中國醫學通史/兩宋時期臨床各科成就

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中國醫學通史

中國醫學通史目錄

目錄

一、內科

(一)雜病

兩宋時期是中國醫學史上一個高度發展的時期,尤其醫學理論研究的深化是此期醫學的一個顯著特點。這一特點也相應地反映在此期內科雜病學術的發展中。

病因病機的理論發揮

南宋醫家陳言在《三因極一病證方論》中提出著名的「三因論」還注意到致病因素相互間的密切聯繫,並以之論證雜病的發病原因。如咳嗽,「要之內因七情,外合六淫、飲食、起居、房勞、叫呼、皆能單復倚互而為病。」陳言強調多種因素複合性變化的思想,揭示了導致疾病產生的內涵所在,這不能不說是病因學的一個進步。

病機理論的發展至宋代有了新的趨勢,主要表現在對陰陽偏頗、生克等機制的強調上,雜病病機尤多體現,以體內陰陽的偏勝。說明了在病理上的變化和屬性以及臨床上的各種表現。

氣機的升降乖逆也頗受重視,如《扁鵲心書》記載脾胃損傷,升降失調,可導致怔仲。

《濟生方.吐衄》指出:「夫血之妄行也,未有不因熱之所發。蓋血得熱淖溢,血氣懼熱,血隨氣上,乃吐也。」對胸痞的病理,也認為是「下虛,氣上控膈」所致,與氣機的升降不無關係。

兩宋時代盛行一時的「運氣」之說,亦波及到雜病病機理論之中。如《史載之方》敘述了「夫病之所起,其來有根源,其次有傳受,其傳有刑?」的發病規律,就是臟腑五行生克乘侮的病理機轉。

辨證理論的進一步系統化

宋以前,不少醫家則重彙集方藥的傾向較為明顯,至北宋初葉,這種情況仍然存在。而在兩宋時期,辨證理論得到了較為全面的發展,除源於仲景《傷寒論》的六經辨證八綱辨證理論得以進一步深化外,還提出並初步形成了主要運用於內科雜病的臟俯辨證理論。

北宋著名醫家錢乙博學而有創意,他根據《內經》五行學說及臟腑分證的理論,總結了一套以五臟虛實為綱領的辨證方法。他認為,五臟有所主之證,同時又有虛實之別。如:心主驚,為神明之府,邪氣憂心,或心臟內虛,則神失其守而發生驚悸不安。其因於邪實者,則兼有發熱口渴心胸煩熱等,其因於虛者,則於臥寐之中悸怯不安。錢乙雖在辨證中結合小兒生理病理特點進行論述,但仍不失為臟腑辨證綱領之雛形。

雜病的治療與「局方」的流行

成書於北宋大觀閏目的《和劑同方》(習稱「同方」),頗能體現此期內科雜病的治療思想普遍存在注重扶助人體陽氣的傾向。精鍊了名目浩繁的湯方,糾正了當時漫無邊際的方書流行傾向,且從廣泛的實踐經驗中,發現了許多有效的驗方和藥物。例如流傳至今的成藥「藿香正氣散」、「逍遙散」、「平胃散」、「蘇合香丸」、「至寶丹」、「紫雪丹」等,都來源於此書,影響十分深遠。同時,該書載有大量的的芳香行氣藥物,對促進氣機順暢有比較顯著的效果,對後世行氣藥的應用,產生了一定的影響。由於書中多採取丸、散等劑型,所以應用方便,易於保存,它的流行對雜病的救治,無疑產生了積極的作用。

但另一方面,局方有偏用溫燥之弊,如治風諸門中的熱藥,幾乎全由香燥之品組成,其次更多為參、桂、烏、附、等燥熱之藥,形成了社會上喜用「暖藥」的不良風氣。同時鑒於該書是官府頒定的方書,有些醫生因循守舊,處方用藥墨守成規,以致形成泥於「局方」的流弊。

具體病證認識與臨證水平的進展

對雜病的認識水平也有所提高,表現在治療方法上也更豐富而有效。

水腫

宋代對水腫的認識有較多的記載,張銳雞峰普濟方》對該病的臨床表現有比較詳細的描述:「項脛脈動,睡起眼浮,下如蠶臥。足脛腫,眼間冷,身重倦行,行即喘急,」指出水腫全身症状及肺脾腎三焦氣化失司,陰水泛濫的病理機制。並進一步闡述該病日久「積年不去」,水濕與溶血互結,「其病面目黧黑,手足逆冶,身體枯燥,肌膚甲錯,身無潤澤,漸漸贏瘦」的晚期併發症。該書記載治療水腫方劑78首,對重症多用丸、散,丹劑共47首,其部分方劑組成中分別含有粉霜輕粉水銀雄黃硇砂等金石藥物,重劑緩投,臨床療效肯定。

腳氣病

宋代積累了較為豐富的辨證施治經驗,出現了治療該病的專著《腳氣治法總要》,作者董汲對本病的病因、發病、證治方劑及內外治法等都有新的見解。例如病因,隋唐時代均說是風毒所致,而董氏認為致病原因主要是由於濕,但兼有冷熱之別。治療方法按證候、季節、地域、老少等特點進行了總結,較以前更為全面和系統。全書載方46首,計分總治法、尋常法、治其偏陰、治其偏陽、治老人血枯,治虛、治實、治風、治濕,風濕相兼、風濕挾虛,風濕瘴癘,兼淋閉以及外治法等。

