中國醫學通史/兩宋時期基礎醫學的進展

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中國醫學通史

兩宋時期醫學

一、解剖學

北宋在中國古代解剖學史上有重要成就。此期間前後曾進行過兩次人體解剖活動，並由此產生了兩部人體解剖學圖譜——《歐希范五臟圖》和《存真圖》。

宋仁宗慶曆年間(1041～1048)，廣西地方官府處死歐希范等五十六名反叛者，並解剖死者的胸腹，宜州推官吳簡(一作靈簡)與醫生和畫工較仔細地觀察了這些屍體的內臟器官，並由畫工宋景描繪成圖，這便是《歐項范五臟圖》。這一史實在當時及稍後的許多史志及筆記文集中部有記載（范縝《東齋紀事》卷一，沈括《夢溪筆談》卷二十六，葉夢得《岩下放言》卷下、趙與時《賓退錄》卷四、李攸《宋朝史實》卷十六、楊仲良的《通鑒長編紀事本末》卷四十九、鄭景壁的《劇談錄》等都或詳或略地記載了其始末），該圖早已佚失，難以知其詳情，從《史記標註》轉引楊介《存真圖》中所載吳簡的一段話中可以窺其大略，《存真圖》云：

「宜賊歐希范被刑時，州吏吳簡令畫工就圖之以記，詳得其證。吳簡云：『凡二日剖歐希范等五十有六腹，皆詳視之，喉中有竅三：一食、一水、一氣，互令人吹之，各不相戾，肺之下，則有心肝膽脾；胃之下，有小腸；小腸下有大腸。小腸皆瑩潔無物，大腸則為滓穢。大腸之旁則有膀胱。若心有大者、小者、方者、長者、斜者、直者、有竅者、無竅者了無相類，唯希范之心，……，如所繪焉。肝則有獨片者、有二片者、有三片者，腎則有一在肝之右微下，一在脾之左微上。脾則有在心之左。至右蒙干多病嗽，則肺且膽黑；歐詮少得目疾，肝有白點，此又別內外之應。其中黃漫者脂也。』」

就已知中醫文獻來看，吳簡對人體胸腹臟器間的位置及相互關係的描述，較之前人詳明而準確得多，實際上他已注意到右腎比左腎的位置略低，這是了不起的發現，他明確指出脾在心之左(不言而喻，肝則在右側)，從形態學上糾正了左肝右脾的錯誤認識。不過，吳簡的論述中仍有一些錯誤。由於時代條件的同限性，我們不能求全責備。《歐希范五臟圖》不僅在生理解剖方面取得一定成就，在病理解剖方面也有可貴發現。吳簡所云：「蒙干多病嗽，則肺且膽黑。」久病咳嗽而致肺顏色發黑的病理解剖現象是完全可能的。這一解剖發現不僅以事實說明中醫學「有諸內必形諸外」，臟腑相關理論，而且首開了中國醫學史上從人體內臟形態的改變尋找體表病症產生原因的先例。

《歐希范五臟圖》是已知最早的人體解剖學圖譜。不過，就其在歷史上的影響而言，實不及其後問世的楊介《存真圖》。《存真圖》是宋徽宗崇寧年間(1102～1106)由醫家楊介和畫工根據他們所觀察到的被宋廷處決剖刳的反叛者的胸腹內臟繪製而成的解剖圖譜。《存真圖》至清代初期尚存，《文淵閣書目》和《汲古閣毛氏藏書目錄.醫家類》均有著錄。元、明時期的一些醫書還轉錄了其解剖圖譜及其說明性文字，《存真圖》現在雖已佚失，但其部分內容卻由這些醫書而得以保存下來。從中可知，《存真圖》的繪製十分簡細具體，它不僅有人體胸腹內髒的正面、背面和側面全圖，而且還有分系統、分部位的分圖，如：《肺側圖》、胸部內髒的右側圖形；《心氣圖》為有側胸、胸腔的主要血管關係之圖；《氣海橫膜圖》，為橫膈膜正在其上穿過的血管、食管等形態圖；《脾目包系圖》，為消化系統圖；《分水闌圖》，繪出了泌尿系統；《命門、大小腸膀胱之系圖》，繪出了泌尿生殖系統。所繪諸圖及其文字說明大致正確。

