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閉證屬危重急症,由於五臟六腑皆能導致閉證,故先兆信號多先披露於相應的臟腑……

第一節 概述

閉證屬危重急症,包括內竅閉及外竅閉兩大類,內竅閉屬於臟竅閉,外竅閉則包括腑竅閉及五官九竅閉。

第二節 閉證先兆及其臨床意義

一、心閉先兆

心閉指心竅閉阻,心主神明,《素問.靈蘭秘典論》說:「心者,君主之官神明出焉。」心又為血府,營血內盛,故心竅閉證多實,心竅閉證主要表現為神昏,包括痰迷心竅熱邪內陷心包痰火擾心。上述三種心竅閉皆各有先兆可見:

(一)痰迷心竅先兆

痰迷心竅又稱痰蒙心包痰阻心竅,為濕濁釀痰或氣鬱生痰上迷心竅所致。主要見證為身熱或無熱,神識模糊,喉有痰聲,舌苔白膩。其中,濕熱釀痰、痰濁蒙閉心包主要見於濕溫病,其先兆症為神識半明半昧,口粘痰多。

阻截治則 豁痰開竅,方宜菖蒲鬱金湯:鮮石菖蒲廣鬱金、炒山梔連翹菊花滑石竹葉丹皮牛蒡子竹茹薑汁玉樞丹末5分沖服。出現神識不清、喉中痰鳴則為痰迷心竅典型徵兆,又當送服至寶丹蘇合香丸以加強滌痰開竅作用。屬氣鬱生痰的則多見於癔病,其先兆為表情淡漠、神識迷惘、咽中如堵。糾正原則為解郁化痰開竅,方宜柴芍溫膽湯柴胡白芍茯苓法半夏枳實、竹茹、生薑甘草。如出現語無倫次,喜怒無常的典型症状,又當以滌痰湯:法半夏、膽星橘紅、枳實、茯苓、人蔘、菖蒲、竹茹、生薑合甘麥大棗湯炙甘草淮小麥大棗以解郁豁痰開竅。

(二)熱陷心包先兆

熱陷心包為溫邪內陷、邪閉心包,主要見證為高熱、昏憒不語、舌蹇肢厥。本證多見於溫病逆傳邪熱內閉、陷於心包。早期先兆為言語不利、手足漸涼。

阻截治則 清心開竅,方宜清宮湯玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖、連心麥冬。出現神識昏憒、舌蹇肢厥、陷入昏迷時,則為熱陷心包典型徵兆,又當送服安宮牛黃丸紫雪丹、至寶丹等,急開心竅以護神明。

(三)痰火擾心先兆

痰火擾心為熱痰化火內熾或氣鬱痰火內盛,皆上擾神明致心竅內閉,主要見證為高熱或無熱、神昏譫語發熱氣粗、腹滿大便閉結,或言語錯亂、狂言叫罵、不避親疏,多見於外感熱病陽明腑實證內科狂病。腑實先兆症為微喘直視,乃腑實氣逆及目睛失養所致。

阻截治則 攻腑泄熱開竅,方宜調胃承氣湯:大黃、芒硝、甘草。如出現神昏譫語,痰食熾火擾閉心竅,則當用大承氣湯:大黃、芒硝、枳實、厚朴,釜底抽薪以救上急。癲狂則以情緒易兩極轉化,時喜時悲為先兆,正如《靈樞.癲狂》曰:「癲疾始生,先不樂……狂始生,先自悲也。」臨床上多見於癲狂病。阻截治療為豁痰宣竅,方宜消遙散:柴胡、白芍、當歸薄荷、生薑、白朮、大棗、甘草,加白礬、鬱金、菖蒲。重則用蘇合香丸、控涎丹甘遂大戟白芥子。如失治痰郁化火,擾閉心竅,症見神昏志亂者,又當瀉火逐痰、急開心竅,以至寶丹,遂服礞石滾痰丸:大黃、黃芩礞石沉香,或生鐵落飲天冬、麥冬、貝母、膽星、橘紅、遠志、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神、玄參、鉤藤丹參辰砂生鐵落

(四)濁閉心竅

濁閉心竅為陰濁惡毒內壅心包、遏阻心竅,大多陷於昏迷,症情險惡。凡肝、脾、腎臟陰陽失調、升降失司,致濁陰不降清濁相干,皆可致穢毒內壅、於犯心包而心竅內閉。可出現於腎病導致的關格(尿中毒),肝病形成的肝昏迷酸中毒)、急黃,以及消渴後期的酮中毒等。主要病機為嚴濁攻心,故見證為頭昏頭痛噁心欲嘔,口出穢氣,嗜睡,神識昏冒,皮膚瘙癢,溺短,舌苔厚膩,甚而昏迷不醒神志喪失。其先兆特點為噁心嗜睡及頭痛。

