小兒驚風

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驚風是小兒時期常見的一種急重病證,以臨床出現抽搐昏迷為主要特徵。又稱「驚厥」,俗名「抽風」。任何季節均可發生,一般以1—5歲的小兒為多見,年齡越小,發病率越高。其證情往往比較兇險,變化迅速,威脅小兒生命。所以,古代醫家認為驚風是一種惡候。如《東醫寶鑒.小兒》說:「小兒疾之最危者,無越驚風之證」。《幼科釋謎.驚風》也說:「小兒之病,最重惟驚」。

驚風的症状,臨床上可歸納為八候。所謂八候,即搐、搦、顫、掣、反、引、竄、視。八候的出現,表示驚風已在發作。但驚風發作時,不一定八候全部出現。由於驚風的發病有急有緩,證候表現有虛有實.,有寒有熱,故臨證常將驚風分為急驚風慢驚風。凡起病急暴,屬陽屬實者,統稱急驚風;凡病勢緩慢,屬陰屬虛者,統稱慢驚風。

本病西醫學稱小兒驚厥。其中伴有發熱者,多為感染性疾病所致,顱內感染疾病常見有腦膜炎腦膿腫腦炎、腦寄生蟲病等;顱外感染性疾病常見有高熱驚厥、各種嚴重感染(如中毒性菌痢、中毒性肺炎敗血症等)。不伴有發熱者,多為非感染性疾病所致,除常見的癲癇外,還有水及電解質紊亂低血糖藥物中毒食物中毒、遺傳代謝性疾病、腦外傷、腦瘤等。臨證要詳細詢問病史,細緻體格檢查,並作相應實驗室檢查,以明確診斷,及時進行針對性治療。

急驚風  

目錄

病因病機

急驚風病因以外感六淫疫毒之邪為主,偶有暴受驚恐所致。

外感六淫,皆能致痙。尤以風邪暑邪濕熱疫癘之氣為主。小兒肌膚薄弱,腠理不密,極易感受時邪,由表入里,邪氣梟張而壯熱,熱極化火,火盛生痰,甚則人營人血,內陷心包,引動肝風,出現高熱神昏、抽風驚厥、發斑吐衄,或見正不勝邪,內閉外脫。若因飲食不節,或誤食污染有毒之食物,鬱結腸胃,痰熱內伏,壅塞不消,氣機不利,郁而化火。痰火濕濁,蒙蔽心包,引動肝風,則可見高熱昏厥,抽風不止,嘔吐腹痛,痢下穢臭。