《存真圖》比《歐希范五臟圖》有很大的進步，這種進步不僅是《存真圖》更加詳細具體，也更加精確。如《歐希范五臟圖》認為喉中有三竅，而《存真圖》則明顯繪示出喉中只有兩竅，糾正了前者的錯誤；《心氣圖》繪出了心臟與肺、脾、肝、腎等臟器的血管聯繫，這是中國古代生理解剖學史上的重要發現。不過，《存真圖》中也存在一些局限性，例如，它認為腎臟有一管直通前陰(以泄精)，並漏繪了胰臟等等。儘管如此，《存真圖》仍不失為中醫史上一部最有價值、最有成就的解剖學圖著。

《存真圖》問世以後，很快便取代了《歐希范五臟圖》在解剖學領域的位置，成為當時及後世生理解剖學圖著的範本。宋以後醫籍中所描述的人體臟腑圖形及其文字說明，基上都取之於《存真圖》。

在十六世紀以前，人體實際解剖在歐洲極少見到，《歐希范五臟圖》和《存真圖》的出現及其影響，說明我國人體解剖學的水平，早在十一世紀曾處於當時的世界領先地位，可惜囿於長時期封建社會諸種因素的束縛，沒有進一步發展起來。

二、病因學和診斷學

(一)病因學由博返約

自唐代至北宋數百年間的醫書，論述病因基本上都沿襲《諸病源候論》之說。南宋時期的醫家陳無擇另闢路徑，他對歷代所積累起來的豐富的病因學內容進行高度概括，使病因學理論獲得了由博返約的發展，打破了數百年來病因學停滯不前的局面，他強調：

「然六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合於臟腑，為外所因。七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形於肢體，為內所因。其如飲食飢飽、叫呼傷氣、盡神度量、疲極筋力、陰陽違遞，乃至虎狼毒蟲、金瘡踒折、疰忤附著、畏壓溺等，有背常理，為外因。」

在這裡，陳無擇按照病因的來源、致病過程等將所有病因歸納為三大類：外因，指氣候因素，即六淫，也包括疫癘之氣；內因，指情志因素，即七情；不內外因，指內因和外因之外的所有因素，包括不適當的飲食、勞累、房事、外傷、事故等等。這種歸納概括了各類病因的性質，對於病因學理論有提綱挈領的作用，成為後世醫學進行病因分類的依據。

(二)診斷學上的創新

脈診在宋代有重要進步，產生了幾部脈學或以脈學為主的診斷學專著，如崔嘉彥的《脈訣》、劉開的《脈訣》和施發的《察病指南》等，這些著作為普及和發展脈學發揮了積極作用。

南宋醫家崔嘉彥所撰《脈訣》(又稱《崔氏脈訣》、《崔真人脈決》、《紫虛脈訣》)是一部以四言歌訣形式寫成的普及性脈學專著。它以通俗簡捷的文筆闡述了脈診的基本原理和方法，如寸口診脈的生理學基礎，寸口分部及其常脈，寸口各部之脈所主臟腑和軀體部位，遲、數、浮、沉四種基本脈象的標準，五臟常脈。「七表八里道」脈的脈象，脈病互參之理，各種病證的脈象和各種脈象的主病以及脈應四時理等等。儘管這部書在脈學理論和方法上沒有多大突破，但卻比較成功地將複雜深奧的脈學知識以簡明曉暢的形式進行了概括和表述，便於初學者習誦和掌握，易於推廣，以至成為後世學習和傳授脈法的重要藍本，反覆為其它脈學著作所借鑒。

