中醫內科學/鼓脹

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鼓脹系指肝病日久,肝脾腎功能失調,氣滯血瘀、水停於腹中所導致的以腹脹大如鼓,皮色蒼黃,脈絡暴露為主要臨床表現的一種病證。本病在古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。

鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫家對本病的防治十分重視,把它列為「風、癆、鼓、膈」四大頑證之一,說明本病為臨床重證,治療上較為困難。

本病最早見於《內經》,對其病名、症状、治療法則等都有了概括的認識。如《靈樞.水脹》記載其症状有「腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起」,《素問.腹中論篇》記載其症状是「心腹滿,旦食則不能暮食」,病機是「飲食不節」,「氣聚於腹」,並「治之以雞矢醴」。《金匱要略.水氣病脈證並治》所論述的石水肝水等與本病相似,如謂:「肝水者,其腹大,不能自轉側,脅下腹痛。」晉代葛洪在《肘後備急方.治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應證和方法:「若唯腹大,下之不去,便針臍下二寸,人數分,令水出,孔合,須腹減乃止。」隋代的《諸病源候論.水腫病》在病因上提出了「水毒」可引起鼓脹病,並用「水蠱」名之,說明當時已認識到此病由水中之蟲所致。金元時期《丹溪心法.鼓脹》認為本病病機是脾土受傷,不能運化,清濁相混,隧道壅塞,濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補的不同爭論,深化了鼓脹的研究。及至明清,多數醫家認識到本病病變臟腑重點在脾,確立了鼓脹的病機為氣血水互結的本虛標實的病理觀,治法上更加靈活多樣,積累了寶貴的經驗,至今仍有效地指導著臨床實踐。

根據臨床表現,鼓脹多屬西醫學所指的肝硬化腹水,其中包括肝炎後性、血吸蟲性、膽汁性、營養性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內腫瘤、結核性腹膜炎疾病,若出現鼓脹證候,亦可參考本節辨證論治

【病因病機】

1.情志所傷肝主疏泄,性喜條達。若因情志抑鬱肝氣鬱結氣機不利,則血液運行不暢,以致肝之脈絡為瘀血所阻滯。同時,肝氣鬱結,橫逆乘脾,脾失健運,水濕不化,以致氣滯、血瘀交阻,水停腹中,形成鼓脹。

2.酒食不節嗜酒過度,飲食不節,脾胃受傷,運化失職,酒濕濁氣蘊結中焦,土壅木郁,肝氣鬱結,氣滯血阻,氣滯、血瘀、水濕三者相互影響,導致水停腹中,而成鼓脹。

3.感染血吸蟲在血吸蟲病流行區,遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療,血吸蟲內傷肝脾,肝傷則氣滯,脾傷則濕聚為水,蟲阻脈絡則血瘀,諸因素相互作用,終致水停腹中,形成鼓脹。

4.黃疸、積證失治黃疸本由濕邪致病,屬肝脾損傷之疾,脾傷則失健運,肝傷則肝氣鬱滯,久則肝脾腎俱損,而致氣滯血瘀,水停腹中,漸成鼓脹。積聚之「積證」本由肝脾兩傷,氣鬱痰血凝聚而成,久則損傷愈重,凝聚愈深,終致氣滯、血瘀、水停腹中,發生鼓脹。而且,鼓脹形成後,若經治療腹水雖消退,而積證未除,其後終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹,故有「積」是「脹病之根」之說。

5.脾腎虧虛腎主氣化,脾主運化。脾腎素虛,或勞欲過度,或久病所傷,造成脾腎虧虛,脾虛則運化失職,清氣不升,清濁相混,水濕停聚;腎虛則膀胱氣化無權,水不得泄而內停,若再與其他諸因素相互影響,則即引發或加重鼓脹。

在鼓脹的病變過程中,肝脾腎二臟常相互影響,肝鬱而乘脾,土壅則木郁,肝脾久病則傷腎,腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相因為病,氣滯則血瘀,血不利而為水,水阻則氣滯;反之亦然。氣血水結於腹中,水濕不化,久則實者愈實;邪氣不斷殘正氣,使正氣日漸虛弱,久則虛者愈虛,故本虛標實,虛實並見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪,郁久化熱,則可發生內擾或蒙閉心神,引動肝風,迫血妄行,絡傷血溢之變。總之,鼓脹的病變部位在肝、脾、腎,基本病機是肝脾腎三臟功能失調,氣滯、血瘀、水停於腹中。病機特點為本虛標實。