風證

宋代對諸風病證有較全面的認識,元豐(公元1078~1085年)中太醫局學生的學習科目中,設有「風樹」,對於中風病。仲景有中經中絡中府中藏之分:許氏在《普濟本事方》中進一步分析道:「風中脈則口眼喎斜,風中府則肢體廢,風中藏則性命危。」其治法抓住標本緩急,見卒然撲倒,不省人,口眼喎斜,半身不遂等證,急則先用開關,以救急稀涎散勝金丸催吐,「得吐即省。」醒後則依「次緩而調治」,或月千金續命湯排風湯風引湯等扶正達邪、怯風通絡,或用地黃灑、防風湯防己湯益氣養血、宣通經隧,或用針灸中風十二穴」輔治之。而《聖濟總錄》則有18卷86個子目專論諸風的辨證施治。對中風病、區分閉、脫之說,始見於宋,風證作為一種大證,當時諸醫家在認識相辨證方面積累了豐富的經驗。

(二)傳染病認識水平提高

宋代對傳染病的認識較集中地反映在各種《傷寒論》研究著作中。與晉唐時期主要在篇目上區分傷寒溫疫不同,宋代醫家力圖從病因、病機、證候、治療等各方面,對二者的不同進行探索。致力最深的是春夏二季的溫熱病。事實上這正是大多數傳染病的好發季節。此期醫家們已不滿足於有用傷寒伏氣來概括所有的外感熱性病,提出了一些獨立於傷寒之外的概念,如冬溫與溫疫,並強調了它們的傳染性或流行性。為溫病學的獨立發展打下了基礎。

冬溫:冬日溫暖,人感乖戾之氣,未及時發病,至春乃發,稱為冬溫或溫毒臨床表現已能指出:斑疹,如錦文,或潰爛為瘡,兼有外感熱病的一般症状。治療以清熱解毒透發為主,在病因和傳染特點上強調:其為感冒非節之氣為病,故人人皆感,每每成疫。

溫疫(天行溫病):強調:四時自感乖戾之氣而成。特點是熱重於伏氣溫病,而且具有流行性,重則流行天下,次則一方、一鄉,或偏著一家。龐安時將其歸織成五種類型,治療均以清熱解毒為主。

由於以上三病強調了感受乖戾之氣及具有流行性,並以此區別於傷寒,所以宋代有關溫疫的理論雖然比較幼稚,且無溫病學專著出現,卻是寒溫分家的重要時期。宋代關於冬溫、溫疫之認識。代表了當時醫學家們對傳染病的認識水平。

二、外科皮膚科

兩宋時期外科學及其相關學科有發展,專科教學得到擴展,專著更多流傳,外科與皮膚病類之疾病認識及理、法、方、藥知識更加豐富,專業醫師認伍不斷壯大,並出現了以「外科」命名的專著,在這些方面多明顯超越前人。然而,與前比較,在醫療技術上似無明顯進步。

(一)外科之教育:公元1060年,太常寺言准,詳定太醫局學生限額為120名,其中屬於外科專業的有瘡腫4名,金鏃兼書禁1名,金鏃兼折傷1名。熙寧九年(1076),宋神宗為了進一步改進醫學教育,規定學生名額由120名增至300名,並強調:「設三科以教之」,此三科即方脈科、針科與瘍科,外科在專業教育和人才培養上得到更多的重視,這或許與當時的內戰需要有關。元豐(1078~1085)時,又對醫學分科教授送行調整。在原九科的基礎上、將外科的三個專業歸併為「瘡腫兼折瘍科」,「金錢兼書禁科」,使分科更趨合理,學生人數也增加到30名,增加幅度明顯高於其他學科。

(二)外科著作開始豐富:據《宋志》、《祟文總目》等所記,有外科類專著近30種,50多卷,其中由宋代外科學家所撰著有《衛濟寶書》、(約1170年)2卷,《集驗背疽方》(1176)1卷,《外科新書》(1207)1卷,5《外台秘要》(1263)3卷,《救急仙方》(1278)6卷,流傳廣而影響大,除《外科新書》已佚外,其他在明清甚至現代還是外科醫生的常用參考書。由伍起予編撰的《外科新書》,是現知我國醫學史上以「外科」命名書名的最早者。《衛濟寶書)是一部影響深遠的外科專著,作者署名為東軒居士。據查證,東軒居士即北宋襄陽之魏泰。該書雖只上、下二卷,但從其系統論述外科瘡瘍癰疽等化膿性感染之病因、症状體征、診斷以及諸種醫療方藥和技術等來看,不但內容豐富多采,且有較高的科學性,《衛濟寶書》幸得《眾樂大典》、《四庫全書》收錄而傳世。《集驗背疽方》的作者是李迅,字嗣立,泉州人,《集驗背疽方》確系一部內容比較豐富的治療背部化膿性感染的專書,對當時和後世均有用顯影響。考李氏學術思想,由於他稱一位主張以錫管吮膿的民間醫生為庸醫,可知其醫療是比較保守的。

(三)外科醫療技術與疾病認識:宋《衛濟寶書》中首先記述了癌腫,這是在歷代醫學家描述體表諸種惡性腫瘤形狀特點基礎上的一次科學的總結和確切的命名。他說:「癌疾初發者,卻無頭緒,只是肉熱痛,過一七或二七,忽然紫赤微腫,漸不疼痛,迤邐軟熟紫赤色,只是不破。」癌字是該書首創字,從疒從喦。喦者,通岩,取其盤紆隱深,磪嵬岑喦,岩崖連形,用以比喻癌腫凹凸坎穴之外觀及硬如岩石之狀貌。可見作者對癌腫病理症侯之認識十分確切,他為了幫助讀者,更繪製了頗為形象的「癌原圖」。化膿性感染之膿未成與膿已成的簽別診斷在宋代有了更多的進步。在治療指導思想上也進一步提高。《太平聖惠方》(992)關於膿已成的切開引流思想較前化更為積極。例如該書強調:「膿成,即當棄藥從針烙也」,並說「生死之際,不可疑懼痛,項頓之間,以至內潰。古今同斃斯疾十有八、九矣」,又說,癰薄宜針,疽皮厚宜烙」。並謂針烙之法「有卻痛之功也」;「烙法多差,殊穩妙於針法」,關於切開部位,指出「皆須近下面烙之,不透即再烙之令透」。對於較大癰疽還強調「即須散烙數處,並令透則氣疏達,膿水易出」,「實者撚發為紝,虛者以紙為紝,塗引膿膏藥紝之,為了徹底治療,更明確要求警惕「膿根未盡,使令瘡合後,必有再發之理」,上述所強調論述的診斷、治療原則和方法等那是符合科學要求的,東軒居士所論乳癰之防治法也頗有科學價值,他在認識到乳癰之發病系因「乳汁不行而生癰」的基礎上,創造了火罐吸乳法以防乳腺炎化膿而成乳癰。

