幼年型皮肌炎
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幼年型皮肌炎(juvenile dermatomyositis，JDM)是一種以免疫介導的多系統疾病，特點是橫紋肌和皮膚的急性或慢性的非化膿性炎症，早期存在不同程度的閉塞性血管病，晚期發生鈣化。約10%合併其他結締組織病，如JRA、SLE、硬皮病等，少數合併惡性腫瘤。死因主要為呼吸衰竭和胃腸道潰瘍、出血。
幼年型皮肌炎患者一般為16歲以下，該病在任何小孩年齡都可發病，但以5～9歲時發病率最高。患者發病前常有呼吸道感染史，抗鏈球菌「O」值增高，以抗生素合併皮質固醇治療置疑可獲良效。
目錄 |
幼年型皮肌炎的病因
(一)發病原因
本病病因和發病機制不明，目前說法其發病與感染和免疫功能紊亂有關。多種感染，尤其是病毒感染，特別是柯薩奇病毒與皮肌炎發病有關。感染引起淋巴細胞釋放細胞因子等機制損害肌纖維;同時肌肉蛋白變性而具有了抗原性，產生的自身抗原抗體反應也可能起一定作用。一般認為本病為細胞介導的免疫失調所引起的骨骼肌疾病。皮肌炎患兒HLA-B8和DR3明顯增加，但與家庭遺傳的關係尚未明晰確定。
1.自身免疫：根據自身免疫性疾病學說，本病臨床上與SLE及硬皮病有許多共同之處，亦可測出某些器官非特異性自身抗體，如RF(類風濕因子)、ANA(抗核抗體)等，並發現患者血清中有抗橫紋肌、Mi、PM-1和JO-1抗體等。半數患者抗肌凝蛋白陽性，自身腫瘤組織抗原與肌纖維、腱鞘、血管等有交叉抗原性，與產生的抗體發生抗原抗體反應而發病。近年來認為該病的發病機制是由細胞免疫起主要作用，認為是對橫紋肌的一種細胞免疫反應。
2.感染：有人報導對本病患者的皮膚、肌肉進行電鏡檢查，發現粘病毒樣結構，其後有人分離出柯薩奇病毒A9型及柯薩奇病毒B。此外尚有細菌、弓形體感染學說。也有人認為本病系某種感染原引起橫紋肌及其間結締組織的變態反應。小兒皮肌炎有時抗「O」值增高，用抗生素和糖皮質激素合併治療可獲良效，也說明與感染有關。
3.家庭遺傳：目前尚沒有完全確定JDM的引發與其相關。組織相容性白細胞抗原(HLA)一DQA1"0501和腫瘤壞死因子(TNF)一d一308A與JDM發病有關 ，後者還與病程 、鈣質沉著相關，Pachman等研究37例JDM，發現患者組上述兩項陽性率(49%)明顯高於對照組(17%)。Reed等Iz研究18例JDM患者及其家族 ，發現85%家族成員TNF—d一308A頻率增加，並與DQA1*0501有連鎖不平衡性。West等研究30例JDM，發現HL 一DMA*0103和 HLA—DMB*0102陽性率分別為43%和20%，顯著高於對照組 (8%和 3%)。另外 ，編碼IL一1Ra的IL一1RNA1等位基因上可變數量串聯重複(VNTR)與疾病的活動性相關。
4.環境因素：有研究資料表明 ，JDM的發生與季節 、地理位置有關。另外，疫苗、藥物及骨髓移植等亦可誘發JDM。
(二)發病機制
廣泛血管炎是兒童皮肌炎的主要病理變化。小動脈、小靜脈和毛細血管可見血管變性、栓塞、多發性梗死。在電鏡下血管變性以內皮細胞變化為主，內皮細胞腫脹、變性、壞死，引起血小板堆積、血栓形成而造成管腔狹窄和梗阻。這種血管改變可見於皮膚、肌肉、皮下組織、胃腸道、中樞神經系統和內臟的包膜。皮膚改變表現為表皮萎縮、基底細胞液化變性、真皮水腫、慢性炎性細胞浸潤、膠原纖維斷裂與破碎。甲皺部位可以見到表皮下毛細血管因內皮腫脹而致擴張、增大、數量減少和呈扭曲狀。嚴重者，用肉眼都可見到。肌肉組織由於肌束周圍肌纖維小血管病變，使肌纖維粗細不等、變性、壞死。病程較長者，肌纖維萎縮或為纖維性結締組織替代、鈣質沉著。胃腸道血管損害可形成潰瘍、出血和穿孔。
幼年型皮肌炎的症状
根據臨床表現.過去將JDM分為Banker型、Brunsting型和暴髮型，近來Kevin等將JDM分為經典型、重疊型、血管炎和 潰瘍型、無肌病的JDM型4個亞型。
1.經典型 表現為典型的皮疹，近端肌無力，糖皮質激素及抗風濕藥物治療有效;
2.重疊型 具有經典型的特徵。多關節痛最具特徵性，在面部和肢體遠端有硬皮病樣皮膚改變，有時伴有嚴重的肌無力，肌肉受累的程度可提示患兒的預後;
3.血管炎和潰瘍型 其提示病情嚴重，表現為嚴重而廣泛的皮疹(覆蓋於四肢伸側和眶周)，常有甲周紅斑和網狀青斑 ，鈣質沉著的發生率較高，對治療產牛抵抗 ，肌肉組織活檢提示微血管受累。
4.無肌病型 有典型的皮疹，但臨床表現及室檢查缺乏肌肉受累的證據，在部分患兒中可有肌酶的升高。
(一)發病症状
一般為隱匿性起病，1/3急性起病，發熱不規則，38～40℃，常訴乏力、不適、關節痛、厭食和體重減輕，易激惹，大運動量活動減低。
1.前驅症状 疾病開始時，可有上呼吸道感染症状，如發熱、咽喉痛、關節疼痛、疲倦無力及食欲不振等。持續時間不長，有的一開始就出現皮膚或肌肉症状。
2.肌肉症状 本病可發生於任何部位的橫紋肌，一般對稱分布，四肢近端和軀幹部肌肉較易受累。
(1)患兒訴輕度肌痛或肌肉僵硬、肌無力，起病時多見於下肢肢帶肌，導致不能行走，不能上樓梯，頸前屈肌和背肌無力導致不能抬頭和維持坐位。病變肌肉呈對稱分布，近端肌明顯，如髖、肩、頸屈肌和腹肌;受累肌肉偶呈水腫樣，稍硬，輕壓痛;肌力減退，患兒不能從臥位坐起，不能從坐位站起，不能下蹲或下蹲後不能起立，上下樓梯困難;重症累及肢體遠端肌肉，患兒可完全不能動彈。
(3)5%患兒面肌和眼外肌受累導致面部表情少、眼瞼外翻，甚至眼肌障礙出現復視
(5)深腱反射一般存在
3.皮膚症状 3/4患兒有典型皮膚改變，可為首發症狀，亦可肌肉症状出現數周后才有皮膚病變：
(1)皮疹：上眼瞼皮膚變為紫紅色，伴有水腫，面部瀰漫呈紫色或紫紅色。頸部和上胸部「V」字區、軀幹部及四肢伸側等處可出現瀰漫性或局限性暗紅色斑。皮疹輕重程度及持續時間不等。皮疹消退後可留有色素沉著。
(2)Gottron斑：關節伸側對稱性變化，為有光澤的紅斑樣萎縮性鱗片狀斑。皮膚萎縮區呈淡粉紅色，早期皮膚增厚呈白色，故亦稱火棉膠斑。Gottron斑常見於近端指間關節，其次掌指關節、遠端指間關節;腳趾罕見;肘、膝、踝關節伸側亦可累及。
(3)甲皺：皮膚明顯發紅，甲皺毛細血管擴張，毛細血管增厚、彎曲和中斷。
(4)晚期：可產生皮下鈣化和皮膚潰瘍，從破潰處排出白色鈣鹽。
4.消化道症状 有口咽部潰瘍、全腹痛、黑糞，偶有嘔血，示消化道黏膜瀰漫性出血性炎症或急性腸系膜動脈栓塞;胃腸道穿孔時膈下有游離氣體;腹脹時應疑及麻痹性腸梗阻。
5.並發惡性腫瘤 皮肌炎患者約25%合併惡性腫瘤，40歲以上者機會更多，可佔52%，成年人患者惡性腫瘤的發病率為同年齡組正常人的5倍。根據作者統計國內資料，以鼻咽癌為最多，其次為肺癌、乳腺癌和胃癌等。
6.其他：可有黃疸、肝大和肝功能異常、淋巴結腫大、雷諾現象、脾腫大，常可累及心、肺、泌尿生殖系統和中樞神經系統。
(二)診斷標準
典型的皮肌炎診斷不困難。有典型皮疹、對稱性近端肌無力，再結合血清肌酶、肌電圖和肌活檢改變，即可做出診斷。目前多應用Bohan 1975年提出的標準：
1.對稱性近端肌無力 可伴吞咽困難及呼吸肌無力。
2.典型的皮膚改變 包括上眼瞼皮膚呈紫紅色伴眼眶周圍水腫;以及掌指關節和近端指間關節背側有紅色鱗屑樣皮疹(Gottron征)。
3.實驗室檢查 血清骨骼肌酶活性升高，特別是肌酸激酶、穀草轉氨酶和醛縮酶。
4.肌電圖異常 ①低電位、短時限多相波;②纖顫電位、陽性棘波、插入電位延長;③安靜時高波幅異常放電等。
5.肌肉活檢 典型肌原性損害。
幼年型皮肌炎的診斷
幼年型皮肌炎的檢查化驗
(一)實驗室檢查
1.血象：急性期白細胞增多、晚期可有貧血、血沉增快，α2和γ-球蛋白、IgG、IgA、IgM和CIC(循環免疫複合體)增高，部分患者RF(類風濕因子)、狼瘡細胞、抗核抗體陽性及細胞免疫功能降低。
2.肌酶測定：血清中的肌酶升高，如CPK(肌酸磷酸激酶)、ALD(醛縮酶)、GOT(穀草轉氨酶)及LDH(乳酸脫氫酶)等。24h尿肌酸含量增高。尤其是血清酶學檢查，包括肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、穀草轉氨酶(AST)等明顯升高，CK同工酶CK-MM增高等，有重要意義。
3.自身抗體測定：一般檢查抗核抗體，ANA 50%陽性，但無dsDNA和抗Sm抗體陽性，可有特異性抗Jo-1 抗體。注意PM-1抗體、JO-1抗體和Mi抗體陽性對多發性肌炎和皮肌炎有較大診斷價值。
(二)輔助檢查
2.肌電圖：呈肌源性變化，表現為：靜息時自發性纖顫電位、正銳波、插入激惹。收縮時呈短時限、低振幅、多相性電位。刺激時出現反覆高頻放電。
(1)低電位，短時限多相波
(2)纖顫電位，陽性棘波，插入電位延長
(3)安靜時高波幅異常放電等。
3.MRI：可顯示肌肉異常部位及範圍，有利於監測病情和指導肌活檢部位。
4.肌肉活體組織檢查：一般為三角肌或四頭肌、經肌電圖或MRI證實的病變部位，應無肌肉萎縮，標本宜較大(2～3cm);不合適的部位和不合適的標本大小可使肌活檢結果陰性，疾病晚期不宜做肌活體組織檢查，因此時病變已不再有特異性。活體組織檢查標本可見到：血管周圍炎性細胞浸潤，肌束周圍有肌纖維萎縮和壞死，肌纖維再生現象。
幼年型皮肌炎的鑒別診斷
診斷本病時應與下列疾病相鑒別：
1.感染後肌炎 一些病毒感染，特別是流感病毒A、B和柯薩基病毒B後可出現急性一過性肌炎。可有一過性血清肌酶增高，3～5天後可完全恢復。此外，旋毛蟲病、弓形體病及葡萄球菌感染均可引起和皮肌炎相似的症状。應予以鑒別。
2.重症肌無力 應與無皮疹的多發性肌炎相鑒別。本病特徵為全身廣泛性肌無力，受累肌肉在持久或重複活動後肌無力加重，多伴有眼瞼下垂，往往晨輕傍晚重。血清肌酶和肌活檢均正常。抗乙醯膽鹼受體(AchR)抗體陽性，新斯的明試驗可資鑒別。
3.進行性肌營養不良 本病為男性發病。有典型的鴨型步態及腓腸肌假性肥大。有明顯的家族史。
4.風濕性疾病中的系統性紅斑狼瘡、混合結締組織病以及類風濕性多發性肌痛症相鑒別。
5.表現為肌無力和癱瘓的疾病，如多發性神經根炎、脊髓灰質炎及脊髓炎等需要鑒別。
6.旋毛蟲病 旋毛蟲病(trichinosis，trichinellosis)是由旋毛線蟲(Trichinellaspiralis)引起的人畜共患的寄生蟲病，流行於哺乳類動物間，人因生吃或半熟食含旋毛蟲包囊的豬肉等而感染。主要臨床表現為胃腸道症状、發熱、肌痛、斑疹、丘疹、腹瀉、噁心與嘔吐、便秘、腹痛、身痛、水腫和血嗜酸粒細胞增多等。
幼年型皮肌炎的併發症
①咽喉肌受累可導致吞咽困難，消化道黏膜瀰漫性出血性炎症或急性腸系膜動脈栓塞，可發生胃腸道穿孔，麻痹性腸梗阻;②可並發黃疸，肝大，淋巴結腫大，雷諾現象，脾腫大等;③晚期有肌肉萎縮和關節攣縮等;④並發惡性腫瘤 皮肌炎患者約25%合併惡性腫瘤，40歲以上者機會更多，可佔52%，成年人患者惡性腫瘤的發病率為同年齡組正常人的5倍。根據作者統計國內資料，以鼻咽癌為最多，其次為肺癌、乳腺癌和胃癌等。
幼年型皮肌炎的預防和治療方法
1.本病發病與感染和免疫功能紊亂有關，因此，積極防治感染，尤其是病毒感染，特別是柯薩奇病毒感染，應可降低本病的發生;
2.該病又能與環境有關，與季節 、地理位置有密切聯繫，因此應多注意自身生活所處的環境;
3.疫苗、藥物及骨髓移植等亦可誘發JDM，這需要我們時刻警惕藥物的使用和注射。
幼年型皮肌炎的西醫治療
(一)治療
1.一般治療 注意避免陽光照射，出門宜帶帽子和手套，皮膚護理，避免外傷引起潰瘍和潰破處繼發感染;注意心臟功能和呼吸情況;低鹽飲食;肢體注意功能位，及時進行按摩和體療。
2.皮質激素 潑尼松2mg/(kg.d)，最大量≤60mg/d，分次服用，共服用1個月，後改為1mg/(kg.d)，隨後逐漸減量，連用2年以上;急性期可用甲潑尼龍大劑量衝擊療法，10～30mg/(kg.d)(≤1000mg/d)靜脈滴注1～3天。注意本病時有消化道吸收障礙，口服潑尼松不能吸收，宜改用靜注。
糖皮質激素是一線治療藥物.早期足量使用是最有效的方法。甲潑尼龍衝擊治療用於病情嚴重危及生命時，在疾病發作6個月內使用Rider等總結22例JDM患兒應用甲潑尼龍衝擊治療的療效。20～30 mg/(kg.d)，連續3d，以後每周或每2周衝擊1次。共衝擊5次 ，平均隨訪3.2年，有86%的患兒肌力和皮膚恢復正常。Huang顧性分析24例JDM患兒應用甲潑尼龍衝擊治療。平均隨訪5.3年，13例1個月內肌酶正常，2.5個月肌力改善。
4.免疫抑制劑
