老年人胰腺癌
| A+醫學百科 >> 腫瘤 >> 老年人胰腺癌 |
胰腺癌(Pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺腺癌，是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，約佔全身各種癌腫的1%～4%，占消化道惡性腫瘤的8%～10%。通常論及胰腺癌時也同時論及壺腹周圍癌，前者為胰腺本身，後者則包括膽總管下端、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭的癌，其惡性程度以胰腺癌為最高，其數量也以胰腺癌為最多，約佔3/5;又因不管是胰腺癌還是壺腹周圍癌，在臨床症状、體征、診斷方法、治療手段等均大致類似，故本章只重點討論胰腺癌。
目錄 |
老年人胰腺癌的病因
(一)發病原因
關於胰腺癌的病因尚無定論，目前主要有兩種學說，即環境中的致癌物質作用於胰腺和在慢性胰腺疾病的基礎上發展成為癌。
(二)發病機制
1.胰腺癌的部位分布
(1)胰頭癌，較常見，約佔胰腺癌的2/3以上。
(3)全胰腺癌，約佔胰腺癌的1/20。
2.組織學分類
(1)導管細胞癌最常見，約佔胰腺癌的90%，鏡下見主要為不同程度分化的導管樣結構，並伴有豐富的纖維間質，因腫瘤質硬，界限不清;多數導管癌的血清CEA及CA19-9呈陽性反應，用分子生物學技術檢測，發現胰腺癌中Ki-ras癌基因第12密碼子均有點突變，佔75%～100%。在浸潤性癌組織中，可發現C-erbB2癌基因表達。
(2)腺泡細胞癌。
(3)其他如多形性腺癌、纖毛細胞腺癌、黏液表皮樣癌、鱗癌、鱗腺癌、乳頭狀囊腺癌及胰島細胞癌等均較少見。
3.胰腺癌的轉移 胰腺本身無包膜，故易於早期發生擴散、轉移，其方式有如下幾種：
(1)淋巴道與血行轉移：淋巴道轉移是胰腺癌早期轉移的主要方式，即使癌組織直徑<2cm，也有40%左右的淋巴道轉移，手術切除時發現淋巴結轉移的高達90%;血道轉移則多為晚期胰腺癌的主要轉移方式，如肝、肺及胸膜、腹膜等轉移。
(2)胰內擴散及累及胰周：多數胰腺癌早期可穿破胰管壁，向胰腺組織浸潤、轉移，且大多數胰腺癌早期即可向胰周組織侵犯，因侵犯的方向不同，可累及十二指腸、胃、空腸、橫結腸、肝脾、腎上腺、腎、輸尿管、腹膜後組織等，可累及的血管主要有門靜脈、下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上血管、脾靜脈等。
(3)神經轉移：胰腺癌尚可沿神經束轉移，一般先侵及胰腺內的神經，然後沿神經束擴散到胰腺外的神經叢，顯微鏡下可見神經及其周圍受侵現象。
總之，以上這些胰腺癌的生物學行為特點，構成了其切除率低、不易根治及療效差的結果。
老年人胰腺癌的症状
胰腺癌的臨床表現取決於癌瘤的部位、病程早晚。胰腺破壞的程度、有無轉移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是整個病程短、病情發展快和迅速惡化。
1.腹痛 約半數以上患者有腹痛，起初多數較輕逐漸加重。胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻、擴張、扭曲及壓力增高，引起上腹部持續性或間歇性脹痛。有時還同時合併胰腺炎，引起內臟神經痛。病變早期常呈中上腹部範圍較廣但不易定位而性質較模糊的飽脹不適、隱痛或鈍痛等。較少見者為陣發性劇烈的上腹痛，並進行性加重，多見於早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者。胰頭癌可引起右上腹痛，胰體、尾部癌則偏左，有時亦可涉及全腹。腰背痛常見，進展期病變腰背痛更加劇烈，或限於雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經鞘向腹膜後神經叢轉移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，有時常使患者夜間輾轉不眠，可能是由於癌腫浸潤壓迫腹腔神經叢所致。
