小兒慢性胰腺炎
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慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是指胰腺局部或瀰漫性的慢性進行性炎症。它具有進行性、持續性及不可逆性。日益加重的胰實質損害，導致胰腺內、外分泌功能進行性衰退。
目錄 |
小兒慢性胰腺炎的病因
(一)發病原因
1.常見原因 引起慢性胰腺炎的常見原因有3類：
(1)阻塞性：先天性導管異常、損傷，硬化性膽管炎，特發性纖維性胰腺炎。
(2)鈣化：遺傳性胰腺炎、熱帶性胰腺炎、膽囊纖維化、高鈣血症、高脂血症。
2.慢性鈣化性胰腺炎
(1)遺傳性胰腺炎：是一種常染色體隱性遺傳性疾病。遺傳性胰腺炎的基因定位於7號染色體長臂。胰蛋白酶原的第117位的精氨酸被組氨酸替代，導致胰腺的自身消化並誘發胰腺炎。
病理發現包括胰腺萎縮、纖維化及鈣化，腺泡細胞幾乎均萎縮，導管堵塞以及廣泛的纖維化。胰島細胞完好。
(2)青少年熱帶性(營養性)胰腺炎：熱帶性(營養性)胰腺炎是兒童慢性胰腺炎較常見的原因。見於印度南部、印尼、非洲近赤道的熱帶區域的一些營養攝入不足的人群。其原因是營養不良及食用木薯粉，木薯含有有毒的糖苷。臨床過程與其他類型的慢性胰腺炎類似。
3.慢性阻塞性胰腺炎
(1)胰腺分裂症：胰腺分裂症在總人群中的發病率為5%～15%，是胰腺最常見的畸形。由於背側和腹側胰腺始基不能融合，導致胰尾、胰體和部分胰頭通過相對狹窄的副胰管引流，而不是通過主胰管引流。許多學者認為胰腺分裂症和複發性胰腺炎有關。ERCP可以診斷胰腺分裂症。乳頭括約肌切開有幫助。
(2)腹部外傷：腹部受外傷後，胰腺導管的隱性損傷可以導致狹窄、假性囊腫形成以及慢性阻塞。
4.特發性纖維化胰腺炎 特發性纖維化胰腺炎很罕見，可以有腹痛或阻塞性黃疸。腺體可見瀰漫性纖維性組織增生。
5.其他 高脂血症Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型病人可以發生胰腺炎。胰腺炎時可以出現一過性高脂血症，所以急性胰腺炎時的血脂升高必須在好轉後重測。其他病因還包括膽囊纖維化、硬化性膽管炎、炎症性腸病等。
(二)發病機制
慢性胰腺炎有兩種主要的病理類型：鈣化性和阻塞性。這兩種類型在兒童中均很少見。在兒童中，慢性鈣化性胰腺炎見於遺傳性胰腺炎和特發性胰腺炎。胰腺堅硬，手術時可觸及鈣石。當含有多種蛋白如消化酶、黏多糖以及糖蛋白的黏性塞子融合在導管腔內時，就會發生阻塞。碳酸鈣沉澱形成管內結石。也有推測有毒的代謝物加重胰腺的損害。
胰石蛋白是一種糖蛋白，在正常胰液時可以防止鈣鹽的沉澱。慢性乙醇攝入和蛋白質缺乏都會減少胰石蛋白的合成。胰石蛋白水平降低以及繼發性鈣結石的形成，可能是許多原因導致鈣化性胰腺炎的共同通路。
先天畸形或後天獲得性疾病，如腫瘤、纖維變性或損傷性狹窄，阻塞主胰管時就會發生阻塞性胰腺炎。胰腺上皮發生炎症，被纖維組織替代。自由基以及抗氧化劑缺乏在慢性胰腺炎的形成和發展中都起了很重要的作用。
小兒慢性胰腺炎的症状
慢性胰腺炎病人常見的初期臨床症状是反覆發作的急性胰腺炎，這種急性發作使胰腺的損害逐漸明顯，並進行性的減弱了胰腺的功能。但在一些病人這種使病情不斷惡化的過程並不明顯，可能既無疼痛也無其他特殊表現，只是當這種漸進性潛隱性的病變發展到中期或後期，發生胰腺功能不全時病人的臨床表現才明顯。
