中醫內科學/膽脹

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膽脹是指膽腑氣鬱,膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種疾病

膽脹多發生於40歲至65歲年齡組,女性多於男性,且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發病率呈上升趨勢,其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫藥治療本病效果較好,遠期療效尤其是減少複發的療效更為顯著。

膽脹病始見於《內經》。《靈樞.脹論》載:「膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息。」不僅提出了病名,而且對症状描述也很準確。《傷寒論》中雖無膽脹之名,但其所論述的一些症状,如《辨太陽病脈證並治》中的「嘔不止,心下急鬱郁微煩者」,《辨少陽病脈證並治》中的「本太陽病,不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔不能食往來寒熱」等都類似本病,該書中所立的大柴胡湯大陷胸湯茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其後《症因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲,《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方,葉天士臨證指南醫案》首載膽脹醫案,為後世臨床辨證治療積累了經驗。近年來,在辨證治療膽脹方面取得了不少經驗,同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑,既往多主張用外科手術治療的病例,現在也可用中醫藥綜合治療,取得成功。

膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎慢性膽管炎膽石症等相似,臨床上見有以右脅脹痛、反覆發作為主症的疾病,均可參考本節辨證論治

【病因病機

膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常,在肝膽疏泄作用下,膽液經膽道排人腸中,助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜,憂思暴怒,外感濕熱虛損勞倦膽石等原因導致膽腑氣機郁滯,或郁而化火,膽液失於通降即可發生膽脹。

1.膽腑氣鬱憂思暴怒,情志不遂,肝臟疏泄失常,累及膽腑,氣機郁滯,或郁而化火,膽液通達降泄失常,郁滯於膽,則發為膽脹。

2.濕熱蘊結飲食偏嗜,過食肥甘厚膩,久則生濕蘊熱,或邪熱外襲,或感受濕邪化熱,或濕熱內侵,蘊結膽腑,氣機郁滯,膽液通降失常而為之郁滯,氣鬱膽郁則引起脹痛,痛脹發於右脅,而為膽脹。

3.膽石阻滯濕熱久蘊,煎熬膽液,聚而為石,阻滯膽道,膽腑氣鬱,膽液通降失常,郁滯則脹,不通則痛,形成膽脹。

此外,也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者,其機理同膽石阻滯。

膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱,膽液失於通降。病位在膽腑,與肝胃關係最為密切。日久不愈,反覆發作,邪傷正氣,正氣日虛,加之邪戀不去,痰濁濕熱,損傷脾胃,脾胃生化不足,正氣愈虛,最後可致肝腎陰虛脾腎陽虛正虛邪實之候。

【臨床表現】

本病以右脅脹痛為主,也可兼有刺痛、灼熱痛,久病者也可表現為隱痛,常伴有脘腹脹滿噁心口苦噯氣,善太息等膽胃氣逆之症,病情重者可伴往來寒熱,嘔吐,右脅劇烈脹痛,痛引肩背等症。本病一般起病緩慢,多反覆發作,時作時止,部分病例為急性起病。複發者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。

【診斷】

1.以右脅脹痛為主症。

2.常伴有脘腹脹滿,噁心口苦,噯氣,善太息等膽胃氣逆之症。

3.起病緩慢,多反覆發作,時作時止,複發者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。

4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查,有助於診斷和鑒別診斷。

【鑒別診斷】

1.脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛,以膽腑氣鬱,膽失通降而致的右脅脹痛為特徵,伴有噁心口苦,噯氣等膽失通降,膽胃氣逆之症,常因過食肥膩迅即引起發作,病位局限於膽腑。其餘的脅肋疼痛,則為一般的脅痛,病變以肝病為主。

2.胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近,症状互兼,常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部;膽脹位於右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸,膽脹常伴噁心口苦。胃痛常因暴飲暴食,過食生冷、辛辣而誘發,膽脹常為肥膩飲食而誘發。胃痛任何年齡皆可發病,膽脹多在40歲以上發病。纖維胃鏡等檢查發現胃的病變,有助於胃痛的診斷;B超等檢查發現膽囊病變,則有助於膽脹的診斷。

3.真心痛膽脹與真心痛,二者皆可突然發生,疼痛劇烈,而真心痛則預後兇險,故需仔細鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸,疼痛突然發生而劇烈,且痛引肩背及手少陰循行部位,可由飲酒飽食誘發,常伴有心悸短氣,汗出,身寒肢冷,「手足青至節」,脈結代等心臟病症状,心電圖心臟檢查異常;膽脹疼痛則在右脅,痛勢多較輕,可由過食肥膩誘發,常伴噁心口苦,噯氣等膽胃氣逆之症,B超等膽系檢查可見異常。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨虛實起病較急,病程較短,或病程雖長而屬急性發作,脹痛持續不解,痛處拒按,口苦發熱,苔厚脈實者,多屬實。起病較緩,病程較長,脅痛隱隱,脹而不甚,時作時止,或綿綿不休,遇勞則發,苔少脈虛者,多屬虛。

