三峰熱型

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按常規測量發熱病人的體溫,並標記在體溫單上,所形成的不同形狀的體溫曲線,即熱型。熱型是致病因子與機體相互作用的表現形式之一,許多發熱性疾病都具有比較特異的熱型,因此典型的熱型對疾病診斷很有價值。革蘭陰性桿菌敗血症:病前健康狀況較差,多數伴有影響機體防禦功能的原發病,屬醫院內感染者較多。寒戰高熱、大汗,且雙峰熱型比較多見,偶有呈三峰熱型者,這一現象在其他病菌所致的敗血症少見,值得重視。

目錄

三峰熱型的原因

1. 人體因素:機體防禦免疫功能缺陷是敗血症的最重要誘因。健康者在病原菌入侵後,一般僅表現為短暫的菌血症細菌可被人體的免疫防禦系統迅速消滅,並不引起明顯症状;但各種免疫防禦功能缺陷者(包括局部和全身屏障功能的喪失),都易誘發敗血症。

(1)各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少是誘發敗血症的重要原因,但中性粒細胞降至0.5×109/L以下時敗血症的發病率明顯增高,多見於急性白血病骨髓移植後、惡性腫瘤患者接受化療後,以及再生障礙性貧血等患者。

(2)腎上腺皮質激素免疫抑制劑廣譜抗生素放射治療細胞毒類藥物的應用,以及各種大手術的開展等都是敗血症的重要誘因。

(3)氣管插管氣管切開人工呼吸器的應用。靜脈導管的留置、動脈導管導尿管留置;燒傷創面。各種插管檢查,如內鏡檢查、插管造影或內引流管的安置等都可破壞局部屏障防禦功能,有利於病原菌的入侵。

(4)嚴重的原發疾病,如肝硬化結締組織病糖尿病尿毒症、慢性肺部疾病等也是敗血症的誘因。如患者同時存在二種或二種以上誘因時,發生敗血症的危險性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導管留置引起的葡萄球菌敗血症,在院內感染敗血症中占重要地位,靜脈導管留置72小時以上者局部可發生靜脈炎,由此可誘發敗血症;靜脈導管留置和輔助呼吸器的應用亦是不動桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血症的常見誘因之一;留置導尿管則常是大腸埃希菌銅綠假單胞菌敗血症的誘因。長期腎上腺皮質激素和廣譜抗菌藥物的應用是誘發真菌敗血症的重要因素。

2、細菌因素:金葡菌可產生多種每和外毒素,其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α-溶血毒素殺白細胞素腸毒素(A-E,以A型多見)、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導致嚴重的敗血症;近年來分離到的腸毒素F,與中毒性休克症候群(TSS)的發生有關。格蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌血管內皮,激活補體系統激肽系統、凝學與纖溶系統,以及交感腎上腺脊質系統,ACTH/內啡肽系統等,並可激活各種血細胞內皮細胞。產生多種細胞因子(如TNF—α,IL-1,IL-6、IL-8等各種細胞因子,其中TNF—α在病理勝利改變中起關鍵性作用),炎症介質、心血管調節肽等,導致微循環障礙感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質合成抑制物,如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等,後者是一很強的蛋白質合成抑制物,可引起組織壞死;外毒素A和彈性蛋白酶同時存在時,其毒力最大,肺炎球菌致病主要依賴其,後者有抗吞噬作用;常可產生溶血毒素和神經氨酸酶肺炎克雷伯桿菌等亦具有,有節抗吞噬和體液中殺菌物質的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細胞變形,可發生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點和皮疹。病菌引起的遷徙性多見於肺、肝、腎、骨、皮下組織等處,可並發心內膜炎腦膜炎骨髓炎等。單核—吞噬細胞增生活躍,肝脾均可增大。

三峰熱型的診斷

(一)血象 血細胞總數增多,一般在(10-30)×109/L,中性粒細胞百分比增高,可出現明顯核左移及細胞內中毒性顆粒,嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應性較差者及少數革蘭陰性桿菌敗血症患者的白細胞總數可正常或偏低,但中性粒細胞數仍增多。