[真臨床表現]

初起腹作脹,腹漸脹大,按之柔軟,食後尤甚,叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆,高於胸部,仰臥位時腹部脹滿以兩側為甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆堅滿,臍突皮光,四肢消瘦,或肢體浮腫。皮色蒼黃,腹部青筋暴露,頸胸部可見赤絲血縷,手部可現肝掌。危重階段尚可見吐血便血神昏,痙厥等象。常伴脅腹疼痛,食少,神疲乏力尿少出血傾向。起病多緩慢,病程較長,常有黃疸、脅痛、積證的病史,酒食不節、蟲毒感染等病因。

【診斷】

1.具鼓脹的證候特徵:初起脘腹作脹,腹漸脹大,按之柔軟,食後尤甚,叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆,高於胸部,仰臥時則腹部脹滿兩側尤甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆堅滿,臍突皮光。腹部青筋暴露,頸胸部出現赤絲血縷,手部出現肝掌。四肢消瘦,面色青黃。

2.常伴脅腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血傾向。

3.起病多緩慢,病程較長,常有黃疸、脅痛、積證的病史,酒食不節、蟲毒感染等病因。

4.腹部B超、X線食道鋇餐造影Cr檢查、腹水檢查,以及血清蛋白凝血酶原時間等檢查,有助於診斷。

【鑒別診斷】

1.水腫水腫病是指體內水液瀦留,泛濫肌膚,引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫病人也可出現胸水、腹水,因此需與鼓脹鑒別。

水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪,水濕浸漬:瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等。病機主要是肺失宜降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液瀦留,泛濫肌膚。其症状是先出現眼瞼、頭面或下肢浮腫,漸次出現四肢及全身浮腫,病情嚴重時才出現腹部脹大,腹壁無青筋暴露。

鼓脹病因主要是酒食不節,情志所傷,久病黃疸、積證,血吸蟲侵襲,勞倦過度,脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調,氣滯、血瘀、水停於腹中。臨床上鼓脹先出現腹部脹大,病情較重時才出現下肢浮腫,甚至全身浮腫,腹壁多有青筋暴露。

2.腸覃腸覃是一種小腹內生長腫物,而月經又能按時來潮的病證,類似卵巢囊腫。腸覃重症也可表現為腹部脹大膨隆,故需鑒別。腸覃病人仰臥時,前腹叩診呈濁音,腹兩側呈鼓音,腹部前後膨脹度大於兩側膨脹度,臍下腹圍大於臍部或臍上腹圍,臍孔有上移現象,腹壁無青筋暴露,婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前後膨脹度多小於兩側膨脹度,臍下腹圍小於臍上腹圍,臍孔無上移現象,腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X線食道鋇餐造影、CT檢查、腹水檢查等有助診斷。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨緩急鼓脹雖然病程較長,但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月間不斷進展為緩中之急,多為陽證實證;若鼓脹遷延數月,則為緩中之緩,多屬陰證虛證

2.辨虛實的主次鼓脹雖屬虛中夾實,虛實並見,但虛實在不同階段各有側重。一般說來,鼓脹初起,新感外邪腹滿脹痛,腹水壅盛,腹皮青筋暴露顯著時,多以實證為主;鼓脹久延,外邪已除,腹水已消,病勢趨緩,見肝脾腎虧虛者,多以虛證為主。

3.辨氣滯、血瘀、水停的主次以腹部脹滿,按壓腹部,按之即陷,隨手而起,如按氣囊,鼓之如鼓等症為主者,多以氣滯為主.;腹脹大,內有積塊疼痛,外有腹壁青筋暴露,面、頸、胸部出現紅絲赤縷者,多以血瘀為主;腹部脹大,狀如蛙腹,按之如囊裹水,或見腹部堅滿,腹皮繃急,叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者,稱為「氣鼓」;以血瘀為主者,稱為「血鼓」;以水停為主者,稱為「水鼓」。