枯痔手術之發展:《聖惠方》(992)是一部集宋以前方書大成的著作,在其論述肛門痔之治療技術上,已多處強調了砷劑枯痔的方法。如用砒霜等研末路蜜和丸綿裹納痔處;或用砒霜、白礬等為末煉黃蠟和丸「用綿裹一丸內下部……以痔頭消為度」,公元1127年,《魏氏家液方》記載了枯痔散法,較《聖惠方》的方法提高了一步,從而進一步減少了對健康腸粘膜的傷害,效果得到提高。

外科醫療技術:剔除咽喉異物與治療疣的技術,在綜合性醫書里已有了較確切的論述,由此可以證明這些技術已為普通醫學家所掌握。例如:小兒科專著《小兒衛生總徽論方》的有關部分,所記述的外科醫療技術就有上述特點。在《千金要方》多處記載運用有血清免疫法思想的治療癤病的基礎上,被發展改進而用以治療疣症。其方法是「以針或小刀於決疣子四面微微血出,取患瘡人瘡中膿汁傅之,莫得近水,三日外膿潰,其根動自落」,又如《小兒衛生總微論方》改進孫思邈磁石吸取咽部鐵釘、針等異物的方法,改口含為鑽磁石孔竅以線穿系,從而不但提高了成功率,而且大大增加了安全性。小兒科集大成的專著《幼幼新書》(1150)卷39,不但收錄了孫思邈及《小兒衛生總微論方》的相似方法。該書所引用《聖惠方》(992)剔除誤吞魚鉤不出的醫療技術。一法要求繩猶在手中者,莫引之。……,稍稍令推至鉤處,小小引之則出。一法強調用琥珀珠貫鉤繩上,推令前入至鉤所,又復推以牽引出矣,如此醫療技術在綜合性醫書的廣泛引用,說明該法已比較普遍為醫家所掌握。

(四)麻醉技術的發展:兩宋時期的外科手術,特別是較大手術已有逐漸衰退之勢,保守療法已日漸發展。但是由外科手術發展而興起的麻醉技術卻並沒有因此而停滯,相反由於化膿性瘢痕灸法的興起,整骨手術的進步,麻醉術得到了進一步的發展。例如:竇材《扁鵲心書》(1146)所記之睡聖散即其代表,方法是「人難忍艾火灸涌,服此則昏不知痛,亦不傷人,山茄花(即曼陀羅花)、火麻花,共為末。每服三錢,小兒只一錢,一服即昏睡」。

此外,在《小兒衛生總微論方》一書中,還正確指出小兒臍風與成人之破傷風是同一種疾病,這就把人們對破傷風的認識提到新的高度。

(五)皮膚病的認識:隨著醫學理論研究的深入和實踐經驗愈益豐富,對許多皮膚病的認識更趨深入,對隋唐時期某些皮膚病名繁複混雜之狀況提出了新的分類見解,進一步提高了診斷治療水平。

1、皮膚結核:狼瘺、蚝瘺相當於結核性初瘡或為尋常性狼瘡蠐螬瘺類似於疣狀皮膚結核鼠瘺瘰癧相當於瘰癧性皮膚結核:《聖濟總錄》在分類論述上雖多沿襲前說,但其「瘰癧門」總論則強調了以下觀點:「瘰癧者,其癧本多因患怒氣道,憂思恐懼,或改良有蟲鼠餘毒;或風熱邪氣,客於肌肉,隨虛停結;或在頸項,或在胸肌,累累相連者是也。」所論情感憂懼、飲食餘毒、風熱邪氣等病因,是在前人基礎上的提高。宋.陳無擇之《三因極--病證方論》論及瘰癧證治,則對前人之分類和解說提出異議,他認為「此往往是三陽傳諸陰經方有之,若本髒髮,未必有是,學者知之。」(引號內醫論均見:宋陳言《三因極.病證方論》卷15,P204,人民衛生出版社,1957年),陳無擇對本病的理角和不同看法產生一定影響。而嚴用和《重訂嚴氏濟生方》,則著重根據患者情感體質及具體病症進行辨證施治。

2、諸癬:兩宋時期《太平聖惠方》和《聖濟總錄》論述諸癬,基本上仍沿襲《諸病源候論》的論點,但分類已較簡化。值得注意的是沒有「白癬」。陳無擇則提出:「見癬種類亦多,……雖以皮膚氣血凝滯所為,或有風濕轉成者;或為人傳染得之者,種狀不同,治之各有方,」是分為三種情況論其證治,宋代方書《太平聖惠方》、《聖濟總錄》以及《和劑局方》等,均含有大量皮膚病的治療方藥。反映了治療經驗更趨豐富。