(二)病原學檢查 以血培養最為重要,應在抗菌藥物應用前及寒戰高熱時進行、並宜多次反覆送驗、每次采血量新生兒嬰兒為5ml,年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養。已採用抗菌藥物的病例宜於培養基中加入硫酸鎂、β-內醯胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物,或用血塊培養法以提高陽性率。骨髓培養的陽性率較血培養者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等塗片檢查和培養,亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌後敏實驗,以測定最低抑菌濃度(MIC),供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度(MBC),血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養基上無細菌生長,疑有L-型細菌敗血病時,應作高滲鹽水培養。真菌生長緩慢,培養陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗原或相應抗體(用於隱球菌病),以及病理組織檢查等均有助於診斷。厭氧菌分離培養至少也需1周,不能及時為臨床治療提供細菌學依據。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術。色譜法也能在1小時內對林裝標本做出有無厭氧菌的診斷,便於指導用藥。免疫熒光法快速、敏感,且能特異地鑒定厭氧菌;其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產氣莢膜梭菌等,對早期診斷有良好效果。

(三)其他檢查 鱟溶解物實驗(LLT)可檢測血清等標本中革蘭陰性桿菌的內毒素,但不能鑒別為何種病原菌,對診斷革蘭陰性敗血症有一定幫助。病程中如出現心、肝、腎等臟器損害,或休克、DIC等時,應作相應檢查。化膿性關節炎在發病2周後X線檢查才有所發現。

診斷依據:反急性發熱患者,白細胞及中性粒細胞明顯增高,而無局限於某一系統急性感染時,都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染外傷,特別有擠壓瘡者;或有尿路、膽道、呼吸道感染病灶;或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療,而體溫能未能控制者,均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹肝脾腫大、遷徙性膿腫等,則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑,並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養後應作進一步檢查,常可因而發現原發病灶,而便於進行根治。血培養(和骨髓培養)陽性為敗血症確診的依據。

三峰熱型的鑒別診斷

三峰熱型的鑒別診斷:

一、急性發熱

(一)感染性發熱

1、呼吸道病毒性感染 本組疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%。由鼻病毒流感病毒後流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起,其臨床特點為多種表現。上呼吸道感染症状大多較輕而細支氣管炎肺炎的症状較重。診斷主要依據臨床表現白細胞計數X線檢查及對抗生素的治療反應等近年由於診斷技術的進展,可用免疫熒光法和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)快速診斷方法可確定病原。常見有流行性感冒;普通感冒;腺咽結膜熱;皰疹性咽峽炎;細支氣管炎;肺炎等。須與呼吸道細菌性感染鑒別。

2、嚴重急性呼吸症候群(severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS)該病於2002年11月首發在我國廣東省,是一種由冠狀病毒引起的以發熱呼吸道症状為主要表現的具有明顯傳染性的肺炎,重症患者易迅速進展為急性呼吸窘迫症候群(ARDS)而死亡。對於有SARS流行病學依據有發熱、呼吸道症状和肺部體征,並有肺部X線CT等異常影像改變,能排除其他疾病診斷者,可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎上,若分泌物SARS冠狀病毒RNA(SARS COV RNA)檢測陽性,或血清 SARS COV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高,則可確定診斷。SARS COV分離是確立病原學診斷的「金標準」但其分離只允許在防護嚴密的p3實驗室進行,且體外細胞培養分離方法複雜且煩瑣,不適合臨床實驗室作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項,均可診斷為重症SARS:①呼吸困難,成人休息狀態下呼吸頻率≥30次/min且伴有下列情況之一:胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;48h內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現明顯的低氧血症,氧合指數<40 kPa(300mm-Hg)③出現休克多器官功能障礙症候群(MODS)。

3、腎症候群出血熱(HFRS) 主要依據:

①流行病學資料除新疆、西藏、青海台灣省及自治區外,其他省市均有報告。高度散發有明顯季節性。多數地區(野鼠型)在10-12月為大流行高峰,部分地區在5-7月小流行褐家鼠型發病≥高峰在3-5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史;②臨床特點,具有發熱出血腎損害三大主症及五期經過(發熱期低血壓休剋期少尿期、多尿期、恢復期X③白細胞計數增高可有類白血病反應,病後五1~2d出現異形淋巴細胞(≥7%),血小板減少蛋白尿且短期急劇增加,若有膜狀物可明確診斷;④HFRS抗體IgM1:20陽性,用於早期診斷病後1-2d出現,4-5d陽性率達89%~98%。雙份血清HFRS抗體IgG恢復期比早期有4倍以上增長也可確診。

4、傳染性單核細胞增多症EB病毒引起,全年均可散發,見於青少年特點是發熱、咽峽炎、頸後淋巴結腫大肝脾腫大。白細胞計數正常或稍低,單核細胞增高並伴有異形淋巴細胞(>10%)嗜異性凝集試驗1:64陽性,抗EBV IgM陽性,可明確診斷

5、流行性乙型腦炎 有嚴格季節性,絕大多數病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主,近年成人和老年人發病率較前增高可能與兒童普遍接受預防接種有關。特點為起病急、高熱意識障礙驚厥腦膜刺激征腦脊液異常等。結合流行季節,一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進行診斷

6、急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黃值前期,可出現畏寒發熱,伴有上呼吸道感染症状,類似流行性感冒易於誤診。但特點是具有明顯消化道症状和乏力,如食慾缺乏噁心嘔吐、厭油腹脹肝區痛、尿黃肝功能明顯異常,以助鑒別。

7、斑疹傷寒 輕型流行性斑疹傷寒地方性斑疹傷寒須與其他發熱疾病鑒別。主要表現是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛,病後3-5 d出現皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗汝斐試驗)歹D1@或恢復期較早期滴度上升4倍以上可確診。

8、急性局灶性細菌性感染 此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰,伴有定位性症状o)急性腎孟腎炎:常見於生育期女性患者,有腰痛尿頻尿痛如尿檢查有膿尿,可以成立診斷,病原學診斷有待細菌培養證實症状嚴重者,應注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時進行B型超聲或CT檢查。必要時腎區診斷性穿刺可明確診斷。⑤)急性膽道感染伴有膽絞痛:若不明顯者而體檢膽囊區有明顯壓痛有助診斷。o)細菌性肝膿腫。k)腳下膿腫:通常並發於腹腔手術後或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術後。當出現寒戰、高熱白細胞增高,又未找到其他感染灶時,應想到此病以右側多見,患側上腹部有顯著的搏動性疼痛,在深呼吸或轉位時加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發現患側隔肌上升且活動受限,反應性胸膜炎等及時進行B超、CT或核磁共振(]ytl)等檢查可早期明確診斷。腹腔內膿腫可位於隔下結腸旁、闌尾周圍、腹膜後等部位形成包裹性膿腫。

9、敗血症 在患有原發性感染灶,出現全身性膿毒血症症状,並有多發性遷徙性膿腫時有助於診斷應警惕的是原發感染灶可很輕微或已癒合。故當遇到原因不明的急性高熱,伴有惡寒或寒戰出汗,全身中毒症状重,白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發現,無特殊症状體征,應考慮到本病及時做血培養,找感染灶與遷徙性病灶(肺、皮膚等)其致病菌金黃色葡萄球菌為多見,次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。

(1)金黃色葡萄球菌敗血症:有原發皮膚感染(如擠壓瘡切開未成熟膿腫),後出現毒血症症状,皮疹遷徙性病灶,考慮本病的可能性很大。若未發現感染灶或以某一臟器受損症状為主,診斷較難。及時做血培養及骨髓培養可明確診斷既往認為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據,血培養表皮葡萄球菌陽性(凝固酶陰性)多為污染。近年報告該菌可引起免疫缺陷院內感染(如傷口感染,插管感染及敗血症)。考慮本病的條件是:必須血培養2次以上陽性;分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似;臨床症状在用適當抗生素治療後病情好轉

(2)大腸桿菌敗血症:常見於肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化腹部術後、尿道手術後(包括導尿)特點為雙峰熱、高熱伴相對緩脈,早期出現休克(約l/4-1/2患者)且持續時間較長大多數白細胞增高,少數可正常或減少(但中性粒細胞高)。遷徙性病灶少見

