系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎
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系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種病因不明，累及多系統臟器，並具有以抗細胞抗體、細胞漿及細胞膜抗原抗體產生為特徵的自身免疫性疾病。
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系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎的病因
(一)發病原因
確切病因不清楚，可能由多種因素綜合引起。本病所表現的免疫活性過高是由於異常的免疫激活和自身耐受性喪失引起的，免疫調節中的遺傳缺陷是構成許多個體發病的基礎。外界的致病因素包括食物、性激素、精神因素、紫外線、藥物(肼苯達嗪、普魯卡因胺、青黴素、磺胺藥、金製劑、苯妥英鈉、異煙肼、甲基多巴等)、微生物(細菌、病毒、寄生蟲)等。遺傳性補體缺乏和其他方面的缺陷，可易感而誘發疾病活動。
(二)發病機制
SLE是主要由抗體介導的疾病。患者血清存在抗細胞核抗體(ANA)，即狼瘡因子(lupus erythematosus factor)，與其相應的自身抗原即細胞核內的DNA-組蛋白複合物發生反應，導致趨化因子釋放，吸引白細胞，白細胞受ANA作用，細胞核脹大，失去染色質結構，核膜溶解，形成游離小體，小體含有各種引起損傷的炎性介質。小體被中性粒細胞吞噬，在胞質中形成包涵體，將細胞核擠到一邊，在血塗片染色中呈紫紅色，稱狼瘡細胞(lupus erythematosus cells)。ANA與DNA的複合物，可造成各部位毛細血管損害，出現皮膚、關節、腎及眼部病變。
系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎的症状
1.眼部表現 眼部表現的出現對SLE的判斷非常重要，眼部病變不但可為SLE的首發表現，也是疾病的嚴重程度和預後的判斷指標。與其他的結締組織病對眼部的侵犯不同，SLE幾乎可影響眼的任何部分。任何出現視網膜血管炎或鞏膜炎的患者都必須認真檢查是否有SLE。
(1)鞏膜炎：據報導SLE患者鞏膜炎的發病率為1%。鞏膜炎的發生是SLE全身活動期較準確的體征。當全身病情惡化時，鞏膜炎加劇並呈複發性。鞏膜炎還可以是SLE的首發表現。SLE性鞏膜炎常表現為瀰漫性或結節性前鞏膜炎，特別是發生全身血管炎時，也可發生壞死性前鞏膜炎。儘管後鞏膜炎少見，但也是SLE的眼部臨床表現之一。任何鞏膜炎都是SLE全身損害的一部分，隨著SLE全身疾病得到控制，鞏膜炎也將隨之緩解。
(2) 鞏膜外層炎：SLE發生鞏膜外層炎很少見。Watson和Hayrhh觀察的159例鞏膜外層炎無一例SLE。但鞏膜外層炎可是SLE的首發症狀。
(3)其他眼部病變：除了鞏膜炎和鞏膜外層炎外，SLE患者眼前節受累還可出現角膜炎、結膜炎和前葡萄膜炎。結膜炎可影響瞼、球和穹隆結膜，引起上皮下纖維增生，從而導致結膜退縮。最多見的角膜病變是淺表點狀角膜炎，也可發生角膜基質浸潤、邊緣性角膜潰瘍和血管翳。角結膜乾燥症(Sjögren症候群)可伴隨SLE出現，但很少見。雖然很少發生前葡萄膜炎，但前葡萄膜炎可繼發青光眼，病情不重，而且對適當的治療有效。眼後節病變比眼前節病變更多且嚴重。本病約5%的病例有眼底改變，眼底改變無特徵性，不能作為診斷的重要依據，但其出現或消失常作為評估全身疾病的嚴重程度和預後的良好指標。最常見的眼後節病變是眼底棉絮狀滲出物、視網膜出血和視網膜或視盤水腫，視網膜靜脈迂曲擴張。棉絮狀斑多位於後極部及其附近，1至數個，大小1/4～1PD，此種棉絮狀斑是視網膜毛細血管的前動脈血管炎閉塞，而使毛細血管床缺血所致。視網膜出血常位於視盤附近或黃斑部;多數為神經纖維層散在的火焰狀小出血斑，亦有較大或深層出血。視網膜或視盤水腫程度一般並不嚴重。上述某些表現與高血壓性視網膜病變相似，也可以是SLE的獨立體征。