1.腹痛 大多數慢性胰腺炎的患兒有間歇性的或慢性的腹痛，疼痛原因不十分清楚，主要表現在上腹部、季肋部或臍周圍，背部亦有痛感，嘔吐與發熱並不常見。有時疼痛可以持續幾周。疼痛的程度不同，但隨著疾病的發展，疼痛可逐步減輕。
2.吸收障礙和發育不良 這一臨床表現主要是由於餐後腹痛限制了飲食的攝取使營養供應不足。另外胰腺功能的低下影響了脂肪和蛋白的吸收。脂肪瀉多於蛋白瀉，這是由於疾病早期脂肪酶減少比蛋白酶減少明顯。雖有嚴重脂肪瀉，但脂溶性維生素吸收障礙較少見，只有維生素B12的吸收不良比較明顯。血脂和尿胺基酸均增高。
3.糖尿病 糖代謝的異常是由於胰島素和胰高血糖素的釋放受到損害，此種情況有時在疾病早期即可出現。糖尿病是青少年熱帶胰腺炎最常見的臨床表現，在鈣化型胰腺炎和酒精型胰腺炎也可見到。胰島細胞損傷致胰島素分泌減少的同時，胰島周圍纖維化致循環障礙使胰島素釋放入血減少。
4.胰腺的惡性腫瘤 對某些有慢性胰腺炎的病人來講,其胰腺癌的發生率有明顯增高，這種危險性的高低隨病因不同而有差異，也有可能是部分慢性胰腺炎的自然轉歸。到目前遺傳性胰腺炎病人尚無胰腺惡性腫瘤的報導。
5.其他 慢性胰腺炎伴腹水的很少見，伴有胸腔積液就更為少見。有的可因胰酶逸入血液進入皮下而導致皮下脂肪組織壞死，形成紅斑及結節。有的病人可出現腹部包塊，可為胰腺的炎性包塊，也可能是假性囊腫或胰腺的良性或惡性腫瘤。
許多病人有反覆發作的急性胰腺炎史。腹痛為最突出與多見的症状，在大多數情況下，隨著時間的推移，腹痛的嚴重性減輕、持續時間減少。在鈣化性胰腺炎，隨著胰腺的鈣化，疼痛減輕，但隨之出現內、外分泌功能不足。98%的胰腺功能喪失時 ,才會出現外分泌功能不足的表現。胰腺外分泌功能不足會導致營養不良、貪食及生長障礙、營養缺乏，尤其是脂溶性維生素、維生素B12以及必需脂肪酸的缺乏。嚴重時可出現脂肪瀉，患兒糞便量顯著增多，糞酸臭或惡臭。可出現糖尿病，但一般不嚴重。
遺傳性胰腺炎起病年齡多見於5～10歲。由於有家族史，診斷很容易。患者有嚴重的腹痛伴噁心、嘔吐。體格檢查和臨床過程與其他原因所致的急性胰腺炎相似，急性期症状在4～8天後緩解。每次發作後都會加重胰腺組織損害。發作間期病人一般情況尚可，無症状期可以是數周或數年。當發展為慢性胰腺炎時，澱粉酶和脂肪酶在急性發作時可以正常。CT或超聲檢查顯示縮小的、鈣化胰腺伴導管擴張。ERCP可以發現擴張或狹窄的導管內的結石。多年以後，發展為胰功能不全。晚期併發症包括糖尿病、動脈血栓、胰腺癌和腹部其他腫瘤。
根據病人有典型的胰腺炎病史，以及影像學上有慢性徵象，慢性胰腺炎很容易診斷。更典型的是病人有反覆發作的腹痛、嘔吐及血清澱粉酶升高。有些病人有吸收不良和生長障礙。脂溶性維生素缺乏很少見。
1.胰酶測定 急性發作期血澱粉酶和血脂肪酶升高。
2.葡萄糖不耐受、脂溶性維生素缺乏、低球蛋白血症、肝功能異常。
3.胰腺功能測試 如核素脂肪試驗、CCK-促胰液素、BT-PABA試驗等。無任何胰功能試驗有足夠敏感性，可診斷出輕度早期甚至中度胰腺炎。
4.腹部平片 腹部平片見到胰腺鈣化，則慢性胰腺炎的診斷成立。
5.ERCP 診斷慢性胰腺炎的敏感性最高。
小兒慢性胰腺炎的診斷
小兒慢性胰腺炎的檢查化驗
1.一般實驗室檢查
