上腔靜脈症候群

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上腔靜脈症候群主要指上腔靜脈梗阻疾病,表現為上半身血液迴流受阻,上腔靜脈壓升高,形成廣泛的上腔靜脈側支循環,產生一系列臨床症状下腔靜脈梗阻下腔靜脈症候群,也叫布加氏症候群,其梗阻部位常在膈肌平面以下的下腔靜脈。本章主要討論上腔靜脈症候群外科治療的風險及對策。

上腔靜脈梗阻常見原因為靜脈腔外的壓迫,例如右上肺縱隔腫瘤惡性腫瘤淋巴腺轉移等。上腔靜脈良性疾病也並非少見。例如,上腔靜脈周圍炎症性組織牽拉,炎性淋巴結壓迫,升主動脈瘤也可壓迫上腔靜脈,縱隔炎纖維壓迫或牽拉,上腔靜脈炎、血栓形成等都可使上腔靜脈血液迴流受阻。

一、診斷要點

(一) 臨床表現

急性發病者,出現嚴重頭痛頭暈、頭脹,嗜睡憋氣等。如短期內上腔靜脈完全阻塞,尚未建立側支循環,則可致上腔靜脈壓急劇升高,引起顱內壓增高,可造成顱內靜脈破裂而死亡。多數病例發病緩慢,臥位、低頭、彎腰時頭脹、頭暈,睡眠時鼾聲很大。患者訴病前是長臉,後逐漸成為方形臉,頸部變粗。體檢:頭、頸、上肢充血腫脹瞼結膜充血,舌下靜脈曲張頸靜脈怒張,上肢靜脈充盈,胸、腹壁靜脈曲張,血流自上向下走行。上腔靜脈壓可高達4 kPa(30mmHg)以上。

(二)X線檢查

X線透視及平片可發現上縱隔右肺上葉、上腔靜脈周圍有佔位影,可能認為上腔靜脈有腫塊壓迫。上腔靜脈本身炎症或其周圍炎症性病變,則X平片常無陽性發現。

(三)上腔靜脈造影

兩側肘靜脈穿刺大隱靜脈穿刺置管,達上腔靜脈梗阻部下方,同時注入造影劑,可顯示兩側鎖骨下靜脈、上腔靜脈梗阻的起始部位,也可顯示近心端健康上腔靜脈。

(四)都卜勒超聲

可測得上腔靜脈梗阻的部位和程度,與周圍組織的關係。

(五)CT及磁共振

顯示上腔靜脈梗阻的部位、程度,並顯示右上縱隔佔位性病變。

上腔靜脈梗阻僅從臨床表現常可誤診為心包炎肝硬化、下腔靜脈症候群等。上腔靜脈造影可確診。

病例:男,56歲,頭暈、頭脹、嗜睡3年,隨後出現心慌氣短腹脹、鼾聲大,下肢腫脹加重。曾在多家醫院診為肝硬化、腹水心力衰竭慢性心包炎。體檢:心音較弱遠、肺無陽性發現。血壓17.3/10.6 kPa(129/74.2mmHg), 上肢靜脈壓3.7 kPa(40mmHg),面部、頸部、上、下肢及球結膜均腫脹、充血,舌下靜脈曲張,胸腹壁靜脈曲張,血流向下,腹水征陽性,肝在右肋下4橫指,較硬。雙肝靜脈穿刺造影顯示兩側無名靜脈起始部至右心房僅有纖細的造影劑通過,上腔靜脈周圍有粗細不等的側支靜脈,確診為上腔靜脈症候群。

分析:病程長,腹水、肝大、下肢浮腫,偶有心功能不全表現的患者,初診未能考慮到上腔靜脈的問題。當上腔靜嚴重梗阻時,奇靜脈也受阻,因此上半身血液全靠大量側支循環流向下半身,匯入下腔靜脈回心,下腔靜脈血量增加,血液來不及回心,使腹部內臟及下肢血液滯留,可出現腹水、肝大、下肢浮腫等症状。此例提示,如有類似臨床現象應考慮到上腔靜脈症候群。

二、手術原則

外科治療的主要目的是,使上半身血液迴流到右心房,消除上腔靜脈梗阻引起的症状。而胸內手術除上腔靜脈先天性膜狀狹窄切除術、上腔靜脈周圍纖維壓迫松解術有較滿意的效果外,其它手術(如靜脈置換術、胸內靜脈旁路術)的效果均不甚理想。本章重點闡述大隱靜脈-頸外靜脈轉流術的風險及對策。

