中醫內科學/膽脹
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膽脹是指膽腑氣鬱，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種疾病。
膽脹多發生於40歲至65歲年齡組，女性多於男性，且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發病率呈上升趨勢，其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫藥治療本病效果較好，遠期療效尤其是減少複發的療效更為顯著。
膽脹病始見於《內經》。《靈樞.脹論》載：「膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。」不僅提出了病名，而且對症状描述也很準確。《傷寒論》中雖無膽脹之名，但其所論述的一些症状，如《辨太陽病脈證並治》中的「嘔不止，心下急，鬱郁微煩者」，《辨少陽病脈證並治》中的「本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱」等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其後《症因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲，《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方，葉天士《臨證指南醫案》首載膽脹醫案，為後世臨床辨證治療積累了經驗。近年來，在辨證治療膽脹方面取得了不少經驗，同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑，既往多主張用外科手術治療的病例，現在也可用中醫藥綜合治療，取得成功。
膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石症等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反覆發作為主症的疾病，均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常，在肝膽疏泄作用下，膽液經膽道排人腸中，助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜，憂思暴怒，外感濕熱，虛損勞倦，膽石等原因導致膽腑氣機郁滯，或郁而化火，膽液失於通降即可發生膽脹。
1．膽腑氣鬱憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機郁滯，或郁而化火，膽液通達降泄失常，郁滯於膽，則發為膽脹。
2．濕熱蘊結飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內侵，蘊結膽腑，氣機郁滯，膽液通降失常而為之郁滯，氣鬱膽郁則引起脹痛，痛脹發於右脅，而為膽脹。
3．膽石阻滯濕熱久蘊，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣鬱，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。
膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱，膽液失於通降。病位在膽腑，與肝胃關係最為密切。日久不愈，反覆發作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最後可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。
【臨床表現】
本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現為隱痛，常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等症。本病一般起病緩慢，多反覆發作，時作時止，部分病例為急性起病。複發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
【診斷】
1．以右脅脹痛為主症。
2．常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症。
3．起病緩慢，多反覆發作，時作時止，複發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助於診斷和鑒別診斷。
【鑒別診斷】
1．脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣鬱，膽失通降而致的右脅脹痛為特徵，伴有噁心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之症，常因過食肥膩迅即引起發作，病位局限於膽腑。其餘的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。
2．胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，症状互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；膽脹位於右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴噁心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發，膽脹常為肥膩飲食而誘發。胃痛任何年齡皆可發病，膽脹多在40歲以上發病。纖維胃鏡等檢查發現胃的病變，有助於胃痛的診斷；B超等檢查發現膽囊病變，則有助於膽脹的診斷。
3．真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發生，疼痛劇烈，而真心痛則預後兇險，故需仔細鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，「手足青至節」，脈結代等心臟病症状，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發，常伴噁心口苦，噯氣等膽胃氣逆之症，B超等膽系檢查可見異常。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨虛實起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發作，脹痛持續不解，痛處拒按，口苦發熱，苔厚脈實者，多屬實。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時作時止，或綿綿不休，遇勞則發，苔少脈虛者，多屬虛。
2．辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉反側，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數者，則為急證；痛勢較緩，無發熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。
治療原則
膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當據虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。
分證論治
.肝膽氣鬱
症状：右脅脹滿疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸悶脘脹，善太息，噯氣頻作，吞酸噯腐，苔白膩，脈弦大。
治法：疏肝利膽，理氣通降。
方藥：柴胡疏肝散。
本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽，枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛，甘草調和諸藥。應用時以方中四逆散為主，可加蘇梗、青皮、鬱金、木香行氣止痛。若大便於結，加大黃、檳榔；腹部脹滿，加川朴、草蔻；口苦心煩，加黃芩、梔子；噯氣，嘔吐，加代赭石、炒萊菔子；伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙。
.氣滯血瘀
症状：右脅刺痛較劇，痛有定處而拒按，面色晦暗，口乾口苦，舌質紫暗或舌邊有瘀斑，脈弦細澀。
治法：疏肝利膽，理氣活血。
方藥：四逆散合失笑散。