小兒神氣怯弱,元氣未充,不耐意外刺激,若目觸異物,耳聞巨聲,或不慎跌仆,暴受驚恐,使神明受擾,肝風內動,出現驚叫驚跳,抽搐神昏。

總之,急驚風的主要病機是熱、痰、驚、風的相互影響,互為因果。其主要病位在心肝兩經。小兒外感時邪,易從熱化,熱盛生痰,熱極生風,痰盛發驚,驚盛生風,則發為急驚風。  

臨床診斷

1.突然發病,出現高熱、神昏、驚厥、喉間痰鳴、兩眼上翻、凝視,或斜視,可持續幾秒至數分鐘。嚴重者可反覆發作甚至呈持續狀態而危及生命。

2.可有接觸傳染病人或飲食不潔的病史。

3.中樞神經系統感染患兒,腦脊液檢查有異常改變,神經系統檢查出現病理反射

4.細菌感染性疾病,血常規檢查白細胞中性粒細胞常增高。

5.必要時可作大便常規及大便細菌培養、血培養、攝胸片、腦脊液等有關檢查。  

辨證論治

一、辨證要點

1.辨表熱里熱昏迷、抽搐為一過性,熱退後抽搐自止為表熱;高熱持續,反覆抽搐、昏迷為里熱。

2.辨痰熱、痰火、痰濁神志昏迷,高熱痰鳴,為痰熱上蒙清竅;妄言譫語狂躁不寧,為痰火上擾清空;深度昏迷嗜睡不動,為痰濁內蒙心包,阻蔽心神。

3.辨外風內風外風邪在肌表,清透宣解即愈,若見高熱驚厥,為一過性證候,熱退驚風可止;內風病在心肝,熱、痰、驚、風四證俱全,反覆抽搐,神志不清,病情嚴重。

4.辨外感驚風,區別時令、季節與原發疾病六淫致病,春季以春溫伏氣為主,兼夾火熱,症見高熱、抽風、昏迷,伴吐衄、發斑;夏季以暑熱為主,暑必夾濕,暑喜歸心,其症以高熱、昏迷為主,兼見抽風;若痰、熱、驚、風四證俱全,伴下痢膿血,則為濕熱疫毒,內陷厥陰

二、治療原則

清熱豁痰、鎮驚、熄風為治療原則。痰盛者必須豁痰,驚盛者必須鎮驚,風盛者必須熄風,然熱盛者皆必先解熱。由於痰有痰火和痰濁的區別;熱有表裡的不同;風有外風、內風的差異;驚證既可出現驚跳、嚎叫的實證,亦可出現恐懼、驚惕的虛證。因此,豁痰有芳香開竅,清火化痰,滌痰通腑的區分;清熱有解肌透表,清氣泄熱,清營涼血的不同;治風有疏風、熄風的類別,鎮驚有清心定驚,養心平驚的差異。

三、分證論治

1.風熱動風

證候:發熱驟起,頭痛身痛,咳嗽流涕煩躁不寧,四肢拘急,目睛上視,牙關緊閉,舌紅苔白,脈浮數或弦數。

分析:風熱之邪郁於肌表,正邪相爭則發熱身痛;風邪上擾清空則頭痛;風邪犯肺則咳嗽流涕;風熱之邪擾於心包則煩躁不寧;熱盛擾動肝風則四肢拘急,目睛上視,牙關緊閉。

風熱在表則舌紅苔白,脈浮數;犯於心肝則脈弦數。

治法:疏風清熱,熄風止痙。

方藥:銀翹散加減。常用藥:金銀花連翹、薄菏疏風清熱,防風蟬蛻菊花祛風解痙僵蠶鉤藤熄風定驚。另加服小兒回春丹清熱定驚

喉間痰鳴者,加竹黃瓜蔞皮清化痰熱;高熱,便秘、乳蛾紅腫者,加大黃或涼膈散釜底抽薪。以往有高熱驚厥史患兒,在感冒發熱初起,宜加服紫雪散以防驚厥發作。

2.氣營兩燔

證候:起病急驟,高熱煩躁,口渴欲飲,神昏驚厥,舌苔黃糙,舌質深紅或絳,脈數有力。

分析:感受疫癘之邪,邪毒傳變迅速,故起病急驟;邪在氣分,則高熱煩渴欲飲;熱迫心營,則神昏驚厥。舌絳苔糙,脈數有力為氣營兩燔之象。

治法:清瘟敗毒飲加減。常用藥:連翹、石膏黃連黃芩梔子知母清氣透熱,生地水牛角赤芍玄參丹皮清營涼血,羚羊角石決明、鉤藤熄風平肝

神志昏迷加石菖蒲鬱金,或用至寶丹紫雪丹熄風開竅;大便秘結加生大黃、芒硝通腑泄熱;嘔吐加半夏玉樞丹降逆止吐。

3.邪陷心肝

證候:高熱煩躁,手足躁動,反覆抽搐,項背強直,四肢拘急,口眼相引,神識昏迷,舌質紅絳,脈弦滑

分析:邪熱熾盛,故高熱不退;熱擾心神,則煩躁不安;內陷心包則神識昏迷;邪陷肝經,肝風內動則項背強直,四肢拘急,口眼相引。舌質紅絳,脈弦滑為邪熱內陷心肝之象。

治法:清心開竅,平肝熄風

方藥:羚角鉤藤湯加減。常用藥:羚羊角、鉤藤、僵蠶、菊花平肝熄風,石菖蒲、川貝母廣鬱金龍骨豁痰清心,竹茹、黃連清化痰熱。同時,另服安宮牛黃丸清心開竅。

熱盛加生石膏、知母清熱瀉火;便干加生大黃、玄明粉瀉熱通便口乾舌紅加生地、玄參養陰生津

4.濕熱疫毒

證候;起病急驟,突然壯熱,煩躁譫妄,神志昏迷,反覆驚厥,嘔吐腹痛,大便腥臭,或夾膿血,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

