原發性肝癌
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原發性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國常見惡性腫瘤之一。也就是人們常說的肝癌。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次於胃癌、食道癌而居第三位，在部份地區的農村中則占第二位，僅次於胃癌。我國每年死於肝癌約11萬人，佔全世界肝癌死亡人數的45％。由於依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人群的監測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。
目錄 |
病因學
病毒性肝炎和肝硬化： B型肝炎病毒和肝癌關係的研究發現：①肝癌患者血
清中慚型肝炎標誌物高達90%以上（對照組僅約15%）；②肝癌高發區HBsAg陽性者發生肝癌機會比陰性者高6～50倍；③分子生物學研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA佔51.5%；④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關。以上說明B型肝炎病毒與肝癌關係密切，是肝癌發生的重要危險因素。黃曲霉毒素 在肝癌高發區尤以南方以玉米為主糧地方調查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關，人群尿液黃曲霉毒素B1代謝產物黃曲霉毒素M1含量很高；飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發病率為60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度為3.00。調查發現溝溏水中有一種蘭綠藻產生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發生的有關線索。 遺傳因素；
本病病情發展迅速，病死率高，嚴重的危害生命健康。由於目前尚難以一種因素滿意解釋我國和世界各地肝癌的發病原因和分布情況，故肝癌的發生可能由多種因素經多種途徑引起；不同地區致癌和促癌因素可能不完全相同，什麼是主要因素，各因素之間相互關係如何尚有待研究。
臨床表現
起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發現肝癌，此時病人既無症状，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現症状而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現有明顯差異。
症状
1.肝區疼痛：最常見，間歇持續性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右後生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節包膜下出血或向腹腔破潰。
2.消化道症状：胃納減退、消化不良、噁心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。
3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數病人可呈惡病質狀。
4.發熱：一般為低熱，偶達39℃以上，呈持續或午後低熱或馳張型高熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可並發膽道感染。
5.轉移灶症状：腫瘤轉移之處有相應症状，有時成為發現肝癌的初現症状。如轉移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發枝可引起肺梗塞，可突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現Budd-Chiari症候群，亦可出現下肢水腫。轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現相應的定位症状和體征，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。
體征
1.肝腫大 進行性肝腫大為最常見的特徵性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋於肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。
2.脾腫大 多見於合併肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水 草黃色或血性，多因合併肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。
4.黃疸 當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗阻黃疸。
5.肝區血管雜音 由於腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。