南宋另一位醫學家，崔嘉彥的弟子劉開(字三點，號復真子)所著的《脈訣》(又稱《復真子劉先生脈法》、《劉三點脈訣》撰於1241年，也是一部普及性的脈學專著，劉開並非照搬崔氏而別有新意。

劉氏是以浮、沉、遲、數為基本脈象，以風、氣、冷、熱分別為這四種基本脈象所主的基本病證。又根據脈之有力和無力區分病證的虛實；根據寸、關、尺三部與上、中、下三焦的配屬關係。以三部脈象診察三角病證，再按左右手各部脈與五臟六腑的配屬關係，診察五臟六腑之病證。從而大大簡化了脈學的內容，抓住了脈學的綱領；其所提出的脈象主病的關係在脈學理論上也有一定的創新，對脈學診斷作出了貢獻。

南宋施發的《察病指南》是一部以脈學內容為主的診斷學專著，其貢獻在於他首次創造性地繪製了脈象圖。在施氏《察病指南》的「卷中」將歷代脈學文獻中提到的三十三種脈象依其指下感覺一一描繪成圖，該圖依次是：「七表」——浮、芤、滑、實、弦、緊、洪；「八里」——微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱；「九道」——長、促、短、虛、結、牢、動、細、代、數、大（實為十一種）：「七死脈」——彈石、解索、雀啄、屋漏、蝦游、魚翔、釜沸。

圖中圓圈表示脈的搏動區間或診脈的區域及其切按的深度範圍。圓圈內的各種圖形是對各種脈象指下感覺的形象描繪，例如肖脈的脈線在圓圈中線以上，表示該脈搏動部位表淺，輕按即得，而沉脈的脈線在圓圈中線以下，表示該脈搏動部位較深，重按才得；芤脈的脈形圖象中空的軟膏，按之則陷（「如按蔥管」)；伏脈深伏不現，故脈象圖的圓圈中沒有脈線；滑脈的圖形為一串小圓圈，表示該脈」如盤走珠」，往來流利……這些形象化的脈象圖反映了各種脈象的基本特徵，它比單純文字描述也更加直觀，對初學者在臨床上體會對鑒別各仲脈象有一定的幫助。施發的脈象圖，是一種有意義的嘗試，應當肯定其歷史價值。

三、《傷寒論》的整理研究

宋代治平二年(1065年)校正醫書同刊刻《傷寒論》，並對其作出了很高的評價，熙寧九年(1076年)宋太醫局將此書列入醫學生的必修課程，這就使《傷寒論》的學術地位空前提高。《傷寒論》其書也大為流行，對《傷寒論》的研究更為深入和普遍，較唐代有了很大進展，有許多著名醫家致力於此，湧現出一大批以「傷寒」命題的研究著作。

宋代《傷寒論》研究的特點是注重臨床實踐中的實際應用，而並不注重原文的注釋和真偽的考證及條文的編次順序；宋代醫家對《傷寒論》固然相當推崇，但並末將其視為「不可更動一字」，條文往往是選擇錄用，方藥也經常選用其他著作及本人經驗加以補充。醫家們在研究中使用的方法也比較豐富，六經分證，以方類證，以法類證，以病類證，以經絡釋六經，以八綱擇六經等等，均為此期傷寒研究著作中的常用方法。此外，這些著作中所反映的對溫熱病的認識，也很值得注意。

(一)龐安常與《傷寒總病論》

龐安常曾以善治治傷寒而聞江淮一帶。其現存的著作有《傷寒總病論》。書中包括了傷寒與溫病兩方面的內容，前三卷論述傷寒，卷一為六經分證，卷二以法類證，卷三以病名證。主要例舉張仲景《傷寒論》及《金匱要略》條文加以論述，也收入部分非仲景方。龐氏對傷寒病的認識有兩個特點，其一是強調人體正氣在傷寒發病中的決定性作用。所謂「勇者氣行則已，怯者則著而成病」（龐安常《傷寒總病論》卷一，578，四庫全書738冊，上海古籍出版社，1986）；其二是特別注重地理、氣候對用藥的影響，主張因時因地制宜。他認為江淮地偏暖處，唯冬春可用桂枝湯，春末至夏至間應在麻黃、桂枝、青龍方中加入黃芩，夏至之後又須加知母、大青、石膏等清熱瀉火解毒之品同用。