治療原則

本病的病機特點為本虛標實,虛實並見,故其治療宜謹據病機,以攻補兼施為原則,實證為主則著重祛邪治標,根據具體病情,合理選用行氣化瘀健脾利水之劑,若腹水嚴重,也可酌情暫行攻逐,同時輔以補虛;虛證為主則側重扶正補虛,視證候之異,分別施以健脾溫腎滋養肝腎等法,同時兼以祛邪。

分證論治

.氣滯濕阻

症状:腹部脹大,按之不堅,脅下脹滿或疼痛,飲食減少,食後腹脹,噯氣後稍減,尿量減少,舌白膩,脈弦細。

治法:疏肝理氣,健脾利水。

方藥:柴胡疏肝散胃苓湯

方中柴胡枳殼芍藥川芎香附疏肝理氣解郁白朮茯苓豬苓澤瀉健脾利水;桂枝辛溫通陽,助膀胱之氣化而增強利水乏力蒼朮厚朴陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃,口乾口苦,脈弦數,為氣鬱化火,可酌加丹皮梔子;若脅下刺痛不移,面青舌紫,脈弦澀,為氣滯血瘀者,可加延胡索丹參莪術;若見頭暈失眠舌質紅,脈弦細數者,可加制首烏枸杞子女貞子等。

.寒濕困脾

症状:腹大脹滿,按之如囊裹水,胸脘脹悶,得熱則舒,周身困重,畏寒肢腫面浮或下肢微腫,大便薄,小便短少,舌苔白膩水滑,脈弦遲。

治法:溫中健脾,行氣利水。

方藥:實脾飲

方中附子乾薑、白朮溫中健脾;木瓜檳榔、茯苓行氣利水;厚朴、木香草果理氣健脾燥濕甘草生薑大棗調和胃氣。水腫重者,可加桂枝、豬苓、澤瀉;脘脅脹痛者,可加青皮、香附、延胡索、丹參;脘腹脹滿者,可加鬱金、枳殼、砂仁氣虛少氣者,加黃芪党參

麝香0.1g,白鬍椒粉0.1G,拌勻,水調呈糊狀,敷臍上,用紗布覆蓋,膠布固定,2日更換1次。有溫中散寒,理氣消脹之功。適用於寒濕困脾證

.濕熱蘊結

症状:腹大堅滿,脘腹繃急,外堅內脹,拒按煩熱口苦,渴不欲飲,小便赤澀大便秘結或溏垢,或有面目肌膚髮黃,舌邊尖紅,苔黃膩或灰黑而潤,脈弦數。

治法:清熱利濕,攻下逐水

方藥:中滿分消丸茵陳蒿湯舟車丸

中滿分消丸用黃芩黃連知母清熱除濕;茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿;厚朴、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕;薑黃活血化瘀;乾薑與黃芩、黃連、半夏同用,辛開苦降,除中滿,祛濕熱;少佐人蔘、白朮、甘草健脾益氣,補虛護脾,使水去熱清而不傷正,深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者,去人蔘、乾薑、甘草,加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中,茵陳清熱利濕,梔子清利三焦濕熱,大黃泄降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸,方中甘遂大戟芫花攻逐腹水;大黃、黑丑蕩滌瀉下,使水從二便分消;青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕;方中輕粉一味走而不守,逐水通便。舟車丸每用3-6g,應視病情與服藥反應調整服用劑量。

.肝脾血瘀

症状:腹大堅滿,按之不陷而硬,青筋怒張,脅腹刺痛拒按,面色晦暗,頭頸胸臂等處可見紅點赤縷,唇色紫褐,大便色黑,肌膚甲錯,口於飲水不欲下咽,舌質紫暗或邊有瘀斑,脈細澀。

治法:活血化瘀,行氣利水。

方藥:調營飲。.