三、骨傷科

兩宋時期,太醫局始設瘡腫兼折瘍科,骨傷科正式與外科瘡腫並列為醫學一門分科。隨著這一時期解剖學的發展,骨傷科理論和臨床診療均有較大發展。

(一)創傷骨科解剖生理的進步

兩宋時期由於對人體骨骼系統解剖、生理認識水平的提高,促進了對骨創傷疾病的診斷和治療。《聖濟總錄》在「針灸門」記錄了長干骨相扁狀骨骨髓的多少,在「傷折門」中,更進一步明確提出四肢的運動功能,必須依靠筋肉和骨骼的「聯結纏固」,如果喪失這種正常的「聯續纏固」,就會喪失功能。公元1247年,宋慧在《洗冤集錄》里,記錄了人體骨骼系統的結構,並對人體的主要關節,上下骨的關係,脊椎骨、尺橈骨、脛腓骨膝關節,包括半月板等構造,都有了較實際的描寫。解剖學知識的進步,指導了骨折脫位的診斷和治療。

(二)創傷骨科診斷學的進步

檢查及危重創傷的診斷,此期也有較明顯的進步,據《洗冤集錄》論述,宋代對創傷的檢查診斷,已注意致傷外力的大小、方向及致傷的部位、局部組織的變化、血腫情況和肢體功能等,以辨別傷情輕重。上述驗傷經驗源於臨床醫學和法醫學檢驗經驗的積累,對骨傷科創傷之檢查診斷有著重要的價值。例如受傷局部血腫的顏色、範圍、形狀、出血與否,即可判斷受傷暴力的大小及傷情的輕重。

(三)創傷骨科治療學的進步

危重創傷的救治,《洗冤集錄》除了介紹張仲景人工呼吸法外,還推薦蔥白熱敷傷處的止痛法;用半夏末、皂角末吹鼻或生薑汁、韭汁灌服,灸肚臍、或酒調蘇合香丸灌治「五絕及墮打卒死」、「若心下溫」、「若肉未冷」者等急救技術,此外,在手法、手術治療上也有很大進步,例如開放性創傷的治法。宋代的早期處理,仍沿用隋、唐清創方法,剔除異物等,強調:「要在血氣未寒,急施治法」,用桑白皮尖茸為線,或用麻線縫合傷口(見《聖濟總錄》金瘡門),並皆主張用鹽水洗淨,或燒蔥汁塗傷口然後塗貼藥物。關於感染創口則注意到辨證論冶,如採取「淋渫」洗瘡法以祛穢解毒,用刀剪清除壞死組織,用活血藥物以生肌收口等等,並逐步發展了內外並治、辨證論治等理論指導,對於骨折、脫臼的複位、固定技術更有較大的進步。《聖濟總錄.傷折門》對骨折脫臼的治療,已認識到首要目的是恢復原來的解剖關係,稱為「接筋續骨」,當手法正骨不能恢復到解剖位置時,強調切開複位法,由於宋代麻醉技術的進步,外科手術水平與器械已有針、線、刀(柳葉刀、鉤刀)、鑷、剪、鑿、鉗,錐、錘等,均已取得進步,在複雜骨折的切開複位技術,也取得了發展,特別宋代隨軍醫生,已運用了切開複位與鑿除死骨治療粉碎性骨折等。還必須指出,創傷方藥療法是我國骨傷治療技術的一大特長。例如:淋、熨、帖熁膏摩的外治法在宋代也取得長足進步《太平聖惠方》記載11首淋、浴、帖熁(音協,火迫之意)、膏摩的方劑,選用藥物除宋以前歷代使用的桂、附、辛、椒、姜、芎、歸、芷之外,還選用了白礬、接骨草、蔥白、五加皮、桑白皮、松節樟木節等,製成洗劑,稱為淋洗方,治跌傷瘀血作痛;傷筋折骨,或久損腰膝,關節疼痛等症均有著肯定的作用。同時,治療創傷的三大原則,即活血化瘀養血舒筋和培元補腎(或稱健脾肝腎),在前人論述的基礎上,又經過廣泛實踐,在創傷治療上得到確立。

四、婦產科

宋代,臨床醫學發達,婦產科的成就尤為顯著。宋代太醫局設有產科和產科教授,專門培養婦產科醫學生,推動了宋代婦產科的發展。著名的婦產科學家和婦產科著作相繼出現。中醫婦產科已形成為一門獨立的臨床醫學學科。

宋代對產科貢獻較大的是楊子建,元符元年著有《十產論》,(1098),對異常胎位作了詳細的描述;繼而有李師聖郭稽中產育寶慶集》1卷(約12世紀初),後有朱端章衛生家寶產科備要》8卷(1184),總結了宋以前的產科臨證經驗和初生兒保育方法,是一部珍貴的產科文獻。另外,有齊仲甫著《女科百問》2卷(1220),這是一部綜合性婦產科著作。宋代員著名的婦產科學家是陳自明,所著《婦人大全良方》,(1237),是我國第一部比較完善的綜合性婦產科專著。

(一)有關月經失調的新見解

勞瘵骨蒸(結核病)引起的閉經,陳自明除了對閉經進行一般辨證,用通經健脾益氣方藥治療外,並在《婦人大全良方.眾疾門》中明確指出:勞瘵、骨蒸可引起完全閉經。現在看來,這與婦女生殖器官結核引起的繼發性閉經極其相似,而且治法也不同於一般閉經,即不用通經藥,而採用滋陰清熱藥。體現了控制原發病,治病求本的原則,

(二)分娩處理

注重觀察分娩產程

產婦臨產的精神狀態和體力狀況往往影響分娩產程的進展,陳自明要求接生人員在產程開始時,不僅要注意消除產婦時分娩的恐懼心理,而且要照顧產婦的飲食營養,以維護產婦體力,等待分娩。陳氏在《婦人大全良方.將護孕婦論》中指出:「欲產時不可多人,喧鬨愴惶,但用二老婦人扶行及憑物站立」。又說:「苦心煩,用水調服白蜜一匙:覺飢,吃糜米少許。勿令飢渴,恐乏其力。不可強服催藥,早於坐草,慎之。」陳氏還指出,當產程進展至胎膜破水,兒頭面出時,始可正式接生。