阻截治則 或通腑瀉濁,或退黃化濁或解毒祛濁。關格用溫脾湯黃疸神昏也宜通腑導瀉以祛其毒,或用甘露消毒飲:滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、木通、貝母、射干、連翹、薄荷、蔻仁、藿香消渴病酮症酸中毒黃連溫膽湯蘇葉黃連飲。總之,濁閉心竅應配合西醫搶救,一旦人事不醒,陷入昏迷狀態,可輔以至寶丹、安宮牛黃丸、紫雪丹之類,以開竅雇護神明。

(五)心腑竅閉

心與小腸表裡,小腸為心腑,故小腸閉又稱心腑竅閉,產生原因多為心移熱於小腸,臨床稱小腸熱淋,見證為尿少灼痛。先兆症為口舌生瘡(因心開竅於舌)、尿短黃。

阻截治則 清心利濕熱,方宜導赤散生地、木通、甘草梢小便出現灼痛則可酌加黃連、車前草,或用八正散:車前草、木通、瞿麥扁蓄、滑石、梔子、大黃、甘草。

二、腎閉先兆

腎閉為腎竅閉阻,腎藏精主水,職司開闔,腎又司氣化功能,腎陽虛三焦膀胱氣化不行,決凟失職致水濕運化失常,由於水濁不泄,內攻臟腑,閉阻腎竅而產生諸病。臨床上如水腫、關格、癃閉皆是。《內經》稱之為「腎滿」,指腎為邪氣壅滯而出現水腫的病證,如《素問.大奇論》曰:「腎滿……皆實,即為腫」。

見證為水濁迫肺則喘逆,水濁犯脾則嘔惡,水濁壅腎則尿閉,嚴重則水濁冒肝而抽搐,水濁內陷心包而現昏迷,如是由臟竅閉發展至全身陰陽閉絕,而致生命瀕危。其先兆症為尿少嘔惡。

阻截治則 降逆化濁,以黃連溫膽湯合蘇葉黃連飲:黃連、枳實、茯苓、法半夏、陳皮、竹茹、生薑、蘇葉。尿少則導瀉大腸以通腑瀉濁,方用千金溫脾湯:生大黃、附子乾薑、人蔘、甘草。如發展下去,出現尿閉、抽搐、昏迷等典型徵兆時,則除予至寶丹、安宮牛黃丸等開竅救急外,應配合西醫搶救,包括降濁灌腸直腸透析等法,如命火衰竭則用四逆湯一類以搶救殘陽。

腎腑閉證

腎之腑為膀胱,膀胱竅閉臨證稱為癃閉,可因濕熱閉阻,也可源於肺熱內壅,失於清肅,不能通調水道下輸膀胱所致。其先兆症為屬濕熱閉阻膀胱的,則報標症為尿少而熱赤。

阻截治則 清利濕,用導赤散:生地、竹葉、木通、草梢或八正散:車前、木通、瞿麥、扁蓄、滑石、山梔子、大黃、甘草。屬肺熱氣壅的,報標症為煩渴、氣粗、小便短少宜清肺利水,方用桑菊飲桑葉、菊花、桔梗杏仁、薄荷、葦根、連翹或麻杏石甘湯麻黃、杏仁、生石膏、甘草酌加車前草、木通。屬命火衰微的報標症為神疲乏力、腰涼畏寒、尿冷而少、排尿無力,阻截治則溫腎通竅,方宜四逆白通湯:附子、乾薑、甘草、蔥白加上肉桂、茯苓。如屬血瘀阻閉者,其先兆為尿細時斷,舌質紫暗,或有瘀點,阻截治則為化瘀利竅,方用四物湯桃仁牛膝、甲珠,其餘參看本書第六十四章第四節癃閉先兆。

三、肺閉先兆

肺主氣,司呼吸,肺主宣發與肅降,並通調水道,如外邪干肺、熱毒內攻,致肺失清肅氣機不利,則壅遏作喘。《金匱要略》稱為肺脹,見證為喘促氣粗、煩躁、目如脫狀、咳嗽痰少、脈浮大、喉間痰鳴,多為實喘。產生機製為風熱犯肺,熱盛氣壅,或痰濁上壅,氣道被阻,如《金匱要略.肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》曰:「上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則愈。」咳嗽上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。」又曰:「肺脹咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。」甚則痰濁膠結難解,或水飲內結停胸,或痰熱挾瘀壅阻肺絡,皆可引起肺脹。