2.辨緩急右脅脹痛,痛勢劇烈,甚或絞痛,輾轉反側,呻吟不止,往來寒熱,嘔吐頻繁,苔黃脈數者,則為急證;痛勢較緩,無發熱嘔吐及黃疸者,則病情較緩。

治療原則

膽脹的治療原則為疏肝利膽,和降通腑。臨床當據虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據病情的不同,分別合用理氣化瘀清熱利濕排石等法;虛證宜補中疏通,根據虛損的差異,合用滋陰益氣溫陽等法,以扶正祛邪

分證論治

.肝膽氣鬱

症状:右脅脹滿疼痛,痛引右肩,遇怒加重,胸悶脹,善太息,噯氣頻作,吞酸噯腐,苔白膩,脈弦大。

治法:疏肝利膽,理氣通降。

方藥:柴胡疏肝散

本方以柴胡白芍川芎疏肝利膽,枳殼香附陳皮理氣通降止痛,甘草調和諸藥。應用時以方中四逆散為主,可加蘇梗青皮鬱金木香行氣止痛。若大便於結,加大黃、檳榔腹部脹滿,加川朴草蔻;口苦心煩,加黃芩梔子;噯氣,嘔吐,加代赭石炒萊菔子;伴膽石加雞內金金錢草海金沙

.氣滯血瘀

症状:右脅刺痛較劇,痛有定處而拒按,面色晦暗,口乾口苦,舌質紫暗或舌邊瘀斑,脈弦細澀。

治法:疏肝利膽,理氣活血

方藥:四逆散合失笑散

方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽,理氣止痛,炒五靈脂生蒲黃活血化瘀。可酌加鬱金、延胡索川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者,加龍膽草、黃芩;脘腹脹甚者,加枳殼、木香;噁心嘔吐者,加半夏竹茹

.膽腑鬱熱

症状:右脅灼熱疼痛,口苦咽於,面紅目赤大便秘結小便短赤,心煩失眠易怒,舌紅,苔黃厚而干,脈弦數。

治法:清瀉肝膽之火,解郁通腑。

方藥:清膽湯。

方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火,鬱金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛,大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者,加丹參炒棗仁;黃疽加茵陳、枳殼;口渴喜飲者,加天花粉麥冬;噁心嘔吐者,加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大,可用30-60g。

.肝膽濕熱

症状:右脅脹滿疼痛,胸悶納呆,噁心嘔吐,口苦心煩,大便粘滯,或見黃疸,舌紅苔黃膩脈弦滑

治法:清熱利濕,疏肝利膽。

方藥:茵陳蒿湯。

方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕,疏通膽腑,疏肝利膽。可加柴胡、黃芩、半夏、鬱金疏肝利膽而止痛,或與大柴胡湯同用。膽石者,加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石小便黃赤者,加滑石車前子、白通草;苔白膩而濕重者,去大黃、梔子,加茯苓白蔻仁砂仁;若痛勢較劇,或持續性疼痛陣發性加劇,往來寒熱者,加黃連、金銀花、蒲公英,重用大黃。

.陰虛郁滯

症状:右脅隱隱作痛,或略有灼熱感,口燥咽干急躁易怒胸中煩熱頭暈目眩,午後低熱,舌紅少苔脈細數

治法:滋陰清熱,疏肝利膽。

方藥:一貫煎。

方中生地黃北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰,川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者,加柏子仁夜交藤、棗仁;兼灼痛者,加白芍、甘草;急躁易怒者,加梔子、青皮、珍珠母;脹痛者加佛手香櫞

.陽虛郁滯

症状:右脅隱隱脹痛,時作時止,脘腹脹痛,嘔吐清涎,畏寒肢涼神疲乏力氣短懶言舌淡苔白,脈弦弱無力

治法:溫陽益氣,疏肝利膽。;

方藥:理中東加味。

方中党參白朮、茯苓、甘草溫陽益氣。可加乾薑制附子溫陽,加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者,加吳茱萸烏藥;膽石者,加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。

【轉歸預後】

本病的轉歸主要為實證向虛證轉化,而成虛實夾雜之證。實證之初多為氣鬱,在外邪侵襲,飲食不節等條件下可轉為鬱熱或濕熱,久則由實轉虛,鬱熱不解,灼耗陰津,致肝腎陰虛,可轉化為陰虛郁滯;過服寒涼,過勞傷氣,又可轉化為氣虛郁滯,進而轉化為陽虛郁滯,形成虛實並見的證候。若失治誤治,可致陰液耗損,陰損及陽導致厥脫。本病久延不愈,膽木克土,還可引起胃痛等病證。