兔腦製劑的應用

證類本草》17卷獸部中品兔條下所引用的《經驗方》中,有關於兔腦催生丹的記載,其藥物組成及製作用法是:「催生丹,兔頭二個,臘月取頭中髓,塗於淨紙上,令風吹乾,通明乳香二兩。碎,入前干兔腦髓,同研。……以豬肉和丸如雞頭大,用紙袋盛儲,透風懸。每服一九,醋湯下,良久未產,更用冷酒下一丸,即產,此神仙方,絕驗」。其有效成分主要是兔腦;現已實驗證明腦下垂體後葉含有催產素,具有促進子宮節律性收縮的作用,注射催產素仍是現代產科處理宮縮乏力促進分娩常用的特效製劑。而中醫產科早在公元11世紀末。就已使用了兔腦製劑催產,並積累了一定的經驗。

新生兒斷臍後臍帶斷面的處理

《小兒衛生總微論方》提出了用烙臍餅子炷灸的方法,處理新生兒臍帶斷面,以預防發生臍帶癰瘡和風證。早在《太平聖惠方》(刊於公元992年)卷76中,也記有烙臍四方,其藥物組成、用法均與之相同。可見我國宋代,對新生兒斷臍後,進行臍帶斷面燒灼消毒,已有了相當的經驗,而且提出了使用目的。

(三)妊娠用藥禁忌仍產後常見疾病

妊娠用藥禁忌

為了避免流產,保育胎兒,陳自明對妊娠用藥進行了臨床研究。首先指出孕婦用藥應避毒藥,並列舉出60多種妊娠應禁忌的藥物。其中有劇瀉藥催吐藥、活血破血藥以及藥性猛烈、毒性較強的藥物等。還將其編成「孕婦藥忌歌」,使醫生容易背誦記憶,歷代相傳,沿用至今,成為產科用藥戒規。

妊娠晚期陰道出血

陳自明《婦人大全良方.修胎門》更記載了妊娠晚期陰道出血。他說:「懷妊將滿,胎神已具,墜撲傷胎,甚至下(血)而不醒」。

難產

楊子建《十產論》最早描述了因胎位異常引起的各種難產,如橫產(肩先露),倒產(足先露),偏產(額先露),坐產(臀先露),礙產(臍帶攀肩),盤腸產(產時子宮脫垂)。並創用了矯正胎位轉正的各種手法,(陳自明,《校正婦人大全良方》上海衛生出版社,1956年),茲引述橫位、臍帶攀肩轉胎法如下:

「凡推兒之法,先推兒身令直上,漸漸通以中指,摩其肩,推其上而正,漸漸引指攀其耳而正之。須使產母仰臥,然後推兒直上,徐徐正之。候其身正,門路皆順,煎催生藥一盞,令產母吃了,方可使產母用力,令兒下生。此名橫產。」

「礙產者,言兒身已極,門路已正,兒頭已露。因而轉身,臍帶攀其肩,以致不能生。令產母仰臥,穩婆輕手推兒向上,以中指按兒肩,脫臍帶。仍令兒身正順,產母努力,兒即生。」

(四)婦女各期衛生

陳自明對婦女的生理特點有一定的認識,比較注重月經期、孕期、產褥期哺乳期婦女衛生

月經期衛生

婦女月經期間,全身及局部抵抗力減低,易感外邪。陳自明一再強調經期衛生的重要性,指出:「行經之時,最宜謹於將理」。

孕期衛生

為了保護孕婦健康和胎兒正常發育,預防流產、難產,陳自明強調「產前先安胎。」並在「將護孕婦論」中規定了,時常步履,不可多睡,不可飽食,過飲酒醴,不可亂服湯藥,亦不可妄行針灸,不得負重相登高涉險,要求作好產前準備。

產後衛生

陳自明認為「產後氣血虛竭,臟腑勞傷。」強調「產後先補虛。」並規定了產後生活起居應注意的事項。還提出要注意乳汁通暢,防止「妒乳」。

五、兒科

兩宋時期,以錢乙為代表的兒科醫家在兒科學方面取得了突出的成就,11世紀北宋政府設立的太醫局中有「小方脈」即兒科。針對當時社會情況,政府還頒布了一些有利於兒童健康成長的法令,乾德四年(962),詔令「士庶敢有閹童考,不赦」(《宋史.太祖紀));淳佑九年(1249)又創「慈幼局」,收養道路遺棄的初生嬰兒。這些措施對保護兒童是有積極意義的。

(一)兒科著作空前豐富:這一時期的兒科著作相當豐富,主要有董汲《小兒斑疹備急方論》(1093);錢乙《小兒藥證直訣》(1119);閻季忠閻氏小兒方論》(1119);張渙小兒醫方妙選》(1126);《幼幼新書》(1150);無名氏《小兒衛生總微論方》(13世紀初);陳文中小兒痘疹方論》(13世紀中期)及《小兒病源方論》(1254)楊土瀛《嬰兒指要》等,其中尤以錢乙和陳文中的學術影響為最大。此外,《太平聖惠方》和《聖濟總錄》兩部方書中也包含有豐富的兒科內容。

(二)兒科基礎理論之發展:錢乙在《小兒藥證直訣》卷上中明確指出:小兒有「臟腑柔弱,成而未全,全而未壯」,「氣血未實」的生理特點,和小兒得病後「易虛易實易寒易熱」的病理特點,在治療上強調以「柔潤」為原則,顧護小兒正氣,側重小兒脾胃和腎臟的調養,反對「痛擊」、「大下」和「蠻補」。錢氏提出的這些學說,對於小兒病的證治有極為重要的臨床意義,並很快為廣大醫家所接受,產生很大的影響。

