肺部轉移

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肺部轉移一般指惡性腫瘤發生惡化，轉移到肺部。肺是全身血流的必經之地,其豐富的毛細血管床是一高效過濾器，成為各種惡性腫瘤轉移的好發部位。死於惡性腫瘤者20～54%有肺轉移,15%肺部是唯一的轉移部位。肺轉移瘤的發生,一般認為是腫瘤細胞停留在肺的小動脈或毛細血管的分叉部位,黏附在毛細血管的內皮形成凝塊,並穿過管壁進入血管外的結締組織內,然後細胞增生,成為小的瘤體,形成轉移性腫瘤。

目錄

肺部轉移的原因

肺轉移的途徑可以是血行播散、淋巴道轉移或鄰近器官直接侵犯。以絨毛膜癌、乳腺癌多見，惡性軟組織腫瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之;還有甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和腎胚胎癌等。

肺部轉移的診斷

因肺部轉移瘤的症状、體征較少，痰瘤細胞及支氣管鏡檢陽性率較低，故應強調對原有腫瘤的病例，無論有無肺部症状，都必須早期X線檢查胸部，特別對位於心臟後方、肺尖、肺底或肺門部位、縱隔等隱蔽部位不易發現的病灶做胸部薄層CT檢查及MRI檢查,以確定有無肺轉移瘤，並澄清和鑒別是否真性腫瘤，是否肺轉移瘤，有無肺外轉移瘤，以便制定治療方案及評估預後。

1 X線表現

按轉移灶的數目、大小和形態分為粟粒型、孤立型、多髮型、瀰漫型、淋巴管型、混合型、其他型。

1.1 粟粒型

兩肺野瀰漫分布粟粒狀陰影，直徑0.5cm以下，大小不等，分布於中下肺野且較均勻，肺尖部稀少。

1.2 孤立型

病灶呈圓形或橢圓形，其內密度均勻，邊緣光滑，個別邊緣毛糙。

1.3 多髮型

表現為雙側或單側兩個至數十個不等的結節狀陰影，單側者病灶數目一般較少，病灶一般呈圓形，直徑大多為0.5～0.6cm，輪廓無分葉，越大者邊緣越光滑，兩肺中下野分布較多，上野較少。

1.4 瀰漫型

表現為兩肺較廣泛分布的轉移灶，病灶較小，多在1cm以下，呈密度不均，邊緣欠清的小結節影，兩肺中下野較密集。病灶密集處可以互相融合，呈密度不均的小片狀影，均為雙側性，亦可一側分布較局限。

1.5 淋巴管型

表現為以肺門為中心向肺野放射的條索狀及網狀緻密影，其間可見較廣泛小點狀緻密影，整個肺野透亮度減低，兩下肺外側可見Kerley B線，肺門淋巴結增大。

1.6 混合型

上述兩種或以上的組合。

1.7 其他徵象

文獻報導肺轉移癌有4%形成空洞［4］,其原因一種觀點認為是腫瘤長大內部缺血壞死並與支氣管相通所致。另一種觀點認為可能與腫瘤細胞本身有些特性和生長方式有一定關係。有時空洞內見液平。還有的表現為氣胸伴胸腔積液、右膈肌升高等。

傳統X線能解決大部分患者的診斷，但對位於心臟後方、肺尖、肺底或肺門部位、縱隔等隱蔽部位，不易發現病灶,則應作胸部CT 掃描，CT因能發現更多的肺部結節而成為最敏感的方法 。

2 CT表現

2.1 血行性肺轉移

(1) 病灶分布以下肺和肺外圍出現率較高,可到達胸膜下最邊緣的肺組織; (2) 腫瘤多為多發灶;(3) 腫瘤結節多大小不一,小的可呈粟粒樣結節,甚至更小，可互相融合; (4) 輪廓清楚銳利; (5) 可發生壞死空洞,空洞壁多薄而規則。

