作用。
2、金針菇，富含多種胺基酸和核苷酸，有明顯的抗癌作用，應多食。
3、果膠和海帶、海藻中含有海藻鈉，易和致癌物質結合而排出體外，有較強的防癌作用，宜常食。
4、多食用大蒜，其富含的硒元素有明顯的抑制泌尿生殖系統腫瘤的作用。
5、多食用富含精氨酸的食物，如山藥、銀杏、鱔魚、海參、墨魚、章魚。
6、多食胡蘿卜、捲心菜、青瓜、豌豆、銀耳、黑木耳及豆類，有利於機體抑制癌。
◎營養食譜
[ 用料 ] 馬鞭草 30 克，豬肝片 60 克。
[ 製作 ] 馬鞭草洗淨切段，與豬肝片加調料共蒸熟爛食。
[ 備註 ] 脾胃虛寒者慎用。
薜藶果炖豬肉
[ 用料 ] 薜藶果 1～2個，豬瘦肉 100 克，冬瓜 100 克。
[ 製作 ] 先淨薜藶果對半劈開，加入豬瘦肉、冬瓜同炖湯。
臨床分期
1.TNM分期方法
原發腫瘤（T）分期：
如未做睾丸切除術，則用T表示。
Tx：未能滿足確定原發腫瘤範圍的最低要求。
T0：未見原發性腫瘤。
T1：腫瘤局限於睾丸體部。
T2：腫瘤擴散超越睾丸白膜。
T3：腫瘤侵及睾丸網或附睾。
T4A：侵及精索。
T4B：侵及精囊。
區域淋巴結或鄰區淋巴結（N）分期：
區域淋巴結即主動脈旁及腔靜脈旁淋巴結，在陰囊手術後同側腹股溝淋巴結也包括在內。鄰區淋巴結是指盆腔內淋巴結、縱隔和鎖骨上淋巴結。
Nx：未能滿足確定區域淋巴結範圍的最低要求。
N0：無區域淋巴結受侵的徵象。
N1：同側單個淋巴結受侵，如在腹股溝應是可活動的淋巴結。
N2：對側、雙側或多個區域淋巴結受侵或腹股溝活動的淋巴結。
N3：有腹部可觸及的腫塊或腹股溝固定的淋巴結。
N4：侵犯鄰區淋巴結。
遠處轉移（M）分期：
Mx：未能滿足確定遠處轉移的最低要求。
M0：無遠處轉移的徵象。
M1：有遠處轉移。
M1a：有隱匿的轉移，根據生化和（或）其他檢查確定。
M1b：某一器官的單個轉移。
M1c：某一器官的多處轉移。
M1d：多個器官的轉移。
說明：限於睾丸體，有包括附睾。必須有病理學診斷，分為不同的組織學類型，惡性淋巴瘤不包括在內。有病理檢查方為確定TNM的最低要求。否則用Tx、Nx、或MX表示。
T：須經臨床檢查、睾丸檢查（在此代表活檢）。
M：須經臨床檢查、胸部X線拍片、生化檢查。
2.臨床分期
Ia期:腫瘤限於睾丸內。
IB期：局部腫瘤屬於Ia期，但腹膜後淋巴結清除中有癌浸潤。
Ⅱ期：腹股溝、盆腔內、腹主動脈旁、橫膈下的淋巴結有癌轉移，但無遠位臟器的轉移。
Ⅲ期：淋巴結轉移越過橫膈以上，並有實質性臟器的癌轉移。
檢查睾丸腫瘤是否惡變方法
1.醫生仔細檢查雙側陰囊內腫塊後，大致可區分良惡性病變。懷疑睾丸腫瘤後，不宜作睾丸腫瘤局部穿刺活檢，因較輕易引起腫瘤轉移。確診睾丸腫瘤性質需依靠手術後的病理報告。
2.B超檢查，可較準確測定睾丸的大小、形態及有無腫瘤發生。非凡是隱睾患者，可了解睾丸發育情況及是否腫大、惡變等。
3.抽血化驗腫瘤標記物人絨毛膜促性腺激素(HCG，正常值<5微克/升)和甲胎蛋白(AFP.正常值<25微克/升)，檢查值超過正常值，應作進一步檢查。
4.胸部X線檢查，包括透視或拍胸片，以了解有無肺部轉移。
5.計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)，可較為精確地了解腹膜後有無轉移，對尚未行隱睾摘除、可能已惡變的患者尤為有益。
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