(3)厭氧菌敗血症:致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點是黃疽發生率較高(10%-40%)可能與其內毒素直接損害肝臟,和(或)產氣莢膜桿菌a毒素溶血作用有關;局部或遷徙性病灶中有氣體形成(以產氣莢膜桿菌顯著);分泌物有特殊腐敗臭味;引起膿毒性血栓靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內膜骨關節等膿腫;可有溶血性貧血腎衰竭

(4)真菌性敗血症:常見有白色念珠菌(佔大多數)麴菌、毛霉菌等。一般發生於原有嚴重疾病後期長期用皮質激素或廣譜抗生素的過程中。床表現較細菌性敗血症輕。無發熱或低熱常為原發病症狀掩蓋進展較慢。血培養可檢出致病真菌,咽拭子痰、糞、尿等培養可獲相同真菌生長

(5)少見的敗血症:如摩拉菌敗血症常見於免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關鍵是對摩拉菌的鑒定。不動桿菌敗血症多見於老年人和嬰兒特別是糖尿病癌症者最易發生院內感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫護人員的手。紫色桿菌敗血症,致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產生紫色素的桿菌。可通過皮膚破損、胃腸道呼吸道進入體內。局部可出現淋巴結炎蜂窩組織炎迅速發展為敗血症,可伴有遷徙性膿腫,主靠細菌學檢查確診

二、長期高熱

(一)感染性疾病

1、結核病 以發熱起病者有急性血行播散型肺結核結核性腦膜炎、浸潤型肺結核等原因不明的長期發熱,如白細胞計數正常或輕度增高,甚至減少者應考慮到結核病。原發病變大多在肺部,及時做X線檢查以助診斷

急性血行播散型肺結核(急性粟粒型結核)多見青少年兒童,尤其未接種卡介苗者發生機會更多。近年也見到老年患者及患過原發感染後的成人特點是起病急,高熱呈稽留熱弛張熱,持續數周數月伴有畏寒、盜汗咳嗽少量痰或痰中帶血氣短、呼吸困難發紺等。嬰幼兒及老年人症状常不典型。患者多表現衰弱有些病例有皮疹(結核疹),胸部檢查常無陽性體征,可有肝脾輕度腫大此病早期(2周內)難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常,結核菌素試驗也可陰性(約50%),尤其老年及體質差者多為陰性痰結核桿菌(聚合酶鏈反應,PCR)及血結核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發現脈絡膜上栗粒結節結節性脈絡膜炎有利於早期診斷。

2、傷寒副傷寒 以夏秋季多見,遇持續性發熱1周以上者,應注意傷寒的可能近年傷寒不斷發生變化,由輕症化、非典型化轉變為病情重熱程長、併發症多、耐氯黴素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養或骨髓培養陽性是聆診的依據。肥達反應可供參考

3、細菌性心內膜炎 凡敗血症(尤其金黃色葡萄球菌所致)患者在抗生素治療過程中突然出現心臟器質性雜音或原有雜音改變,或不斷出現瘀斑栓塞現象,應考慮到本病可能大多數原有先天性心臟病(室間隔缺損動脈導管未閉等)或風濕性心臟瓣膜病史,少數偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴重齒齦感染、泌尿道手術史出現持續發熱1周以上,伴有皮膚及黏膜瘀點心臟雜音改變脾腫大貧血顯微鏡血尿等血培養有致病菌生長,超聲心動圖可發現贅生物所在的部位。

4、肝腺腫 ①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起,多見於左右兩葉,以左葉較多見感染來自門靜脈系統者,右葉多見。特點是寒戰高熱,肝區疼痛,肝腫大壓痛叩擊痛,典型者診斷較易。遇有長期發熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查,診斷符合率達96%。②阿米巴肝膿腫阿米巴痢疾最常見的重要併發症。表現為間歇性或持續性發熱,肝區疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液;膿液中找到阿米巴滋養體;免疫血清學檢查陽性,抗阿米巴治療有效可確診。