膽脹病患者,如正氣充足,一般預後良好,若遷延不愈,則反覆發作,殊難根治。若急性發作之時,出現危證、壞證,則預後較差。

【預防與調攝】

積極治療脅痛、黃疽等肝膽疾病及蟲病,療程要足,除邪務盡,病證治癒後要注重調攝,皆為預防膽脹的重要措施。

調攝包括調養心神,保持恬靜愉快的心理狀態;調節勞逸,做到動靜適宜,以使氣血流通;調劑飲食,宜清痰主,多食蔬菜、水果,如蘿卜苦瓜、佛手、蘋果等,有利於利膽祛濕,切忌暴飲暴食及食用膏粱厚味,勿酗酒、貪涼、飲冷。注意保暖。

【結語】

膽脹是指膽腑氣鬱,膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種膽病,為臨床常見證候之一。本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱,膽失通降。病位在膽腑,與肝胃關係最為密切。臨床上應與胃痛、真心痛等病證相鑒別。辨證上以辨虛實和緩急為要點。膽脹的治療原則為疏肝利膽、和降通腑。臨床當據虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據虛損的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪。應注意療程要足,除邪務盡。

【文獻摘要】

素問.熱論篇》:「三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脅絡於耳,故胸脅痛耳聾。」

《症因脈治.腹脹》:「脅肋作痛,口苦太息,膽脹也。膽脹者,柴胡清肝飲。」

【現代研究】

.膽囊炎治療的研究

張氏用中藥治療慢性膽囊炎200例,取得較好療效。方法是按辨證論治原則,根據臨床症状將其分為兩型進行治療。症見右脅下或右上腹疼痛,脹滿,脘悶,食欲不振,噯氣噁心,胸骨後灼熱感,舌苔淡黃或黃膩,脈弦數者為肝膽實熱型,共103例,內服精安I號方:白朮15g,元胡log,川棟子log,鬱金12g,大青葉20g,金銀花20g,山梔log,金錢草30g,茵陳30g,皂刺15g。症見上腹或兩肋隱痛不適,食欲不振,或食後作脹更甚,胃氣上逆口乾舌燥,胸骨後或右肋下灼熱感較重,舌質紅或質暗,或有瘀斑,苔黃燥少津,脈細澀者為氣滯血瘀型,共97例,內服精安Ⅱ號方:白芍15g,元胡log,烏藥log,甘松20g,桃仁log,荔枝核log,雞內金log,炒山楂30g,金錢草30g,黃連15g。將以上兩方的一次量分別加工成精製粉末20g,一日2次,飯前溫開水沖服。所有病例均以連續服藥2個月為一療程。治療結果:顯效者113例,好轉者80例,無效者7例,總有效率96.5%。兩方療效基本一致[中醫雜誌1994;35(10):605]。

蔡氏等探討了用益氣昇陽法治療膽囊炎的適應證為虛證,其B超表現除具膽囊炎的一般特徵外,還表現為空腹時一般張力較低,橫徑小,形態多呈細長型,縱徑與橫徑之比>或=2.5,佔88.33%。以脂餐試驗觀察膽囊收縮功能時,發現虛證患者之膽囊收縮率較正常人低,更低於膽囊炎中的實證者,認為這一結果可作為虛證的客觀指標之一。益氣昇陽法的常用處方為補中益氣湯柴芍六君子湯、逍遙散黃芪、党參等[北京中醫藥大學學報1994;17(4):42]。

許氏等運用中藥治療結石性膽囊炎活動期合併慢性胃炎4.5例,按肝膽濕熱、肝胃不和肝鬱脾虛三種證型辨證論治,以同期西藥治療的30例為對照。中藥以膽胃方(柴胡、白芍、香附、茯苓、枳實、法半夏、姜竹茹、青皮、陳皮、大黃、金錢草、蒲公英)治療,肝胃不和型用原方治療,肝膽濕熱型加茵陳、黃芩、草河車,增大大黃用量;肝鬱脾虛型去大黃,加党參、白朮:療程為1個月。結果:中藥治療組近期緩解率和顯效率明顯高於對照組。並顯示中藥有一定的排石作用,能消除顯性膽汁返流並能改善慢性胃炎之胃粘膜炎變[中醫雜誌1993;31(7):413]。

董氏等採用茵陳蒿湯為主的12味中藥(茵陳、梔子、大黃、金錢草、柴胡、虎杖等)經皮給藥治療膽絞痛78例。方法是將上藥水煎過濾成250ml液體再加透皮促進劑,製成親水性乳膏劑,每次取15g,塗在敷料表面(10emXlOcm),貼於腹部右肋緣鎖骨中線處。結果:經用乳膏劑貼敷後2小時內疼痛消失或明顯減輕者44例,有效率為76%。並認為經皮給藥的主要優點是避免了藥物和胃腸道相互影響和干擾;繞過肝臟、胃腸道的「首過效應」,從而提高藥物生物利用度;降低用藥劑量,減少給藥次數,減輕毒副作用[中華消化雜誌1997;17(3):141]。

.膽石症的臨床與實驗研究.