方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽，理氣止痛，炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀。可酌加鬱金、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者，加龍膽草、黃芩；脘腹脹甚者，加枳殼、木香；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。
.膽腑鬱熱
症状：右脅灼熱疼痛，口苦咽於，面紅目赤，大便秘結，小便短赤，心煩失眠易怒，舌紅，苔黃厚而干，脈弦數。
方藥：清膽湯。
方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火，鬱金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛，大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者，加丹參、炒棗仁；黃疽加茵陳、枳殼；口渴喜飲者，加天花粉、麥冬；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30-60g。
.肝膽濕熱
症状：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，噁心嘔吐，口苦心煩，大便粘滯，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱利濕，疏肝利膽。
方藥：茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕，疏通膽腑，疏肝利膽。可加柴胡、黃芩、半夏、鬱金疏肝利膽而止痛，或與大柴胡湯同用。膽石者，加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石；小便黃赤者，加滑石、車前子、白通草；苔白膩而濕重者，去大黃、梔子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛勢較劇，或持續性疼痛陣發性加劇，往來寒熱者，加黃連、金銀花、蒲公英，重用大黃。
.陰虛郁滯
症状：右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽干，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午後低熱，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋陰清熱，疏肝利膽。
方藥：一貫煎。
方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰，川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者，加柏子仁、夜交藤、棗仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加梔子、青皮、珍珠母；脹痛者加佛手、香櫞。
.陽虛郁滯
症状：右脅隱隱脹痛，時作時止，脘腹脹痛，嘔吐清涎，畏寒肢涼，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弦弱無力。
方藥：理中東加味。
方中党參、白朮、茯苓、甘草溫陽益氣。可加乾薑、制附子溫陽，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者，加吳茱萸、烏藥；膽石者，加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。
【轉歸預後】
本病的轉歸主要為實證向虛證轉化，而成虛實夾雜之證。實證之初多為氣鬱，在外邪侵襲，飲食不節等條件下可轉為鬱熱或濕熱，久則由實轉虛，鬱熱不解，灼耗陰津，致肝腎陰虛，可轉化為陰虛郁滯；過服寒涼，過勞傷氣，又可轉化為氣虛郁滯，進而轉化為陽虛郁滯，形成虛實並見的證候。若失治誤治，可致陰液耗損，陰損及陽導致厥脫。本病久延不愈，膽木克土，還可引起胃痛等病證。
膽脹病患者，如正氣充足，一般預後良好，若遷延不愈，則反覆發作，殊難根治。若急性發作之時，出現危證、壞證，則預後較差。
【預防與調攝】
積極治療脅痛、黃疽等肝膽疾病及蟲病，療程要足，除邪務盡，病證治癒後要注重調攝，皆為預防膽脹的重要措施。
調攝包括調養心神，保持恬靜愉快的心理狀態；調節勞逸，做到動靜適宜，以使氣血流通；調劑飲食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如蘿卜、苦瓜、佛手、蘋果等，有利於利膽祛濕，切忌暴飲暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、貪涼、飲冷。注意保暖。
【結語】
膽脹是指膽腑氣鬱，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種膽病，為臨床常見證候之一。本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱，膽失通降。病位在膽腑，與肝胃關係最為密切。臨床上應與胃痛、真心痛等病證相鑒別。辨證上以辨虛實和緩急為要點。膽脹的治療原則為疏肝利膽、和降通腑。臨床當據虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。應注意療程要足，除邪務盡。
【文獻摘要】
《素問.熱論篇》：「三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。」
《症因脈治.腹脹》：「脅肋作痛，口苦太息，膽脹也。膽脹者，柴胡清肝飲。」
【現代研究】
.膽囊炎治療的研究
張氏用中藥治療慢性膽囊炎200例，取得較好療效。方法是按辨證論治原則，根據臨床症状將其分為兩型進行治療。症見右脅下或右上腹疼痛，脹滿，脘悶，食欲不振，噯氣噁心，胸骨後灼熱感，舌苔淡黃或黃膩，脈弦數者為肝膽實熱型，共103例，內服精安I號方：白朮15g，元胡log，川棟子log，鬱金12g，大青葉20g，金銀花20g，山梔log，金錢草30g，茵陳30g，皂刺15g。症見上腹或兩肋隱痛不適，食欲不振，或食後作脹更甚，胃氣上逆，口乾舌燥，胸骨後或右肋下灼熱感較重，舌質紅或質暗，或有瘀斑，苔黃燥少津，脈細澀者為氣滯血瘀型，共97例，內服精安Ⅱ號方：白芍15g，元胡log，烏藥log，甘松20g，桃仁log，荔枝核log，雞內金log，炒山楂30g，金錢草30g，黃連15g。將以上兩方的一次量分別加工成精製粉末20g，一日2次，飯前溫開水沖服。所有病例均以連續服藥2個月為一療程。治療結果：顯效者113例，好轉者80例，無效者7例，總有效率96．5％。兩方療效基本一致［中醫雜誌1994；35（10）：605］。
蔡氏等探討了用益氣昇陽法治療膽囊炎的適應證為虛證，其B超表現除具膽囊炎的一般特徵外，還表現為空腹時一般張力較低，橫徑小，形態多呈細長型，縱徑與橫徑之比>或=2．5，佔88．33％。以脂餐試驗觀察膽囊收縮功能時，發現虛證患者之膽囊收縮率較正常人低，更低於膽囊炎中的實證者，認為這一結果可作為虛證的客觀指標之一。益氣昇陽法的常用處方為補中益氣湯、柴芍六君子湯、逍遙散加黃芪、党參等［北京中醫藥大學學報1994；17（4）：42］。
許氏等運用中藥治療結石性膽囊炎活動期合併慢性胃炎4．5例，按肝膽濕熱、肝胃不和、肝鬱脾虛三種證型辨證論治，以同期西藥治療的30例為對照。中藥以膽胃方（柴胡、白芍、香附、茯苓、枳實、法半夏、姜竹茹、青皮、陳皮、大黃、金錢草、蒲公英）治療，肝胃不和型用原方治療，肝膽濕熱型加茵陳、黃芩、草河車，增大大黃用量；肝鬱脾虛型去大黃，加党參、白朮：療程為1個月。結果：中藥治療組近期緩解率和顯效率明顯高於對照組。並顯示中藥有一定的排石作用，能消除顯性膽汁返流並能改善慢性胃炎之胃粘膜炎變［中醫雜誌1993；31（7）：413］。
董氏等採用茵陳蒿湯為主的12味中藥（茵陳、梔子、大黃、金錢草、柴胡、虎杖等）經皮給藥治療膽絞痛78例。方法是將上藥水煎過濾成250ml液體再加透皮促進劑，製成親水性乳膏劑，每次取15g，塗在敷料表面（10emXlOcm），貼於腹部右肋緣鎖骨中線處。結果：經用乳膏劑貼敷後2小時內疼痛消失或明顯減輕者44例，有效率為76％。並認為經皮給藥的主要優點是避免了藥物和胃腸道相互影響和干擾；繞過肝臟、胃腸道的「首過效應」，從而提高藥物生物利用度；降低用藥劑量，減少給藥次數，減輕毒副作用［中華消化雜誌1997；17（3）：141］。
.膽石症的臨床與實驗研究.
