中醫兒科/病毒性心肌炎

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病毒性心肌炎病毒侵犯心臟,以心肌局限性或瀰漫性病變為主的疾病,有的可伴有心包心內膜炎症改變。以神疲乏力面色蒼白心悸氣短,肢冷,多汗為臨床特徵。近年來病毒性心肌炎的發病率有增多的趨勢。本病發病年齡以3-10歲小兒多見,其臨床表現輕重不一,輕者可無明顯的自覺症状,只出現心電圖改變,重者心律失常心臟擴大,少數發生心源性休克急性心力衰竭,甚至猝死。.本病如能及時診斷和治療,預後大多良好,部分患兒因治療不及時或病後調養失宜,可遷延不愈,形成頑固性心律失常。

病毒性心肌炎在古代醫籍中無專門記載,根據本病的主要臨床證候,屬中醫學風溫、心悸、怔忡胸痹等範疇。

[病因病機

小兒素體正氣虧虛是發病之內因,溫熱邪毒侵襲是發病之外因。

小兒臟腑嬌嫩,衛外功能不固,溫熱、濕熱邪毒外感,從口鼻而入,蘊郁於脾胃。繼則邪毒由表入里,留而不去,內舍於心,導致心脈痹阻,心血運行不暢,或熱毒之邪灼傷營陰,可致心之氣陰虧虛。心氣不足,血行無力,血流不暢,可致氣滯血瘀。病久陰損及陽,或患兒素體陽氣虛弱,病初即可出現心腎陽虛甚至心陽欲脫之危證。本病後期常因醫治不當,或汗下太過,氣陰受損,心脈失養,出現以心悸為主的虛證

總之,本病以外感溫熱、濕熱邪毒為發病主因,瘀血、濕濁為病變過程中的病理產物。病初以邪實正虛、虛實夾雜為主,後期則以正氣虧虛,心之氣陰不足為主。

臨床診斷

主要指標

1.急、慢性心功能不全或心腦症候群

2.有奔馬率或心包炎表現。

3.心臟擴大。

4.心電圖示明顯心律失常,ST—T改變連續3天以上或運動實驗陽性。

次要指標

1.發病同時或1-3周前有病毒感染史。

2.有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶頭暈心前區痛、手足涼、肌痛等症状至少兩項;嬰兒可有拒食、發紺、四肢涼、雙眼凝視等;新生兒可結合母親流行病學史作出診斷。

3.心前區第一心音明顯低鈍,或安靜時心動過速。.

4.心電圖輕度異常。

5.病程早期血清酶活性增高,病程中抗心肌抗體增高。,

凡具備主要指標2項或主要指標1項及次要指標2項(均需有心電圖異常)者可臨床診斷為心肌炎。有條件者作糞便、咽拭子血液及心組織病原學檢查,可確診為病毒性心肌炎。無條件進行病毒學檢查時,結合臨床有病毒感染可考慮心肌炎由病毒引起。對不符合上述條件的疑似心肌炎,應作長期追蹤觀察。

辨證論治

一、辨證要點

首先需辨明虛實,凡病程短暫,見胸悶胸痛,氣短多痰,或伴咳嗽舌紅,苔黃,屬實證;病程長達數月,見心悸氣短,神疲乏力,面白多汗,舌淡或偏紅,舌光少苔,屬虛證。

其次應辨別輕重,神志清楚,神態自如,面色紅潤,脈實有力者,病情輕;若面色蒼白,四肢厥冷,口唇青紫,煩躁不安,脈微欲絕或頻繁結代者,病情危重。

二、治療原則

治療原則為清熱解毒扶正祛邪活血化瘀,溫振心陽,養心固本。病初邪毒犯心者,治以清熱解毒;濕熱侵心者,治以清化濕熱;氣陰虧虛者,治以益氣養心;心腎陽虛者,治以溫補心腎;心脈瘀滯者,治以活血化瘀。

三、分證論治

1.邪毒犯心

證候:發熱或低熱延綿,或不發熱,鼻塞流涕,咽紅腫痛,咳嗽有痰,或腹痛腹瀉,肌痛肢楚,短氣心悸,胸悶胸痛,舌紅苔薄,脈細數或結代。

分析:風熱邪毒客於肺衛邪正相爭,則發熱或低熱延綿;外邪束表,肺失宣暢,故鼻塞流涕,咽紅腫痛,咳嗽有痰;肺與大腸相表裡,肺氣不宣大腸傳化失司,中焦氣機不暢,故腹痛腹瀉;邪氣與氣血相搏,肌膚失養則肌痛肢楚;邪毒人里,侵及心脈,心失所養,則短氣心悸,脈結代;心氣不足,氣滯血瘀,故胸悶胸痛。