2.2 淋巴性肺轉移

主要表現為淋巴結腫大和癌性淋巴管炎。CT表現: (1) 自肺門向肺野內放射狀排列的線狀或索條狀陰影,外圍紋理增粗,尤以兩下肺多見; (2) 小葉間隔增厚,可見小葉間隔線,以Kerley』B線最為普遍且易於觀察; (3) 小結節顆粒狀陰影主要分布在末梢氣管、血管周圍,呈串珠狀; (4) 胸腔積液,癌性淋巴管炎常常是胸腔積液形成的重要機制,胸腔積液的出現是提示癌性淋巴管炎的重要徵象; (5) 肺門縱隔淋巴結腫大。

2.3 胸膜播種性肺轉移

胸腔積液,胸膜面細小結節,直徑約2～3mm ,位於胸壁和縱隔胸膜時,表現為凹凸不整的細小結節樣陰影,位於葉間胸膜時,則表現為葉間胸膜區域多髮結節狀陰影。

2.4 氣道轉移

(1)大片狀肺葉或肺段性實變,類似大葉性肺炎,可伴支氣管氣相征,病變呈進行性進展,臨床上早期無明顯症状; (2) 炎症性表現,轉移灶不形成腫塊或球狀瘤體,病變輪廓不清; (3) 在主病灶的周圍並與之相隔一段距離,斑片狀或模糊結節樣陰影,有時為單側或兩肺瀰漫分布。

肺轉移瘤具有來源的多源性及影像表現的多樣性，往往多種轉移形式並存，以病灶小而多發為其特點，直徑多在1～3cm，CT檢查對轉移瘤的檢出和診斷率明顯提高，尤其是HRCT能發現肺小葉間隔不規則增厚或呈串珠狀改變，而且能發現0.4cm以下的微小結節和顯示肺部一些盲區以及肺門縱隔較小的淋巴轉移。與普通CT相比，螺旋CT，特別是MSCT能發現更多的肺部結節而成為最敏感的方法。

肺部轉移的鑒別診斷

胸膜轉移：主要來源於肺，其次是乳腺，其他常見原發部位有胃，卵巢，胰腺等。癌症造成胸膜層毛細血管內壓，膠體滲透壓，毛細血管通透性和胸腔內壓力改變，產生胸腔積液——惡性胸水。惡性胸水又稱癌性胸膜炎，系癌症胸膜轉移和胸膜本身癌症所致的胸腔積液。惡性胸腔積液是晚期癌症的常見併發症，臨床上癌症病人一旦出現胸腔積液，即意味著病變已局部或周身播散。

心包轉移：是指其他部位的惡性腫瘤轉移至心包膜的結果，心包轉移瘤是惡性腫瘤的全身表現之一。 1.心包轉移瘤主要引起急性滲出性心包炎，但通常是無症状的。大多數僅在屍檢中偶然發現。然而，在已開發國家中它鶒是急性心包炎的常見原因之一。在某些未被診斷出的惡性腫瘤、白血病等患者，心包填塞可能是最早的表現。2.呼吸困難是最常見的症状。

心臟轉移：是指全身惡性腫瘤經各種途徑轉移至心臟。在此生長形成腫瘤，稱為心臟轉移瘤，1893年由Heketoen首次報導。與肝肺或腦相比，腫瘤轉移到心臟的機率較少，臨床表現也常不明顯，但其意義尚關係到它們能酷似更常見的心臟疾病及有時因心臟轉移的原因而致命。

淋巴道轉移：是癌最常見的轉移方式，是指侵犯的瘤細胞穿過淋巴管壁，脫落後隨淋巴液被帶到匯流區淋巴結，並且以此為中心生長出同樣腫瘤的現象。淋巴結轉移，一般是首先到達距腫瘤最近的一組淋巴結，然後是依次到距離較遠者，當腫瘤細胞在每一站浸潤生長的同時也向組內鄰近的淋巴結擴展。但是也有例外的情況，部分患者，也可行短路繞過途徑中的淋巴結直接向較遠的淋巴結轉移。臨床上稱這種轉移的方式為跳躍性的轉移。這些特點增加了腫瘤轉移的複雜性，使臨床上出現了一些難以尋覓到原發病灶的淋巴結轉移癌。