6.肝區摩擦音 於肝區表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。
7.轉移灶相應體征 可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體征。
輔助檢查
腫瘤標記物檢測
腫瘤標記物是癌細胞產生和釋放的某種物質常以抗原酶激素代謝產物的形式存在於腫瘤細胞內或宿主體液中就肝癌來說甲胎蛋白仍是肝癌的不見主要標記物
超聲醫院檢查
顯像可顯示癌實質性暗區和光團當癌組織壞死液化時相應部位可出現液性暗區超聲可檢出直徑為厘米以上的腫瘤對早期定位診斷辛苦有較大價值但需重複專業檢查並需很難結合其它指標進行監督診斷近年發展的彩色都卜勒血流成像可分析親人測量進出腫瘤的血液根據病灶血供情況親自有助於監別病變的良惡性
電子計算機X線體層顯像（CT）
肝腫瘤的CT顯像通常表現為局灶性周界比較星期喜歡清楚的密度減低區陽性率在%以上自以結合碘油肝動脈造影對厘米以下腫瘤的檢出率達%以上因此是目前高興診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法
X線血管造影
由於說話肝癌區的血管一般花錢較周四豐富症状選擇性完美腹腔動脈造影能顯示出直徑為厘米以上的癌結節陽性率在%原來結合AFP檢測的陽性兒童結果常用於熱情診斷小肝癌該檢查穩定有一定的創傷性一般特需在無創檢查擅長不滿意手術時進行數字減影肝動脈造影（DSA）經計算機進行圖像有限處理使影像對比度增強
放射性核素肝顯像
能顯示直徑為～厘米以上的腫瘤有助於肝癌與肝膿腫囊腫血管瘤等良性疾病鑒別
磁共振成像（MRI）
應用MRI能其他清楚顯示肝細胞癌內部結構特徵對顯示腫瘤和癌栓有價值肝癌時T和T弛張沒有時間延長T加權圖表現為低信號或等信號T加權圖表現為高信號
肝穿刺活檢
肝穿刺活檢有一定的局限性和無數危險性近年來在B超或CT引導下用細針穿刺癌結節查癌細胞陽性者即可過程診斷
剖腹探查
在疑為肝癌的病例經上述你們檢查仍每次不能證實或否定如患者感覺多說情況許可應進行剖腹探查以爭取早期真難診斷和手術速度票販治療
診斷
病理診斷
1．肝組織學檢查證實為原發性肝癌者。
2．肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌。
臨床診斷
1．AFP對流法陽性或放免法＞400μg/ml，持續四周以上，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。
2．影像學檢查有明確肝內實質性佔位病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌，並具有下列條件之一者：
①AFP＞200mg／mI。②典型的原發性肝癌影像學表現。②無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠處有明確的轉移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞。⑤明確的B型肝炎標誌物陽性的肝硬化。
定性診斷
原發性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的症状、體征及各種輔助檢查資料。
症状、體征同前。
定位診斷
1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發現2-3cm以下的微小肝癌。
2．放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n以上才能呈現陽性結果。
3.CT及MRI：有利於肝癌的診斷。當肝癌直徑小於2cm或密度近似正常肝實質CT難以顯示。肝癌呈瀰漫性，CT不易發現；區別原發性或繼發性肝癌有困難。經造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI具有叮的優點，能更清楚的顯示肝癌的轉移性病灶，可作不同方位的層面掃描。
4．選擇性肝動脈造影及數字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內的肝癌。
鑒別診斷
原發性肝癌有時須與下列疾病相鑒別。
（一）繼發性肝癌（secondary liver cancer）肝臟血源豐富，其他癌腫可轉移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發性肝癌為原發性肝癌的1.2倍，其中以繼發於胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。繼發性肝癌大多為多發性結節，臨床以原發癌表現為主，少數可僅有繼發性肝癌的徵象如肝腫大、肝結節、肝區痛、黃疸等。除個別來源於胃、結腸、胰的繼發性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
（二）肝硬化、肝炎 原發性肝癌常發生在肝硬化基礎上，兩者鑒別常有困難。鑒別在於詳細病史、體格檢查聯繫實驗室檢查。肝硬化病情發展較慢有反覆，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為「一過性」且往往伴有轉氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續上升，往往超過500ng/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現象。甲胎蛋白異質體LCA非結合型含量＞75%提示非癌肝病。