2.體重減輕 胰腺癌造成的體重減輕突出，發病後短期內即出現明顯消瘦，體重減輕可達15kg以上，伴有衰弱乏力等症状。一些病人首先表現為進行性消瘦。體重下降的原因是由於食欲不振，進食減少，或雖有食慾，但因進食後上腹部不適或誘發腹痛而不願進食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經胰腺導管流出受阻，影響消化和吸收功能，也有一定的關係。
3.黃疸 黃疸是胰腺癌、特別是胰頭癌的重要症状。黃疸屬於梗阻性是由於膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍炎症消退有關，晚期則由於侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脹之故。胰體、尾癌在波及胰頭時才出現黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現黃疸是由於肝轉移所致。
近半數的患者可觸及腫大的膽囊，這與膽管下段梗阻有關。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為courvoisier征，對胰頭癌具有診斷意義，但陽性率不高。如原有慢性膽囊炎症，則膽囊可不腫大，故未捫及無痛性腫大膽囊不能排除胰頭癌。
4.腹塊 腹塊多數屬晚期體征。腫塊形態不規則，大小不一，質堅固定，可有明顯壓痛。腹塊相對多見於胰體尾部癌。
5.其他消化道症状
(1)消化不良症状：胰腺癌時，尤其是發生於主胰管或距主胰管較近的胰腺癌，阻塞胰管，引起梗阻性慢性胰腺炎，導致胰腺外分泌功能不良;或膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸，從而引起消化不良症状。少數病人因腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃，可出現梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴重便秘，15%左右的病人有腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現，是胰腺外分泌功能不良時特有的症状，但較罕見。
(2)上消化道出血：約佔10%。主要原因為鄰近的空腔臟器如十二指腸或胃受侵犯，使其糜爛或潰瘍所致。仍可因癌腫浸潤膽總管或壺腹，使該處產生糜爛或潰瘍，引起急性或慢性出血。胰體、尾癌壓迫脾靜脈或門靜脈或形成栓塞，繼發門靜脈高壓症，導致食管胃底靜脈曲張破裂大出血亦偶見。
6.症状性糖尿病 少數病人起病的最初表現為糖尿病的症状;也可表現為長期患糖尿病的病人近來病情加重。因此，若糖尿病患者出現持續性腹痛，或老年人突然出現糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時，應警惕發生胰腺癌的可能。
7.血管血栓性疾患 約10%～20%的胰腺癌患者出現遊走性或多發性血栓性靜脈炎，並可以此為首發症狀。胰體、胰尾癌發生血栓性靜脈炎的機會較多，且多發生於下肢，在分化較好的腺癌中更易發生。屍檢資料示動脈和靜脈血栓症的發生率佔25%左右，尤以髂、股靜脈栓塞最多見，但並無臨床症状出現。動脈血栓多見於肺動脈，偶發生於脾、腎、冠狀動脈及腦動脈。Spain認為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質。
8.精神症状 部分胰腺癌患者可表現焦慮、急躁、憂鬱、個性改變等精神症状。其發生機制尚不明，可能由於胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進食等症状，容易對精神和情緒產生影響。
