中醫疾病預測/昏迷先兆

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昏迷一證極為兇險,並多出現於外感熱病極期。其先兆出現的較晚而短暫,往往旋即陷入昏迷,因此掌握先兆症的難度較大。但昏迷病機為邪陷心包,因此先兆必有心包受邪的症状特點,以及熱痰濁瘀潛兆,說明昏迷先兆的掌握是可能的……

第一節 概述

昏迷系疾病過程中出現神志不清的病證,病位在心(腦),又稱神昏,《素問.靈蘭秘典論》曰:「心者,君主之官神明出焉。」《內經》將昏迷歸入厥證範疇,如《素問.厥論》說:「厥或令人腹滿,或令人暴不知人」。由於昏迷一病廣泛而嚴重,故除分別於閉、脫、厥證論述外,還特列此篇進行專論。

昏迷病機可分為邪壅塞心室邪閉心竅及心舍空虛、神無所附兩類,前者屬實為閉證,後者屬虛為脫證,如心氣內虛,邪乘虛而入壅閉心竅,亦可形成內閉外脫虛實挾雜證。

臨床上溫疫溫病傷寒重證、厥證、中風消渴關格黃疸疫痢瘴瘧、癇、痰證等,皆可出現昏迷。現代醫學如傳染性腦炎腦膜炎腦型瘧疾敗血症中毒性菌痢、中毒性肺炎糖尿病血糖過低症、尿毒症、顱內腫瘤、腦膿腫中暑電擊、中毒、窒息麻醉意外……都易導致昏迷。

昏迷病機與心、腦較為相關,心主神明,腦為元神之府,故凡邪蔽心竅、上擾清空,或心元外散、心神無依皆可導致昏迷。

病機屬實閉的無非熱、痰、濁、瘀、毒為患,屬虛脫的總因陽亡神越。如因於熱的包括溫邪之邪內陷心包,或濕溫濕濁上蒙心竅,或中暑高溫上閉心空,或陽明邪熱上擾神明;因於痰的多是素為痰質之體,而患痰迷心竅,諸如痰厥癇證、癲證、呆病;因於濁的,為內虛濁毒不化,壅塞心竅,如消渴昏迷、關格昏迷、黃疸昏迷,或卒冒穢濁、濁毒蒙心;因於瘀的為痰瘀合邪瘀阻心脈及腦絡的腦卒中胸痹、昏迷、真心痹昏迷以及熱瘀挾雜,熱入血室的昏迷等;因於毒的,則因中毒而致昏迷,包括急性中毒或慢性積蓄中毒。此外,屬虛脫的,則為亡陰亡陽,使心神失養神無所依而致。

由於昏迷皆出現於外感熱病極期,大多屬正不勝邪,邪氣內陷,逼於心包,或內傷雜病氣機失調清濁相干致邪氣鴟張,症情危篤,預後不良。因此研究其先兆症(證),對早期發現,早期搶救有著十分重要的實踐意義。

第二節 昏迷先兆及其臨床意義

昏迷系急證、危證疾患,病勢均較兇險,並且缺少先兆信號。有的昏迷類型是突然發生,毫無先兆可查,有的昏迷類型雖有一定先兆信號,也是出現的較晚,因此昏迷先兆較難發現,但仍有一定披露可尋,由於昏迷病因較為複雜,故分述如下:

一、實閉型昏迷先兆

實閉型昏迷主要由熱、痰、濁、瘀四大因素形成,先兆症各有特點:

(一)熱閉型昏迷先兆

先兆信號

該型起病較急,故先兆症的特點為出現的時間較晚,而且短暫,旋即進入昏迷。熱陷心包的昏迷最早信號為煩躁,旋即昏憒不語,陽明熱擾神明亦最先出現煩躁信號,繼而神昏譫語,中暑則最早披露心煩,隨即神迷、人事不醒,濕熱上蒙心包的昏迷早期先兆為發迷,繼之則時明時昧,說胡話。

熱陷心包型昏迷可有素體心陰不足潛證存在,因心為火臟,火旺灼陰,致心陰素虧因此熱邪能乘虛而入。患者平素即有心悸怔忡失眠多夢口乾心煩,夜熱盜汗五心煩熱舌質紅,脈細數心陰虛潛證存在。由於心陰不足則虛火內生,一旦感受溫熱之邪,邪火與虛火,兩火相搏,神明受擾,故極易陷入昏迷。

阻截治則 清心育陰防閉,方宜清宮湯玄參心、蓮子心竹葉卷心、連翹心、犀角尖心、連心麥冬,一旦出現神昏,即以安宮牛黃丸,或至寶丹紫雪丹清熱開竅以救神明。

(二)痰迷型昏迷先兆

1.濕痰蒙閉心竅先兆 該型昏迷起病較緩,多見於濕溫,先兆症出現較早,可具有痰濕質先兆潛證。即素有苔膩痞,脈濡尿黃等症,一旦感受濕熱之邪則易釀遏上蒙心竅,先兆信號為反應遲鈍、神呆時清時昧。