膽石病在我國的治療,不同時期有著不同的特點,50年代以前,基本上是屬於外科治療範圍;60年代隨著中西醫結合的開展,非手術療法的應用日益廣泛,排石療法日益成熟;70年代隨著溶石療法的發現,溶石療法形成高潮;80年代體外衝擊波碎石術治療胭囊結石法傳人,我國迅速開展;90年代形成了排、溶、碎、取四類方法並舉之勢,但各有褒貶,當前的問題是:第一,要掌握好四類方法的適應證,它們可互相配合,但任何方法尚不能完全取代任何一法;第二,每種方法均有其優點與缺點,在分析療效時,應考慮這些問題;第三,各種方法均有改進與提高療效的可能性,評價任何方法要有發展的觀點,不能全盤否定[中國中西醫結合雜誌1992;12(1):47]。

許氏等應用活血化瘀為主對膽石症100例進行了前瞻性治療研究,並與中醫辨證治療組和西醫治療組各30例進行隨機對照。結果:活血化瘀治療組治癒10例,顯效48例,有效33例,總有效率為91%,均優於中醫辨證對照組和西醫對照組;活血化瘀對膽總管結石膽囊結石療效較好,而對肝內膽管結石和多發部位結石療效較差;對不同中醫證型進行分析,其對肝膽濕熱型和肝鬱氣滯型療效較好,而對肝鬱脾虛型則療效較差;與中醫辨證治療組在不同證型方面進行比較,其對肝鬱氣滯型的療效較好,從而表明活血化瘀不僅可以有效地治療膽石症,並在某些方面有一定的優越性。方法是:活血化瘀為主的治療組藥用薑黃、大黃、三七三棱莪術、延胡索、川連、半夏、金錢草、烏梅、炒山梔等,每日劑。中醫辨證治療組以中醫辨證論治,肝鬱氣滯型以柴胡疏肝散加減治之;肝膽濕熱型以大柴胡東加減治之;肝鬱脾虛型以逍遙散加減治之。西醫治療組選用氟哌酸熊去氧膽酸及654-2治療,各組均以1個月為一療程。並提出膽石症表現為固定性右上腹疼痛,病情纏綿難愈,久病人絡,久病必瘀;現代醫學認為由於結石的刺激,膽囊壁充血水腫,廣泛的炎性細胞浸潤與纖維組織增生,膽囊壁增厚等都可認為是血瘀的特點。治療機理是活血化瘀使膽道中的瘀血清除,就能疏通膽道,有利於膽道中濕熱瘀毒的排泄,並增強膽囊的收縮和排膽效能,以達到通腑的目的[中國中西醫結合脾胃雜誌1996;4(3):141)。

吳氏用溶石靈治療中老年膽繫結石164例,平均服藥3.5個月,結果痊癒39例(23.8%),有效50例(30.5%),無效75例(45.7%),總有效率為54.3%。對膽囊、肝管及膽總管結石均有較好療效。豚鼠成石模型表明,溶石組的成石率為25%,成石模型組成石率達70.6%—86.7%,兩組相比有顯著差異(P<0.01)。溶石靈膠囊的成分有人蔘皂甙、綠礬、雞內金、山楂、本黃、薑黃、元胡、陳皮、虎杖、月見草花等[中醫雜誌1993;34(6):352]。

大黃有致瀉、收斂止血解痙利膽、利尿、健胃助消化等諸多作用,實驗證明,大黃素能解除乙醯膽鹼所致的痙攣,其解痙作用較罌粟鹼強4倍。大黃可促進膽汁的分泌,並能使;其中的膽紅素膽汁酸含量增加。對膽石症患者進行B超觀察表明,生大黃有鬆弛括約肌,加強膽囊收縮,膽管擴張,驅除膽道異物的作用,且有抗菌作用副作用小,故為膽道疾患的首選藥物[董崑山等編者,現代臨床中藥學.第1版.中國中醫藥出版社,1998.340頁]。

參看

32 脅痛 | 鼓脹 32
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