中醫兒科/病毒性心肌炎

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病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟，以心肌局限性或瀰漫性病變為主的疾病，有的可伴有心包或心內膜炎症改變。以神疲乏力，面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為臨床特徵。近年來病毒性心肌炎的發病率有增多的趨勢。本病發病年齡以3-10歲小兒多見，其臨床表現輕重不一，輕者可無明顯的自覺症状，只出現心電圖改變，重者心律失常、心臟擴大，少數發生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。.本病如能及時診斷和治療，預後大多良好，部分患兒因治療不及時或病後調養失宜，可遷延不愈，形成頑固性心律失常。

病毒性心肌炎在古代醫籍中無專門記載，根據本病的主要臨床證候，屬中醫學風溫、心悸、怔忡、胸痹等範疇。

［病因病機］

小兒素體正氣虧虛是發病之內因，溫熱邪毒侵襲是發病之外因。

小兒臟腑嬌嫩，衛外功能不固，溫熱、濕熱邪毒外感，從口鼻而入，蘊郁於脾胃。繼則邪毒由表入里，留而不去，內舍於心，導致心脈痹阻，心血運行不暢，或熱毒之邪灼傷營陰，可致心之氣陰虧虛。心氣不足，血行無力，血流不暢，可致氣滯血瘀。病久陰損及陽，或患兒素體陽氣虛弱，病初即可出現心腎陽虛甚至心陽欲脫之危證。本病後期常因醫治不當，或汗下太過，氣陰受損，心脈失養，出現以心悸為主的虛證。

總之，本病以外感溫熱、濕熱邪毒為發病主因，瘀血、濕濁為病變過程中的病理產物。病初以邪實正虛、虛實夾雜為主，後期則以正氣虧虛，心之氣陰不足為主。

［臨床診斷］

主要指標

1．急、慢性心功能不全或心腦症候群。

2．有奔馬率或心包炎表現。

3．心臟擴大。

4．心電圖示明顯心律失常，ST—T改變連續3天以上或運動實驗陽性。

次要指標

1．發病同時或1-3周前有病毒感染史。

2．有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區痛、手足涼、肌痛等症状至少兩項；嬰兒可有拒食、發紺、四肢涼、雙眼凝視等；新生兒可結合母親流行病學史作出診斷。

3．心前區第一心音明顯低鈍，或安靜時心動過速。.

4．心電圖輕度異常。

5．病程早期血清酶活性增高，病程中抗心肌抗體增高。，

凡具備主要指標2項或主要指標1項及次要指標2項（均需有心電圖異常）者可臨床診斷為心肌炎。有條件者作糞便、咽拭子或血液及心組織病原學檢查，可確診為病毒性心肌炎。無條件進行病毒學檢查時，結合臨床有病毒感染可考慮心肌炎由病毒引起。對不符合上述條件的疑似心肌炎，應作長期追蹤觀察。

［辨證論治］

一、辨證要點

首先需辨明虛實，凡病程短暫，見胸悶胸痛，氣短多痰，或伴咳嗽，舌紅，苔黃，屬實證；病程長達數月，見心悸氣短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏紅，舌光少苔，屬虛證。

其次應辨別輕重，神志清楚，神態自如，面色紅潤，脈實有力者，病情輕；若面色蒼白，四肢厥冷，口唇青紫，煩躁不安，脈微欲絕或頻繁結代者，病情危重。

二、治療原則

治療原則為清熱解毒，扶正祛邪，活血化瘀，溫振心陽，養心固本。病初邪毒犯心者，治以清熱解毒；濕熱侵心者，治以清化濕熱；氣陰虧虛者，治以益氣養心；心腎陽虛者，治以溫補心腎；心脈瘀滯者，治以活血化瘀。

三、分證論治

1．邪毒犯心

證候：發熱或低熱延綿，或不發熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，或腹痛腹瀉，肌痛肢楚，短氣心悸，胸悶胸痛，舌紅苔薄，脈細數或結代。

分析：風熱邪毒客於肺衛，邪正相爭，則發熱或低熱延綿；外邪束表，肺失宣暢，故鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰；肺與大腸相表裡，肺氣不宣，大腸傳化失司，中焦氣機不暢，故腹痛腹瀉；邪氣與氣血相搏，肌膚失養則肌痛肢楚；邪毒人里，侵及心脈，心失所養，則短氣心悸，脈結代；心氣不足，氣滯血瘀，故胸悶胸痛。

治法：清熱解毒，扶正養心。

方藥：銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷、淡豆豉清熱透表，板藍根、貫眾、虎杖、玄參清熱解毒、涼血活血，太子參、麥冬益氣養陰。