9.急性膽囊炎或膽管炎 約4%的胰腺癌患者以突然發作的右上腹絞痛伴發熱、黃疸等急性膽囊炎或急性化膿性膽管炎為首發症状。可因腫瘤壓迫、膽總管下端梗阻，或同時合併結石引起。
10.腹部血管雜音 當癌腫壓迫腹主動脈或脾動脈時，可在臍周或左上腹聽到吹風樣血管雜音，其發生率約為1%。一般認為血管雜音的出現表現病變已為晚期。
11.其他症状 患者常訴發熱、明顯乏力。部分患者尚可有小關節紅、腫、痛、熱、關節周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睾丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結也可因胰腺癌轉移而腫大發硬。
12.分期原則
(1)胰腺癌的TNM分期(AJCC1988，UICC1989)：
T原發腫瘤
TX原發腫瘤不能確定
T0未見原發腫瘤
T1腫瘤限於胰腺
T1a腫瘤最大徑≤2cm
T1b腫瘤最大徑>2cm
T2腫瘤侵犯十二指腸、膽管或胰腺周圍組織。
N淋巴結
N0無局部淋巴結轉移
N1有局部淋巴結轉移
M遠處轉移
M0無遠處轉移
M1有遠處轉移
(2)臨床分期：
Ⅰ期T1 N0 M0
T2 N0 M0
Ⅱ期T3 N0 M0
Ⅲ期任何T N1 M0
Ⅳ期任何T任何N M1
胰腺癌的首選治療方法為手術切除，但因難以早期診斷而致切除率低，但近年來，由於診斷技術的進步、手術技術的提高，術前術後處理的改進，輔助治療的開展等，使切除術後5年生存率在近60餘年中由3.5%提高到目前的21%，手術死亡率則由過去的20%下降至目前的5%或更低。
胰腺癌屬放射不敏感腫瘤，但由於局限晚期的病例約佔40%，適於胰腺癌對化療藥亦表現抗拒，使化療的有效率較低。
近年來，通過大量的基礎及臨床研究，確定了以手術切除為主的綜合治療，使胰腺癌的治癒率進一步提高。
胰頭癌的特點：黃疸多見，腹痛常偏於右上腹，膽囊和肝臟常腫大，X線檢查或十二指腸鏡檢查常發現病變主要在十二指腸降部或其鄰近;胰體尾部癌的特點：黃疸少見，膽囊及肝臟常無腫大，但腹痛較為突出，腹部觸診及超聲波可發現腫塊，X線檢查陽性率較低，如有發現主要在十二指腸橫部和十二指腸曲處;全胰癌則兼有前述多項表現，全身狀態則更差。
p>
老年人胰腺癌的診斷
老年人胰腺癌的檢查化驗
(1)癌胚抗原(CEA)：CEA是從結腸腺癌中提取的腫瘤相關抗原，為一種腫瘤胚胎性抗原，是一種糖蛋白。消化道腫瘤如結腸癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等均可增高。CEA診斷胰腺癌的敏感性和特異性均較低，僅30%的進展期胰腺癌患者能檢測出血清CEA增高。少數報導CEA的敏感性和特異性分別為35%～51%和50%～80%。由於正常人和慢性胰腺炎均可出現假陽性，故血清CEA水平升高對胰腺癌的診斷只有參考價值。據報導，測定胰液CEA，同時配合胰液細胞學檢查，診斷的敏感性可提高至86%。CEA不能用作無症状人群的篩選試驗，亦不能作為胰腺癌早期診斷的方法。
(2)糖抗原決定簇CA19-9(單誕神經節甙脂胃腸道腫瘤相關抗原)：系從結腸癌細胞株中提取出來的一種糖蛋白，對胰腺癌有高度敏感性及相對特異性。正常人血清的CA19-9值為8.4±4U/ml，37U/ml為臨界值，對胰腺癌的診斷敏感性達79%，結腸癌僅18%，而胰腺炎患者無1例升高，有助於鑒別。最近介紹應用免疫過氧化酶法檢測CA19-9，對胰腺癌診斷準確率可達86%。CA19-9的含量與癌腫的大小呈正相關，低水平者手術切除的可能性較大。腫瘤切除後CA19-9明顯下降至正常者的預後較好。
(3)胰癌胚抗原(POA)：POA是正常胎兒胰腺組織及胰腺癌細胞的抗原。正常值為4.0±1.4U/ml，>7.0U/ml為陽性。文獻報導胰腺癌患者POA增高佔73%，而胃癌和結腸癌的陽性率則：分別為49%和33%，診斷胰腺癌敏感性和特異性分別為73%和68%。但有10%左右胰腺炎病例可呈假陽性。對胰腺癌的診斷有一定參考價值，但特異性不高，故廣泛應用尚受到一定限制。