（三）肝膿腫 臨床表現發熱、肝區疼痛和壓痛明顯，反覆多次超聲檢查常可發現膿腫的液性暗區。超聲導引下診斷性肝穿刺，有助於確診。
（四）其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽嚇癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜後腫等易與原發性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區別外，病史、臨床表現不同，特別超聲、CT MRI等影像學檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變如腺瘤樣增生、肝硬化再生結節、局灶性結節性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪必要時作實時超聲引導下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時為不失早期根治機會必要時亦可考慮剖腹探查。
治療措施
西醫治療
手術治療
（一）手術切除：目前是治療肝癌首選和最有效的方法。根據病人的綜合情況，可做根治性肝切除或姑息性肝切除。當病人身體情況較好，相關指標提示可耐受根治性手術，便性根治性手術，一次性把肝臟腫瘤切除乾淨，包括周圍的淋巴組織等。當病人情況並不甚好、肝臟腫瘤較為複雜，估計切除較為麻煩的患者，可採取姑息性肝切除，也就是並非全部切除，而是為了緩解症状或方便下一步治療而採取的一種手術。
（二）對於不能切除的肝癌的外科治療：可根據具體情況，採用肝動脈結紮、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、雷射、微波等治療。都有一定療效。
（三）肝癌破裂出血的病人：可行肝動脈結紮或動脈栓塞術，也可作射頻或冷凍治療。情況較差的僅作填塞止血。如全身情況較好，病變局限，可行急診肝葉切除術。注意維持生命體征。
穿刺治療
B超引導下經皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療。這些方法適用於腫瘤較小而又不能或不宜手術的患者。
化療
原則上不做全身化療。主要是區域化療栓塞。經股動脈插管至肝動脈，注入栓塞劑（常用碘化油）和抗癌藥行化療栓塞。常用化療藥物有氟尿嘧啶、絲裂黴素、順鉑、卡鉑等。部分病人可因此獲得手術切除機會。
放療
對一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進、胃食管靜脈曲張、癌腫局限，尚無遠處轉移，又不適合手術切除或術後複發的患者，可用。
中醫治療
（1）治病求本：肝癌患者病位在肝，但正氣大傷，津液虧耗明顯，在中醫辨證施治的指導下，應用養陰扶正為主，絕不能一味攻癌。若一味攻癌，忽視體弱之軀，癌症就有惡化可能。
（2）內外兼治：中醫治療癌症必須從整體觀念出發，根據古人「內外合治，其理相一」的原理，使藥物直接作用於病灶攻邪毒抗癌，止痛而提高患者生活質量。
（3）守方：治療慢性病，堅持守方，醫患都要有信心，不要大改處方，這也是中醫名家的見解。
（4）重視胃氣：治療慢性病，必須注意胃氣。因為「有胃氣則生，無胃氣則敗」。
（5）加強護理：首先是精神的安慰，提高信心，發揮病人主觀能動性，積極配合治療。飲食應易於消化，富有營養，顧護正氣，提高免疫功能，如多食鮮蘑菇、靈芝、鮮鯽魚、牛奶等以增強抗病能力。
預防
積極防治毒性肝炎，對降低肝癌發病率有重要意義。B肝病毒滅活疫苗預防注射不僅起防治肝炎效果，對肝癌預防必將起一定作用。預防糧食霉變、改進飲水水質亦是預防肝癌的重要措施。
原發性肝癌 應以預防為主,動物實驗證明黃曲霉素可誘發肝癌，而黃曲霉素在發霉的花生和玉米中含量最高，因此，不要食用發霉的花生和玉米。臨床證明，肝炎-肝硬化-肝癌的關係密切，因此，患病毒性肝炎的病人應及時正確治療，防止轉變為肝硬化，非B型肝炎病毒攜帶者應注射B型肝炎疫苗。為防止酒精性肝硬化發生，不應暴飲酒。出現右上腹不適、疼痛或包塊者應儘早到醫院檢查，一旦確診應儘早治療。以手術為主的綜合治療可明顯延長病人生命期。肝癌的療效取決於早發現、早治療，目前小肝癌外科治療5年生存率達70%左右，故患者不要喪失信心，一旦患病，要儘早到醫院治療。
預後
腫瘤大小，治療方法與腫瘤的生物學特性是影響預後的重要因素，根據我們的材料獲根治性切除者五年生存率達53.0%，其中多為小肝癌或大肝癌縮小後切除者，姑息性切除僅12.5%，藥物治療少見生存5年以上者。早期肝癌體積小，包膜完整、瘤栓少見或無、腫瘤分化好，遠處轉移少，機體免疫狀態較好，這些均是進行手術根治的有利條件。中晚期肝癌雖經多種治療綜合措施，根治機會少，易有遠處轉移預後較差。
參看
- 《消化病學》- 原發性肝癌
- 《常見中老年疾病防治》- 原發性肝癌
- 《自我調養巧治病》- 原發性肝癌
- 《家庭醫學百科·醫療康復篇》- 原發性肝癌
- 《病理學》- 原發性肝癌
- 肝癌
- 繼發性肝癌
- 肝硬化
- 黃疸
- 嘔血
- 食管靜脈曲張
參考文獻
- 《外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.吳在德、吳肇漢主編
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