(二)感染性疾病

1、原發性肝癌 國內原發性肝癌80%以上合併肝硬化。臨床特點是起病隱襲,早期缺乏特異症状一旦出現典型症状則多屬晚期。近年由於診斷方法的進展,可早期診斷小肝癌(>5cm)主要表現為肝區痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進行性肝腫大(質硬表面不平)黃疸消化道出血等。一般診斷較易當以發熱為主訴者診斷較難,表現為持續性發熱或弛張熱,或不規則低熱少數可有高熱(如炎症型或瀰漫性肝癌)易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白(AFP),其靈敏性特異性均有利於早期診斷。凡ALT正常,排除妊娠生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續3周,或AFP>200ng/ml持續2月即可確診。若AFP>升高而周ALT下降動態曲線分離者肝癌可能性大。此外,r-谷氨酸轉肽酶(r-GT)鹼性磷酸酶(AKP)增高也有輔助診斷價值B超、CT、放射性核素顯像均有助於定位診斷選擇性肝動脈造影(或數字減影肝動脈造影)可發現1cm的癌灶,是目前較好的小肝癌定位的方法。

2、惡性淋巴瘤 包括霍奇金病非霍奇金淋巴瘤。多見於20-40歲,以男性多見臨床物無症状或有進行性淋巴結腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚症癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎症或結核治療1個月無效者;不明原因的發熱,均應考慮本病的可能確診主要依靠病理。可以做淋巴結活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查並與傳染性單核細胞增多症、淋巴結結核慢性淋巴結炎轉移癌、風濕病結締組織病等鑒別。

3、惡性組織細胞病 本病臨床表現複雜,發熱是常見的症状。有的病例似敗血症傷寒。結核病、膽道感染等但經過臨床系統檢查治療均無效,至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點是:①臨床似感染性疾病但找不到感染灶,病原學與血清學檢查均為陰性;②進行性貧血、全血細胞減少顯著;③肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著;④隨病程進展進行性惡病質;⑤抗生素治療無效。對有長期發熱原因不明,伴有肝脾腫大淋巴結腫大,而流行病學資料、症状體征不支持急性感染且有造血功能障礙者,須想到本病的可能。如骨髓塗片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現象並排除其他疾病,則診斷基本可以成立。因此骨髓塗片檢查是診斷本病的重要依據由於骨髓損害可能為非瀰漫性,或因取材較少,故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查。淺表淋巴結因病變不明顯,故陰性也不能除外

本病須與反應性組織細胞增多症鑒別如傷寒、粟粒型結核、病毒性肝炎風濕病、SLE。傳染性單核細胞增多症等其骨髓中可出現較多組織細胞,甚至血細胞被吞噬現象。應注意:①有原發病;②所見組織細胞形態較正常無多核巨型組織細胞;③隨原發病治癒,組織細胞反應也隨之消失。

4、急性白血病 可有發熱,經血塗片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現為原因不明的貧血與白細胞減少,易誤為急性再生障礙性貧血,骨髓塗片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細胞減少者,及時進行骨髓塗片檢查。

5、血管一結締組織病書

(1)SLE:長期發熱伴有兩個以上器官損害血象白細胞減少者應考慮到本病。多見於青年女性。臨床特點是首先以不規則發熱伴關節痛,多形性皮疹(典型者為對稱性面頰鼻樑部蝶形紅斑,60%-80%)多見伴日光過敏、雷諾現象、漿膜炎等血沉增快丙種球蛋白升高,尿蛋白陽性血狼瘡細胞陽性,抗核抗體(ANA)陽性,抗雙鏈去氧核糖核酸(抗ds-DNA)抗體陽性抗Sm(Smith抗原)抗體陽性。應注意SLE在病程中可始終無典型皮疹,僅以高熱表現的特點

(2)結節性多動脈炎:表現為長期發熱伴肌痛關節痛皮下結節(下肢多沿血管走向分布,或成條索狀)、腎損害血壓高,胃腸症状等。診斷主要依據皮下結節與肌肉(三角肌或胖腸肌)活檢