方中川芎、赤芍、大黃、莪術、延胡索、當歸活血化瘀利氣;瞿麥、檳榔、葶藶子赤茯苓桑白皮大腹皮、陳皮行氣利尿;官桂細辛溫經通陽;甘草調和諸藥。大便色黑可加參三七、側柏葉;積塊甚者加穿山甲水蛭;瘀痰互結者,加白芥子、半夏等;水停過多,脹滿過甚者,可用十棗湯以攻逐水飲。

.脾腎陽虛

症状:腹大脹滿,形如蛙腹,撐脹不甚,朝寬暮急,面色蒼黃,胸脘滿悶,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿腫,舌淡胖邊有齒痕,苔厚膩水滑,脈沉弱。

治法:溫補脾腎化氣行水

方藥:附子理中丸五苓散濟生腎氣丸

偏於脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散;偏於腎陽虛者用濟生腎氣丸,或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、乾薑溫中散寒;党參、白朮、甘草補氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿;白朮苦溫健脾燥濕;桂枝辛溫通陽化氣。濟生腎氣丸中附子、肉桂溫補腎陽,化氣行水;熟地山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精;茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫;丹皮活血化瘀。

少腹脹,食後尤甚,可加黃芪、山藥、薏苡仁白扁豆;畏寒神疲,面色青灰,脈弱無力者,酌加仙靈脾巴戟天仙茅;腹筋暴露者,稍加赤芍、澤蘭三棱、莪術等。

鯉魚赤小豆湯:鯉魚500g(去鱗及內臟),赤小豆30g,多用於鼓脹虛證。

.肝腎陰虛

症状:腹大堅滿,甚則腹部青筋暴露,形體反見消瘦,面色晦暗,口燥咽干心煩失眠,齒鼻時或衄血,小便短少,舌紅絳少津,脈弦細數。

治法:滋養肝腎,涼血化瘀。

方藥:六味地黃丸一貫煎膈下逐瘀湯

六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養肝腎,茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地沙參麥冬枸杞滋養肝腎,當歸、川棟子養血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀,川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血,甘草調和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主,合用膈下逐瘀湯;偏肝陰虛以一貫煎為主,合用膈下逐瘀湯。

若津傷口干,加石斛花粉蘆根、知母;午後發熱,酌加銀柴胡鱉甲地骨皮白薇青蒿;齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節炭;肌膚髮黃加茵陳、黃柏;若兼面赤顴紅者,可加龜板、鱉甲、牡蠣等。

.鼓脹出血

症状:輕者齒鼻出血,重者病勢突變,大量吐血或便血,脘腹脹滿,胃脘不適,吐血鮮紅或大便油黑,舌紅苔黃,脈弦數。

治法:清胃瀉火,化瘀止血

方藥:瀉心湯合十灰散。

瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒,清胃瀉火;十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血;若出血過多,氣隨血脫,汗出肢冷,可急用獨參湯以扶正救脫。還應中西醫結合搶救治療。

.鼓脹神昏

症状:神志昏迷高熱煩躁,怒目狂叫,或手足抽搐口臭便秘,尿短赤,舌紅苔黃,脈弦數。

治法:清心開竅

方藥:安宮牛黃丸紫雪丹至寶丹或用醒腦靜注射液

上方皆為清心開竅之劑,皆適用於上述高熱,神昏,抽風諸症,然也各有側重,熱勢尤盛,內陷心包者,選用安宮牛黃丸;痰熱內閉,昏迷較深者,選用至寶丹;抽搐痙厥較甚者,選用紫雪丹。可用醒腦靜注射液40-60nd加入5%-10%葡萄糖溶液中靜脈滴注,每日-2次,連續1-2周。若症見神情淡漠獃滯,口中穢氣,舌淡苔濁膩,脈弦細者,當治以化濁開竅,選用蘇合香丸玉樞丹等。若病情進一步惡化,症見昏睡不醒,汗出肢冷,雙手撮空,不時抖動,脈微欲絕,此乃氣陰耗竭,元氣將絕的脫證,可依據病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎,斂陰固脫。並應中西醫結合積極搶救。