(4)胰癌相關抗原(PEAA)和胰腺特異性抗原(PSA)：PEAA是從胰腺癌病人腹水中分離出來的一種糖蛋白。正常血清PEAA上限為16.2ng/L。胰腺癌患者PCAA陽性者佔53%，其中Ⅰ期患者陽性率為50%，但慢性胰腺炎和膽石症患者的陽性率亦分別高達50%和38%，提示PCAA診斷胰腺癌的特異性較差。PSA是從正常人胰腺提取出來的單肽鏈蛋白質，為一種酸性糖蛋白，正常人為8.2μg/L。>21.5μg/L即為陽性。胰腺癌患者血清PSA陽性者佔66%，其中1期患者陽性率為60%，良性胰腺疾病和膽石症患者的陽性率分別為25%和38%。PSA和PCAA聯合檢測的胰腺癌的敏感性和特異性較單項檢測有顯著提高，分別達90%和85%。
分別用ELISA法檢測糖抗原-199(CA-199)、胰腺癌胚抗原(PEA)，用比色法檢測惡性腫瘤特異性生長因子(TSGF)。其含量均明顯升高，陽性率分別為：85.4%、87.5%和83.3%，三者聯合檢測診斷胰腺癌的陽性率為100%。CA-199、PEA、TSGF動態檢測是診斷胰腺癌、觀察胰腺癌療效、判斷預後的重要指標。
2.其他的實驗室檢查
(1)CCK-PZ和胰泌素試驗：靜滴CCK-PZ和胰泌素後，經十二指腸收集胰液。正常值為注入胰泌素後80min流量>90ml，碳酸氫鹽最高濃度>80mmol/L。注射CCK-PZ後澱粉酶總排出量>7500Somogyi U/80min。胰腺癌患者主要是酶值和碳酸氫鹽濃度均顯著降低。
(2)BT-PABA試驗：口服合成多肽BT-PABA試驗用於測定胰腺糜蛋白酶分泌功能。正常值為63.52±10.53%，如低於30%，肯定胰分泌功能低下，見於胰腺癌和慢性胰腺炎。
(3)血清核糖酸酶：有人報導90%胰腺癌患者血清核糖酸酶水平升高，>250U/ml(正常值<200U/ml)，由於此酶有胰原特性，且在胰腺癌明顯升高，故認為在腎功能正常時，測定血清核糖酸酶是診斷胰腺癌的一個可靠的生化指標。
(4)乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)：LF為一種結合鐵的糖蛋白，在多種外分泌液如乳液、胰液、唾液、膽汁、支氣管分泌物及中性粒細胞的特殊顆粒中均可檢出。檢測胰液中LF有助於胰腺癌和慢性胰腺炎的鑒別。
近年來，由於影像檢查技術的迅速發展和實驗診斷方法的進步，胰腺癌診斷水平有所提高。但早期胰腺癌(腫瘤直徑≤2cm，包膜未受侵犯、未見轉移)的檢出率仍很低，尚需繼續探索。
1.X線檢查
(1)鋇劑造影：低張十二指腸造影對胰腺癌的診斷有意義，由於胰腺癌可影響鄰近的空腔器官，使之移位或受到侵犯，最常見的是十二指腸降部胰腺側的「倒3征」，但不常見，僅3%左右的病人陽性。胰頭癌如侵犯十二指腸壁，X線下表現為十二指腸壁僵硬，黏膜破壞或管腔狹窄。胰頭癌還可造成胃黏膜破壞。胰頭癌造成膽總管下端梗阻以後，增粗的膽總管和腫大的膽囊也可使十二指腸球部及橫結腸受壓並發生移位，胃和十二指腸橫部多被推向前方，橫結腸則多向下移位，或表現為胃大彎和橫結腸的間隙增寬。
(2)逆行胰膽管造影(ERCP)：經十二指腸鏡從壺腹開口處插入導管做ERCP，對胰腺癌的診斷率為85%～90%左右，較B超或CT為高，可較早地發現胰腺癌，尤其對膽道下端和胰管阻塞者有較大的臨床意義ERCP表現可分為阻塞型、局部狹窄型、進行性狹窄型及異常分枝型等。主胰管與膽總管呈雙管征等改變優點是能觀察胰頭病變是否浸潤十二指腸乳頭及胰管和膽管的形態變化，是顯示胰管最有價值的方法。 (3)選擇性腹腔動脈造影：通過腹主動脈將導管插入腹腔動脈、腸系膜上動脈及其分支做選擇性造影。選擇性血管造影診斷準確率約90%左右。胰腺癌時主要表現為腹內或胰周動脈、靜脈形態的變異，包括血管壁呈鋸齒狀改變、狹窄、成角現象，即移位、中斷和阻塞等。
(4)經皮肝穿刺膽道造影(PTC)：可顯示膽管梗阻的部位、程度以及和結石鑒別。如肝內膽管擴張，在B超引導下，穿刺成功率在90%以上。
2.CT檢查和MRI顯像