(3)類風濕性關節炎:典型病例較易診斷少年型類風濕性關節炎(Still病),可有畏寒、發熱、一過性皮疹關節痛不明顯,淋巴結腫大,肝脾腫大虹膜睫狀體炎心肌炎,白細胞增高血沉增快但類風濕因子陰性,抗核抗體與狼瘡細胞均陰性。

(4)混合性結締組織病(MCTD):多見於女性特點是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現腎臟受累較少,以發熱症状明顯。高滴度核糖核酸蛋白(RNP)抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。

三、長期低熱

腋窩溫度達37.5-38℃持續4周以上為長期低熱,常見病因為:

1、結核病 為低熱的常見病因,以肺結核多見,早期無症状體征及時進行胸部X線檢查。其次為肺外結核,如肝腎、腸、腸系膜淋巴結盆腔骨關節結核等除局部症状外,常有結核病的中毒症状,血沉增快結核菌素試驗強陽性抗結核治療有確切療效,有助於診斷老年肺結核起病症狀不明顯,其肺部併發症多,結核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎哮喘。故遇老年人長期持續咳嗽、咳痰感冒,用抗炎藥治療無效,低熱乏力及納差者,應及時查痰結核菌(塗片或TB-PCR)及胸部X線檢查。老年肺結核易合併肺外結核如結核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結結核等

2、慢性腎孟腎炎 為女性患者常見低熱原因。可無明顯症状、體征甚至尿檢查無異常,以低熱為唯一表現。及時檢測尿Addi細胞計數清晨第一次中段尿培養及菌落計數,如尿白細胞>5/HP,細菌培養陽性,菌落計數>105可以確定診斷。

3、慢性病灶感染 如副鼻竇炎牙齦膿腫前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規則低熱多見常伴有局部症状體征,當病灶清除後症状消失。

4、愛滋病(AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HlV)侵犯和破壞人體免疫系統,損害多個器官的全身性疾病。可通過血液和體液傳播性傳播。臨床表現複雜,其基本特徵是HlV造成人體細胞免疫受損使機體處於嚴重的、進行性的免疫缺陷狀態,從而並發各種機會性感染和惡性腫瘤表現為長期不規則發熱,慢性腹瀉超過1個月,對一般抗生素治療無效消瘦,原因不明全身淋巴結腫大,反覆細菌真菌、原蟲等感染,結合流行病學資料及時進行抗HlVP24抖抗原檢測。

5、巨細胞病毒感染 可持續低熱,類似傳染性單核細胞增多症、病毒性肝炎依據抗CMV IgM檢測診斷。

6、甲狀腺功能亢進 表現早期低熱伴心悸脈搏快、多汗食慾亢進、消瘦、手顫甲狀腺腫大,局部雜音等。檢測T3T4、rT3等。對無突眼的甲狀腺功能亢進需進行131I攝取試驗以除外甲狀腺炎激素外溢引起血中T3、T4水平升高。

7、惡性腫瘤 中年以上者有不明原因低熱,血沉增快,應注意腫瘤檢查如原發性肝癌。肺癌腎癌結腸癌

8、神經功能性低熱 多見於青年女性,夏季明顯。一日間體溫相差

9、感染後低熱 急性細菌性或病毒性感染控制後,仍有低熱、乏力食慾缺乏等,與患者植物神經功能紊亂有關。

除以上病因外還可有偽熱。

四、反覆發熱

1、布氏桿菌病 流行病學資料是診斷的重要依據,如發病地區、職業與病畜(羊、牛、豬)接觸史飲用未消毒牛、羊奶,進食未煮熟的畜肉史臨床表現為反覆發作的發熱,伴有多汗,遊走性關節痛神經痛睾丸炎、肝脾及淋巴結腫大等血、骨髓培養陽性,血清凝集試驗1:100見以上免疫吸附試驗1:320以上,可助診斷。

2、瘧疾間日瘧三日瘧較常見。遇陣一發性寒戰高熱、大汗,間日或間2日周期發作者及時查血塗片瘧原蟲,可確診。

3、淋巴瘤 病變在內臟者,常表現為周期性發熱(PeI-Ebstein熱型)見於霍奇金病。有的淺表淋巴結腫大不顯著而以深部淋巴結腫大壓迫鄰近器官出現的症状,如縱隔淋巴結腫大引起肺不張上腔靜脈症候群等。及時進行骨髓塗片檢查找到Reed-Sternberg細胞或骨髓活檢均有助診斷。