(三)兒科診斷技術進步:錢乙結合實際提出了簡要的小兒脈診望診。錢乙把小兒脈法歸納為六種:即脈亂下治、氣不和弦急、傷食沉緩、虛驚促急、風浮、冷沉細等,化繁為簡,方便臨證運用,錢氏望診包括「面上證」和「目內證」,所謂「面上證」是以面部不同部位分候五臟病變,所謂「目內證」是根據目內色澤、光采來診斷五髒的虛實寒熱,錢乙還注意將面色與其他治法結合,以便更準確地對病症進行鑒別診斷,如同為頭身發黃的病症,錢乙認為如果「一身盡黃,面目指爪皆黃,小便如屋塵色,看物皆黃」屬黃疸;如果「面黃腹大,食土,渴者,脾疳也」;如果「自生而身黃者,胎疸也」,這裡已將引起頭身發黃的傳染性肝炎腸道寄生蟲病新生兒黃疸等區分得相當清楚。錢乙提出的上述診斷方法,至今對兒科臨床仍有一定的參考價值。

繼唐代王超小兒指紋法之後,宋代許叔微在《普濟本事方》中記載了指紋法,記述小兒虎口的色澤變化與疾病的關係,如「紫風紅傷寒,青驚白色,黑時因中惡,黃即困脾端」,至《幼幼新書》則進一步提出了虎口三關指紋法,這種診法是將食指近輩端向指端的三節分別稱為風關氣關命關。指紋顏色主候疾病性質,指紋顯現在「三關」預示疾病輕重,即風關病輕,氣關病重,命關病危。

錢乙根據《內經》及前人關於臟腑辨證理論,提齣兒科五臟辨證法,把五臟與一些兒科疾病直接聯繫起來,如心主驚、肝主風、脾主困、肺主喘、腎主虛。並用寒熱虛實來判斷臟腑的病理變化,繼以制定五臟補瀉治療法則,指導臨床遣方用藥。如心熱導赤散,肝熱用瀉青丸脾熱瀉黃散腎虛六味地黃九,脾虛益黃散等等。這種辨證法,執簡馭繁,提綱挈領,大大提高了兒科辨證論治水平。

(四)疾病認識水平提高:對麻、痘、驚、疳等小兒病症有較為深刻的認識,錢乙細緻描述了小兒麻疹初期的表現,並指出其即「天行之病」。《聖濟總錄》認為該病「或遇時疫」所致,《小兒痘疹方論》則指出是「因時氣」而發,從而在病因學與發病學方面進一步明確了麻疹性質和特點。此外,開始注意發疹性疾病的鑒別,在小兒發疹性疾病專著《小兒斑疹備急方論》中,將麻疹與天花分別稱為瘡疹與痘瘡,在臨床上已能較清楚地加以鑒別,在治療上,一般初期常用解肌透表法,使麻疹由里外透,如麻疹陷落,則採用清熱解毒和補氣托毒的治法,反對輕率使用熱藥。具體用藥上,選用胡荽升麻、芥穗等透疹效果好的藥物,並注意病兒的護理,這些都為後世所推崇。

宋代專論發疹性疾病的醫書,如《小兒斑疹備急方論》、《小兒痘疹方論)、《小兒痘疹論》等,對天花都有論述。並能較正確地與水痘相區別。相傳十世紀宋神宗時我國已發明人痘接種術,成功地預防天花。

兩宋時期,對驚風的認識有著明顯的提高,宋以前,對小兒抽搐一類疾病統稱為驚癇。至宋,《太平聖惠方》卷83首次提出了驚風的名稱,並將驚風分為急驚風慢驚風兩大類,詳細描述其病因病理、臨床症状,關於驚風病因,錢乙認為除了大驚之外,發熱是急驚風的主要原因之一。而慢驚風則大多是吐瀉之後由脾胃虛損引起。至於治療,《太平聖惠方》對急驚風提出清熱豁痰熄風治則。錢乙等醫家又有鎮驚截風、止搐、解毒等治法。對慢驚風則以溫補鎮驚為總則。在用藥方面,《幼幼新書》開始試用新的鎮驚藥蔓陀羅,為治療小兒驚風增添了新的方法。

六、五官科

宋代元豐(1078~1085)年間,醫學分為九科,眼科和口齒咽喉分別單獨成科,這是五官科理論逐漸進步和治療經驗不斷豐富的結果。其中,眼科的進步尤為突出,它以獨特的五輪八廓學說和內外障與眼病七十二證理論的產生為標誌,而且在針撥內障、鉤割針鐮等手術的具體操作手法較唐代有了更大的進步。宋代多種方書和《眼科龍木論》更總結記載了大量的五官科方劑,包括一些為後世醫家廣泛重視的五官科名方。

(一)五輪八廓學說的形成

五輪學說淵源於《靈樞》大惑論有關眼與臟腑的論述,宋代多種醫著中均有記載。如《太平聖惠方.眼論》記載的肝病,應於風輪,病應於血(輪)。脾病,應於肉輪肺病,應於氣輪腎病應於水輪。但此時五輪的眼部分屬僅瞳神、自睛較為明確,其餘各輪尚有缺失。《秘傳眼科龍木論》是宋元醫家輯前人眼科著述而成,其「龍木總論」據考當成書於北宋,該節「五輪歌」中,關於兩瞼病位的論述對《太平聖惠方》有所補充。南宋末,楊士瀛的《仁齋直指方》始將五輪的眼部分屬明確為:「眼屬五臟」首尾赤皆屬心,滿眼白睛屬肺,其烏眼圓大屬肝,其上下肉胞屬脾,兩中間黑瞳一點如漆者,腎實主之,此說得到後世眼科醫家認同,將五輪學說的主要內容基本固定下來。