阿魏硼砂各30g,共為細末,用白酒適量調勻,敷於臍上,外用布帶束住,數日一換,有軟堅散結之效。

【轉歸預後】

本病病機以本虛標實為特點,病變極為複雜,概要論之,一般初起多以氣滯為主,表現為氣滯濕阻證,隨著患者體質的變化及失治誤治,水濕可從寒化熱化,濕從寒化,則轉變為寒濕困脾證;濕從熱化,則轉變為濕熱蘊結證,表現為以實為主;水勢壅盛之時,水濕阻氣阻血,氣滯血瘀益甚,呈現肝脾血瘀證。若經治腹水大減或消失,而病遷延不愈,久則寒水傷陽,或過用寒涼,又可由實為主轉變為以虛為主,而成脾腎陽虛之候;熱水傷陰,也可由以實為主轉變為以虛為主,而成肝腎陰虛之候。如復感外邪或過用滋補壅塞之劑,虛脹也可表現出實脹的症状。

本病初期,雖腹脹大,正氣漸虛,但經合理治療,尚可帶病延年;若病至晚期,腹大如瓮,青筋暴露,臍心突起,大便如鴨溏,四肢消瘦,則預後不良;若見吐血、便血、神昏、痙厥,則為危象,預後不良。

【預防與調攝】

加強對病毒性肝炎的早期防治,避免與血吸蟲、疫水及對肝臟有毒物質的接觸,及時治療黃疸、積證患者。《雜病源流犀燭.腫脹源流》對調攝也有很好的經驗:「先令卻鹽味,厚衣衾,斷妄想,禁忿怒。」即注意保暖,避免反覆感邪;注意勞逸結合,病情較重時應多臥床休息,腹水較多者可取半臥位,避免勞累;注意營養,避免飲酒過度,病後應忌酒及粗硬飲食,腹水期應忌鹽;宜安心靜養,避免郁怒傷肝

【結語】

鼓脹為臨床四大疑難重症之一,歷代醫家十分重視。其臨床表現以腹脹大膨隆,皮色蒼黃,脈絡暴露為特徵。鼓脹的病變部位在肝、脾、腎,基本病機是肝脾腎三臟功能失調,氣滯、血瘀,水停於腹中。臨床上注意與水腫和腸覃鑒別。辨證要點在虛實及氣滯、血瘀、水停的主次。本病的病機特點為本虛標實,虛實並見,故其治療宜謹守病機,以攻補兼施為原則。實證為主則著重祛邪,合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑,若腹水嚴重,也可酌情暫行攻逐,同時輔以補虛;虛證為主則側重在扶正補虛,分別施以健脾溫腎,滋養肝腎等法,扶正重點在脾,同時兼以祛邪。還應注意「至虛有盛候大實有羸狀」的特點,切實做到補虛不忘實,泄實不忘虛,切忌一味攻伐,導致正氣不支,邪戀不去,出現危象。

【文獻摘要】

《素問.腹中論篇》:「黃帝問曰:有病心腹滿,旦食則不能暮食,此為何病?岐伯對曰:名為鼓脹。……治之以雞矢醴,一劑知,二劑已。帝曰:其時有複發者,何也?岐伯曰:此飲食不節,故時有病也。雖然其病且已,時故當病,氣聚於腹也。」

《靈樞.水脹》:「鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也。」

《金匱要略.水氣病脈證並治》:「石水,其脈自沉,外證腹滿不喘、」「肝水者,其腹大,不能自轉側,脅下腹痛,時時津液微生,小便續通。」「脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難。」「腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不能溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。」

《諸病源候論.水腫病諸候》:「此由水毒氣結聚於內,令腹漸大,動搖有聲,常欲飲水,皮膚粗黑,如似腫狀,名水蠱也。」

格致餘論.鼓脹論》:「今令七情內傷,六淫外侵,房勞致虛,脾土之陰受傷,轉輸之官失職,胃雖受谷不能運化,故陽自升陰自降,而成天地不交之否。於斯時也清濁相混,隧道壅塞,氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久,氣化成濕,濕熱相生,遂成脹滿。經曰鼓脹是也。」「此病之起,或三五年,或十餘年,根深矣,勢篤矣,欲求速效,自求禍耳。」「醫不察病起於虛,急於作效,街能希賞。病者苦於脹急,喜行利藥,以求一時快。不知寬得一日半日,其腫愈甚,病邪甚矣,真氣傷矣。……制肝補脾,殊為切當。」