分析:飲食不潔,濕熱疫毒蘊結腸腑,則見壯熱煩躁,嘔吐腹痛,大便膿血;邪毒迫人營血,直犯心肝,則神明無主,肝風內動,可見譫妄神昏,反覆驚厥。舌紅苔黃,脈滑數為濕熱疫毒熾盛之象。

治法:清化濕熱,解毒熄風。

方藥:黃連解毒湯加味。常用藥:黃芩瀉上焦之火,黃連瀉中焦之火,黃柏瀉下焦之火,山梔通瀉三焦火,導火下行,四藥合用,苦寒直折,瀉火解毒白頭翁秦皮清腸化濕,鉤藤、石決明平肝熄風。

舌苔厚膩,大便不爽加生大黃、厚朴清腸導滯,瀉熱化濕;竅閉神昏加安宮牛黃丸清心開竅;頻繁抽風加紫雪丹平肝熄風;嘔吐加玉樞丹辟穢解毒止吐。

5.驚恐驚風

證候:暴受驚恐後突然抽搐,驚跳驚叫,神志不清,四肢欠溫,舌苔薄白,脈亂不齊。

分析:小兒神怯膽虛,易受驚嚇。驚則氣亂,恐則氣下,氣機逆亂,引動肝風,則神昏抽搐,四肢欠溫,脈亂不齊。

治法:鎮驚安神,平肝熄風。

方藥:琥珀抱龍丸加減。常用藥:琥珀硃砂金箔鎮驚安神;膽南星天竺黃清化痰熱;人蔘茯苓淮山藥甘草益氣扶正;菖蒲、鉤藤、石決明平肝熄風開竅。

抽搐頻作加止痙散熄風止痙;氣虛血少者加黃芪當歸,、白芍酸棗仁益氣養血安神。  

其他療法

一、中成藥

1.小兒牛黃散1歲以下每服0.3-0.5g,2-3歲服0.9g,1日2次。乳汁或糖水送服。用於風熱驚風。

2.小兒回春丹1歲以內每服1-2粒,1-3歲服3-5粒。2小時後可重複使用。用於風熱驚風。

3.紫雪散(丹)每服1.5-3g,1日、3次。用於急驚風抽搐較甚者。

4.安宮牛黃丸每服1/2-1丸,1日—2次。用於急驚風高熱抽搐者。

二、外治療法

1.鮮地龍搗爛為泥,加適量蜂蜜攤於紗布上,蓋貼囟門以解痙定驚。用於嬰兒急驚風諸證。

2.牙關緊閉用生烏梅一個擦牙。

三、針灸療法

1.體針驚厥取穴人中、合谷內關太沖湧泉百會印堂。高熱取穴曲池大椎十宣放血,痰鳴取穴豐隆,牙關緊閉取穴下關頰車。均採用中強刺激手法。

2.耳針取穴神門皮質下。強刺激。

四、推拿療法

高熱,推三關、透六腑、清天河水;昏迷,捻耳垂,掐委中;抽痙,掐天庭、掐人中、拿曲池、拿肩井。急驚風欲作時,拿大敦穴、拿鞋帶穴;驚厥身向前曲,掐委中穴;身向後仰,掐膝眼穴;牙關不利,神昏竅閉,掐合谷穴

五、西醫處理

1.退熱物理降溫可用頭枕冰袋,溫濕毛巾擦身,40%-50%酒精擦浴。藥物降溫可用安乃近滴鼻或肌肉注射

2.止驚首選安定,0.3-0.5mg/LS,最大量不超過10mg,稀釋後緩慢靜脈注射。亦可用苯巴比妥8-lOmg/kS肌肉注射或5%水合氯醛50rog/kS保留灌腸