膽石病在我國的治療，不同時期有著不同的特點，50年代以前，基本上是屬於外科治療範圍；60年代隨著中西醫結合的開展，非手術療法的應用日益廣泛，排石療法日益成熟；70年代隨著溶石療法的發現，溶石療法形成高潮；80年代體外衝擊波碎石術治療胭囊結石法傳人，我國迅速開展；90年代形成了排、溶、碎、取四類方法並舉之勢，但各有褒貶，當前的問題是：第一，要掌握好四類方法的適應證，它們可互相配合，但任何方法尚不能完全取代任何一法；第二，每種方法均有其優點與缺點，在分析療效時，應考慮這些問題；第三，各種方法均有改進與提高療效的可能性，評價任何方法要有發展的觀點，不能全盤否定［中國中西醫結合雜誌1992；12（1）：47］。
許氏等應用活血化瘀為主對膽石症100例進行了前瞻性治療研究，並與中醫辨證治療組和西醫治療組各30例進行隨機對照。結果：活血化瘀治療組治癒10例，顯效48例，有效33例，總有效率為91％，均優於中醫辨證對照組和西醫對照組；活血化瘀對膽總管結石和膽囊結石療效較好，而對肝內膽管結石和多發部位結石療效較差；對不同中醫證型進行分析，其對肝膽濕熱型和肝鬱氣滯型療效較好，而對肝鬱脾虛型則療效較差；與中醫辨證治療組在不同證型方面進行比較，其對肝鬱氣滯型的療效較好，從而表明活血化瘀不僅可以有效地治療膽石症，並在某些方面有一定的優越性。方法是：活血化瘀為主的治療組藥用薑黃、大黃、三七、三棱、莪術、延胡索、川連、半夏、金錢草、烏梅、炒山梔等，每日劑。中醫辨證治療組以中醫辨證論治，肝鬱氣滯型以柴胡疏肝散加減治之；肝膽濕熱型以大柴胡東加減治之；肝鬱脾虛型以逍遙散加減治之。西醫治療組選用氟哌酸、熊去氧膽酸及654-2治療，各組均以1個月為一療程。並提出膽石症表現為固定性右上腹疼痛，病情纏綿難愈，久病人絡，久病必瘀；現代醫學認為由於結石的刺激，膽囊壁充血水腫，廣泛的炎性細胞浸潤與纖維組織增生，膽囊壁增厚等都可認為是血瘀的特點。治療機理是活血化瘀使膽道中的瘀血清除，就能疏通膽道，有利於膽道中濕熱瘀毒的排泄，並增強膽囊的收縮和排膽效能，以達到通腑的目的［中國中西醫結合脾胃雜誌1996；4（3）：141）。
吳氏用溶石靈治療中老年膽繫結石164例，平均服藥3．5個月，結果痊癒39例（23．8％），有效50例（30．5％），無效75例（45．7％），總有效率為54．3％。對膽囊、肝管及膽總管結石均有較好療效。豚鼠成石模型表明，溶石組的成石率為25％，成石模型組成石率達70．6％—86．7％，兩組相比有顯著差異（P<0．01）。溶石靈膠囊的成分有人蔘皂甙、綠礬、雞內金、山楂、本黃、薑黃、元胡、陳皮、虎杖、月見草花等［中醫雜誌1993；34（6）：352］。
大黃有致瀉、收斂止血、解痙利膽、利尿、健胃助消化等諸多作用，實驗證明，大黃素能解除乙醯膽鹼所致的痙攣，其解痙作用較罌粟鹼強4倍。大黃可促進膽汁的分泌，並能使；其中的膽紅素和膽汁酸含量增加。對膽石症患者進行B超觀察表明，生大黃有鬆弛括約肌，加強膽囊收縮，膽管擴張，驅除膽道異物的作用，且有抗菌作用，副作用小，故為膽道疾患的首選藥物［董崑山等編者，現代臨床中藥學．第1版．中國中醫藥出版社，1998．340頁］。
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