關於時行溫病，龐氏將時行分為時行寒疫與天行溫病論述：將溫病分成傷寒之溫病與四時自感之溫病。龐氏論溫病的重點在於冬溫之毒及四時自感乖戾之氣而成臟腑陰陽溫毒，具有流行性，劇則流行天下，次則一方、一鄉或偏著一家，即天行溫病。他根據四季五行屬性配合臟腑經絡，將溫毒分成青筋牽、赤詠拂、黃肉隨、白氣理、黑骨溫五大類，雖然這種分類有失牽強，很難與今天所認識的傳染病進行聯繫，後世對此也鮮有發揮。但重要的是，龐氏所言之天行溫病從病因、病機、證候分類、治法方藥各方面都完全區別於傷寒病，使天行溫病具有相當的獨立性。人們將龐安時視為早期溫病學家，當源於此。

(二)韓祗和與《傷寒微旨論》

韓祗和的《傷寒微旨論》雖旨在廣仲景之法，但已從《傷寒論》中脫胎出來，極少引用原文，而是闡述韓氏本人的臨證心得，書中斷載四十餘首方亦均為韓氏本人的經驗方，只在「可下」篇中強調了仲景的三個承氣湯。

韓氏對傷寒的認識立足於陰陽二字，如傷寒病因病機，他雖然同意傷寒病熱之說，但認為其原因是始於陽氣內鬱結而後方成熱病。傷寒病的診斷分類，他尤其重視辨別陰陽虛盛，辨別的標準以診脈為依據：先察脈之浮沉以別表裡，再於沉浮中察寸尺虛盛。他指寸脈為陽，尺脈為陰，關脈為界，如關前寸小，關後尺大為陽虛陰盛，反之則為陽盛陰虛，採取不同的治法方藥，其次他非常重視天時氣候陰陽消長，並以此來調整自己的處方用藥。如春夏二季陽氣升發，韓氏於汗法、溫法中均參酌藥力輕清而立方，並將春夏分成三個階段，逐步遞成藥物的溫散而增加藥物的清解力。

總之韓氏的主張是平衡陰陽，反對濫用溫熱藥物，對原《傷寒論》方進行化裁變通。此外，關於陽黃的治法創用溫陽退黃，對後世治黃影響很大。

(三)朱肱與《南陽活人書》

朱肱的代表作是《南陽活人書》，此書集朱氏隱居旨近二十年鑽研《傷寒論》的心得，初名《無求子傷寒百問》。朱氏用分析綜合的方法類聚傷寒條文，以問答體裁，設問答百題，對傷寒病機，辨證、治法、方藥各個方面進行論敘，並採擷《千金要方》、《外台秘要》、《太平聖惠方》等書中的有關方劑進行補充。

在病機方面，朱肱的觀點是以經絡理論釋六經實質。可以認為他是最早具體闡發這一理論者，即以足三陰三陽經絡的通行路線及其生理特點來分析解釋仲景三陰三陽病證的臨床表現及傳變轉歸。如傷寒一二日，認為是足太陽膀胱經受病，以太陽為諸陽之會，寒束陽郁解釋發熱惡寒，以該經循行路線所經過解釋頭頸強痛、腰脊強等症。他經均作類似說明。此說對後世影響頗深，在辨證方面，提倡識經絡以辨邪之所在，識脈以分表裡陰陽虛實，層次分明，比較易於掌握。在治法方面，強調用藥不能偏執涼熱，主張根據四時氣候調整飲食輔助治療；春宜涼，夏宜寒，秋宜溫，冬宜熱。他贊同龐安常使用麻黃、桂枝、青龍各方當因時因地治宜的觀點，春夏之季在上方中加入清熱之品。關於傷寒方藥的研究，朱肱採用以方類證的方法，以《傷寒論》方為條目。匯聚有關條文，一方多用時，則彙集一處。