陳言在《三因極一病證方論)一書中,首次提及八廓這一名稱,《葆光道人.眼科龍木集》中載有八廓歌,其中列有關泉、養化等八種廓名,並分別與小腸、三焦等臟腑相聯繫。楊士瀛的《亡齋直指方》亦載有同樣的八廓內容,不過此時尚屬有名無位的初期階段。

五輪八廓學說在論述眼與內臟之關係,眼病定位辨證論治之運用等均曾發揮過積極的作用。

(二)眼科疾病分類與認識水平明顯提高

內外障和眼病七十二證是宋代出現的兩種眼科病症概念。《秘傳眼科龍木論.七十二證方論》中,將內障、外障作為歸納所有眼病的分類綱領。它根據病症發生的不同部位,將主要發生於瞳神的病症歸為內障,發生於胞瞼、兩眥、白睛、黑睛的病症歸為外障,形成了一種執簡馭繁的眼病分類方法。內外障學說對後世眼科影響很大。

眼病七十二證是宋代產生的另一種眼科病症概念,它以七十二種常見眼痛確立了宋以後我國眼科病症的主線索。產生於《秘傳眼科龍木論》中的「七十二證方論」,列內障23證,將肉眼所能認識到的各種眼珠(晶狀體)改變予以基本概括,影響深遠,以至後世基本上都沿襲其說。所論外障49證中,黑睛疾病和胞瞼疾病最多。花翳白障(角膜潰瘍)、蟹睛(虹膜脫出)、混睛(角膜實質灸)和倒睫暴風客熱(急性腦膜炎)、瞼生風粟(沙眼)等都是該書首先記載並沿用迄今的常見外眼疾病。

(三)五官科名方和外治法的深入研究

宋代多種方書所收集的大量五官科方劑,以及《眼科龍木論》等所記載的眼科專方,顯示用藥開始出現規律,已注意從調理臟腑功能著手組方、理論水平和臨床效果都較前明顯提高,產生了一批為後世所習用的五官科名方。如《濟生方》的蒼耳子散,數百年來一直用為治療鼻淵的名方,此期,動物肝臟內服及用蒼朮治療夜盲已受到高度重視,外治法的深入研究是宋代五官科的又一重要特點。《太平聖惠方》對針撥內嶂和鉤刺針鐮法有詳細討論,明確指出:「障翳內成,非草石療之功,唯金針撥之乃效。」(王懷隱等《太平聖惠方》第一流3卷,P915,人民衛生出版社,1982),對有關白內障的各種表現和針撥內障的進針部匝(外眥,鼻側)、進針手法、針下感覺、入針後金汁進入瞳神的方向等操作過程及手術後護理等介紹,為早期醫學文獻記載最詳盡者。該書對鉤割治療胬肉,述及以線剝離、術中勿傷及黑睛、務須割盡,以「火針熨令斷其勢」等手術要點及胬肉複發的認識亦極有見地。

七、口腔科

宋代隨著分科的日趨精細,口齒病的認識與治療也不斷有所進步。《太平聖惠方》和《聖濟總錄》中反映了這方面的主要成就。《太平聖惠方》卷34、36專論口、齒、唇、舌,載醫方500餘首。《聖濟總錄》內更以五卷的篇幅專論口腔疾患。

(一)口齒疾患認識之深化

口瘡一證宋以前多注重清瀉心脾實熱。嚴用和用冷鹽水送黑錫丹養正丹以鎮墜寧心,治療虛熱上攻之口瘡,開後世治療虛證口瘡的先河。《蘇沈內翰良方》還注意到失眠與口瘡發病的關係,指出:「風口瘡不可失睡一夜,失睡口瘡頓增」,(宋.蘇軾、沈括:《蘇軾內翰良方》卷七,光緒仿知不足齋刊本),現代醫學出認為複發性口腔潰瘍的發病中,神經精神因素為誘因之一。

(二)口齒保健

宋著名學者蘇東坡提出茶葉對預防齲齒的作用,現代醫學實驗證實茶葉中含有較多的氟,故有防齲、防口具、殺菌消炎之功。此外,《太平聖惠方》指出刷牙匠早晚行之。《太平聖惠方》還載有藥膏藥齒法:柳枝槐枝桑枝煎水熬膏,入薑汁細辛,等每用擦牙,此可謂今之藥物牙膏的雛型,在宋代已有植毛牙刷。宋.周守中《養生類纂》:「蓋刷牙子皆是馬尾為之」。在歐洲,約500年後所記述的植毛牙刷與周守中的記錄相同。

(三)醫療技術進步

牙齒再植技術

《聖濟總錄》有治牙齒搖落,復安令著,堅齒散方:「齒才落時,熱粘齒槽中,貼藥齒上,五日即定,一月內,不得咬硬物。」這是我國已知最早的關於植牙處方及手術的記載。

義齒修復

陸遊(1127~1209)詩《歲晚幽興》中有:「卜冢治棺輸我快,染須種齒笑人痴」之句。並自注云:「近聞有醫以補墮齒為業者」。與陸遊同時代的樓鑰(1137~1213)在《功媿集》中有《贈種牙陳安上》文,其中有「陳生術妙天下,凡齒之有疾者,易之以新,才一舉手,使人終身保編貝之美」之句。這是我國最早的有關義齒修復的記載。