3.降低顱內壓抽搐時間持續15分鐘以上或反覆驚厥患兒,可發生腦水腫。常用20%甘露醇1—26/ks,於20-30分鐘內快速靜脈滴注或靜脈注射。6-8小時重複1次。  

小兒驚風急救

無論什麼原因引起,未到醫院前,都應儘快地控制驚厥,因為驚厥會引起腦組織損傷。

1.使病兒在平板床上側臥,以免氣道阻塞,防止任何刺激。如有窒息,立即口對口鼻呼吸

2.可用手巾包住筷子或勺柄墊在上下牙齒間以防咬傷舌。可用針刺或手導引人中、內關等穴。

3.發熱時用冰塊或冷水毛巾敷頭和前額。

4.抽風時切忌餵食物,以免嗆入呼吸道

5.缺氧時立即吸氧。控制驚厥首選安定。靜脈慢注0.1~0.3mg/公斤/次,1~3分鐘見效。最好分秒必爭送醫院查明原因,控制驚厥、抗感染和退熱三者同時進行。  

預防護理

一、預防

1.平時加強體育鍛煉,提高抗病能力。

2.避免時邪感染。注意飲食衛生,不吃腐敗及變質食物。

3.按時預防接種,避免跌仆驚駭。

4.有高熱驚厥史患兒,在外感發熱初起時,要及時降溫,服用止痙藥物。

二、護理

1.抽搐時,切勿用力強制,以免扭傷骨折。將患兒頭部歪向一側,防止嘔吐物吸入。將紗布包裹壓舌板,放在上下牙齒之間,防止咬傷舌體

2.保持安靜,避免刺激。密切注意病情變化。  

慢驚風

病因病機

慢驚風多見於大病久病之後,氣血陰陽俱傷;或因急驚未愈,正虛邪戀,虛風內動;或先天不足,後天失調,脾腎兩虛,筋脈失養,風邪人絡。

由於暴吐暴瀉,久吐久瀉,或因急驚反覆發作,過用峻利之品,以及它病誤汗誤下,以致脾陽不振,木旺生風。或因稟賦不足,脾腎素虧,長期腹瀉,陽氣外泄,先則脾陽受損,繼則傷及腎陽,而致脾腎陽虛,虛極生風,即所謂「純陰無陽」之慢脾風證。急驚風或溫熱病後,遷延未愈,耗傷陰津,腎陰虧損,肝木失於滋養,肝血不足,筋失濡養,可致水不涵木,陰虛風動。

總之,慢驚風病位在肝、脾、腎,病理性質以虛為主。多系脾胃受損,土虛木旺化風;或脾腎陽虛,虛極生風;或肝腎陰虛,筋脈失養生風。  

臨床診斷

1.具有嘔吐、腹瀉、腦積水佝僂病等病史。

2.起病緩慢,病程較長。面色蒼白,嗜睡無神,抽搐無力,時作時止,或兩於顫動,筋惕肉瞬,脈細無力。

3.根據患兒臨床表現,結合血液生化腦電圖、腦脊液、頭顱Cr等檢查,以明確診斷原發疾病。  

辨證論治

一、辨證要點

1.辨寒熱虛實凡面色蒼白或萎黃,精神萎倦,嗜睡,四肢發冷舌淡苔薄者為虛寒;虛煩疲憊,面色潮紅,身熱消瘦手足心熱,舌紅苔少者為虛熱;肢體顫振,手足搐搦血虛;身熱起伏不定,口渴心煩胸悶氣粗,泛吐痰涎,苔黃膩者,為虛中夾實。

2.辨臟腑僅有形神疲憊,面色萎黃,肢體抽搐,大便稀溏,四肢不溫,為病在肝脾;若面色蒼白,囟門低陷,四肢厥冷,手足蠕動,大便清稀、舌淡、脈細無力,為病在肝脾腎。

二、治療原則

慢驚風的治療,以補虛治本為主。土虛木旺,治以健脾平肝;脾腎陽虛,治以溫補脾腎;陰虛風動,治以育陰潛陽。治療過程中,可結合活血通絡,化痰行瘀之法。

三、分證論治

1.土虛木亢

證候:形神疲憊,面色萎黃,嗜睡露睛,四肢不溫,足跗及面部輕度浮腫,神志不清,陣陣抽搐,大便稀薄,色帶青綠,時有腸鳴舌淡苔白,脈細弱。

分析:久瀉傷陽,脾陽傷則形神疲憊,面色萎黃;陽衰則寒濕內生,故大便稀薄,色見青綠,腹中鳴響,甚則肢冷浮腫;土弱木乘,木旺化風,故時作抽搐,嗜睡露睛。舌淡苔白,脈細弱為脾陽虛弱之象。