(1)血清澱粉酶在急性發作期可升高，但多數病例因胰液分泌障礙，血清澱粉酶不增高。
2.胰腺外分泌功能試驗(pancreatic external secretion function test)
(1)促胰酶素-促胰液素試驗(pancreozymin-secretin test，P-S試驗)：是惟一的慢性胰腺炎在不太嚴重時直接檢查胰腺分泌功能的方法。進行試驗前做P-S敏感試驗，患兒空腹12h，檢查前肌內注射甲氧氯普胺和安定，先以2%丁卡因咽喉部局麻，於熒光屏監視下插入胃腸雙腔管。胃引流孔位於胃竇部，遠側孔位於十二指腸降部的下端。當十二指腸液變清並呈鹼性反應時，收集10～20min十二指腸液用做實驗對照。靜脈緩慢注射促胰液素2～3U/kg，每10分鐘收集十二指腸液1次，共2次，然後靜脈緩慢注射促胰液素1～2U/kg，每10分鐘收集十二指腸液1次，共3次。本試驗的正常範圍(表1)。
本病患兒給予促胰酶素或促胰液素後，可出現胰液流出量、碳酸氫鹽、胰酶排出量低於正常值。
(2)苯甲醯-酪氨醯-對氨基苯甲酸試驗(BT-PABA test，bentiromide test)：檢查前3天禁用胰酶、磺胺類、維生素B2等對檢查有影響的藥物，檢查前1天晚上禁食。口服BT-PABA 15mg/kg(約含PABA 5 mg/kg)，可與正常早餐一起服用，可正常飲水，收集6h尿，測定其中PABA含量。結果以尿中排出PABA量占服用PABA量的比表示。正常情況下，6h尿PABA排出率為60%～87%，平均70%。慢性胰腺炎患兒排出率<60%。本試驗在進展期較為準確(敏感性約70%)，但在早期或輕度的慢性胰腺炎敏感性較低，在肝膽疾病、腎臟疾病以及小腸疾病都可能出現假陽性。
2.B超 可見胰腺鈣化，胰管結石，胰管擴張，胰腺局限性或瀰漫性增大或萎縮，胰腺假性囊腫等改變。
3.CT掃描 可見胰腺輪廓不規則、胰腺鈣化灶，胰腺導管的擴張或不規則，腺體萎縮。
4.內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-
phy，ERCP) 胰管造影可見管腔擴張或不規則呈串珠狀，可有鈣化或結石，也可見有假囊腫。
5.胰血管造影(pancreatic angiography) 通過脾動脈或十二指腸上腸系膜動脈造影可見到胰內動脈節段性狹窄或閉塞或有動脈瘤，胰內靜脈也可狹窄或閉塞。
小兒慢性胰腺炎的鑒別診斷
小兒慢性胰腺炎的併發症
小兒慢性胰腺炎的預防和治療方法
遺傳性慢性再發性胰腺炎應作好遺傳病諮詢工作;青少年熱帶胰腺炎應防止蛋白營養不良，平衡膳食;防止高脂血症、高鈣血症;防止維生素D中毒和營養過度;同時應徹底治療急性胰腺炎，防止病情遷延。
小兒慢性胰腺炎的中醫治療
外邪入里化熱，或過食辛辣厚味，濕熱食滯交阻，結聚於里，氣機不和，腑氣不通。臨床症見腹部脹痛而拒按，胃脘部痞塞不通，噁心嘔吐，口乾，大便秘結。舌質紅，苔黃燥，脈滑數。治宜清熱化濕，通里攻下。方用清胰湯合大承氣湯加減：柴胡10g，枳殼10g，黃芩12g，黃連6g，白芍12g，木香6g，銀花30g，玄胡12g，生大黃(後下)10g，芒硝(沖服)10g，厚朴12g。
2.肝膽濕熱