邪毒熾盛加黃芩、生石膏、山梔清熱瀉火；胸悶胸痛加丹參、紅花活血散瘀；心悸、脈結代加五味子、柏子仁養心安神；腹痛腹瀉加木香、扁豆、車前子行氣化濕止瀉。

2．濕熱侵心

證候：寒熱起伏，全身肌肉酸痛，噁心嘔吐，腹痛腹瀉，心慌胸悶，肢體乏力，舌紅，苔黃膩，詠濡數或結代。

分析：濕熱邪毒束表，則寒熱起伏，全身肌肉酸痛；濕熱郁於中焦，故腹痛腹瀉，噁心嘔吐；濕熱內侵心脈，則心慌胸悶，脈結代；舌紅、苔黃膩、脈濡數均為濕熱之象。

治法：清熱化濕，解毒透邪。

方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根清熱解表，黃連、山豆根、板藍根清熱解毒化濕，苦參、黃芩清化濕熱，陳皮、石菖蒲、鬱金行氣化濕。

胸悶氣憋加瓜蔞、薤白、甘松理氣寬胸；肢體酸痛加獨活、羌活祛濕通絡；心慌、脈結代加丹參、柏子仁、龍骨寧心安神。

3．氣陰虧虛

證候：心悸不寧，活動後尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈目眩，煩熱口渴，夜寐不安，舌光紅少苔，脈細數或促或結代。

分析：熱毒犯心，耗氣傷陰，致心神失養，則心悸不寧，夜寐不安，脈結代；氣虛則少氣懶言，神疲倦怠；動則耗氣，故活動後尤甚；陰虛則煩熱口渴；氣陰不足，頭目失養，故頭暈目眩；陰虛生內熱，則舌光紅少苔，脈細數或促。，

治法：益氣養陰，寧心安神。

方藥：炙甘草湯合生脈散加減。常用藥：炙甘草、党參益氣通脈，桂枝溫陽通脈，生地、阿膠、麻仁滋陰養血以充血脈，麥冬、五味子養陰斂陰，酸棗仁養心安神，丹參活血化瘀。心脈不整加磁石、鹿銜草以鎮心安神；便秘常可誘發或加重心律不齊，故大便偏干時，應重用麻仁，加瓜蔞仁、柏子仁、桑椹等養血潤腸。

4．心腎陽虛

證候：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質淡胖或淡紫，脈細無力或結代。

分析：心腎陽虛，鼓動無力，血液不能正常運行，則心悸怔忡，脈細無力或結代；氣陽不足則頭暈多汗；陽虛不能溫運則畏寒肢冷，面色蒼白；陽虛水泛則肢體浮腫；陽虛血行不暢，則舌質淡胖或淡紫。

治法：溫補腎陽，寧心安神。

方藥：真武湯加減。常用藥：附子、乾薑、鹿銜草溫補腎陽，炙甘草、白朮益氣健脾，茯苓、澤瀉利水滲濕，丹參、柏子仁、龍骨寧心安神，桂枝交通心腎，溫陽通脈。

氣虛加党參（或人蔘）、黃芪以補元氣；肢腫加豬苓、防己利水消腫；悸動喘息加葶藶子、蘇子、白芥子以瀉肺氣。若出現四肢厥冷、大汗淋漓、脈微欲絕等心陽暴脫之證，應急投參附龍牡救逆湯以回陽救逆。

5．心脈瘀滯

證候：心悸不寧，胸悶憋氣，心前區痛如針刺，面色晦暗，唇甲青紫，舌質紫暗，或舌邊尖見有瘀點，脈結代。

分析：心脈瘀滯，血行不暢，則心悸不寧，胸悶憋氣，心前區痛如針刺；面色晦暗，唇甲青紫，舌質紫暗，舌邊尖瘀點，脈結代均為瘀血之象。

治法：行氣活血，寧心安神。

方藥：血府逐瘀湯加減。常用藥：當歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍養血活血化瘀，川芎、柴胡、延胡索、川楝子行氣活血止痛，桂枝溫陽通脈。

心前區痛甚加蒲黃、五靈脂祛瘀定痛；胸悶憋氣加瓜蔞、甘松行氣寬胸；肝脾腫大加鬱金、降香、莪術行氣化瘀消積。

［其他療法］

一、中成藥劑

1．生脈飲每服5-l0mL，1日2次。用於氣陰兩虛證。

2．生脈飲注射液每次—4mL，加入10％葡萄糖注射液100-250ral中，靜脈滴注。1日1次，2周為1療程。用於氣陰兩虛證。

3．丹參注射液每次-4mL，加入10％葡萄糖注射液100-250ral中，靜脈滴注。1日1次，2周為1療程，用於心脈瘀滯證。

4．參脈注射液（舍人蔘、麥冬）每次-20mL，加入50％葡萄糖注射液20-30ml中，緩慢靜脈注射，每隔15—60分鐘重複1次，連續用3-5次。血壓回升穩定後，以30—60ml加入10％葡萄糖注射液中，緩慢靜脈滴注。用於心腎陽虛，陽氣欲脫，血壓下降者。