(1)CT檢查：是一種非侵入性顯影技術，能較清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現。CT對胰腺癌的診斷率達75%～88%左右。胰腺癌的主要表現為局部腫塊，胰腺部分或胰腺外形輪廓異常擴大;胰腺周圍脂肪層消失;胰頭部腫塊、鄰近的體、尾部水腫;由於癌腫壞死或胰管阻塞而繼發囊樣擴張，呈局灶性密度減低區。
(2)MRI顯像：胰腺癌的MRI顯示T1值的不規則圖像，在癌腫中心T1值更高，如同時有膽管阻塞，則認為是胰腺癌的特異性表現。對鑒別良惡性腫瘤有意義。
(3)MRCP(磁共振膽胰管造影)具有非侵入性、無創傷、無嚴重併發症、檢查時間短等特點，不需注入造影劑，無X射線損害，能夠清楚顯示膽管及胰管情況。對胰腺癌的診斷率與ERCP相仿。
3.超聲顯像
(1)B型超聲顯像：可了解肝內外膽管有無擴張。胰頭或膽總管下端有無腫塊、肝外膽管梗阻部位、性質和膽管擴張程度。胰腺癌的超聲圖像表現為胰腺局限性腫大或分葉狀改變;邊緣不清晰，回聲減低或消失。
(2)超聲內鏡檢查：對胰腺癌，包括早期胰腺癌的診斷有較大的價值，並能對手術切除的可能性做出一定的診斷。胰腺癌的超聲內鏡檢查表現為：
①低回聲實質性腫塊，內部可見不規整斑點，呈圓形或結節狀，腫塊邊緣粗糙，典型的病變其邊緣呈火焰狀(flame-like outer contour)。
②胰腺癌浸潤周圍大血管時表現為血管邊緣粗糙及被腫瘤壓迫等表現。
4.腹腔鏡檢查 在腹腔鏡直視下，正常胰腺表面呈黃白色。由於胰頭癌特殊的解剖位置，腹腔鏡檢查只能根據間接徵象做出診斷，表現為膽囊明顯增大，綠色肝，胃竇部大彎側有不整的塊狀隆起及變形，右胃網膜動靜脈及胰十二指腸上動脈曲張和肝臟及腹腔轉移等改變。胰腺體、尾部癌的直接徵象為胰腺腫塊，表面有不整齊的小血管增生伴血管中斷、狹窄和質地堅硬等方面改變。間接徵象為胃冠狀靜脈和胃大網膜靜脈曲張，網膜血管走行紊亂，綠色肝及膽囊腫大等。
5.胰腺活檢和細胞學檢查 術前或術中細針穿刺胰腺活檢(FNA)被應用於對胰腺癌進行診斷。獲取胰腺細胞的方法有：①經十二指腸鏡從胰管、十二指腸壁直接穿刺胰腺;②B超、CT或血管造影引導下經皮細針穿刺胰腺組織;③術中直視下穿刺胰腺。Kim對30例胰腺佔位病變者行FNA檢查，診斷準確率為80%，特異性為100%，敏感性為79%，陽性預測值為100%，是診斷胰腺癌的很有效方法之一。
老年人胰腺癌的鑒別診斷
1.慢性胰腺炎 以緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、納差、消瘦等為主要臨床表現的慢性胰腺炎須與胰腺癌鑒別。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反覆的急性發作史，腹瀉(或脂肪瀉)較著，而黃疸少見，病情亦不是進行性加重及惡化。如X線腹部平片或B型超聲和CT檢查發現胰腺部位的鈣化點，則有助於慢性胰腺炎的診斷。有時鑒別仍較困難，即使在手術中慢性胰腺炎的胰腺亦可堅硬如石，或呈結節樣改變。若在剖腹探查而鑒別仍有困難時，則需進一步做深部細針穿刺或胰腺活組織檢查加以鑒別。
2.Vater壺腹癌和膽總管癌 膽總管、Vater壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近，三者發生要。胰頭癌與壺腹癌、膽總管癌和膽總管結石等引起的梗阻性黃疸的鑒別如腫瘤的臨床表現十分相似，但在外科手術療效和預後方面，膽總管和壺腹癌比胰頭癌好，故鑒別診斷十分必要(表1)。
老年人胰腺癌的併發症
老年人胰腺癌的預防和治療方法
1.三級預防
一級預防：針對病因，胰腺癌的發病與環境因素有關，如吸煙、飲酒、飲食中高脂肪、高動物蛋白等。因此要多食用新鮮水果、蔬菜，戒煙、戒酒，對降低胰腺癌的發生有幫助。
二級預防：胰腺癌的早期診斷，包括詳細詢問病史，對於出現一般性消化不良症状者，需嚴密觀察，或出現無家族史的糖尿病等，均應進一步檢查。力求早發現、早診斷、早治療。