外邪內侵或飲食不調，以致濕熱蘊結於肝膽，使其失於疏泄條達。臨床症見胃脘、兩脅疼痛，厭食油膩，發熱，噁心，身重倦怠或黃疸。舌苔黃膩，脈滑數。治宜疏肝泄膽、清熱利濕。方用清胰湯合龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15g，茵陳30g，生山梔15g，柴胡15g，黃芩12g，胡黃連10g，白芍12g，木香6g，生大黃(後下)10g，金錢草30g，苡仁30g，蒼朮10g，焦三仙各10g。
3.脾虛食滯
素體脾胃虛弱，復因暴飲暴食，脾運不及，腸胃受傷，食積停滯，氣機失暢。臨床症見脘悶納呆，食後上腹部飽脹不適，泄瀉，大便酸臭或有不消化食物，面黃肌瘦，倦怠乏力。舌淡胖，苔白，脈弱。治宜健脾化積，調暢氣機。方用清胰湯合枳實化滯丸加減：焦白朮20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳實 10g，銀花30g，黃芩10g，柴胡10g，澤瀉20g，陳皮10g，苡仁30g，木香6g。
4.瘀血內結
久病入絡，導致瘀血內結，氣機不通。臨床症見脘腹疼痛加劇，部位固定不移，脘腹或左脅下痞塊，x線片或b超發現胰腺有鈣化或囊腫形成。舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，脈澀。治宜活血化瘀，理氣止痛。方用少腹逐瘀湯加減：香附10g，元胡15g，沒藥10g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黃 15g，五靈脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黃芩10g，丹參30g。
小兒慢性胰腺炎的西醫治療
(一)治療
1.腹痛 在疼痛發作期，治療方法近似於對急性胰腺炎的處理。對於兒童慢性胰腺炎，控制疼痛很重要，但有時卻很困難。可以用甾體類或非甾體類抗炎藥;補充胰酶以抑制膽囊收縮素的分泌。在間歇期病人無明顯的疼痛，可只對症處理。
如果一般的止痛藥物無效，有時需用麻醉藥物，但嗎啡類藥物因其可引起壺腹括約肌痙攣而受限。對症状較輕的病人也可用限制胰腺分泌的方法減輕疼痛，如大量胰酶製劑的應用可反饋性抑制胰腺的分泌。口服枸櫞酸鹽和依地酸二鈉(EDTA)可減輕胰腺鈣化和疼痛，但機理不清。如果疼痛難以控制，藥物治療失敗時，可行內鏡下或外科手術解除胰管梗阻，但切除腹腔神經叢或胰腺等治療方法的效果不是十分肯定的。
2.飲食治療 慢性胰腺炎時吸收不良常見，但兒童中的發生率尚不清楚。治療可用胰酶製劑，需攝入已補充維生素的平衡飲食。
飲食治療的目的是要減輕症状並改善病人的全身情況。適當的限制脂肪攝入，可減輕病人的疼痛和脂肪瀉。但在考慮減輕症状的同時,一定要注意對兒童發育提供足夠的熱量和蛋白。少量多次的飲食方法對有些兒童是可取的。胰酶的補充也可減輕脂肪瀉和蛋白瀉，在治療中如不能改善症状，可以增加劑量。但在胃pH<4時，胰酶的活性受限，可應用微膠囊腸溶胰酶製劑改善活性酶的傳輸，同時應加制酸劑，如H2受體拮抗藥，保持消化道的pH值約為4～5。如果這些方法不能改善脂肪瀉，要考慮是否伴隨有小腸黏膜疾病。在營養不良十分明顯的病人，胃腸外營養可以補充腸道的吸收不良。飲食以低脂、高蛋白和高碳水化合物為宜，在某些營養不良病人，如飲食中脂肪配製受限，可考慮應用中鏈三醯甘油。