阻截治則 宣化濕熱、豁痰開竅。濕重用黃連三仁湯:黃連、杏仁飛滑石、白通草白蔻仁、竹葉、厚朴、生薏仁半夏,熱重用甘露消毒飲滑石茵陳黃芩石菖蒲川貝母木通藿香射干、連翹、薄荷、蔻仁。如神識如蒙,甚而昏憒不語,用至寶丹開竅,繼服菖蒲鬱金湯:菖蒲、鬱金、菊花梔子、連翹、滑石、竹葉、牛蒡子丹皮薑汁竹瀝玉樞丹0.6~1.5克沖服

2.痰厥先兆 此類病人素體有形盛氣弱,脾胃運化不足的痰質型先兆潛證。即症見素體痰多而粘,軀體虛胖,苔膩脈濡,加之,喜食肥甘,痰濕內生,運化不及,則寓有上蒙清竅的潛在危險性。如逢惱怒,痰隨氣升,旋即昏仆,痰厥前可有眩暈噁心、涎粘、口臭、痰多的先兆症存在。

阻截治則 化痰驅脂,方宜軟脈消脂湯夏、陳皮山楂澤瀉荷葉竹茹何首烏半夏、除皮、茯苓甘草枳實南星。一旦出現痰厥則急宜豁痰開竅,方予菖蒲鬱金湯、玉樞丹(方見上)。

3.癲、呆證昏迷先兆 此型平素有陰氣重、木郁的先兆潛證,《難經》曰:「重陰者癲」,故此類病人素呈痰氣鬱結先兆潛證:面色暗滯,精神抑鬱,表情淡漠,多疑善慮,喜哭善悲,咽中如堵,胸悶不舒,失眠夢多,舌苔白膩脈弦滑

阻截治則 解郁化痰,方宜化痰解郁湯茯苓、法半夏、陳皮、枳實、竹茹、菖蒲、鬱金、貝母

昏迷為癲、呆證的危重證,發生前患者可出現發獃,目直,反映遲鈍,神志恍惚,神魂癲倒,脘悶作惡,喃喃自語等先兆信號,漸則昏不知人,陷入昏迷狀態。

急予蘇合香丸開竅救急,再服滌痰湯加減:茯苓、法半夏、陳皮、膽南星、枳實、竹茹、党參、菖蒲、鬱金、遠志,或予礞石滾痰丸:大黃、黃芩、礞石沉香

4.癇證昏迷先兆 癇證除痰濁素盛外,還有肝風易動的傾向性,素多痰唾,痰帶風泡,涎長流口外。發作前有風痰上逆的先兆症,即感眩暈、胸悶、噁心、流涎、目斜、眼瞼眶動等,後即昏仆倒地,抽搐,口吐涎沫,甚而昏迷不醒人事。

阻截治則 豁痰息風,方宜《醫學心悟》定簡丸:天麻川貝膽星、半夏、陳皮、茯苓、茯神丹參、麥冬、菖蒲、遠志、全蠍僵蠶琥珀辰砂,或止癇湯:小白附子、天麻、茯苓、法半夏、陳皮、全蠍、蜈蚣、僵蠶、硃砂、竹茹,或溫膽湯白金丸白礬、鬱金,痰涎甚多膠稠難吐者,用控涎丹甘遂大戟白芥子

(三)濁蒙型昏迷先兆

濁蒙心竅的產生大多由於臟腑衰敗、陰陽逆亂,使清陽不升濁陰上干所致,因此大多有先兆潛證和先兆症的存在,茲分敘如下:

1.關格昏迷先兆 此型先兆為面色陰暗,頭暈悶痛,嘔惡腹脹,口臭如尿穢,尿少虛浮,舌苔白膩,體胖質淡,脈沉弱等濁陰上逆證。精神方面先兆表現為反應遲鈍,注意力不集中。阻截原則為溫腎扶陽,健脾化濁,方宜附子六君湯重用人蔘:附子、人蔘、白朮、茯苓、法半夏、陳皮、甘草。浮腫較重者用真武湯:附子、白朮、白芍生薑、茯苓,或金匱腎氣丸:附子、肉桂熟地、山藥、山萸、茯苓、澤瀉、丹皮。