三級預防：在病人確立臨床診斷後，爭取儘早手術切除，在附以放、化療，生物治療等手段進行綜合治療，以延長生存期。
2.危險因素及干預措施 胰腺癌的發病原因與發病機制迄今尚未闡明。流行病學調查資料提示發病率增高可能與長期吸煙、高脂肪和高動物蛋白質飲食、酗酒、飲用咖啡、某些化學致癌物、內分泌代謝紊亂、胰腺慢性疾病及遺傳等因素有關。一般認為可能由於多種因素長期共同作用的結果。
(1)飲食因素：流行病學調查顯示胰腺癌的發病率與飲食中動物的脂肪有關，高三醯甘油和(或)高膽固醇、低纖維素飲食似可促進或影響胰腺癌的發生日本人的胰腺癌的發病率幾十年前較低，但自20世紀50年代開始隨著西方化飲食的普及，發病率增高4倍。當人體攝入高膽固醇飲食後，部分膽固醇在體內轉變為環氧化物，後者可誘發胰腺癌。此外攝入高脂肪飲食後可促進胃泌素、胰泌素、膽泌素、膽囊收縮素、胰酶泌素(CCK-PZ)等大量釋放，這些胃腸道激素為強烈的胰腺增殖性刺激劑，可使胰管上皮增生、間變和促進細胞更新，並增加胰腺組織對致癌物質的易感性。某些亞硝胺類化合物可能具有胰腺器官致癌特異性。另外，近年來發現每天飲用1～2杯咖啡者與不飲用咖啡者比較，發生胰腺癌的危險性增加2倍，如每天飲用3杯以上，則其危險性增高3倍，提示在咖啡飲料中含有1種或數種成分有促進胰腺癌的作用。
(2)飲酒因素：飲酒與胰腺癌發病的確切關係尚無定論。有人認為胰腺癌的發生與長期飲用大量葡萄酒有關。飲啤酒者胰腺癌的相對危險性約2倍於不飲啤酒者。其可能原因是由於酒精攝入後可持續刺激胰腺細胞分泌活性，引起胰腺慢性炎症，導致胰腺損害，或由於酒精中含有其他致癌物質如亞硝胺等。
(3)吸煙因素：許多研究資料表明吸煙與胰腺癌的發病關係密切，吸煙者胰腺癌的發病率比不吸煙者高2～3倍，已發病的平均年齡提前10或15年。其發病可能與以下因素有關：①吸煙時煙草中某些有害成分或其代謝活性物質吸收後經膽管排泌，在某種情況下反流進入胰管，刺激胰管上皮，最終導致癌變。②煙草中某些致癌物如烴化物、亞硝胺等可迅速地從口腔、上呼吸道黏膜及肺組織吸收，入血後經胰腺排泌。紙煙中的少量亞硝胺成分在體內可代謝活化為二異丙醇亞硝胺活性型致癌物質。③煙草中的尼古丁促進體內兒茶酚胺釋放，導致血液中膽固醇水平明顯升高。在某種方式下，高脂血症可誘發胰腺癌，這在每天吸煙40支以上的大量吸煙者尤為明顯。
(4)環境因素：多數學者認為職業性接觸某些化學物質可能對胰腺有致癌作用。長期接觸某些金屬焦碳、煤氣廠工作、石棉、乾洗中應用祛脂劑及接觸β-萘酚胺、聯苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺。乙醯氨基芴烴化物等化學製劑者，胰腺癌的發病率明顯增加。近年來，發現胰管上皮細胞能將某些化學物質代謝轉化為具有化學性致癌作用的物質，胰管上皮細胞除能分泌大量碳酸氫鈉外，尚能轉運脂溶性有機酸及某些化學性致癌物質，使胰腺腺泡或鄰近的胰管內致癌物濃度增高，從而改變細胞內pH濃度而誘發胰腺癌。
(5)內分泌代謝因素：糖尿病與胰腺癌的關係還不很清楚。一般認為，胰腺癌時常伴有慢性、阻塞性胰腺炎及胰島纖維化。故胰腺炎、糖尿病均僅為胰腺癌的症状表現。但在遺傳性，胰島素依賴型，尤其是女性糖尿病患者中，胰腺癌發病率大大增高。多次流產後、卵巢切除術後或子宮內膜增生等情況時可引起內分泌功能紊亂伴胰腺癌發病率增高，提示性激素可能在胰腺癌的發病中起一定作用。
(6)遺傳因素：遺傳因素與胰腺癌的發病似有一定關係。Wyder等曾報導黑人胰腺癌發病率高於白人，在美國的猶太人群發病率也高於其他人群。曾報導一家兄妹5人中有3人分別於54.48或55歲時發生胰腺癌，且均經手術證實。
3.社區干預 由於胰腺癌的早期診斷較困難，因此社區醫院應普及防癌知識，定期體格檢查，尤其對50歲以上的老年人。
老年人胰腺癌的西醫治療
(一)治療