3.假性囊腫 急性和慢性胰腺炎都可發生胰腺假性囊腫性病變。假性囊腫是囊性結構，常局限於小網膜囊，可和胰管相通，囊液內含有高濃度的胰酶。假性囊腫的發生常是潛在的，只是在假性囊腫增大後，偶爾在上腹部發現，或引起腹痛腹脹，觸摸時有飽滿感。比較多的是在B超檢查時被發現。假性囊腫可引起壓迫性梗阻，根據囊腫的大小部位，可引起胰管和胰管以外的器官(膽道、十二指腸、胃等)梗阻。假性囊腫可繼發出血或感染，如破裂可引起腹膜炎。小的假性囊腫一般可以自行消失，也可以長期存在而無症状。如果囊腫體積較大，6周以上仍然沒有縮小的趨勢，應行引流治療。引流的方法有多種，可在B超或CT的引導下穿刺引流，也可手術引流。
4.糖尿病 慢性胰腺炎合併有糖尿病時通常為輕度，酮症酸中毒很少見，如果尿糖的含量很高則需要治療，需相對小劑量的胰島素來維持血糖水平。很多病人口服降糖藥物即能滿意的控制尿糖，如口服降糖藥物效果不明顯，可用胰島素，胰腺炎性糖尿病病人對胰島素是十分敏感的，有的病人應用小量胰島素可發生嚴重低血糖，這可能是由於來源於胰腺的胰高血糖素分泌降低了。繼發於慢性胰腺炎的糖尿病病人較少並發心血管病，這與特發性胰腺炎病人不同。
5.膽系梗阻 膽總管遠端的梗阻可引起膽汁淤積、黃疸、膽汁性肝硬化、膽管炎等。有時這些可能是首發症狀，繼而才發現了慢性胰腺炎，但也可能是在慢性胰腺炎出現後引起的症状。治療以引流膽道系統為主。
慢性胰腺炎多採用內科治療，有以下指征的病人可手術治療：
(1)難以控制的慢性腹痛。
(2)膽總管梗阻。
(3)胰管梗阻及擴張。
(4)假性囊腫及其併發症。
在外科治療中對腹痛的治療效果常難確定。對於膽道和胰管的梗阻，首先可採用ERCP進行診斷，診斷明確後可採用鼻膽管引流、括約肌切開等方法治療。ERCP治療後如果疼痛減輕還可進一步預言用外科手術的方法引流效果會更好。對膽總管和胰管的結石梗阻，如能手術排除結石治療效果最佳。對膽管和胰管的非結石梗阻常用括約肌切開或成形的方法，或者應用膽管腸吻合術或胰管腸吻合術。胰腺的部分切除，常用於胰體尾部的局限性病變，胰十二指腸切除用於胰頭部的病變。對嚴重的持續性腹痛，胰腺次全切除是可以有效的，但術後可引起胰腺外分泌和內分泌功能不足。對胰腺功能完全喪失的病人，胰腺移植有一定的療效。
(二)預後
本症預後不良。
小兒慢性胰腺炎吃什麼好？
1、瓜果汁。白蘿卜汁、西瓜汁、番茄汁、雪梨汁：荸薺汁、綠豆芽汁等，均可飲服。有清熱解毒功效，並可補充維生素。適用于禁食後剛允許低脂流食階段的急性胰腺炎患者。
2、黃花馬齒飲。黃花菜30克，馬齒莧30克。將兩者洗淨，放入鍋內，加清水適量，武火燒沸，改文火煮30分鐘，晾涼後裝罐存。代茶飲，有清熱解毒消炎功效。適用於胰腺炎剛開始進食流質階段。
3、佛手粥。佛手15克，粳米50克。佛手煎汁去渣，加粳米及水適量共煮粥，將熟時加入冰糖適量，粥成後食之。有理氣：止痛：健脾養胃之功。
4、桂甘白芍。桂枝20克，白芍40克，甘草12克，生薑20克，大棗12枚，加水煎汁，去渣後加粳米100克，煮成粥，分次食之，可健脾安胃。
5、豆蔻粥。肉豆蔻10克，生薑10克，粳米50克。先將粳米煮粥，待煮沸後，加入肉豆蔻末及生薑，熬成粥後服。可理氣止痛，散寒，治療急性胰腺炎有寒象者。
6、豬胰散。豬胰微火焙乾研成末，用膠囊分裝，每日分次服用。內含多種胰酶，可起替代療法的作用，對消化不良和脂肪瀉患者有效。