《丹溪心法.鼓脹》:「朝寬暮急,血虛;暮寬朝急,氣虛;終日急,氣血皆虛。」

景岳全書.腫脹》:「少年縱酒無節,多成水鼓。蓋酒為水谷之液,血亦水谷之液,酒人中焦,必求同類,故直走血分。……故飲酒者身面皆赤,此人血之徵,亦散血之徵,擾亂一番,而血氣能無耗損者,未之有也。第年當少壯,則旋耗旋生,固無所覺,及乎血氣漸衰,則所生不償所耗,而且積傷並至,病斯見矣……。其有積漸日久,而成水鼓者,則尤多也。」

醫門法律.脹病論》:「凡有症瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根,日積月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名單腹脹。」

寓意草.面議何茂倩令媛病單腹脹脾虛將絕之候》:「……從來腫病,遍身頭面俱腫,尚易治,若只單單腹脹,則為難治。……而清者不升,濁者不降,互相結聚,牢不可破,實因脾氣之衰微所致,而瀉脾之藥尚敢漫用乎?……後人不察,概從攻瀉者何耶?……其始非不遽消,其後攻之不消矣。其後再攻之如鐵石矣。不知者見之,方謂何物邪氣,若此之盛。自明者觀之,不過為猛藥所攻,即以此身之氣,轉與此身為難者,實有如驅良民為寇之比。……明乎此,則有培養一法,補益元氣是也;則有招納一法,升舉陽氣是也;則有解散一法,開鬼門潔淨府是也。三法雖不言瀉,而瀉在其中矣。」

【現代研究】

.肝硬化腹水的臨床研究

對於肝硬化腹水,在論治方法上進行了多方面的探索,取得了一定的進展。

顧氏在辨證分型的基礎上,重用參術治療肝硬化腹水,取得了較好的療效。他將本病分為肝脾型、肝腎型、肝脾腎型三型進行論治。肝脾型方用炒党參,生白朮、茯苓、當歸,炒赤、白芍,炙鱉甲,石見穿大溫中丸(包,30g,上腹脹改用中滿分消丸),地骷髏(30g-60g),大腹皮、子,木香,車前子、草,川、懷牛膝,陳葫蘆蟲筍。肝腎型方用生地,山藥,山茱萸,當歸,炒赤、白芍,炒党參,蜜炙白朮,澤瀉,茯苓,地骷髏,川、懷牛膝,車前子、草,滋腎通關丸(包)。肝脾腎型方用党參,土炒白朮,茯苓,乾薑,炒白芍,枸杞子,烏藥,沉香,懷牛膝,車前子,附片先煎),肉桂,當歸,地骷髏。顧氏認為,本病「補不嫌早」,以党參為基礎,輕則15-20g,重則30-40g。肝脾型脾虛濕盛,時以人;參葉代党參,「參葉補而不膩,其效神速」,不避邪戀,可以早早投入。肝腎型陰虧明顯,時以沙參代党參,重症也間以西洋參代之。重用白朮,輕則20-30g,重則50-60g。白朮不僅具有益氣健脾燥濕之功,更兼利小便,退水腫,化血結的作用。[中醫雜誌1996;37(7):394)。

李氏認為肝硬化腹水以水停為標,氣滯血瘀為本。腹水為本病最突出最主要的證候,應以治水為先,治水必兼行氣、活血。常用的方法有健脾化濕利水法,方用胃苓東加昧;溫腎理中利水法,方用真武湯合理中東加味;下氣分消逐水法,方用自製臌脹消水丹(甘遂、沉香、琥珀各log,枳實15g,麝香0.15g,共研細末,裝入膠囊,每粒0.4g。每次粒,於清晨空腹時用大棗煎湯送服,間日1次);行氣活血消水法,氣滯重於血瘀者方用四逆散加味,血瘀重於氣滯者方用血府逐瘀湯加味;甘遂敷臍瀉水法,在內服藥的同時,取甘遂lOOg,研成細末,每次用5-10g,以蜂蜜調勻敷於臍上,覆蓋2-3層紗布後用膠布固定,每日換。無任何毒副作用。水退後以健脾補腎為主,勿忘調肝理氣。常用的方法有健脾益氣緩肝法,方用香砂六君子湯加味;溫腎健脾暖肝法,方用附子理中湯合香砂六君子湯化裁;滋腎養陰柔肝法,方用一貫煎合二至丸化裁[中醫雜誌1994;35(11):635)。