治法:清熱解毒,扶正養心。

方藥:銀翹散加減。常用藥:金銀花連翹薄荷淡豆豉清熱透表,板藍根貫眾虎杖玄參清熱解毒、涼血活血太子參麥冬益氣養陰

邪毒熾盛加黃芩生石膏山梔清熱瀉火;胸悶胸痛加丹參、紅花活血散瘀;心悸、脈結代加五味子柏子仁養心安神;腹痛腹瀉加木香扁豆車前子行氣化濕止瀉

2.濕熱侵心

證候:寒熱起伏,全身肌肉酸痛噁心嘔吐,腹痛腹瀉,心慌胸悶,肢體乏力,舌紅,苔黃膩,詠濡數或結代。

分析:濕熱邪毒束表,則寒熱起伏,全身肌肉酸痛;濕熱郁於中焦,故腹痛腹瀉,噁心嘔吐;濕熱內侵心脈,則心慌胸悶,脈結代;舌紅、苔黃膩、脈濡數均為濕熱之象。

治法:清熱化濕解毒透邪。

方藥:葛根黃芩黃連湯加減。常用藥:葛根清熱解表,黃連山豆根、板藍根清熱解毒化濕,苦參、黃芩清化濕熱,陳皮石菖蒲鬱金行氣化濕。

胸悶氣憋加瓜蔞薤白甘松理氣寬胸;肢體酸痛加獨活羌活祛濕通絡;心慌、脈結代加丹參、柏子仁、龍骨寧心安神。

3.氣陰虧虛

證候:心悸不寧,活動後尤甚,少氣懶言,神疲倦怠,頭暈目眩,煩熱口渴,夜寐不安,舌光紅少苔,脈細數或促或結代。

分析:熱毒犯心,耗氣傷陰,致心神失養,則心悸不寧,夜寐不安,脈結代;氣虛則少氣懶言,神疲倦怠;動則耗氣,故活動後尤甚;陰虛則煩熱口渴;氣陰不足,頭目失養,故頭暈目眩;陰虛生內熱,則舌光紅少苔,脈細數或促。,

治法:益氣養陰,寧心安神。

方藥:炙甘草湯生脈散加減。常用藥:炙甘草党參益氣通脈桂枝溫陽通脈,生地阿膠麻仁滋陰養血充血脈,麥冬、五味子養陰斂陰酸棗仁養心安神,丹參活血化瘀。心脈不整加磁石鹿銜草鎮心安神便秘常可誘發或加重心律不齊,故大便偏干時,應重用麻仁,加瓜蔞仁、柏子仁、桑椹等養血潤腸

4.心腎陽虛

證候:心悸怔忡,神疲乏力,畏寒肢冷,面色蒼白,頭暈多汗,甚則肢體浮腫呼吸急促舌質淡胖或淡紫,脈細無力或結代。

分析:心腎陽虛,鼓動無力,血液不能正常運行,則心悸怔忡,脈細無力或結代;氣陽不足則頭暈多汗;陽虛不能溫運則畏寒肢冷,面色蒼白;陽虛水泛則肢體浮腫;陽虛血行不暢,則舌質淡胖或淡紫。

治法:溫補腎陽,寧心安神。

方藥:真武湯加減。常用藥:附子乾薑、鹿銜草溫補腎陽,炙甘草、白朮益氣健脾茯苓澤瀉利水滲濕,丹參、柏子仁、龍骨寧心安神,桂枝交通心腎,溫陽通脈。

氣虛加党參(或人蔘)、黃芪以補元氣;肢腫加豬苓防己利水消腫悸動喘息葶藶子蘇子白芥子以瀉肺氣。若出現四肢厥冷、大汗淋漓、脈微欲絕等心陽暴脫之證,應急投參附龍牡救逆湯以回陽救逆

5.心脈瘀滯

證候:心悸不寧,胸悶憋氣,心前區痛如針刺,面色晦暗,唇甲青紫,舌質紫暗,或舌邊尖見有瘀點,脈結代。

分析:心脈瘀滯,血行不暢,則心悸不寧,胸悶憋氣,心前區痛如針刺;面色晦暗,唇甲青紫,舌質紫暗,舌邊尖瘀點,脈結代均為瘀血之象。

治法:行氣活血,寧心安神。

方藥:血府逐瘀湯加減。常用藥:當歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍養血活血化瘀,川芎柴胡延胡索川楝子行氣活血止痛,桂枝溫陽通脈。