治法:溫運脾陽,扶土抑木。

方藥:緩肝理脾東加減。常用藥:党參、茯苓、白朮、山藥、扁豆炙甘草健脾益氣,煨姜、桂枝溫運脾陽,白芍、鉤藤平肝熄風。

陽虛寒盛去桂枝,加附子肉桂溫補脾腎;腹瀉不已加訶子肉豆蔻烏梅炭斂腸止瀉;方顱發稀,夜寐哭鬧不安,加生牡蠣生龍骨平肝潛陽。

2.脾腎陽虛

證候:面色蒼白或灰滯,囟門低陷,精神極度萎頓,沉睡昏迷,口鼻氣冷,額汗涔涔,四肢厥冷,手足蠕蠕震顫,大便澄澈清冷,舌質淡,苔薄白,脈沉細無力。

分析:脾腎陽虛,寒水上泛,則面色蒼白或灰滯,囟門低陷,精神極度萎頓;陽氣不運,陰寒內盛,故口鼻氣冷,四肢厥冷,額汗涔涔,大便澄澈清冷,甚至沉睡昏迷,陽氣衰微,虛極生風,則手足蠕蠕震顫。舌淡苔白,脈沉細無力為脾腎陽衰之象。此證即所謂「純陰無陽」的慢脾風證。其實質是陰盛陽衰,屬於慢驚風后期,氣陽衰竭的危重階段。

治法:溫補脾腎,回陽救逆

方藥:固真湯合逐寒盪驚東加減。常用藥:党參、黃芪、白朮、茯苓、炙甘草溫補脾氣,炮附子、肉桂、川椒炮姜灶心土溫陽救逆

抽搐頻頻加龍齒、鉤藤平肝熄風;陽氣回復後改用理中地黃湯或可保立蘇湯,以陽中求陰,使陰陽維繫,陽生陰長而搐定。

3.陰虛風動

證候:虛煩疲憊,面色潮紅、低熱消瘦、震顫瘛疚,或肢體拘攣,手足心熱,大便乾結,舌光無苔,質絳少津,脈細數

分析:肝腎之陰虧損,陰虛生內熱,則虛煩疲憊,面色潮紅,低熱消瘦,手足心熱,大便乾結;水不涵木,筋脈失養,則震顫瘛疚,肢體拘攣。舌紅絳,無苔少津,脈細數為肝腎陰虛之象。