4、回歸熱 臨床表現為周期性發熱、起病急、寒戰高熱持續2-9d後體溫驟降,大汗,無熱期持續7-9d又突然高熱,症状再出現,反覆2-3次全身酸痛、肝脾腫大,重者有出血傾向黃疸,結合發病季節,有體蝨存在或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病。根據血、骨髓塗片找到回歸熱螺旋體即可確診

五、超高熱

當體溫調節中樞功能衰竭時可發生超高熱對人體各組織器官,尤其腦組織損傷嚴重,引起腦細胞變性廣泛出血深度昏迷,於數小時內死亡,需要積極搶救

1、中暑熱射病

2、中樞神經系統疾病 如病毒性腦炎腦出血下丘腦前部嚴重腦外傷等。

3、細菌污染血的輸血反應

(一)血象 血細胞總數增多,一般在(10-30)×109/L,中性粒細胞百分比增高,可出現明顯核左移及細胞內中毒性顆粒,嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應性較差者及少數革蘭陰性桿菌敗血症患者的白細胞總數可正常或偏低,但中性粒細胞數仍增多。

(二)病原學檢查 以血培養最為重要,應在抗菌藥物應用前及寒戰、高熱時進行、並宜多次反覆送驗、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml,年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養。已採用抗菌藥物的病例宜於培養基中加入硫酸鎂、β-內醯胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物,或用血塊培養法以提高陽性率。骨髓培養的陽性率較血培養者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等塗片檢查和培養,亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌後敏實驗,以測定最低抑菌濃度(MIC),供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度(MBC),血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養基上無細菌生長,疑有L-型細菌敗血病時,應作高滲鹽水培養。真菌生長緩慢,培養陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗原或相應抗體(用於隱球菌病),以及病理組織檢查等均有助於診斷。厭氧菌分離培養至少也需1周,不能及時為臨床治療提供細菌學依據。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術。色譜法也能在1小時內對林裝標本做出有無厭氧菌的診斷,便於指導用藥。免疫熒光法快速、敏感,且能特異地鑒定厭氧菌;其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產氣莢膜梭菌等,對早期診斷有良好效果。

(三)其他檢查 鱟溶解物實驗(LLT)可檢測血清等標本中革蘭陰性桿菌的內毒素,但不能鑒別為何種病原菌,對診斷革蘭陰性敗血症有一定幫助。病程中如出現心、肝、腎等臟器損害,或休克、DIC等時,應作相應檢查。化膿性關節炎在發病2周後X線檢查才有所發現。

診斷依據:反急性發熱患者,白細胞及中性粒細胞明顯增高,而無局限於某一系統急性感染時,都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷,特別有擠壓瘡癤者;或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶;或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療,而體溫能未能控制者,均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等,則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑,並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養後應作進一步檢查,常可因而發現原發病灶,而便於進行根治。血培養(和骨髓培養)陽性為敗血症確診的依據。

三峰熱型的治療和預防方法

加強衛生期保健工作,產前應進行引導分泌物檢查,如培養發現B群溶血性鏈球菌應及時治療,以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜採取防護性隔離,防止耐藥金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌等醫院內感染的發生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫護人員應暫調離並並給予治療,有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療。對留置體內的導管應定期更換,如有感染須及時去除,同時給予針對抗菌藥物的治療。疥、皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質激素抗生素,使用期間嚴密觀察口腔消化道呼吸道尿道等處有無真菌感染,如有發生,須及時處理。對糖尿病慢性肝病、白血病等易導致感染的慢性疾病宜積極治療,盡量預防感染。對中性粒細胞減少者和其他免疫缺陷者預防性口服抗菌藥物(包括抗真菌藥物),可明顯降低感染的發病率。醫務人員須嚴格執行消毒隔離制度及操作規程,勤洗手,盡量應用一次並使用的醫療用品,是減少醫院內感染敗血症的重要措施。

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