長期高熱

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長時期(2周以上)持續高熱發熱稱為長期高熱.

目錄

感染性疾病

結核病

發熱起病者有急性血行播散型肺結核結核性腦膜炎浸潤型肺結核等原因不明的長期發熱,如白細胞計數正常或輕度增高,甚至減少者應考慮到結核病。原發病變大多在肺部,及時做X線檢查以助診斷 急性血行播散型肺結核急性粟粒型結核)多見青少年兒童,尤其未接種過卡介苗者發生機會更多。近年也見到老年患者及患過原發感染後的成人特點是起病急,高熱稽留熱弛張熱,持續數周數月伴有畏寒盜汗咳嗽少量痰或痰中帶血氣短呼吸困難發紺等。嬰幼兒及老年人症状常不典型。患者多表現衰弱有些病例有皮疹結核疹),胸部檢查常無陽性體征,可有肝脾輕度腫大此病早期(2周內)難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常,結核菌素試驗也可陰性(約50%),尤其老年及體質差者多為陰性痰結核桿菌聚合酶鏈反應,PCR)及血結核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發現脈絡膜栗粒結節結節性脈絡膜炎有利於早期診斷。

傷寒副傷寒

以夏秋季多見,遇持續性發熱1周以上者,應注意傷寒的可能近年傷寒不斷發生變化,由輕症化、非典型化轉變為病情重熱程長、併發症多、耐氯黴素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養骨髓培養陽性是聆診的依據。肥達反應可供參考

細菌性心內膜炎

敗血症(尤其金黃色葡萄球菌所致)患者在抗生素治療過程中突然出現心臟器質性雜音或原有雜音改變,或不斷出現瘀斑栓塞現象,應考慮到本病可能大多數原有先天性心臟病室間隔缺損動脈導管未閉等)或風濕性心臟瓣膜病史,少數偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴重齒齦感染泌尿道手術史出現持續發熱1周以上,伴有皮膚及黏膜瘀點心臟雜音改變脾腫大貧血顯微鏡血尿等血培養有致病菌生長,超聲心動圖可發現贅生物所在的部位。

肝腺腫

非感染性疾病

原發性肝癌

中國原發性肝癌80%以上合併肝硬化。臨床特點是起病隱襲,早期缺乏特異症状一旦出現典型症状則多屬晚期。近年由於診斷方法的進展,可早期診斷小肝癌(>5cm)主要表現為肝區痛乏力腹脹納差消瘦進行性肝腫大(質硬表面不平)黃疸消化道出血等。一般診斷較易當以發熱為主訴者診斷較難,表現為持續性發熱弛張熱,或不規則低熱少數可有高熱(如炎症型肝癌瀰漫性肝癌)易誤為肝臟腫感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白(AFP),其靈敏性特異性均有利於早期診斷。凡ALT正常,排除妊娠生殖腺胚胎癌AFP陽性持續3周,或AFP>200ng/ml持續2月即可確診。若AFP>升高而周ALT下降動態曲線分離者肝癌可能性大。此外,r-谷氨酸轉肽酶(r-GT)鹼性磷酸酶(AKP)增高也有輔助診斷價值B超CT放射性核素顯像均有助於定位診斷選擇性肝動脈造影(或數字減影肝動脈造影)可發現1cm的癌灶,是目前較好的小肝癌定位的方法。

惡性淋巴瘤

包括霍奇金病非霍奇金淋巴瘤。多見於20-40歲,以男性多見臨床物無症状或有進行性淋巴結腫大盜汗消瘦皮疹皮膚症癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大炎症結核治療1個月無效者;不明原因的發熱,均應考慮本病的可能確診主要依靠病理。可以做淋巴結活檢骨髓穿刺肝穿刺B超CT等檢查並與傳染性單核細胞增多症淋巴結結核慢性淋巴結炎轉移癌風濕病結締組織病等鑒別。

惡性組織細胞病

本病臨床表現複雜,發熱是常見的症状。有的病例似敗血症傷寒結核病膽道感染等但經過臨床系統檢查治療均無效,至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點是:

本病須與反應性組織細胞增多症鑒別如傷寒粟粒型結核病毒性肝炎風濕病SLE傳染性單核細胞增多症等其骨髓中可出現較多組織細胞,甚至血細胞被吞噬現象。應注意:

  1. 原發病
  2. 所見組織細胞形態較正常無多核巨型組織細胞
  3. 隨原發病治癒,組織細胞反應也隨之消失。

急性白血病

可有發熱,經血塗片骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現為原因不明的貧血白細胞減少,易誤為急性再生障礙性貧血,骨髓塗片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發熱貧血乏力齒齦腫痛、出血粒細胞減少者,及時進行骨髓塗片檢查。

血管一結締組織病

  1. SLE:長期發熱伴有兩個以上器官損害血象白細胞減少者應考慮到本病。多見於青年女性。臨床特點是首先以不規則發熱關節痛多形性皮疹(典型者為對稱性面頰鼻樑部蝶形紅斑,60%-80%)多見伴日光過敏雷諾現象漿膜炎血沉增快,丙種球蛋白升高,尿蛋白陽性血狼瘡細胞陽性,抗核抗體(ANA)陽性,抗雙鏈去氧核糖核酸(抗ds-DNA)抗體陽性抗Sm(Smith抗原)抗體陽性。應注意SLE在病程中可始終無典型皮疹,僅以高熱表現的特點
  2. 結節性多動脈炎:表現為長期發熱肌痛關節痛皮下結節(下肢多沿血管走向分布,或成條索狀)、腎損害血壓高胃腸症状等。診斷主要依據皮下結節與肌肉(三角肌胖腸肌)活檢
  3. 類風濕性關節炎:典型病例較易診斷少年型類風濕性關節炎(Still病),可有畏寒發熱一過性皮疹關節痛不明顯,淋巴結腫大肝脾腫大虹膜睫狀體炎心肌炎白細胞增高血沉增快類風濕因子陰性,抗核抗體狼瘡細胞均陰性。
  4. 混合性結締組織病(MCTD):多見於女性特點是具有紅斑狼瘡硬度病皮肌炎的臨床表現腎臟受累較少,以發熱症状明顯。高滴度核糖核酸蛋白(RNP)抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。
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