1.常規治療 凡病變局限，經檢查可以手術者，盡量爭取開腹探查，行根治術，必要時術前、術後化療，術後輔助化療和(或)放療。經探查不能切除者，可行姑息手術(如膽管減壓引流或胃空腸吻合術等)，以緩解黃疸梗阻等症状，術後放療、化療等綜合治療。病變雖局限，但已不可能行探查術，則採用放療及化療等藥物綜合治療。病變廣泛，以化療、中醫中藥、生物反應調節劑等藥物治療為主，必要時局部放療。晚期，一般情況差的，則不宜化療，以支持治療，對症處理及其他藥物治療，有疼痛則止痛處理。根治術後輔助化療，以術後3周左右，無手術合併症時可開始，一般每間隔3個月行1療程，共3個療程。
(1)外科治療：早期手術切除是治療胰腺癌最有效措施，但已有臨床症状、經過檢查確診者多屬晚期胰腺癌，手術切除率只有10%～20%。手術方式有下列幾種：
②保留幽門的胰、十二指。
③擴大根治術。
⑤姑息性手術。
(2)放療：隨著放療技術不斷改進，胰腺癌放射治療的療效有明顯提高，常可使症状明顯改善，存活期延長。可進行術中、術後放療，佐以化療。對無手術條件者可做高劑量局部照射及放射性核素局部植入照射。
(3)化學治療：儘管胰腺癌早期診斷有困難，切除率低，對放、化療不敏感，但適時的使用手術、放療、化療、生物反應調節劑、激素等綜合治療，包括術前、術中、術後放療或化療。不能切除的局限晚期病人的放療和(或)化療及其他藥物治療等，所取得的效果比單一治療手段為優，且有可能延長生存期。
一些化療藥物增加放射線的敏感性，其中以SF11及其衍生物F1207、優福定片(UFT)等較為常用，因之對不能切除的局限性晚期胰腺癌及已切除的病例，用SFU加放療，可取得一定效果。
胃腸腫瘤研究組(GITSG)在1974年起，對胰腺癌切除術後輔助治療及病變局限但不能切除的病例分別進行對比治療。在術後輔助治療組，在根治術後用放療40Gy加氟尿嘧啶(5-FU)輔助治療與術後不加放化療的對比，43例可評病例中，在治療組之中位生存期為20個月，在對照組僅11個月，P=0.03，有差異，該研究表明術後輔助放化療優於單一切除，對延長生存期有幫助。其後，又觀察32例，歷時28個月，切除術後?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰ㄖ瘟頻鬧形簧嫫?8個月，進一步表明以上結果可重複。
Whittington等(1991)報導17例切除術後，用放療，並用氟尿嘧啶(5-FU)連續靜滴，獲得2年生存59%，3年生存47%的好結果，但例數偏少。
Mayo臨床(1993)資料，29例胰腺癌根治術後，用放療(中位54Gy)加氟尿嘧啶(5-FU)，其中位生存期22.8個月。
綜上所述，胰腺癌切除術後，加放、化療輔助治療，有助於延長生存期。GITSG(1981)隨機比較用不同劑量的放療，加與不加SFU化療，治療局限但不能切除的胰腺癌的結果，在中位生存期的P值有差異。
東部腫瘤協作組(ECOG)1985年資料，病變局限但不能切除的胰腺癌病人91例，隨機分為氟尿嘧啶(5-FU)單用及放療40Gy並加氟尿嘧啶(5-FU)方案治療，其中位生存期為8.2個月比8.3個月，無差異，認為放療之作用不明顯。其後GITSG(1988)發表資料，對局限晚期的胰腺癌用放療加SMF化療，或單用SMF聯合化療，兩組隨機對比，43例組，其長期生存在放療加化療組優於單一化療組，P值<0.02。
從以上臨床研究結果亦可見，對局限晚期的胰腺癌病人，用放療加化療綜合治療，對生存期的延長，亦多有幫助。
常用化療方案：
(1)FAM：
氟尿嘧啶(5-FU) 300mg/m2靜滴，每周2次，第3，5，10，12天。
ADM 30～4mg/m2靜注，第1天。
絲裂黴素(MMC) 4～6mg/m2靜注，第1，8天。
以上每21天為1周期，3周期為1療程。
(2)GP：
吉西他濱(健擇)800～1000mg/m2靜滴30min，第1，8，15天。
順鉑(DDP )30mg/m2靜滴、水化，第4～6天。
以上每28天為1周期。
胞苷類衍生物新藥吉西他濱(健擇)及紫杉醇類新藥多西紫杉醇(泰索帝)在胰腺癌顯示出較好療效，目前，國外正在進行深入臨床研究。
(3)非手術綜合治療：
放療4000～6000Gy/4～6周。