此外，朱氏對溫病的認識也頗有見地。除冬傷於寒之溫熱病外，還提出了中暑與濕溫兩種病因與傷寒無關的病證。指出中暑外證與熱病相似，治宜白虎湯等，若作熱病治之，復用溫熱藥，必致發黃斑出。濕溫為濕熱相搏，治擬白虎加蒼朮清熱化濕，不可發汗，汗出則至變證。

(四)許叔微與傷寒論著三種

許叔微現存傷寒研究著作有三種，即《傷寒百證歌》、《傷寒發微論》、《傷寒九十論》，三書均脫離原《傷寒論》的體裁編次，博引群書，結合其本人的經驗，旨在說明《傷寒論》的基本原理與臨床應用。

許氏的學術思想主要反映在《傷寒百證歌》中。此書以七言歌訣體裁敘述仲景學術思想，《傷寒論》原文只在歌訣之間以註解形式出現。書中遇《傷寒論》中有論無方時，選《千金要方》、《活人書》等書補入。論之不詳，則選用《諸病源候論》等書的病機學說加以補充。此書的獨到之處，在於對八綱辯證的發揮。許氏認為人綱之中，應首辨陰陽，陰陽不辨，則表裡寒熱瞪實莫之能辯。他將六經分證與八綱辨證相互聯繫。指三田為陽，三陰為陰。而三陽之中，太陽屬表，陽明屬里，少陽屬半表半里，三陰皆屬里，故里證當有陰陽之別，陽熱里證莫盛於陽明，白虎、承氣湯證是其典型病證，陰寒里證莫盛於少陰、四逆，理中湯證是典型病證。寒熱虛實的分證又各有表裡之不同。至於陽證似陰，陰證陽陽、陰盛格陽則更需要脈證合參，詳加審辨，這樣使八綱辨證更為具體化、條理化，而且與傷寒六經辨證又達成較為合理的統一。因此他的理論在後世傷寒臨床治療中比較通行。

《傷寒發微論》大祗是許氏學習《傷寒論》的心得體會，此書聚集了二十二篇論文，對幫助後學者理解《傷寒論》頗有裨益。《傷寒九十論》是一冊醫案醫話集。許氏選擇了九十種不同的傷寒治驗病案，記載詳細而較為忠實，並包括了十一例死亡之病例，每例後均予以分析討論，反映了許氏較高的理論水平與治療技藝。對於《傷寒論》理論的理解及中醫臨床工作，至今仍有一定的指導意義。

(五)郭雍與《傷寒補亡論》

郭雍的《傷寒補亡論》是宋代《傷寒論》研究著作中最接近原書面貌，引用原文數量最多，文字最忠實的一家，與《註解傷寒論》相比，其主體部分，即傷寒六經證治部分及「平脈」、「辮脈」篇均基本保留原編次面貌。全書排列先是總論與脈法，次為六經證治，再次為治法、病證，治法仍以「汗吐下溫灸刺水火可不可」來分類。

本書所言之「補亡」即採擷《素問》、《難經》、《金匱要略》、《諸病原候論》、《外台秘要》諸論及宋肱、龐安常、常器之諸家之說來補充仲景《傷寒論》中所闕處。從參考書的選擇、證類排列、論證說理各方面，郭氏均力求細緻全面。因而此書既反映了《傷寒論》的學術觀點，一定程度上也反映了《傷寒論》前後中醫有關傷寒學術的流傳情況。

郭雍對傷寒病機及辨證的認識，受朱肱的影響極深，對其六經經絡病機說以及分經絡、辨脈二步辨證法幾乎完全接受，溶為已說。因此《傷寒補亡論》的地位恐怕不在於它對傷寒病的診治有何獨到的創見，而在於它在學術流傳方面所起的作用。