其先兆特點為胸悶氣粗,喀痰不爽,繼而喘促胸高,甚至張口抬肩鼻翼煽動口唇發紫,重則導致心陽暴虛危及生命。

阻截治則 宣肺豁痰開竅,或輔以溫肺化飲,或清熱開閉,或滌痰開竅,則據辨證而定。其中,屬寒飲聚肺的用小青龍湯:麻黃、桂枝細辛、法半夏、乾薑、五味子。屬熱邪閉肺的用麻杏石甘湯:麻黃、杏仁、生石膏、甘草。屬痰瘀交阻的又當用滌痰湯:半夏、膽星、橘紅、枳實、茯苓、人蔘、菖蒲、竹茹、甘草加丹參、桃仁。痰塊膠結難吐的用礞石滾痰丸:大黃、黃芩、礞石、沉香及蘇合香丸(其餘參看本書第六十三章第三節肺脹先兆)。

肺腑竅閉

肺之腑為大腸,大腸為傳化之府,瀉而不藏,肺氣不降或大腸傳導失職,皆可導致大腸腑閉。大腸腑閉分為陰結陽結,《金匱要略》稱為脾約。實際上大腸雖為肺之腑,其功能卻和五臟相關連。即大腸的傳導和肛門的啟閉,都受著五臟的制約,所謂「魄門亦為五臟使」,故大腸腑竅的啟閉正常與否反映著五髒的虛實狀況。大腸腑閉有熱結冷秘、陰虧、氣虛之異,其先兆首先表現為臟腑的異常,如熱結的報標症為腹熱肛灼。

阻截治則 清熱潤燥,方宜麻子仁丸:麻子仁、芍藥、枳實、大黃、厚朴、杏仁,甚則用調胃承氣湯:大黃、芒硝、甘草。冷秘的報標症為腹冷尿清,阻截治則為溫陽潤腸,方用半硫丸:半夏、硫黃,甚者用溫脾湯:附子、乾薑、大黃、甘草。陰虛的報標症為口乾心煩,阻截治則為養血生津,方用玄麥甘桔湯或沈氏潤腸丸:當歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼酌加胖大海。氣虛的報標症為乏力短氣。宜益氣潤腸,方用《金匱翼黃芪、陳皮、麻仁、白蜜。總之,大腸為肺之腑,大腸閉無論何種類型皆與肺有關,故均應酌加潤肺生津,或補肺益氣,或宣肺降腑之品以啟下竅

四、肝閉先竅

肝主疏泄,調達氣血,肝鬱失於疏泄則氣血不暢變生郁證。肝又為剛臟,性急主升主動,肝氣升發太過則血隨氣逆而暴厥不知人。總之,肝為風陽之臟,陽氣易亢,肝風易動,如肝陽暴張,陽升風動,致氣血上逆、上蒙清竅,則卒然仆倒不醒人事。如中風閉證,實屬風陽升動,閉阻肝竅。此外,肝主筋,邪熱內傳易引起肝風發痙,故郁證、中風閉證、氣厥、肝風發痙等,皆屬肝閉實證

先兆特點 為郁證初起皆有憂鬱寡歡先兆,正如《靈樞.癲狂》篇所言:「癲疾始生,先不樂」「狂始生,先自悲」。氣厥先兆為暴怒後頸項青筋直冒,牙關緊閉、目直不轉,繼則突然昏仆不省人事,口噤拳握,呼吸氣粗,四肢厥冷。痙閉先兆為齘齒、咬牙、繼之則口噤目直、項強,甚至角弓反張,手足抽搐。中風閉證先兆見本書第六十一章第三節中風先兆。

阻截治則 因郁而閉者,多為痰氣鬱結,治宜解郁蠲痰開閉,方宜柴芍溫膽湯:柴胡、白芍、茯苓、法夏、枳實、竹茹加膽星、竹瀝,或予逍遙散:柴胡、白芍、薄荷、當歸、白朮、茯苓、生薑、大棗、甘草。屬氣厥的則宜順氣降逆,體虛的用人蔘、檳榔、沉香、烏藥。體壯實者予五磨飲子木香、沉香、枳實、烏藥、檳榔,以防暴厥。痙閉的報標症為目直口噤,屬風毒的宜驅風解毒,以玉真散防風南星白芷天麻白附子羌活僵蠶。熱甚的宜泄熱救陰增液承氣湯:玄參、麥冬、生地、大黃、芒硝,風濕所致者宜疏風散濕,以葛根湯葛根、麻黃、桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗。其餘參看本書第八十一章厥證先兆,第八十四章抽搐先兆。

