病理學/原發性肝癌

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原發性肝癌（primary　carcinoma of liver）是由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。其發生率在各國和地區差異很大，在亞非國家較常見，我國發病率較高，屬於常見腫瘤之一。發病年齡多在中年以上，男多於女。近年來，我國對肝癌的防治研究取得了顯著的成績。一些直徑在1cm以下的早期肝癌（小肝癌）已被發現並取得滿意的療效。對診斷肝癌有輔助價值的甲胎蛋白（AFP）測定已廣泛應用，肝癌時其陽性率佔70％以上。

【病變】

肉眼類型早期肝癌或小肝癌是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結節的原發性肝癌。瘤結節呈球形或分葉狀，灰白色質較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚（圖10-51）。晚期肝癌，肝體積明顯增大可達2000g以上。癌組織可局限於肝的一葉（多為右葉），也可彌散於全肝並大多合併肝硬變。有時硬變的再生結節與癌結節肉眼不易區別。肉眼可分三型。

小肝癌伴肝硬變

圖10-51 小肝癌伴肝硬變

圖為切除的部分肝組織，右側見一圓形、直徑約3cm的單一癌結節

1．巨塊型腫瘤為一實體巨塊，有的可達兒頭大，圓形，多位於肝右葉內甚至佔據整個右葉（圖10-52）。瘤塊質地較軟，中心部常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛星狀瘤結節。不合併或合併輕度的肝硬變。

原發性肝癌（巨塊型）

圖10-52 原發性肝癌（巨塊型）

中央為巨大的灰白色癌塊，外圍可見散在的小型癌結節

2．多結節型最多見，常發生於較重肝硬變的肝內。瘤結節多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數毫米至數厘米，有的相互融合形成較大的結節（圖10-53）。被膜下的瘤結節向表面隆起致肝表面凹凸不平。

原發性肝癌（結節型）

圖10-53 原發性肝癌（結節型）

肝切面見多數圓形、橢圓形、大小不等的癌結節

3．瀰漫型癌組織在肝內瀰漫分布，無明顯的結節或形成極小結節。常發生在肝硬變基礎上，少見。

組織學類型：過去認為組織學類型對預後評估意義不大，近年研究表明，有些特殊類型，如透明細胞型、層狀纖維化型（fibrolamellar type）及微小或包裹型（minute or　encapsulated type）肝癌預後均較好。按組織發生可將肝癌分為三大類。

1．肝細胞癌最多見，是由肝細胞發生的肝癌。其分化較好者癌細胞類似肝細胞。分化差者癌細胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細胞。有的癌細胞排列成條索狀（索狀型）（圖10-54）；亦可呈腺管樣（假腺管型）或實體團塊狀（實體型）。有時癌細胞為深染的小細胞（小細胞型）。有時癌組織中有大量纖維組織分割（硬化型），分割的纖維組織多且呈分層狀（層狀纖維化型）。

原發性肝細胞癌

圖10-54 原發性肝細胞癌

左下：肝細胞區右上：壞死崩解的癌細胞　中間區：索狀型肝細胞癌，癌細胞有明顯的異型性

2．膽管上皮癌較為少見，是由肝內膽管上皮發生的癌。其組織結構多為腺癌或單純癌。較少合併肝硬變。有時繼發於華支睾吸蟲病。

3．混合性肝癌具有肝細胞癌及膽管上皮癌兩種結構，最少見。

肝母細胞瘤（hepatoblastoma）　是嬰、幼兒原發的肝惡性腫瘤，患者常合併大腸息肉病。AFP反應常呈陽性。肉眼觀為界限清楚的孤立性腫塊，多位於肝右葉。大小5～25cm不等。瘤組織常有囊性變、壞死及出血。鏡下，瘤組織包含有分化程度不同的上皮及間葉成分。上皮性瘤細胞有小梭形、深染少胞漿的胚胎型細胞及較大有胞漿的胎兒型細胞。此細胞有時胞漿含糖原呈透明或顆粒狀。間葉成分中可見有骨樣、軟骨樣組織及分化為肌組織。

【蔓延和轉移】

肝癌首先在肝內蔓延和轉移。癌細胞常沿門靜脈播散，在肝內形成轉移癌結節，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主幹，形成較大的癌栓，有時可阻塞管腔引起門靜脈高壓。肝外轉移常通過淋巴道轉移至肝門淋巴結、上腹部淋巴結和腹膜後淋巴結。晚期可通過肝靜脈轉移到肺、腎上腺、腦及骨等處。有時肝癌細胞可直接種植到腹膜和卵巢表面，形成種植性轉移。

【臨床病理聯繫】

臨床上多有肝硬變病史，進行性消瘦，肝區疼痛、肝迅速增大，黃疸及腹水等表現。有時由於肝表面癌結節自發性破裂或侵破大血管而引起腹腔內大出血。由於腫瘤壓迫肝內外膽管及肝組織廣泛破壞而出現黃疸。

【病因】

以下因素與肝癌發生有關。

1．病毒性肝炎現知B型肝炎與肝癌有密切關係，其次為近年確定的C型肝炎。肝癌病例HBsAg陽性率可高達81.82％。國外報告，在肝癌高發地區有60％～90％的肝癌來自HBV。近年報導，在HBV陽性的肝癌患者可見HBV基因整合到肝癌細胞DNA中。因之認為HBV是肝癌發生的重要因素。最近，HCV的感染也被認為可能是肝癌發生的病原因素之一。據報導，在日本有70％，在西歐有65％～75％的肝癌患者發現HCV抗體陽性。

2．肝硬變肝硬變與肝癌之間有密切關係。據統計，一般需經7年左右肝硬變可發展為肝癌。其中以壞死後性肝硬變為最多，肝炎後肝硬變次之，門脈性肝硬變最少。

3．真菌及其毒素黃曲霉菌、青黴菌、雜色麴黴菌等都可引起實驗性肝癌。其中以黃曲霉菌（aspergillus　flavus）最為重要。用該菌或其毒素（aflatoxin），或被其污染的食物均可誘發動物肝癌。在肝癌高發區，食物被黃曲霉菌污染的情況往往也較嚴重。

4．亞硝胺類化合物從肝癌高發區南非居民的食物中已分離出二甲基亞硝胺。此類化合物也可引起其它處腫瘤如食管癌。