膽道梗阻

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發冷發熱,黃疸,右上腹疼痛.大便白色.

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膽道梗阻的原因

膽管阻塞病理改變取決於以下三個因素:(1)膽管內壓持續升高或間斷波動升高,亦即阻塞呈完全性或間斷不完全性;(2)阻塞產生前膽管壁的組織學生理功能狀況,亦即膽管壁的彈性收縮功能;(3)流體力學Laplace定律的影響,當壓力相同時,膽管內大小與管腔內徑成正比,即同樣壓力下,膽總管承受壓力大於肝內膽管;另外膽管擴張程度與梗阻時間成正比。這三個因素相互作用,在形態上表現膽管腔、膽管壁及原發或繼發膽管腔內膽汁成分改變,它們反映在CT圖象上並作為診斷依據。

膽道梗阻的診斷

在肝外阻塞性黃疸的病例中,90%以上是由膽管結石膽管癌以及壺腹周圍癌等病變所致。一般結石回聲較強,與膽管壁分解清楚,有移動性,多數有明顯的聲影;而膽管癌、胰頭癌等軟組織腫塊多無聲影,與膽管分界不清,無移動性;癌腫引起的膽管擴張程度較結石顯著。

對膽管結石、上段膽管癌、胰頭癌等,超聲診斷能獲得滿意的效果。但對於小結石、小腫瘤及一些炎症性病變,特別是位於膽管下段時,診斷較為困難。此外,過度肥胖肝臟位置較高、腸腔氣體較多,以及一些膽道手術後的病人,超聲顯像常不滿意,難以確定診斷,須藉助於其他影像學檢查。

膽道梗阻的鑒別診斷

引起梗阻性黃疸疾病大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。良性疾病以膽道結石為最常見,其次還有膽道炎症性狹窄(如十二指腸乳頭狹窄,急慢性膽管炎等),膽道良性腫瘤(如膽總管囊腫等)。這些良性病變黃疸的出現,其突出的伴隨症状為上腹隱痛發冷發熱,腹疼性質一般為脹痛絞疼為主,有時絞疼為顯著症状,既往有反覆發作的病史,一般都呈急性和亞急性的症状出現。惡性疾病包括各種發生於膽總管部位的原發和轉移癌,常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。惡性腫瘤的病變一般都呈慢性過程,為無痛性黃疸,不引起患者重視,往往就醫很晚,大都在1~2個月左右,伴隨症状一般不典型,胰頭癌往往以右上腹痛為突出的症状,但疼痛較輕,一般都是以隱痛、鈍痛為主,而膽管癌則以腹脹消化不良食慾下降為主要症状,十二指腸乳頭癌早期可以黑便貧血等上消化道出血症状為主。這些非特異性症状不引起患者重視,同時也誤導醫生的診斷,從而延誤病情,應當引以為戒。另外還有少見的膽囊管結石壓迫膽總管引起梗阻性黃疸(Mirizzi症候群)。

在肝外阻塞性黃疸的病例中,90%以上是由膽管結石、膽管癌以及壺腹周圍癌等病變所致。一般結石回聲較強,與膽管壁分解清楚,有移動性,多數有明顯的聲影;而膽管癌、胰頭癌等軟組織腫塊多無聲影,與膽管分界不清,無移動性;癌腫引起的膽管擴張程度較結石顯著。

對膽管結石、上段膽管癌、胰頭癌等,超聲診斷能獲得滿意的效果。但對於小結石、小腫瘤及一些炎症性病變,特別是位於膽管下段時,診斷較為困難。此外,過度肥胖肝臟位置較高、腸腔氣體較多,以及一些膽道手術後的病人,超聲顯像常不滿意,難以確定診斷,須藉助於其他影像學檢查。

膽道梗阻的治療和預防方法

①注意肝臟功能變化:AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害,目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭,多在出現精神症状肝性腦病後作出診斷,因此必須高度重視各種臨床性狀,準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時,由於肝細胞、毛細膽管受損害,膽汁分泌與重吸收都受影響,有時膽汁量多,每天可多達4000~7000ml,顏色淡,可引起大量水與電解質丟失,進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管引流後,腸道膽鹽明顯減少,不能有效地抑制細菌繁殖內毒素,而大量內毒素經門靜脈至肝內,可進一步加重肝臟的損害,口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要,卡那黴素可抑制腸道細菌,使肝內的內毒素量明顯減少。

②防止腎功能衰竭:由於感染中毒脫水、電解質失調以及高膽紅素血症常導致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標雖然明確,多能及早發現,但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲備力,一旦發生衰竭,救治亦比較困難,因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥,以利於排除毒性物質、「沖洗」沉積於腎小管內的膽栓。當少尿無尿時,應給予大劑量呋塞米(速尿)(400~500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛爾(心得安),也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺多尿期更應注意利尿藥的合理使用,應逐漸減少藥量,並及時補充水及電解質的丟失。

③預防呼吸功能衰竭:呼吸功能衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標,一旦症状明顯,肺功能障礙處於不可逆狀態,往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸(PEEP),以提高組織的氧供應。

中西醫結合治療:祖國醫學認為急性梗阻性化膿性膽管炎黃疸範疇,病因為濕熱。按其臨床症状可歸納為「痛、熱、黃、厥」四大症征。其發病機製為濕熱瘀結,瘀久化熱,久熱成膿,熱毒熾盛,熱極而易轉為熱厥。因膽為六腑之一,宜瀉而不藏,性喜疏達,以通為用。故治療原則應標本兼治,以通為用。可將其治法歸納為3個面:①扶正養陰回陽救逆:適用於休克期。常與西醫的各種抗休克措施配合應用,可選用生脈散復方丹參注射液參附湯。②清熱解毒涼血散血:在於抗感染和減輕各種毒血症狀和出血傾向,常與西醫的抗菌藥物激素等配合應用;③通里攻下利膽排石:主要採用瀉藥利膽中藥,可選用清膽湯膽道排石湯

根據中醫辨證原則,扶正祛邪,清熱解毒,舒肝利膽,活血化瘀健胃健脾等,調理和改善機體臟器功能,提高抗病能力,增強免疫和清除內毒素,防治併發症,提高治癒率。

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