5．參附註射液（含紅參、黑附片、丹參）每次mL，肌肉注射，1日2次。或每次-16mL，加入50％葡萄糖注射液30-40mL中，靜脈注射。1-2次後，用30-60mL加入；10％葡萄糖注射液250-500mL中，靜脈滴注，1日-2次。用於心陽虛衰，陽氣欲脫者。

二、針灸療法

1．體針主穴取心俞、巨闕、間使、神門、血海，配穴取大陵、膏肓、豐隆、內關。用補法，得氣後留針30分鐘，隔日1次。

2．耳針取心、交感、神門、皮質下，隔日1次。或用王不留行籽壓穴，用橡皮膏固定，每日按壓2-3次。

三、危重症西醫治療原則

重症患兒在急性期可靜脈滴注大劑量維生素C，每次-5g，並用能量合劑（三磷酸腺苷、輔酶A、.胰島素、氯化鉀、維生素Bs、維生素C，溶於10％葡萄糖注射液中）靜脈滴注，1日1次。對危重患兒，可用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。出現心力衰竭，可用強心劑如地高辛或西地蘭，劑量為常規量的1／2-2／3，以免洋地黃中毒。嚴重心律失常，選用心律平、慢心律等抗心律失常藥。

［預防護理］

一、預防

1．平素增強體質，積極預防呼吸道或腸道病毒感染。

2．避免過度疲勞，不宜作劇烈運動。

二、護理

1．急性期應臥床休息，一般需3-6周，重者宜臥床6個月-1年。待體溫穩定3-4周後，心衰控制，心律失常好轉，心電圖改變好轉時，可逐漸增加活動量。

2．飲食宜清淡和富有營養，忌食過於甘肥厚膩及辛辣之品，不飲濃茶。

3．密切觀察患兒病情變化，一旦發現患兒心率明顯增快或減慢、嚴重心律失常、呼吸急促、面色青紫，應立即採取各種搶救措施。

［文獻摘要］

《傷寒論.辨太陽病脈證並治》：「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」

《小兒藥證直訣.脈證治法）：「心主驚……虛則臥而悸動不安。」

《醫學入門.雜病分類》：「怔忡因驚悸久而成，痰在下，心在上故也。」

《證治準繩.幼科》：「心藏神肝藏魂，二經皆主於血，血虧則神魂失寧，而生驚悸也。」

［現代研究］

郭登洲．小兒病毒性心肌炎180例臨床研究．河北中醫1996；18（5）：6

濕熱蘊結證用清心靈方（忍冬藤、連翹、苦參、板藍根、薏苡仁、川朴、滑石、黃連、杏仁、半夏、瓜蔞、薤白）；氣血兩虛證用益心靈方（黃芪、太子參、白朮、茯苓、當歸、丹參、川芎、麥冬、降香、五味子、桑寄生、龍眼肉、生地、熟地、炙甘草）。均1日劑，水煎，分3次口服。治療150例，結果痊癒74例，顯效47例，好轉X例，無效7例，總有效率95．3％。對照組用三磷酸腺苷、維生素C等治療，治療30例，結果痊癒8例，顯效7例，好轉9例，無效6例，總有效率80％。兩組療效比較，差異非常顯著（P<0．005）。

李亞蕊，李秀萍，白翠蓮，等．參麥注射液對小兒病毒性心肌炎心臟功能和細胞免疫功能的影響．中國中西醫結合雜誌1996；16（8）：477

西藥組用病毒唑0．1S／次，能量合劑加入10％葡萄糖注射液lOOmL靜脈滴注，1日1次，連用2周。參麥組在前述西藥基礎上，用參麥注射液20ral加入10％葡萄糖注射液100mL靜脈滴注。丹參組在前述西藥基礎上，用復方丹參液2mL加入10％葡萄糖注射液20mL靜脈滴注。檢測乳酸脫氫酶、穀草轉氨酶、肌酸磷酸激酶及同工酶，檢測心臟功能，心臟指數、射血分數、心室短軸縮短率。檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4、CD8。結果參麥組與西藥組療效比較差異有統計學意義，三組治療對心肌酶的影響無明顯不同，參麥注射液對心臟功能的改善優於單用西藥組和丹參組，參麥注射液有改善細胞免疫的作用。