氟尿嘧啶(5-FU )300mg/m2(或500mg/次，成人)靜滴，每周2次，共6周，或用FT207 200～300mg。
3次/d，口服，共6周;或用優福定片(UFT)2～4片，3次/d，口服，共6周;代替氟尿嘧啶(5-FU)。
(4)電化學治療：經檢查證實病變不能切除，且無遠處轉移的胰腺癌患者可採用電化學治療。電化學治療的原理是將直流電直接作用於病變部位，通過改變局部化學環境達到殺傷腫瘤細胞的作用，採用剖腹顯露病變，直視下進行電化學治療，獲得了較為理想的治療效果，疼痛緩解率為88.9%，止痛有效時間為3～28個月，平均6個月;病灶局部控制率(CR+PR)65.63%，中位生存時間11.6個月。主要併發症為胰瘺，經腹腔引流1個月內癒合，以後我們常規術中用大網膜覆蓋治療部位，術後預防性應用西咪替丁(甲氰米胍)，未在發生此併發症。
(5)免疫治療：常用的抗腫瘤免疫製劑有：①左旋咪唑;②胸腺素製劑;③干擾素誘導劑，如聚肌胞等;④轉移因子(TF);⑤免疫核糖核酸(IRNA)。
(6)內分泌治療：一些學者認為，胰腺癌癌組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、PAN和Con-A表達有關，特別是ER水平。根據情況給予雌二醇治療，可能有一定作用。
(7)中藥治療：
①中成藥：
A.蘆筍精沖劑：可提高腫瘤病人免疫功能。每次袋，4～5次/d，用溫開水沖服。
B.腫結風片：可破積止痛。每次～6片，3次/d，口服。
②中藥方劑：
A.患者面目俱黃，頭重身困，胸脘痞滿，苔黃膩，脈濡數。可用茵陳五苓散加減：茵陳30g，茯苓15g，白朮15g，澤瀉15g，豬苓12g，山梔10g，紅藤30g，炒山楂2g，雞內金12g，黃柏10g，菖蒲6g，薏米30g。每天1劑，水煎服。
B.上腹疼痛拒按，發熱煩渴，大便乾結，苔黃燥脈弦有力。方用丹參飲加減：丹參2g，檀香5g(後下)，砂仁6g(後下)，腫節風15g，元胡12g，川楝子10g，蒲黃12g，三棱15g，莪術15g，焦三仙各15g，生大黃5g，鬱金18g。每天1劑，水煎服。
C.化療後出現面色萎黃，消瘦納差，腹部症塊，噁心嘔吐，舌青紫。脈沉澀。可用八珍湯加減：太子參20g，白朮12g，茯苓15g，甘草5g，當歸15g白芍15g，川芎10g，三棱10g，五靈脂8g，丹參15g，半枝蓮30g，莪術10g。每天1劑，水煎服。
D.調脾抑胰方組成：潞党參、炒白朮、蘇梗、枳實、全瓜蔞各10g，茯苓、茯神、姜半夏各12g，陳皮6g，懷山藥15g，薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽各20g，豬苓、徐長卿、八月札各30g。腹部劇痛者加醋柴胡、佛手片各10g，延胡索20g，鬱金、白芍各15g，炙甘草5g;半黃疸、腫塊壓迫膽總管嚴重者加山慈姑、虎杖、青黛、野菊花、茵陳;大便秘結者加重全瓜萎用量，另加決明子、生大黃;伴腹水者加冬瓜皮、車前子、商陸、甘遂。所有病例均增配合間斷補液支持，但未使用其他針對性的抗癌治療方法。
2.擇優方案手術及化學治療 首選化療方案為FAM和GP方案。
3.康復治療 胰腺癌的康復治療包括以下幾個方面：①對病人的心理幫助：在康復治療中，對病人及家庭的教育是最重要的，有良好的心理準備，積極地配合治療，對康復有利。②營養支持：胰腺癌患者進食差，應給予充分的水、熱量、蛋白質等，保證患者的體力。
(二)預後
手術治療是治癒胰腺癌的惟一方法，但是能手術切除的患者不足20%，他們術後的中位生存期為18～20個月，5年生存率為15%。
影響胰腺癌術後預後的因素很多，腫瘤直徑≤2.5cm、無淋巴結轉移的高分化腺癌預後較腫瘤較大的低分化癌好。手術切除邊緣無腫瘤組織殘留者預後相對較好。
參看
|
|||||||||||||||||||||||
| 關於「老年人胰腺癌」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |