全腹痛

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全腹痛是指由於各種原因引起的腹腔內外臟器的病變,而表現為全腹部疼痛。全腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為複雜,包括炎症腫瘤出血、梗阻、穿孔創傷功能障礙等。

目錄

全腹痛的原因

(一)腹腔臟器的病變 :

1.炎症 胰腺炎腹膜炎等。

2.穿孔 胃穿孔腸穿孔膽囊穿孔等。

3.阻塞和扭轉 腸梗阻、膽道結石梗阻、膽道蛔蟲症輸尿管結石梗阻、急性胃扭轉大網膜扭轉卵巢囊腫扭轉等。

4.破裂 異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂肝癌結節破裂等。

5.血管病腸系膜動脈血栓形成腹主動脈瘤脾梗塞、腎梗塞等。

6.其他 腸痙攣急性胃擴張、經前緊緊症等。

(二)腹外臟器與全身性疾病 較常見的有:

1.胸部疾病 急性心肌梗塞急性心包炎大葉性肺炎胸膜炎帶狀皰疹等。

2.變態反應性疾病 腹型紫癜症、腹型風濕熱等。

3.中毒及代謝性疾病 鉛中毒、血紫質病等。

4.神經精神系統疾病 腹型癲癇神經官能症等。

全腹痛的診斷

(1)腹痛本身的特點:腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂急性胰腺炎膽絞痛腎絞痛疼痛多膠劇烈,而潰瘍病腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛膽道蛔蟲症患者的疼痛常被描述為鑽頂樣痛,則較有特徵。 腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見於炎症與梗阻同時存在情況,如膽囊炎膽道梗阻腸梗阻後期伴腹膜炎等情況時。

(2)伴隨的症状:腹痛的伴隨症状在鑒別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎症性病變。伴吐瀉的常為食物中毒胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔並發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛心律紊亂血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

(3)體壓:腹部體征是檢查的重點。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張反跳痛。肌緊張往往提示為炎症,而反跳痛則表示病變(通常是炎症——包括化學性炎症)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎症。在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹。下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

由於腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫脈搏呼吸血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是疝好發之所,檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時應加重視。

全腹痛的鑒別診斷

1、急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主,常呈持續性急痛伴陣發性加劇。常伴噁心嘔吐腹瀉,亦可有發熱體格檢查時可發現上腹部或及臍周部有壓痛,多無肌緊張,更無反跳痛腸鳴音稍亢進。結合發病前可有不潔飲食吏不難診斷。

2、胃、十二指腸潰瘍:好發於中青年,腹痛以中上腹部為主,大多為持續性陷痛,多在空腹時發作,進食或服制酸劑可以緩解為其特點。體格檢查可有中上腹壓痛,但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發作時可伴糞便怨血試驗陽性。胃腸鋇餐檢查或內鏡檢查可以確立診斷。

若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似症状,突然發生中上腹部烈痛、如刀割樣,並迅速擴展至全腹,檢查時全腹壓痛,腹肌緊張,呈「板樣強直」,有反跳痛、腸鳴消失,出現氣腹移植性濁音,肝濁音區縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。

3、急性闌尾炎:大多數患者起病時先感中腹持續性隱痛,數小時後轉移至右下腹,呈持續性隱痛,伴陣發性加劇。亦有少數患者起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經數小時後轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點。可伴發熱與惡性。檢查可在麥氏點有壓痛,並可有肌緊張,是為闌尾炎的典型體征。結合白細胞總數及中性粒細胞增高,急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理,1~2日後右下腹部呈持續性痛,麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯,白細胞總數及中性粒細胞顯著增高,則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊,則已形成闌尾包塊

4、膽囊炎膽結石:此病好發於中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐後加劇,並向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐後發作,呈右上腹持續性劇痛、向右肩部放射,多伴有發熱、惡性嘔吐。患膽石症者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發性絞痛,亦向右肩背部放射。亦常伴惡性。體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張,Murphy征陽性是囊炎的特徵。若有黃疸出現說明膽道已有梗阻,如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。急性膽囊炎發作時白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。

5、急性胰腺炎:多在飽餐後突然發作,中上腹持續性劇痛,常伴惡性嘔吐及發熱。上腹部深壓痛、肌腎張及反跳痛不甚明顯。血清澱粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清澱粉酶的增高常在發病後6~8小時,故發病初期如若血清澱粉酶不高不能排隊此病的可能。如若腹痛擴展至全腹,並迅速出現休克症状,檢查發現滿腹壓痛,並有肌緊張及反跳痛,甚至發現腹水及臍周、腹側皮膚斑,則提示為出血壞死性胰腺炎。此時血甭澱粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分擴張而結腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。

6、腸梗阻:腸梗阻可見於各種年齡的中患者,兒童以蛔蟲症、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多,老人則可由結腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周,呈陣發性絞痛,伴嘔吐與停止排便排氣。體征檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯,腸鳴音亢進,甚至可聞「氣過水」聲。如若腹痛呈持續性疼痛伴陣發性加劇,腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛,或更發現腹水,並迅速呈現休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查,若發現腸腔充氣,並有多數液平時腸梗阻的診斷即可確立。

7、腹腔臟器破裂:常見的有因外力導致的脾破裂肝癌結節因外力作用或自發破裂,宮外孕的自發破裂等。發病突然,持續性劇痛涉及全腹,常伴休克。檢查時多發現為滿腹壓痛,可有肌緊張,多有反跳痛。常可發現腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺後穹隆部位,常有陽性結果。實時超聲檢查、甲台蛋白化驗、CT檢查、婦科檢查等可有助於常見臟器破裂的鑒別診斷。

8、輸尿管結石:腹痛常突然發生,多在左或右側腹部呈陣發性絞痛,並向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發作扣可見血尿為本病的特徵,作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。

9、急性心肌梗塞:見於中老年人,梗塞的部位如在膈面,尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐後突然發作,呈持續性絞痛,並向左肩或雙臂內側部位放射。常伴噁心,可有休克。體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛,但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。

10、鉛中毒:見於長期接觸鉛粉塵或煙塵的人,偶爾亦見由誤服大量鉛化合物起者。鉛中毒有急性與慢性之分。但無論急性、慢性,陣發性腹絞痛則為其特徵。其發作突然,多在臍周部。常伴腹脹便秘食欲不振等。檢查時腹部體征有不明顯,無固定壓痛點,腸鳴音多減弱。此外,齒齦邊緣可見鉛線,為鉛中毒特徵性體征。周圍血中可見嗜鹼性點彩紅細胞,血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。

(1)腹痛本身的特點:腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛膽道蛔蟲症患者的疼痛常被描述為鑽頂樣痛,則較有特徵。 腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見於炎症與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻後期伴腹膜炎等情況時。

(2)伴隨的症状:腹痛的伴隨症状在鑒別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎症性病變。伴吐瀉的常為食物中毒胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔並發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛心律紊亂血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

(3)體壓:腹部的體征是檢查的重點。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎症,而反跳痛則表示病變(通常是炎症——包括化學性炎症)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎症。在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹。下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

由於腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫脈搏呼吸血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是疝好發之所,檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時應加重視。

全腹痛的治療和預防方法

應查明病因,針對病因進行治療。有些如絞窄性腸梗阻胃腸道穿孔壞死性胰腺炎急性闌尾炎等尚應及時進行手術治療。

腹痛的一般治療包括:

1.禁食、輸液、糾正水、電解質和酸鹼平衡的紊亂。

2.積極搶救休克

3.有胃腸梗阻者應予胃腸減壓

4.應用廣譜抗生素以預防和控制感染

5.可酌用解痙止痛劑,除非診斷已經明確應禁用麻醉止痛劑。

6.其他對症治療。

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