許多學者強調，視網膜病變與疾病的全身發作有一定關係。Rothfield發現視網膜硬性滲出和中樞神經系統疾病(癲癇和器質性腦病)活動期相關聯。Regan和Foster卻認為SLE病情無惡化時也會出現視網膜血管炎。無論哪一種情況，如果SLE患者出現視網膜病變應及時進行全身系統檢查，若發現活動性病變，應立即治療，控制全身疾病和眼部的異常。SLE中樞神經系統血管炎可產生核性眼肌麻痹、眼球震顫、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ對腦神經麻痹，同側偏盲和視盤水腫。
2.非眼部表現 SLE在疾病的發生或發展中有著高度的多樣性，病人的臨床表現有明顯的個體差異。大多數患者在診斷初期有乏力、厭食、體重減輕、發熱及全身不適等。在疾病的過程中，上述症状的1項或2項複發，常提示疾病活動。乏力是一項很難評估的症状，但常提示疾病複發即將來臨。
SLE眼外組織和器官受累特點如下：
(1)肌肉、關節病變：95%以上的病例可累及關節。關節腫痛為首發症状，具有短暫性的特徵，對某一特定的關節痛可持續幾分鐘至數天。隨著病情的遷延和惡化，疼痛持久，則出現關節炎。關節炎常呈對稱性，受累的關節多為手近端指關節、腕關節、膝關節。雖然SLE很少出現侵蝕性關節炎，但10%～15%的患者出現類似於RA的關節畸形。活動期患者約50%有肌痛、肌無力和肌肉壓痛。5%～7%的患者有類風濕結節。
(2)皮膚病變：80%的SLE患者有皮膚損害，20%的患者為首發臨床表現。最常見的病變在皮膚暴露部位，出現對稱性皮疹，典型的在兩面頰和鼻樑部出現蝶形紅斑。這種皮損為不規則的水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清楚或模糊，呈持續性或間歇性。在紫外線照射下、酒精攝入或精神緊張時加重。另外也可出現斑丘疹、脫髮、甲周紅斑和萎縮蒼白性病變、蕁麻疹、血管神經性水腫、大泡性皮損、指甲變形和口腔潰瘍。口腔潰瘍和脫髮在25%～40%的活動期患者中多見。
(3)血管病變：SLE是僅次於RA的最常見的出現血管炎的結締組織疾病，包括皮膚、黏膜血管損害、壞疽、深部靜脈血栓形成。20%的患者發生雷諾現象，和其他的臨床表現同時發生，隨病情的好轉則減輕或消失。周圍和中樞神經動脈損害和中小動脈炎可導致器官梗死，如腦栓塞和出血、心肌梗死、瀰漫性增生性狼瘡性腎炎、腸穿孔等。少數患者出現類似於結節性多動脈炎的全身性動脈炎。
(4)心臟病變：SLE最常見的心臟表現是心包炎，但無嚴重後果。可出現心肌受累，冠狀動脈炎性的心肌梗死引起的死亡甚至發生在20歲的女性。非典型的疣狀贅生物性心內膜炎又稱Libman-Sacks心內膜炎，1924年最早由Libman和Sacks描述的是在三尖瓣觀察到贅生物，但近年來發現多見於二尖瓣。某些患者在Libman-Sacks心內膜炎的基礎上繼發感染，可引起亞急性細菌性心膜炎。心電圖檢查可發現ST-T變化，但極少發生肺動脈高壓和心力衰竭。
(5)腎臟病變：嚴格地說幾乎所有SLE均累及腎臟。多數情況下，由於腎臟損害的程度輕微而無臨床表現。而另一些病人雖然已有腎損害，但無腎功能異常。僅有40%～50%的患者腎損害的同時有腎功能異常(蛋白尿或血尿、腎病症候群或腎衰竭)。狼瘡性腎炎臨床病理分型可分為：①局部增生性狼瘡腎炎(輕度);②瀰漫增生性狼瘡性腎炎(重度);③膜性狼瘡腎炎(中度);④腎小球膜狼瘡性腎炎(輕微)。狼瘡性腎炎和高血壓並存可導致致命性後果。未經治療的高血壓加重了腎損害。腎損害的程度和範圍和SLE病變的嚴重程度有關聯。晚期腎病變是SLE患者死亡的主要原因。
(6)神經系統病變：中樞神經系統損害是SLE患者死亡的第2個原因。最常見的中樞神經系統症状是精神症状(器質性腦症候群)，癲癇是第2類常見的神經受損表現。其他少見的有偏癱、失語、舞蹈病、周期性頭痛和小腦症状，可在SLE惡化時伴隨其他病變出現。在SLE活動期和血管炎時常有腦神經病變(視神經、滑車神經和外展神經病變多見，較少見的有三叉神經和面神經病變)和周圍神經炎。