因肺部轉移瘤的症状、體征較少，痰瘤細胞及支氣管鏡檢陽性率較低，故應強調對原有腫瘤的病例，無論有無肺部症状，都必須早期X線檢查胸部，特別對位於心臟後方、肺尖、肺底或肺門部位、縱隔等隱蔽部位不易發現的病灶做胸部薄層CT檢查及MRI檢查,以確定有無肺轉移瘤，並澄清和鑒別是否真性腫瘤，是否肺轉移瘤，有無肺外轉移瘤，以便制定治療方案及評估預後。

1 X線表現

按轉移灶的數目、大小和形態分為粟粒型、孤立型、多髮型、瀰漫型、淋巴管型、混合型、其他型。

1.1 粟粒型

兩肺野瀰漫分布粟粒狀陰影，直徑0.5cm以下，大小不等，分布於中下肺野且較均勻，肺尖部稀少。

1.2 孤立型

病灶呈圓形或橢圓形，其內密度均勻，邊緣光滑，個別邊緣毛糙。

1.3 多髮型

表現為雙側或單側兩個至數十個不等的結節狀陰影，單側者病灶數目一般較少，病灶一般呈圓形，直徑大多為0.5～0.6cm，輪廓無分葉，越大者邊緣越光滑，兩肺中下野分布較多，上野較少。

1.4 瀰漫型

表現為兩肺較廣泛分布的轉移灶，病灶較小，多在1cm以下，呈密度不均，邊緣欠清的小結節影，兩肺中下野較密集。病灶密集處可以互相融合，呈密度不均的小片狀影，均為雙側性，亦可一側分布較局限。

1.5 淋巴管型

表現為以肺門為中心向肺野放射的條索狀及網狀緻密影，其間可見較廣泛小點狀緻密影，整個肺野透亮度減低，兩下肺外側可見Kerley B線，肺門淋巴結增大。

1.6 混合型

上述兩種或以上的組合。

1.7 其他徵象

文獻報導肺轉移癌有4%形成空洞［4］,其原因一種觀點認為是腫瘤長大內部缺血壞死並與支氣管相通所致。另一種觀點認為可能與腫瘤細胞本身有些特性和生長方式有一定關係。有時空洞內見液平。還有的表現為氣胸伴胸腔積液、右膈肌升高等。

傳統X線能解決大部分患者的診斷，但對位於心臟後方、肺尖、肺底或肺門部位、縱隔等隱蔽部位，不易發現病灶,則應作胸部CT 掃描，CT因能發現更多的肺部結節而成為最敏感的方法 。

2 CT表現

2.1 血行性肺轉移

(1) 病灶分布以下肺和肺外圍出現率較高,可到達胸膜下最邊緣的肺組織; (2) 腫瘤多為多發灶;(3) 腫瘤結節多大小不一,小的可呈粟粒樣結節,甚至更小，可互相融合; (4) 輪廓清楚銳利; (5) 可發生壞死空洞,空洞壁多薄而規則。

2.2 淋巴性肺轉移

主要表現為淋巴結腫大和癌性淋巴管炎。CT表現: (1) 自肺門向肺野內放射狀排列的線狀或索條狀陰影,外圍紋理增粗,尤以兩下肺多見; (2) 小葉間隔增厚,可見小葉間隔線,以Kerley』B線最為普遍且易於觀察; (3) 小結節顆粒狀陰影主要分布在末梢氣管、血管周圍,呈串珠狀; (4) 胸腔積液,癌性淋巴管炎常常是胸腔積液形成的重要機制,胸腔積液的出現是提示癌性淋巴管炎的重要徵象; (5) 肺門縱隔淋巴結腫大。

