膽汁性肝硬化

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膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis)是因膽道阻塞,膽汁淤積而引起的肝硬化,較少見,可分為繼發性與原發性兩類。原發性者更為少見。

1.繼發性膽汁性肝硬化

病因: 常見的原因為膽管系統的阻塞,如膽石腫瘤胰頭、Vater壺腹癌)等對肝外膽道的壓迫,引起狹窄及閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖,其次是總膽管的囊腫、膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis)等。膽道系統完全閉塞6個月以上即可引起此型肝硬化。

病理變化:早期肝體積常增大,表面平滑或呈細顆粒狀,硬度中等,相當於不全分隔型。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。鏡下,肝細胞胞漿內膽色素沉積,肝細胞因而變性壞死,表現為肝細胞體積增大,胞漿疏鬆呈網狀、核消失,稱為網狀或羽毛狀壞死。毛細膽管淤膽、膽栓形成。壞死區膽管破裂,膽汁外溢,形成「膽汁湖」。門管區膽管擴張及小膽管增生,纖維組織增生及小葉的改建遠較門脈性及壞死後性肝硬化為輕。伴有膽管感染時則見門管區及增生的結締組織內有多量嗜中性粒細胞浸潤甚至微膿腫形成。

2.原發性膽汁性肝硬化 本病又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎,在我國很少見,病因不明,可能與自身免疫反應有關。多發生於中年以上婦女。臨床表現為長期梗阻性黃疸、肝大和因膽汁刺激引起的皮膚瘙癢等。還常伴有高脂血症和皮膚黃色瘤。肝內外的大膽管均無明顯病變,門管區小葉間膽管上皮可發生空泡變性及壞死並有淋巴細胞浸潤,繼而小膽管破壞並出現淤膽現象,纖維組織增生並侵入、分隔肝小葉,最終發展成肝硬化。  

目錄

病史及症状

本病常與其它免疫性疾病類風濕性關節類、乾燥症候群硬皮病慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等並存,多見於中年婦女,起病隱襲,經過緩慢,早期症状輕微,病人一般情況良好,食慾與體重多無明顯下降,約10%的患者可無任何症状。,對原因不明的慢性進行性梗阻性黃疸病人,尤其伴有脂肪瀉者,應詳細了解起病的誘因及病情進展情況,有否其它免疫性疾病存在,注意與繼發性膽汁性肝硬變及其他原因肝硬化出現黃疸進行鑒別。  

體驗發現

皮膚、鞏膜黃染,可見多處抓痕和脫屑。肝、脾腫大表面尚光滑,無壓痛。  

輔助檢查

血脂血清膽酸,結合膽紅素,AKP及GGT等微膽管酶明顯升高,轉氮酶正常或輕、中度增高。血中抗粒線體抗體陽性,IgM升高,凝血酶原時間延長。尿膽紅素陽性,尿膽元正常或減少。影像學超聲波、ERCP、CT、PTC等了解有無肝內外膽管擴張及引起肝外梗阻性黃疸的疾病。  

原發性膽汁性肝硬化治療

適當休息,給以高蛋白、高碳水化合物,高維生素低脂飲食,每日脂肪<40-50g為宜。補充脂溶性維生素A、D、E、K。熊去氧膽酸600-700mg/d,服藥6個月以上可改善臨床症状,及實驗室改變。皮質類固醇氫化潑尼松30mg/d,口服,症状改善後必為10mg/d。連服1年。注意晚期患者骨病加劇及並發細菌感染硫唑嘌呤、環孢毒素A均有效但因有腎毒,骨髓抑制應慎用。  

臨床表現

診斷依據:①中年以上婦女,皮膚明顯瘙癢、肝大、黃瘤;②血清總膽固醇明顯增高,血清膽紅素輕、中度升高,鹼性磷酸酶增高,膽酸濃度增加;③IgM升高,抗粒線體抗體陽性且滴度高。如能穿刺取得組織學證據,則更有助於確診。