(7)肺部病變：50%～70%的SLE患者出現胸膜和肺部病變，表現為滲出性或乾性胸膜炎、急性肺炎和瀰漫間質性肺炎。滲出性胸膜炎的滲出液每100ml中的蛋白含量超過3g，葡萄糖含量超過55mg，偶爾有狼瘡細胞。胸痛少見。SLE急性肺炎常為感染所致。伴有呼吸困難，不太常見的有咳嗽或咯血。
(8)其他病變：SLE患者可出現胃腸道症状，有食欲不振、噁心、嘔吐和腹痛，具有或不具有反跳痛的瀰漫性腹痛可能提示腹膜炎和腸系膜動脈炎。急性胰腺炎可來自於急性SLE或使用糖皮質激素治療的患者。急性SLE通常有不太嚴重的肝大，肝轉氨酶升高，用藥治療後很快轉為正常。SLE患者50%有淋巴結病變，20%有輕、中度脾大伴隨多克隆免疫活性增高，這足以說明淋巴增生的紊亂。活動期SLE幾乎總有血液系統異常。大多因為紅細胞破壞引起的正細胞性貧血。10%以下患者可發生顯著性溶血。很多病人有輕度的血小板減少，少數患者可有腮腺腫大。
任何一個有關節痛、多系統受累的患者均應懷疑是否有SLE。目前國際上應用較多的是美國風濕病協會1982年提出的診斷標準。符合4項或4項以上者可診斷SLE。但就個體而言，符合標準者也不一定即是SLE。反之，不符合標準者，也不一定即可排除SLE。一些早期、輕型、不典型的SLE更是如此。在驗證美國上述標準基礎上，我國風濕病協會推薦的標準是13項中符合4項即可確診。其特異性為93.6%，敏感性為97.3%。13項標準為：①蝶形紅斑或盤形紅斑;②光過敏;③口腔潰瘍;④非畸形關節炎或關節痛;⑤漿膜炎(胸膜炎或心包炎);⑥腎炎(蛋白尿、管形尿或血尿);⑦神經系統損傷(抽搐和精神症状);⑧血象異常(WBC<4000/mm3)或血小板<8萬/mm3(或溶血性貧血);⑨狼瘡細胞或dsDNA抗體陽性;⑩抗Sm抗體陽性;⑪ANA陽性;⑫狼瘡帶試驗陽性;⑬C3補體低於正常。
系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎的診斷
系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎的檢查化驗
無特異性的實驗室檢查手段。狼瘡細胞是中性粒細胞吞噬了與ANA相互作用的核蛋白(DNA-組蛋白)後形成的具有大塊均勻包涵體的吞噬細胞，SLE患者的70%～80%可查出狼瘡細胞。ANA比狼瘡細胞檢查更敏感，更具特異性。98%的活動期和97%的緩解期SLE患者ANA陽性，並且ANA滴度與SLE的嚴重程度和活動性有相關性。但ANA對SLE並不具有絕對特異性，其他自身免疫性疾病，如急性病毒感染、慢性感染性疾病都會出現ANA陽性。ANA陰性不能否定SLE診斷。SLE可出現多種ANA，如抗DNA組蛋白抗體、抗雙鏈DNA(double stranded DNA，dsDNA)抗體、抗單鏈DNA(single stranded DNA，ssDNA)抗體、抗RNA抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖核蛋白(nuclear ribonucleoprotein，nRNP)抗體、抗SM抗體和抗心磷脂抗體。dsDNA抗體在SLE陽性率70%，以放射免疫法(Farr法)測定，正常結合率在20%以下。抗體效價隨病情緩解而下降。Sm抗原是細胞核中一種可溶於生理鹽水的酸性核蛋白。抗Sm抗體約在30%的SLE患者陽性。因此種抗體幾乎僅在SLE中陽性，故被稱為SLE的標記抗體。抗nRNP抗體可見於硬皮病、結締組織疾病和多肌炎患者。抗心磷脂抗體與某些SLE的梅毒試驗假陽性有關，出現抗心磷脂抗體陽性的患者血栓形成和反覆自然流產的發生率高。此外，一些SLE患者也可以檢出抗凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ抗體、抗血小板抗體和抗免疫球蛋白(如RF)，這些抗體非特異性，在其他疾病也可檢出。
補體水平下降(C3、C4及總補體水平均下降)以及抗DNA抗體陽性對SLE的診斷有較高的特異性。低補體水平，血清冷凝球蛋白和CIC與SLE的加重有相關性。