骨移植術

宋.洪邁《夷堅志》載:晏肅之妻,因下頜患疽久不愈,致下頦與下齶脫落。醫生為其做了移植手術,術後又活了20餘年。這是我國最早的有關骨移植手術的記載。

八、針灸科

針灸學在兩宋時期有很大發展,是我國針灸發展史上一個新的里程碑。在此時期出現了聞名中外的針灸銅人和《銅人腧穴針灸圖經》。兩宋的針灸文獻專著有影響者近10種,綜合性醫書之論針灸者更多,如《聖濟總錄》在統一經穴排列順序,為經穴理論的條理化、系統化、規範化奠定了基礎;而針灸專家和一般醫學家兼長針灸者更多,其中影響較大影響者有王惟一、許叔微、王執中、竇村、庄綽聞人耆年等諸多醫家,他們對針灸學之貢獻,使兩宋發展到一個階段。

(一)針灸學說與理論的發展

王惟一在針灸臨床和教學中,十分重視經穴的規範化,公元1206年他撰寫成《銅人腧穴針灸圖經》一書,次年又主持鑄造了針灸銅人兩具。《銅人腧穴針灸圖經》三卷,共記載腧穴657個,其中青靈厥陰俞、膏盲俞、靈台陽關等穴是新增加的穴區,穴位排列兼采《針灸甲乙經》和《千金方》之長,即有按十四經脈循行排列者如卷1、卷2亦有四肢按十二經次序排列,其餘穴位則將人體分為偃、伏、側、正四個面進行敘述,頭部、面部、肩部、側頸項、側肢,側肋等,則按部位論述。根據文獻記載,銅人體同成年男性,青銅鑄成,軀體外殼可以拆卸,胸腹腔能夠打開,腔內五臟六腑可見;體表則刻14條經絡循行路線,且經絡上穴位悉備,穴位與體腔相通,教學時,是針灸學生等學習針灸經絡穴位的依據;考試時,體表塗蠟,使穴位、經絡被覆癧之後,孔穴亦即被蠟所堵,再向體內注入水銀(一說注入水),令被試者選穴針刺,若取穴有誤,則針不能入,如果取穴正確,則水或水銀從撥針後之針眼中射出。能使針灸得到普及推廣,他還將《鋼人腧穴針灸田經》刻於石碑,鑲於仁濟殿四壁,每壁一卷,剩餘一壁則另刻《穴腑都數》一卷補入,立於大相國寺以廣傳播。

王執中撰有《針灸資生經》他很注重經穴考證,死孔穴的、部位、取法、針刺深度、刺灸禁忌以及少數經外奇穴等都運用古籍記載加以分析比較,並提出自己的觀點。王氏對經穴規範化也作出了貢獻。

《聖濟總錄》雖非針灸專著,但作者對經穴排列順序、經絡與腧穴關係作了較大調整,不僅將354腧穴全部歸屬十四經脈,並根據《靈樞,經脈》的記述,依經脈行走方向作了重新編排,對奇經八脈除任督脈以外的六脈所屬穴位逐一作了說明,儘管尚有部分經穴的排列次序與經脈循行分布不符,但總的來看,為經穴的系統化、規範化奠定了基礎,對後世影響較大。

(二)臨床針灸術之發展

王執中在《針灸資生徑》中共收載各科疾病195種及其附屬各症,並發揚了唐代孫思邈的針藥並重思想,書中有關疾病治療針藥兼用者比比皆是。王執中對灸法敘述亦頗豐富,有四花穴法、灸痔法、灸腸風法等。

此外,宋代醫家中有偏重灸法者和專精灸術者,因而擴展了灸法在臨證治療中的應用。如許叔微在其陰證用灸、灸補腎陽等理論指導下,對陰病轉腹痛、陰毒漸深候、陰毒沉困候專用灸治取得良好療效,南宋醫家竇材是偏重於灸的醫家。他臨床注重溫補脾腎,慣於灸命關、關元以補脾腎,目的是扶陽,將灸法灼艾提到了相當的高度。此外他也將灸法用到了預防保健,提出常灸關元、氣海、命關、中脘以保健攝生。

兩宋期間以灸法為主較著名的醫家尚有庄綽和聞人耆年。聞人耆年著有《備急灸法》,記述了二十二種病證如癰疽、腸癰疔瘡、突發心痛小便不通溺水、自縊等的灸治法將灸法推廣到急證治療方面,因而很有特色,且各病灸法均附有插圖,對推廣灸法有積極作用,其中如難產灸至陰一法,現已擴大應用到治孕婦胎位不正,有較高的轉胎率,說明其實用價值之可靠。

(三)推拿術在民間流傳

宋代,由於受封建禮教之束縛,按摩術不如唐代興盛,在宋太醫局中還取消了按摩科,更影響其術之發展。但由於按摩術之驗、便、廉,受到人們之信賴,因而在民間流傳仍廣,特別是自我按摩術受到重視,此期按摩術開始在兒科治療中發展,這也反映到官方和私人著作中。

如宋代《聖濟總錄》、《太平聖惠方》中均有關於按摩術之記載,前者記述了以膏摩法治療小兒疾病,後者對按和摩二者之差異及適應證作了詳述。民間流行之導引、按摩資料亦頗豐富,如名醫龐安常用手法拊摩配合湯溫腰腹間處理一難產七日產婦,使產婦順利產下一子,並母子平安;另一民間醫生趙三翁以按摩為業,往往為人「……按摩,疾病立愈」等。在《醫說》中記載了民卒藉助一竹管自我按摩,每坐則置竹管於地舉足搓滾,治癒了骨折至腳筋攣縮不能伸之後遺症,此外如按摩湧泉穴法,使身體健康不染瘴疫,以及摩擦兩手掌,使熱以摩面、拭目、摩發,「令人光澤,皺斑不生」,「發不白」等,亦為民間常用之自我按摩保健法。

32 兩宋時期法醫學 | 兩宋時期中外醫藥交流 32
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