90%發生於女性,特別多見於40~60歲的婦女,男:女為1:8 。有報導妊娠時發病者約佔10%,該病起病隱襲,發病緩慢。

1.早期

症状僅有輕度疲乏和間歇發生的瘙癢,1/2有肝腫大,1/4有脾腫大,血清鹼性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發現,日輕夜重的瘙癢作為首發症状達47%。1/4患者先有疲乏感,且可引起憂鬱症,之後出現瘙癢。黃疸作為首發表現者佔13%,此類患者常有肝脾腫大,可有黃角膜色膜環,肝掌蜘蛛痣,抓痕部位有蝶形皮膚色素斑,皮膚變粗、變厚,可能與抓傷和維生素A缺乏有關。

2.無黃疸期

少數患者血清膽固醇可高達8g/L,掌、跖、胸背皮膚有結節狀黃疣,也有沿膝、肘、臀肌腱、神經鞘分布者,杵狀指長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。

3.黃疸期

臨床黃疸的出現標誌著黃疸期的開始,黃疸加深預示著病程進展到晚期,壽命短於2年,此時常伴有骨質疏鬆骨軟化、椎體壓縮,甚至發生肋骨及長骨骨折,這些與維生素D代謝障礙有關。

4.終末期

血清膽紅素直線上升,肝脾明顯腫大,瘙癢,疲乏感加重。慢性肝病徵象日趨加重,伴食管胃底靜脈曲張破裂出血腹水的患者增多。由於銅的沉積,少數可見角膜色素環。由於腸腔內缺乏膽鹽,脂肪的乳化和吸收不良,可發生脂肪瀉,此時維生素A、D、K吸收不良,可產生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常,小膽管扭曲。最後為肝功能衰竭,曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸,往往是終末期表現。

伴隨疾病及其相關表現,2/3有結締組織病,自身免疫性甲狀腺炎也常見,還可伴硬皮病,鈣質沉著,雷諾氏現象,75%有乾性角膜結膜炎,35%有無症状性菌尿,肥大性骨關節病,1/3有色素性膽結石,另外還可有膜型腎小球腎炎腎小管性酸中毒。  

膽汁性肝硬化治療

1.熊去氧膽酸 Heathcote等用熊去氧膽酸(每日mg/kg)治療222例PBC患者,發現熊去氧膽酸可使膽汁淤積症的血清標誌物得到改善,3個月內可使血清膽紅素明顯下降,血清鹼性磷酸酶、轉氨酶、膽固醇及IgM均明顯2.D-青黴胺

能降低肝內銅水平,抑制炎性反應,減輕纖維化,延長患者生存期,開始量為每日g,每2周增加0.125g,直至維持量每日g,應長期治療。嚴重不良反應皮疹蛋白尿血小板粒細胞減少,應每周查尿蛋白,4周後每月查1次,觀察白細胞計數變化,必要時需中止治療。

3.免疫抑製藥

①環胞素A,對Ts有明顯作用,但因有肝腎毒性不宜久用,每日mg/kg,治療8周後血清鹼性磷酸酶明顯下降。②氨甲喋呤,早期小劑量(每日mg,分3次口服,每周1次)應用可改善組織學變化。③硫唑嘌呤,可改善膽管的排泄,似對皮膚瘙癢有效,但副作用較大,且不能阻止肝細胞功能衰竭。用量為2mg/kg,需長期用藥。

4.對症治療

(1)瘙癢 可用抗組織胺藥物,如非那根撲爾敏苯海拉明等。消膽胺每日~10g,劑量從小量開始,以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁,每日~20g,能與膽汁酸結合,對肝性瘙癢有效。

(2)骨質疏鬆及骨化 可採用維生素D每日~2萬U肌肉注射葡萄糖酸鈣每日mg/kg,稀釋到葡萄糖靜脈滴注,每日1次,10日療程,需要時間隔2~3月重複1療程。

(3)夜盲症 維生素A,每日~5萬U。血清鋅低於正常可口服硫酸鋅,每日mg,連服4周,至暗適應恢復正常。

(4)凝血機制障礙者 維生素K1,每日mg。

(5)肝移植 PBC終末期患者為肝移植對象。

(6)飲食 低脂肪(每日g以下)、高糖、高蛋白飲食,多食蔬菜

(7)食道胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷治療同肝硬化。

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