治法:育陰潛陽,滋水涵木。

方藥:大定風珠加減。常用藥:雞子黃阿膠、地黃、石斛麥冬滋陰養血龜板鱉甲牡蠣潛陽熄風。

陰虛潮熱銀柴胡青蒿地骨皮清虛熱;搐搦不止者,吞服止痙散熄風止痙;強直癱瘓者,加全蠍蘄蛇烏梢蛇、地龍、白僵蠶搜風剔邪,但風藥多燥,故宜佐養血潤燥之品。  

其他療法

一、經驗方

1.蘄蛇,研細末,吞服。每服1.5g,1日2次。用於土虛木亢證。

2.地龍、僵蠶、烏梢蛇、當歸、木瓜雞血藤各15g。水煎服。用於慢驚風肢體強直性癱瘓。

二、外治療法

1.党參、黃芪、白朮、甘草、白芍、陳皮、半夏、天麻川烏、全蠍、天南星丁香各6g,硃砂1g,生薑3g,紅棗5枚。炒熱,熨臍部,1日1次。用於土虛木亢證。

2.全蠍5個,蜈蚣1條,僵蠶5條,蟬蛻7個。研為細末,敷臍,1日1次。用於慢驚風強直性癱瘓者。

三、針灸療法

1.針刺上肢取穴:內關、曲池、合谷。下肢取穴:承山、太沖。牙關緊閉取穴:下關、頰車。

2.灸治取穴大椎、脾俞命門關元氣海、百會、足三里。用於脾腎陽虛證

四、推拿療法

運五經,推脾土,揉五指節,運內八卦,分陰陽,推上三關,揉湧泉,揉足三里。  

預防護理

一、預防

1.積極治療原發疾病。

2.做好小兒保健工作,調節精神情緒,加強體格鍛煉,提高抗病能力。

3.注意飲食衛生,宜吃營養豐富易消化的食物。

二、護理

1.保持病室安靜,減少刺激,保證患兒安靜休息。

2.抽搐時,切忌強行牽拉,以免拉傷筋骨。.

3.對長期臥床的患兒,要經常改變體位,必要時可墊海綿墊褥或氣墊褥等,經常用溫水擦澡、擦背或用溫熱毛巾行局部按摩,避免發生褥瘡

4.昏迷、抽搐、痰多的患兒,應注意保持呼吸道通暢,肪止窒息。

5.注意加強營養,不會吞咽者給予鼻飼。  

文獻摘要

小兒藥證直訣.急驚證治》:「小兒急驚者,本因熱生於心;身熱面赤引飲,口中氣熱,大小便黃赤,劇則搐也,蓋熱甚則風生,風屬肝,此陽盛陰虛也。」慢驚「因病後或吐瀉,脾胃虛損遍身冷,口鼻氣出亦冷,手足時瘛疚,昏睡,睡露驚,此無陽也。」「急驚合涼瀉,慢驚合溫補。」

《幼幼新編》:「風搐頻者,風在表也,易治,易發之。搐稀者,風在臟也,難治,宜補脾。」

景岳全書.小兒則.驚風》:「驚風之要領有二:一日實證、一日虛證而盡之矣。蓋急驚者陽證也,實證也,乃肝邪有餘而風生熱,熱生痰,痰生客於心膈間則風火相搏,故其形證急暴而痰火壯熱者是為急驚,此當先治其標,後治其本。慢驚者陰證也,虛證也,此脾肺俱虛,肝邪無制,因而侮脾生風,無陽之證也,故其形氣病氣俱不足者是為慢驚,此當專顧脾胃以救元氣。雖二者俱名驚風而虛實之有不同,所以急慢之名亦異。凡治此者不可不顧其名以思其義。」  

現代研究

伍鴻基.針刺治療小兒高熱驚厥的臨床觀察.浙江中醫雜誌1996;(8):373

將小兒高熱驚厥28例分為2組,治療組21例,對照組7例。兩組患兒在高熱驚厥時,即給予安乃近10mg/kg肌肉注射,酒精擦浴降溫,吸氧。治療組再給予針刺療法:首先取人中穴向上斜刺2-3分,稍捻轉至患兒蘇醒有刺激反應,如哭聲等即起針。再點刺雙側中沖穴約1分,提捻瀉法強刺激,每隔半分鐘左右起針,再放血1-3滴;直刺雙側合谷穴3-5分,提捻瀉法中等刺激,每穴各行針1—2分鐘後起針。對照組再予安定0.3mg/kg肌肉注射。治療結果:治療組患兒在20秒至2分鐘內痙止蘇醒,體溫下降,平均1分2秒;對照組患兒在2-5分鐘內痙止,平均3分2秒,療效有非常顯著性差異(p<0.001)。

王清濤,高樹堂.冰散治療小兒高熱驚厥43例.吉林中醫藥1993年;(1):25

麝香1份,冰片50份,薑黃刃份,鬱金如份,巴豆30份,血竭50份,金箔10份,全蠍50份,研成細末。使用時將藥粉兌入等滲溶劑(生理鹽水等)內即可,按每次.2s/ks給藥,必要時可加倍,2小時後可重複給藥。治療小兒高熱驚厥43例,其中治癒25例,顯效11例,有效5例,無效2例,總有效率為96%。

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