三、胸內手術方法的選擇

心包外、胸內上腔靜脈長約7~8Cm, 其後方2/5周長由壁層心包返折包繞,半固定於胸後壁,上腔靜脈在生理狀態下有時呈短暫負壓,如將管壁柔軟的自體靜脈、人造血管作為置換或旁路移植代用品,則缺乏周圍組織的支撐,代用品出現凹陷,很容易形成血栓。另外,代用品內壁沉積的纖維素滑脫,可致移植物栓塞。近年來有的學者應用帶外支架的膨體聚四氟乙烯人造血管作移植物,可避免上述缺點,但遠期效果仍不甚滿意。我們應用大隱靜脈-頸外靜脈轉流法,獲得較好的效果.

四、大隱靜脈-頸外靜脈轉流的風險及對策

雙側無名腔靜脈及上腔靜脈有廣泛阻塞、病情重,估計開胸術不易耐受,手術效果也不肯定,手術過程還會破壞部分側支靜脈,而採用大隱靜脈-頸外靜脈轉流可獲良好效果。手術方法是將一側或兩側大隱藏靜脈全長游離並倒轉,通過腹、胸壁隧道達頸部,與頸外靜脈吻合,使上半身血液經大隱靜脈引入股靜脈,再至下腔靜脈回右心房。

(一)大隱靜脈內壁損害,術後血流不暢

下肢靜脈曾進行過輸液、輸血,如曾有靜脈炎史,大隱靜脈閉塞,大隱靜脈長度不夠,都不宜做此手術。

(二)游離過程中損傷大隱靜脈

大隱靜脈需從踝關節腹股溝行全長游離,將所有的屬支全部結紮。由於靜脈周圍留有過多的纖維組織 ,結紮屬支距大隱藏靜脈過近,並把靜脈周圍的纖維組織結紮在一起,可造成結紮處靜脈狹窄,因此必須將該處纖維組織解剖分離。夾住大隱靜脈根部,結紮並切斷髁部靜脈,應用肝素液(2mg/100ml)從遠側斷端加壓注入,使靜脈擴張,輕輕擠壓,充盈靜脈,解除狹窄,如有小裂口出血點則用6-0 聚丙烯線縫閉。靜脈斷端用不同顏色縫線做好內、外側標誌。離斷的靜脈應細緻吻合。操作過程切勿鉗夾靜脈。

(三)皮下隧道狹窄、出血、彎曲

腹、胸外側壁隧道,常經4~5個橫形小切口(長度約1.5cm)深達皮下組織,用長柄血管鉗向上、下分離皮下組織。此過程易損傷皮下擴張的側支靜脈,造成血腫皮下出血擴散、機化纖維化癍痕形成等改變,影響轉流靜脈通暢。因此,製作皮下隧道時遇見表淺、曲張的屬支靜脈,宜將血管鉗分離略向深部以越過該處靜脈,以免分破多支靜脈造成上述後果。已做成的隧道內如有少許出血,稍加壓迫,將血液從小切口擠出,然後把游離的大隱靜脈引入隧道。隧道要取直,寬約1.0cm即可。

(四)轉流靜脈成角、扭曲

大隱靜脈引入隧道後,其起始部與股靜脈交界處易打折、成角、扭曲,該處兩靜脈自然向下成角約50°~60°,必須將鄰近纖維組織徹底分離,使兩靜脈交角加大,大隱靜脈呈緩弧形上彎進入隧道。大隱靜脈與頸外靜脈吻合處易成角、扭曲,頸外靜脈是由上外向下內方走行,大隱靜脈沿人體縱向上行,在頸外靜脈外側作吻合,則大隱靜脈內側必須剪成斜面,然後用5-0 聚丙烯針線以單純縫合法吻合。靜脈扭曲,主要由於大隱靜脈遠端標誌線左右交錯造成。要求在大隱靜脈通過隧道時,各橫切口內一定要認清靜脈內外側的標誌,到達頸部後通過各橫切口調整靜脈的鬆緊度,修剪靜脈端斜口。靜脈通過鎖骨前方時,應略鬆些,避免頸部後仰外轉時,因靜脈過緊而影響血流通暢。

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