發作前信號為噁心加重,尿量更減,口臭發迷,短暫的焦慮憂鬱狀態,嗜睡,逐步神志恍惚而昏迷。

阻截治則 泄腑導濁,方用溫脾湯:生大黃、附子、乾薑、人蔘、甘草酌加六月雪,昏迷用蘇合香丸開竅,嘔甚服玉樞丹。

2.消渴昏迷先兆 消渴昏迷前驅為陰分將竭,陰不斂陽,虛陽浮越的陰虛熱浮先兆潛證。呈面色紅滯枯晦,唇舌干紅,目眶下陷,皮膚乾癟,頭暈頭痛,心煩食少,口渴尿頻

阻截治則 育陰化濁,方宜加味六味地黃湯:生地黃、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、天花粉玉竹、竹茹;或大補陰丸:黃柏知母、熟地、龜板;如氣陰兩虛生脈散黃芪、竹葉、燈心草。如出現噁心,發迷,嗜睡,口出酮臭或爛蘋果味,小便反少,口反不渴,為濁毒內攻的先兆,很快即可演變成為呼吸深長,喚之不醒,尿少嘔惡的深度昏迷,搶救原則為出現神昏用至寶丹開竅,方予加味黃連溫膽湯:黃連、茯苓、法半夏、枳實、竹茹、陳皮、菖蒲、甘草,解毒化濁開竅。

3.黃疸昏迷先兆 黃疸昏迷屬肝性昏迷,為急黃癖黃、疫黃的嚴重階段。黃疸昏迷先兆當視其陽黃昏迷抑或陰黃昏迷,前者屬熱毒內陷心包,後者為陰濁壅塞心竅。陽黃昏迷多屬急黃、疫黃,黃疸深重,發展迅速,先兆症以心煩、悶瞀、嗜睡為先軀症,隨之即陷入昏迷。

阻截治則 清熱解毒涼血護宮,方宜犀角地黃湯:犀角、生地芍藥、丹皮加茵陳,以防熱邪內陷心宮。熱毒鴟張者還可合用黃連解毒湯:黃連、黃芩、黃柏、梔子。出現昏迷則用紫雪丹清熱開竅救急。

陰黃先兆多為癖黃所致,病程長,患者臟腑衰敗,精氣耗絕,以面目晦黃,頭昏悶,口出肝臭味,小便黃少,脘痞嘔惡,表情淡漠,發迷嗜睡為先兆,繼之則昏迷不醒。

阻截治則 溫陽益氣化濁,方宜茵陳術附湯:茵陳、白朮、附子、乾薑、甘草,酌加茯苓、苡仁。昏迷搶救則用獨參湯扶正,並急以至寶丹開竅救急。

尤須一提,黃疸昏迷在精神意識方面的先兆,應注意三個階段,第一階段先兆表現為精神活動減退,反應遲鈍,淡漠寡言,或反見欣快、躁動。第二階段先兆為喜眠、嗜睡、昏睡,第三階段即出現譫妄、昏迷,臨證應注意根據上述先兆症進行阻截治療。

(四)瘀阻型昏迷先兆

瘀阻型昏迷多為痰瘀痹阻心腦之絡所致,如中風、卒中及胸痹、真心痹等。瘀阻型昏迷為痰瘀交阻,閉阻心腦之絡,故平素必有痰瘀挾雜潛證:面晦暗滯,體肥多腴,目眶發暗,健忘頭暈肢麻,痰多口粘,舌質微紫或有瘀斑瘀點,苔黃膩,脈微澀。

阻截治則 豁痰化瘀通絡,方用血腑逐瘀湯:桃仁、紅花、當歸、生地、川芎赤芍牛膝桔梗柴胡枳殼、甘草,或化瘀通絡湯仁、茯苓、法半夏、地龍、竹茹、瓜蔞

其先兆信號為頭暈肢麻,健忘糊塗,語言不利,或胸悶氣塞,左胸隱痛,汗出氣短,繼則昏仆不醒人事,瘀阻腦絡的醒後留下偏癱,語言不利。出現昏迷,陽閉以至寶丹開竅,陰閉用蘇合香丸。醒後偏癱用補陽還五湯歸尾、川芎、黃芪、桃仁、地龍、赤芍、紅花,加服消栓散:生三七水蛭、地龍。不語用神仙解語丹:白附子、白菖蒲、遠志、天麻、全蠍、羌活、南星、木香、甘草。痺阻心絡者,症情危重,除配合西醫搶救外,可給予獨參場或參附湯冠心蘇合丸開竅救急。

二、虛損衰敗型昏迷先兆

虛損衰敗型昏迷主要發生於臟腑衰敗,元陽欲絕的病患,主要病機為腎陽式微、命門火衰,常發生於虛損癆證。先兆證為腎陽不足先兆潛證:面色白,頭暈耳重,畏寒肢冷,虛浮疲憊腰酸腿軟,舌淡白,舌體胖大,脈沉弱。

阻截治則 溫命補腎,方宜四逆湯重用附子:附子、上等肉桂、乾薑、甘草。出現昏迷誘因為疲勞飢餓感染、精神打擊等原因。昏迷前先兆:突然眼黑,出冷汗,虛軟無力。相當於西醫的腎上腺皮質功能低下危象,出現昏迷則應速予參附湯,急溫命火以扶將竭之殘陽。

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