肝腑竅閉

肝之腑名曰膽,膽為「中精之府」,《內經》稱之為「奇恆之府」,職司藏泄膽汁,膽之腑閉,稱為膽脹。為膽汁壅聚,因膽道梗阻膽囊收縮無力所致,其先兆症為進食油膩後脅脹、欲嘔、厭油,典型徵兆 為脅肋痛脹、噁心嘔吐、大便淡黃或時白、黃疸,甚至寒戰高熱

阻截治則 總原則為疏肝利膽,其中屬膽汁壅聚的、應清熱利膽,方用大柴胡湯:柴胡、大黃、枳實、黃芩、半夏、白芍、生薑、大棗,酌加龍膽草、鬱金、虎杖等。屬結石梗阻的,應逐石利膽,方用四逆散:柴胡、白芍、枳實、甘草酌加大黃、玄明粉、鬱金、海金砂金錢草雞內金等,並配合針灸、西醫進行排石總攻,排石後應常服化石湯:柴胡、白芍、枳殼、甘草酌加海金砂、鬱金、白礬、雞內金、石葦、金錢草,以防結石再生。或用白礬、雞內金、鬱金,製為散劑裝入膠囊常服。

五、脾閉先兆

脾主運化,職司水液的轉輸,如脾受損運化失職,則水濕停滯而導致腫脹。故《素問.至真要大論》曰:「諸濕腫滿,皆屬於脾。」脾閉的主要病理脾脹,以水脹為主要表現形式,如《靈樞.五津液別》說:「邪氣內逆,則氣為之閉塞而不行,不行則為水脹。」由於水脹的病機為水、氣互結,氣病及水,故其先兆特點必以氣病為先。如《靈樞.脹論》:「脾脹者善噦,四肢煩悗,體重不能勝衣,臥不安。」即指出先有氣逆、善噦、四肢苦煩,繼而才出現體重不能勝衣等水濕內停的徵兆。

阻截治則 為調脾運氣,如由於脾虛氣滯的,則以健脾益氣為主,方宜香砂六君湯化裁:木香、砂仁党參、白朮、茯苓、法夏、陳皮、甘草,酌加大腹皮車前子陽虛者酌用桂附。如屬於濕熱壅滯又當清熱利氣為主,方宜連夏平胃散現明顯水腫徵兆時,則根據辨證選用實脾飲:附子、乾薑、白朮、甘草、厚朴、木香、草果大腹子、木瓜、生薑、大棗、甘草,或疏鑿飲子商陸澤瀉赤小豆椒目、木通、茯苓皮、檳榔、生薑、羌活、秦艽方劑,又當以利水為主。

脾腑竅閉

脾之腑為胃,胃主受納腐熟水谷,又主通降。如邪熱壅滯,致胃失和降,腑氣不通,臨床上則導致陽明實熱證。出現痞、滿、燥、實、堅。甚則邪熱鴟張,熱迫神明而出現神昏譫語。或引動肝風而見抽搐、驚厥。如痰、食互結於胃腑的結胸痞滿,則導致胃腑閉引起胸痞腹脹,如《傷寒論》149條所說:「……心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之,但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與也,半夏瀉心湯主之。」此外,痰瘀互結填塞阻隔心下,致飲食隔塞不下形成噎膈。亦屬胃竅閉證,其先兆症為吞咽不適,胸中如堵(詳見腫瘤先兆食道癌先兆部分)。繼則吞咽梗阻,食不能下,甚而胸膈心痛,目黯體羸,肌膚甲錯,舌質紫黯,脈細澀等瘀阻晚期徵象。

阻截治則 通腑降濁,具體如屬陽明腑結的用承氣湯輩:大黃、芒硝、枳實、厚朴,屬結胸痞證的用瀉心湯一類:選用半夏、黃芩、乾薑、人蔘、黃連、甘草、大棗。屬結胸的用陷胸湯一類:黃連、半夏、栝蔞實。屬噎膈的用通幽湯:生地、熟地、桃仁、紅花、當歸、甘草或啟膈散:沙參、茯苓、丹參、川貝、鬱金、砂仁殼荷葉蒂、杵頭糠等,又當臨證辨用。

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