7、山楂荷葉茶。山楂30克;荷葉12克。上兩藥加清水2碗，煎至1碗，去渣分服。能升清消導，助消化，可治療慢性胰腺炎消化不良。
8、草決海帶湯。海帶20克，草決明10克。上兩料加水2碗，煎至上碗，頓服，每日2次。有利於慢性胰腺炎的緩解。
9、乾薑粥。乾薑3克，高良姜3克，粳米50克，先將乾薑：高良姜用水煎，去渣取汁，再加入洗淨的粳米同煮成粥，分次食之。有健脾溫胃作用。
10、吳茱萸粥。吳茱萸2克，生薑2片，蔥白2根，粳米50克。粳米加水煮粥，待米將熟時，將吳茱萸：生薑研細粉，蔥白切碎放入同煮成粥，每日分次食之。有和胃止嘔：理氣止痛功效。
11、鯽魚羹。砂仁10克，蓽菝10克，陳皮10克，鯽魚一條，胡椒10克，泡辣椒10克，蔥：蒜：鹽適量。將鯽魚刮洗乾淨，將上藥物及調料納入腹中，按常法炖煮成魚羹，分次服之。具有散寒：理氣：止痛作用，用於慢性胰腺炎。
12、檳榔飲
用法：將檳榔10克洗淨，加適量水煎煮30分鐘後，加入春砂仁5克再煎煮5分鐘，渣去渣取汁即可飲服。功效：行氣化石、和中，主治慢性胰腺炎，濕濁中阻，症見食少腹脹，大便黏滯不暢，口膩，周身困重。
13、清炖鯽魚
用法：將鯽魚1條(約300克)去鱗及內臟，洗淨;橘皮10克、春砂仁3克用紗布包好，精鹽3克，蔥白、植物油適量。將上述諸物加適量水，一起炖至爛熟後，去藥包即可食用。功效：行氣、利水、燥濕，主治老年人慢性胰腺炎，症見腹部脹痛、食少。
14、砂仁惹苡仁粥
用法：先用紗布將春砂仁5克包好;粳米100克淘淨後，加適量水，與惹苡仁30克起煮成稀粥;然後加入砂仁藥袋再煮5分鐘，去藥袋調味即可飲服。功效：理氣燥濕、止痛，主治老年人慢性胰腺炎，症見腹部隱痛，口淡不渴，食欲不振。
15、參芪粥
用法：將党參20克，黃芪15克，粳米100克洗淨，加適量水，以小火慢煮成稀粥，即可食用。功效：健脾補氣，主治慢性胰腺炎，症見脘腹隱痛，疲倦乏力，食力，便稀。
16、陳皮丁香粥
用法：將陳皮10克切碎，與丁香8克共同煮成沸，再加入粳米100克煮成稀粥即可服用。功效：行氣、燥濕、止痛，主治慢性胰腺炎，症見腹部疼痛，脹悶不適。
17、山楂麥芽粥
用法：將山楂15克，麥芽30克，粳米100克洗淨即可服用。功效：化食消積、活血，主治慢性胰腺炎，症見腹痛，食欲不振，脘腹不舒。
18、山藥茯苓粥
用法：將淮山藥30克，茯苓20克，粳米100克洗淨後，加適量水，一起煮成稀粥，即可飲服。功效：益氣健脾，主治慢性胰腺炎之脾氣虛弱，症見脘腹部疼痛，食少，消瘦，疲倦乏力，便稀。
慢性胰腺炎吃哪些食物好?
(1)宜吃清淡，富含營養的食物，如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物。
(2)蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。
(3)水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。
慢性胰腺炎最好不要吃哪些食物?
1、嚴禁酒，高脂食物。飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者。
3、調味品不宜太酸、太辣。因為能增加胃液分泌，加重胰腺負擔。
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