四、運氣學說的興盛

以「運氣七篇」（指王冰次注本《黃帝內經素問》中卷十九至二十二中的七篇論述運氣學說的專著）為標誌的五運六氣學說，雖然形成的時代較早，但在唐代以前它卻是罕為人知的，幾乎沒有什麼實際影響。直到唐.寶應元年(公元762年)，王冰將「運氣七篇」補入《素問》之中並加以註解闡發以後，運氣學說才為世人所知，並逐漸受到重視。唐代後期又陸續出現了幾部運氣學說專著和專篇，如《素問六氣玄珠密語》、《天元玉冊》、《昭明隱旨》和《元和紀用經.六氣用藥增損法》等，其中除《昭明隱旨》已佚失外，其餘三部書尚存，這幾部書舊題為王冰撰，但據其內容考證可知，均為唐代後期人士偽托王冰之名而作。

宋仁宗嘉祐至宋英宗治平年間(1057～1067)，由「校正醫書局」將王冰重新編次的含有「運氣七篇」的二十四卷本《黃帝內經素問》選作範本，加以校正並頒行全國。「運氣七篇」在王冰次注本《黃帝內經素問》中佔有近三分的篇幅，它被作為醫學經典——《素問》的重要組成部分由官方頒行全國，這無疑大大提高了它在醫學領域中的地位，擴大了運氣學說在醫界的影響。因此，北宋的醫學校——太醫局以及地方醫學校也將王冰次注本《素問》作為教科書，並將「運氣」列為基本教試課程之一。北宋末年，運氣學說由於受到宋徽宗趙佶的大力提倡和推廣而進入鼎盛階段，《聖齊經》與《聖濟總錄》將運氣學說置於突出地位。這一措施不僅在全國醫界、而且在全民範圍內推廣普及運氣學說知識，運氣學說的影響和應用至此也達到空前的興盛時期。

劉溫舒《素問入式運氣論奧》(以下簡稱《運氣論奧》)成書於宋哲宗元符二年(公元1099年)。全書共三卷，以圖文並茂的形式分三十個專題，對運氣學說中的基本概念和基本原理進行了闡明和發揮，《運氣論奧》立論比較醇正，不象《玄珠密語》和《天元玉冊》那樣偏僻駁雜，更無占卜災祥的內容。它忠實於「運氣七篇」的基本精神，著重摘取。「運氣七篇」中原有的概念、原理和理論格局，加以闡釋和發揮，該書以相當篇幅對五行生剋休旺、十干、十二支、五行生成數、納音、月建、四時氣候、九宮分野等自然哲學的基本概念和理論加以論述，也是為了闡發運氣學說，使之便於理解。《運氣論奧》是中醫史上的一部較重要的運氣學說專著。

南宋時期，陳言在其《三因極一病證方論》中針對年乾和年支詳細而具體地開出了治療五運太過不及和六氣司天所致病證的十六首方劑。這是將運氣學說的治療原則具體落實到方藥上，繼《元和紀用經》之後進一步發展了運氣治療學說。

宋代運氣學說的另一特點是強調運氣有常有變。最先明確提出運氣的常變之辨者為北宋科學家沈括。

所謂「常」是指經常性的、規律性的變化，「變」為異常的、特異性的變化。沈括認為氣候及其病候的出現有常有變，運氣所決定的是規律性的氣候病候，而在其之外還有特異性的變化；因此在應用運氣學說時就不能膠執於定法，不知變通。而應結合其時其地的具體氣候病候來加以判斷，《聖濟總錄.運氣》也承認運氣有常變之別，運氣理論格局反映的是其常——「定期之紀」；由於種種原因，運氣也有變異；對於變異的情況，就不可拘泥於常理。

提出運氣有常有變是為了告誡人們要靈活應用運氣學說，將運氣理論格局與具體時間地域的氣候情況相結合，知常達變。這種主張在後世得到了廣泛的響應。