皮膚狼瘡帶試驗(lupus band test，LBT)：應用直接熒光法在患者的表皮和真皮連接處，可見到免疫球蛋白和補體的沉積，呈顆粒狀、球狀或線條狀排列的明亮的黃綠熒光帶。在SLE的正常皮膚暴露部位，陽性率50%～70%，皮損部位可高達90%以上。IgG沉積較IgM沉積更具有診斷意義。
活動性腎炎可有蛋白尿、細胞管型尿和鏡下血尿。SLE患者要定期檢查血清肌酐和尿常規。正色素性貧血，約50%的患者白細胞<4000/mm3，中性粒細胞和淋巴細胞絕對計數減少，1/3患者血小板減少。5%～10%的患者溶血性貧血，網織紅細胞增多，低血細胞比容或Coombs試驗陽性可預示SLE疾病將進展，其他系統的病變將出現。
SLE活動期腦脊液檢查可見蛋白增高，中性粒細胞和淋巴細胞輕度升高，補體C4降低。
系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎的併發症
SLE的鞏膜炎症可蔓延到毗鄰組織，從而引起角膜炎、前葡萄膜炎以及繼發青光眼。尚有一些患者還會出現視網膜硬性滲出、血管炎、視網膜中央靜脈阻塞、小動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫現象、黃色斑點和視網膜瘢痕等。
系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎的西醫治療
(一)治療
SLE的治療十分困難。SLE病變的嚴重程度及範圍因人而異，治療也應提倡個體化。對瀰漫性前鞏膜炎的SLE患者，可給予口服NSAID，同時又可以用作發熱、關節痛、肌痛的對症治療，對有腎炎者使用時宜小心。通常需對多種NSAID藥物進行篩選。如服用NSAID療效不理想，可加用羥氯喹(hydroxychloroquine)，200～400mg/d，能抑制DNA與抗DNA抗體的結合，也對控制SLE皮疹、光敏感、關節症状有一定效果。羥氯喹長期應用可在體內積聚，引起視網膜退行性變。若用藥後仍不能控制鞏膜炎，可加用潑尼松。劑量1mg/(kg.d)，病情嚴重者劑量可加倍，分次給藥。若臨床症状和實驗室檢查明顯好轉後，開始逐漸減量，一般每周減5mg，直減至20mg/d，鞏膜炎無複發，可隔天1次給予潑尼松40mg，用2周;減至30mg，連用2周;再減至20mg，連用2周。如仍無鞏膜炎複發，可隔周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次維持，時間宜較長，當以年計。如在減量過程中，症状出現反跳，則應試用減量前的劑量加5mg。對同時患有暴發性或頑固性狼瘡性腎炎和嚴重中樞神經系統病變者，有人主張短期內大劑量激素衝擊治療如甲潑尼龍(methylprednisolone)1000mg，靜脈滴注，1次/d，共3天。第2周視情況可重複療程，連用3周。
患結節性前鞏膜炎的SLE患者，可採用同樣的治療方案。少數患者可能對NSAID、羥氯喹和糖皮質激素治療無反應，在這種情況下，加用小劑量甲氨蝶呤(MTX)7.5mg，每周1次。患有SLE性鞏膜炎，很少發展為壞死性前鞏膜炎，偶爾發生壞死性前鞏膜炎者，可給予大劑量糖皮質激素(口服或靜脈給藥)。必須注意的是，SLE患者的糖皮質激素的用藥方法與其他疾病有差異，應採用與SLE全身病變相符的藥物劑量治療。如果抗炎效果不理想，可加用硫唑嘌呤(azathioprine)2mg/(kg.d)。此外，口服或靜脈滴注環磷醯胺(CTX)1.5～2.5mg/(kg.d)，也能獲得很好的抗炎效果，尤其是對狼瘡性腎炎的患者。近年則主張CTX衝擊療法，0.5～1.0g/m2體表面積，靜脈滴注，3周後重複。病程好轉後，逐漸拉長間隔期，每3個月1次維持。
一般療法急性期病人應臥床休息，慢性或病情穩定者可適當活動，注意勞逸結合，保持樂觀情緒。有感染者應積極控制感染;有光過敏者應避免直接暴露於陽光下;避免服用可引起藥物性狼瘡的藥物;未生育的應嚴格避孕。
(二)預後
需要長期服藥治療，預後不良。
系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎的護理
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