閻氏用專方軟肝消水散治療肝硬化腹水98例,多數患者服藥2-3周後臨床症状即有明顯改善,服藥1-2個療程,臨床痊癒51例(佔52.04%),顯效36例(佔36.73%),有效9例(佔9.18%),無效2例(佔2.04%),總有效率為97.96%。軟肝消水散由茯苓皮、澤瀉、醋鱉甲炮山甲芒硝雞內金、當歸、小薊王不留行、黃芪、杞子、茵陳、白茅根、生車前子、參三七等組成,上藥粉碎成面,水煮沸7-8分鐘過濾服,每服30—40g,日2次,2個月為1個療程[中國中西醫結合肝病雜誌1995;5(3):34)。

張氏等用中西醫結合法治療肝硬化腹水42例,方法是辨證分型,以基礎方隨證加減,攻補兼施,扶正祛邪,重症者酌加西藥;西藥組治療24例,結果表明:中西醫結合組顯效率為64.3%,總有效率為92.9%,2周內腹水消退率為55。5%;西藥組分別為37.5%,75.0%,X.2%。兩組比較,差異顯著(均P<0.05)。提示中西醫結合治療肝硬化腹水較單用西藥治療不僅腹水消退快,而且可以減輕西藥的副作用,增強療效,縮短病程。中藥基礎方藥物組成:柴胡、枳殼、赤芍、丹參、豬苓、茯苓、半邊蓮、白朮、黃芪、山甲、鱉甲[中國中西醫結合脾胃雜誌1995;3(1):24)。

也有人採用單方治療本病,如傅氏採用民間驗方,以單味鮮白芷全草治療肝硬化腹水11例,每天取鮮白芷全草50—70G(成人量),水煎服,每天1劑,15天為1療程。3個療程後,顯效7例,有效2.例,無效2例[中草藥1995;26(4):204)。

.癌性腹水

李氏等採用中藥外用軟膏劑——消水Ⅱ號方外敷治療腫瘤晚期合併腹水病例47例,顯效10例,有效28例,總有效率80。8%。療效明顯,且見效較快,無副作用。消水Ⅱ號方治療後,腹水中癌細胞減少或消失,而淋巴細胞增多。動物實驗顯示,消水Ⅱ號方可使荷瘤小鼠的腹水瘤細胞形態上發生較明顯的退變壞死變化(光鏡和電鏡下);小鼠的腹水瘤細胞RNADNA含量較對照組下降,提示消水Ⅱ號方可能抑制瘤細胞的核酸代謝。消水Ⅱ號方由生黃芪牽牛子、車前子、豬苓、桂枝、大腹皮、莪術、桃仁、薏苡仁等組成,製成中藥軟膏劑,其功效健脾利水,行氣活血,化瘀散結。治療方法:患者平臥,用溫水洗淨腹壁,將消水Ⅱ號軟膏抹於腹部皮膚一薄層,範圍上至劍突下,下至臍下10em,兩側至腋中線,藥膏上覆以塑料膜,再外蓋紗布,膠布固定,每日換,連用15天為1療程[中醫雜誌1997;.38(3):165)。

.肝昏迷的臨床研究

關氏指出,肝硬化並發昏迷,在早期僅神識昏糊,常用黃連溫膽湯加減,有較好療效;對較重者,可用犀角地黃湯合安宮牛黃丸,療效較好。有人用人工牛黃與麝香、羚羊角丁香、紅花、菖蒲製成牛麝散,治療13例肝性腦病,治療結果:6例清醒,5例進步。有人除採用一般治療肝昏迷措施外,對肝昏迷者用生大黃灌腸治療;對合併有食道靜脈出血者,再插入三腔管,用生大黃12g煎液從胃管注入,7例肝硬化患者共出現12次昏迷,綜合治療後11次神志清醒。多數在24小時內神志轉清,個別在48小時內清醒[中醫雜誌1985;(5):6]。

參看

32 膽脹 | 腎膀胱病證 32
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