2.3 胸膜播種性肺轉移

胸腔積液,胸膜面細小結節,直徑約2～3mm ,位於胸壁和縱隔胸膜時,表現為凹凸不整的細小結節樣陰影,位於葉間胸膜時,則表現為葉間胸膜區域多髮結節狀陰影。

2.4 氣道轉移

(1)大片狀肺葉或肺段性實變,類似大葉性肺炎,可伴支氣管氣相征,病變呈進行性進展,臨床上早期無明顯症状; (2) 炎症性表現,轉移灶不形成腫塊或球狀瘤體,病變輪廓不清; (3) 在主病灶的周圍並與之相隔一段距離,斑片狀或模糊結節樣陰影,有時為單側或兩肺瀰漫分布。

肺轉移瘤具有來源的多源性及影像表現的多樣性，往往多種轉移形式並存，以病灶小而多發為其特點，直徑多在1～3cm，CT檢查對轉移瘤的檢出和診斷率明顯提高，尤其是HRCT能發現肺小葉間隔不規則增厚或呈串珠狀改變，而且能發現0.4cm以下的微小結節和顯示肺部一些盲區以及肺門縱隔較小的淋巴轉移。與普通CT相比，螺旋CT，特別是MSCT能發現更多的肺部結節而成為最敏感的方法。

肺部轉移的治療和預防方法

外科治療

過去的觀點認為,肺轉移瘤屬於腫瘤晚期,不宜手術。近年來,國內外對部分選擇性肺轉移瘤患者進行了手術治療,取得了較好的療效 。目前針對肺轉移瘤的手術適應徵,已基本達成共識(1) 原發腫瘤得到控制或能夠被控制; (2)患者的肺功能可耐受計劃中的肺切除; (3) 影像學檢查證實所有的轉移灶可被完全切除; (4) 除手術外,無已證實的更有效的治療方法; (5) 不存在肺外轉移灶。對肺部轉移瘤的手術方式亦趨向統一：(1)對周邊部位的孤立病灶,選用局部或楔行或肺段切除術,這樣可保留未受累的肺組織。(2)對單葉多發性轉移瘤,選用肺葉切除。(3)對雙側肺轉移瘤可選用分期手術,先切除病變較輕的一側,也有採用正中切開胸骨雙側開胸一期手術切除雙側轉瘤。

開胸手術則可顯露並用手探查全肺,避免遺漏肺內轉移灶。常用的胸骨正中切口或後(前)外側切口各有優缺點,前者可以一期完成雙側胸腔探查和切除術,且術後疼痛較輕,但某些部位暴露不佳;後者暴露好,但一次只能對一側胸腔進行手術,很少同期實施雙側開胸,且術後疼痛較明顯。對於單側病變者,具體採取何種手術路徑目前尚存爭議,Thomas建議採用正中切口以探查對側胸腔,但也有持反對意見者。對於雙側病變,能夠耐受雙側同時手術者,可選用胸骨正中切口或「蛤式」切口,否則採用後(前) 外側切口分期手術。

胸腔鏡(VATS)一般僅作為肺轉移瘤的診斷而非治療手段,其原因可能為(1) 在VATS 中不能用手觸摸肺,往往僅能發現胸膜下的病灶,而遺漏自肺表面不能看見或術前影像學檢查未能發現的病變;(2)不能保證足夠的腫瘤切除邊緣; (3) 標本取出時易造成胸膜轉移。

4 預 後

除黑色素瘤多發性轉移外,其他各種病理類型的肺轉移瘤預後均較理想。 目前認為,最重要的預後影響因素是肺轉移瘤是否被完全切除 ,而年齡、性別以及症状的有無與預後之間並無明顯關聯［15］。一般認為,DFI(無瘤間歇期,Disease Free Interval) 較短往往提示腫瘤惡性程度高、易出現轉移、預後差;DFI 長則相反［16］。但也有研究發現, DFI 對肺轉移瘤的預後並無影響,而肺轉移瘤的數目與預後之間的關係同樣也存在爭議。目前認為對於DFI 較長、轉移灶數目較多的患者,應慎重手術,可隨訪3～6 個月,若無新的病灶出現,再考慮行手術治療,從而獲得更好的治療效果。

總之,肺部轉移瘤應嚴格把握手術適應徵,採取以手術切除為主的綜合治療,才能有助於術後患者的長期生存。

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