心前區痛甚加蒲黃五靈脂祛瘀定痛;胸悶憋氣加瓜蔞、甘松行氣寬胸;肝脾腫大加鬱金、降香莪術行氣化瘀消積。

[其他療法

一、中成藥

1.生脈飲每服5-l0mL,1日2次。用於氣陰兩虛證

2.生脈飲注射液每次—4mL,加入10%葡萄糖注射液100-250ral中,靜脈滴注。1日1次,2周為1療程。用於氣陰兩虛證。

3.丹參注射液每次-4mL,加入10%葡萄糖注射液100-250ral中,靜脈滴注。1日1次,2周為1療程,用於心脈瘀滯證

4.參脈注射液(舍人蔘、麥冬)每次-20mL,加入50%葡萄糖注射液20-30ml中,緩慢靜脈注射,每隔15—60分鐘重複1次,連續用3-5次。血壓回升穩定後,以30—60ml加入10%葡萄糖注射液中,緩慢靜脈滴注。用於心腎陽虛,陽氣欲脫,血壓下降者。

5.參附註射液(含紅參黑附片、丹參)每次mL,肌肉注射,1日2次。或每次-16mL,加入50%葡萄糖注射液30-40mL中,靜脈注射。1-2次後,用30-60mL加入;10%葡萄糖注射液250-500mL中,靜脈滴注,1日-2次。用於心陽虛衰,陽氣欲脫者。

二、針灸療法

1.體針主穴取心俞巨闕間使神門血海,配穴取大陵膏肓豐隆內關。用補法得氣後留針30分鐘,隔日1次。

2.耳針取心、交感、神門、皮質下,隔日1次。或用王不留行籽壓穴,用橡皮膏固定,每日按壓2-3次。

三、危重症西醫治療原則

重症患兒在急性期可靜脈滴注大劑量維生素C,每次-5g,並用能量合劑三磷酸腺苷輔酶A、.胰島素氯化鉀維生素Bs、維生素C,溶於10%葡萄糖注射液中)靜脈滴注,1日1次。對危重患兒,可用地塞米松氫化可的松靜脈滴注。出現心力衰竭,可用強心劑如地高辛西地蘭,劑量為常規量的1/2-2/3,以免洋地黃中毒。嚴重心律失常,選用心律平慢心律抗心律失常藥

[預防護理]

一、預防

1.平素增強體質,積極預防呼吸道腸道病毒感染

2.避免過度疲勞,不宜作劇烈運動。

二、護理

1.急性期應臥床休息,一般需3-6周,重者宜臥床6個月-1年。待體溫穩定3-4周後,心衰控制,心律失常好轉,心電圖改變好轉時,可逐漸增加活動量。

2.飲食宜清淡和富有營養,忌食過於甘肥厚膩及辛辣之品,不飲濃茶。

3.密切觀察患兒病情變化,一旦發現患兒心率明顯增快或減慢、嚴重心律失常、呼吸急促、面色青紫,應立即採取各種搶救措施。

[文獻摘要]

傷寒論.辨太陽病脈證並治》:「傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。」

小兒藥證直訣.脈證治法):「心主驚……虛則臥而悸動不安。」

《醫學入門.雜病分類》:「怔忡因驚悸久而成,痰在下,心在上故也。」

證治準繩.幼科》:「心藏神肝藏魂,二經皆主於血,血虧則神魂失寧,而生驚悸也。」

[現代研究]

郭登洲.小兒病毒性心肌炎180例臨床研究.河北中醫1996;18(5):6

濕熱蘊結證清心靈方(忍冬藤、連翹、苦參、板藍根、薏苡仁川朴滑石、黃連、杏仁半夏、瓜蔞、薤白);氣血兩虛證用益心靈方(黃芪、太子參、白朮、茯苓、當歸、丹參、川芎、麥冬、降香、五味子、桑寄生龍眼肉、生地、熟地、炙甘草)。均1日劑,水煎,分3次口服。治療150例,結果痊癒74例,顯效47例,好轉X例,無效7例,總有效率95.3%。對照組用三磷酸腺苷、維生素C等治療,治療30例,結果痊癒8例,顯效7例,好轉9例,無效6例,總有效率80%。兩組療效比較,差異非常顯著(P<0.005)。

李亞蕊,李秀萍,白翠蓮,等.參麥注射液對小兒病毒性心肌炎心臟功能細胞免疫功能的影響.中國中西醫結合雜誌1996;16(8):477

西藥組用病毒唑0.1S/次,能量合劑加入10%葡萄糖注射液lOOmL靜脈滴注,1日1次,連用2周。參麥組在前述西藥基礎上,用參麥注射液20ral加入10%葡萄糖注射液100mL靜脈滴注。丹參組在前述西藥基礎上,用復方丹參液2mL加入10%葡萄糖注射液20mL靜脈滴注。檢測乳酸脫氫酶穀草轉氨酶、肌酸磷酸激酶及同工酶,檢測心臟功能,心臟指數、射血分數心室短軸縮短率。檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4、CD8。結果參麥組與西藥組療效比較差異有統計學意義,三組治療對心肌酶的影響無明顯不同,參麥注射液對心臟功能的改善優於單用西藥組和丹參組,參麥注射液有改善細胞免疫的作用。

參看

32 缺鐵性貧血 | 兒童多動症候群 32
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