其與糖皮質激素聯用可減少免疫抑制劑用量，並有利於病情的控制。 一般可選用：
(1)甲氨蝶呤(MTX)0.35～0.65mg/(kg.次)，每周1次，口服、靜脈注射或肌注。
(2)環磷醯胺(CTX)0.5～0.75g/(m2.次)，每月1次靜滴。
(3)硫唑嘌呤(azathioprine)1～3mg/(kg.d)，口服。
(4)環孢素(cyclosporine A)2.5～7.5mg/(kg.d)，口服。重症可選用2種免疫抑制劑。
甲氨蝶呤因不良反應相對較小而被首選，主張早期應用。Fisler等112研究35例JDM患兒，31例有肌無力症状者使用甲潑尼龍衝擊［30 mg/(kg.d)，連續3d］或大劑量潑尼松［1-2 mg/(kg.d)］，以後每周衝擊1次或口服 1 mg/(kg.d)，肌酶正常後逐漸減量;另外4例無肌無力患兒採用羥氯喹治療。
5.免疫球蛋白靜注(IVIG) 1～2g/(kg.次)，每月1次，一般可用於對皮質激素依賴的患兒糖皮質激素治療產生抵抗的長期慢性患者的輔助治療。IgA缺乏的患者高度敏感，而潰瘍或血管炎型的JDM療效較差。AI—Mayouf等研究18例對糖皮質激素抵抗的JDM患兒，使用免疫球蛋白衝擊［0.3～0.5g/(kg.d)，連續 3～5d］治療，其中l0例與免疫抑制劑聯用。3個月後12例減量至原糖皮質激素量的50%，還有6例仍呈糖皮質激素依賴性。
6.皮膚鈣沉著的治療 除早期使用足量的糖皮質激素及免疫抑制劑預防皮膚鈣沉著外，近年有少數文獻報導使用地爾硫革 、磷酸鹽 、丙磺舒 、華法林治療鈣沉著。Mukamel等I 認為阿侖磷酸鹽可有效治療由活化巨噬細胞介導引起的JDM。當JDM在靜止期，鈣沉著處發生潰瘍、感染或位於危險部位，可採用外科引流。
7.物理療法 屬一線治療方法，可增強肌力、改善肌肉耐力。防止肌攣縮及肌萎縮。當疾病處於活動期時不提倡運動，在臨床症状開始改善時即可開始游泳訓練，其他的康復形式包括被動牽引、對
8.血漿交換 可去除特異性自身抗體及參與組織損傷的非特異性炎症介質、免疫複合物和血管壁沉積的Ig、C3。有人用本法治療35例患者，32例獲症状改善。但同時要並用潑尼松和CTX或苯丁酸氮芥。
(二)預後
在應用腎上腺皮質激素前，本病的死亡率約為40%左右，腎上腺皮質激素的應用，已使預後大為改觀，早期強有力的治療可改變皮肌炎的病程，約90%的患兒達到完全緩解和正常生活。少數病兒有輕度肌萎縮。5%患兒有嚴重後遺症，需用輪椅。20%～40%患兒發生鈣質沉著，嚴重者可引起運動障礙。病程及病變嚴重程度與預後有關(表1)。
多數患兒疾病活動期為2年，經過治療可達到完全緩解，少數病兒可有多次複發或呈慢性持續狀態，病情可持續3～5年或更長。北京兒童醫院對1977～1992年住院的皮肌炎患者進行長期隨訪，證明皮肌炎經過長期治療，多數患者可獲得緩解。其中部分病例複發，其中1例複發7次，皮質激素停藥過早，減量過快均是導致複發的重要原因。本病的死亡原因為軟齶及呼吸肌受累、胃腸道出血及穿孔、肺部受累和繼發感染等。
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