中醫兒科/紫癜
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紫癜亦稱紫斑，以血液溢於皮膚、粘膜之下，出現瘀點瘀斑，壓之不退色為其臨床特徵，是小兒常見的出血性疾病之一。常伴鼻衄、齒衄，甚則嘔血、便血、尿血。本病屬血證範疇，中醫古籍中所記載的「葡萄疫」、「肌衄」、「斑毒」等病證，與本病有相似之處。
本病包括西醫學的過敏性紫癜和血小板減少性紫癜。過敏性紫癜發病年齡多為3-14歲，尤以學齡兒童多見，男性多於女性，春季發病較多。血小板減少性紫癜發病年齡多為2-5歲，男女發病無差異，其死亡率約1％，主要致死原因為顱內出血。
［病因病機］
紫癜以病在血分為主，有虛實之分。外因為外感風熱之邪，濕熱挾毒蘊阻於肌表血分，迫血妄行，外溢皮膚孔竅，以實證為主。內因為素體心脾氣血不足，腎陰虧損，虛火上炎，血不歸經所致，以虛證為主。
由於小兒稚陰稚陽，氣血未充，衛外不固，外感時令之邪，六氣皆從火化，蘊郁於皮毛肌肉之間。風熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡，迫血妄行，溢於脈外，滲於皮下，發為紫癜。邪重者，還可傷其陰絡，出現便血、尿血等。若血熱妄行，瘀積腸絡，可致劇烈腹痛。挾濕留注關節，則可見局部腫痛，屈伸不利。
若小兒先天稟賦不足，或疾病遷延日久，耗氣傷陰，均可致氣虛朋傷，病情由實轉虛，或虛實夾雜。氣虛則統攝無權，氣不攝血，血液不循常道而溢於脈外；陰虛火炎，血隨火動，滲於脈外，均可致紫癜反覆發作。
人體血生於脾，藏於肝，源於腎而主於心，血在脈中周而復始循環流行，依賴於心之推動，脾之統攝，肝之儲藏。若心、肝、脾功能受損，血行不循常道而外溢肌膚，重則吐衄便血。綜上所述，本病外因為外感風熱，內因為氣陰虧虛。早期多為風熱傷絡，熱迫血行，屬實證；後期由實轉虛，或虛實並見，多為氣虛失攝，陰虛火炎。病位多在心、肝、脾、腎。
［臨床診斷］
一、診斷要點
本病發病多較急，出血為其主症。除皮膚、粘膜出現紫癜外，常伴鼻衄、齒衄、嘔血、便血、尿血等。出血嚴重者，可見面色蒼白等血虛症状，甚則發生虛脫。
二、鑒別診斷
應注意鑒別本病是過敏性紫癜還是血小板減少性紫癜。
1．過敏性紫癜發病前可有上呼吸道感染或服食某些藥物、食物等誘因。紫癜多見於下肢伸側及臀部、關節周圍。為高出皮膚的鮮紅色至深紅色丘疹、紅斑或蕁麻疹，大小不一，多呈對稱性，分批出現，壓之不退色。可伴有腹痛、嘔吐、血便等消化道症状，遊走性大關節腫痛及血尿、蛋白尿等。血小板計數，出血、凝血時間，血塊收縮時間均正常。應注意定期複查尿常規，常有鏡下血尿、蛋白尿。
2．血小板減少性紫癜皮膚粘膜見瘀點、瘀斑。瘀點多為針頭樣大小，一般不高出皮面，多不對稱，可遍及全身，但以四肢及頭面部多見。．可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血等。嚴重者可並發顱內出血。血小板計數明顯減少，急性型一般低於20乘以10的9次除以L，慢性型一般在30x10的9次除以L-80X10的9次除以L之間。出血時間延長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性。
［辨證論治］
一、辨證要點
根據起病、病程、紫癜顏色等辨虛實。起病急、病程短，紫癜顏色較鮮明者多屬實；起病緩，病情反覆，病程纏綿，紫癜顏色較淡者多屬虛。伴有發熱、惡風、咽紅等風熱表證者為風熱傷絡；伴有煩鬧口渴，便秘尿赤，甚則鼻衄、齒衄、便血、尿血者為血熱妄行；伴有神疲乏力，頭暈心悸，食欲不振者為氣不攝血；伴有低熱盜汗、手足心熱、舌紅少津者為陰虛火炎。
要注意判斷病情的輕重。以出血量的多少及是否伴有腎臟損害或顱內出血等作為判斷輕重的依據。凡出血量較少者為輕症；出血嚴重伴大量便血、血尿、明顯蛋白尿，或頭痛、昏迷、抽搐等均為重症。
二、治療原則
本病的治療，實證以清熱涼血為主；虛證以益氣攝血、滋陰降火為主。臨證須注意證型之間的相互轉化或同時並見。治療時宜分清主次，統籌兼顧。
過敏性紫癜早期多為風熱傷絡，血熱妄行，常兼見濕熱痹阻或熱傷胃絡，後期多見陰虛火炎。血小板減少性紫癜急性型多為血熱妄行，慢性型多為氣不攝血或陰虛火炎。
三、分證論治
1．風熱傷絡
證候：起病較急，全身皮膚紫癜散發，尤以下肢及臀部居多，呈對稱分布，色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，可有發熱、腹痛、關節腫痛、尿血等，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。
分析：風熱之邪外感，內竄血絡則皮膚紫癜散發；熱為陽邪，故紫癜色澤鮮明，風盛則有癢感；風熱與濕邪相搏，結於關節，郁於腸間，則關節腫痛，腹部疼痛；風熱灼傷下焦血.絡，則可見尿血。舌紅，苔薄黃，脈浮數為風熱之象。
治法：疏風散邪。
方藥：連翹敗毒散加減。常用藥：薄荷、防風、牛蒡子疏風散邪，連翹、山梔、黃芩、升麻清熱解毒，玄參、桔梗養陰清熱，當歸、赤芍、紅花養血活血。
皮膚瘙癢加浮萍、蟬蛻、地膚子祛風止癢；腹痛加甘草緩急和中；關節腫痛加三七、牛膝活血祛瘀；尿血加小薊、白茅根、藕節炭涼血止血。
2．血熱妄行
證候：起病較急，皮膚出現瘀點瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、嘔血、便血、尿血，血色鮮紅或紫紅。同時並見心煩、口渴、便秘，或伴腹痛，或有發熱，舌紅，脈數有力。
分析：熱毒壅盛，迫血妄行，灼傷絡脈，血液外滲，故見皮膚瘀點瘀斑，色澤鮮紅；血隨火升，上出清竅則鼻衄；胃絡受損則齒衄；邪熱損傷胃腸脈絡則腹痛』；嘔血、便血；熱毒下注膀胱則尿血；發熱、心煩、口渴、便秘均為熱毒內盛、血分鬱熱之象。舌紅、脈數有力是血分熱盛之徵。
治法：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加味。常用藥：犀角（用水牛角代）清心涼血，生地涼血養陰，丹皮、赤芍活血散瘀，紫草、玄參涼血止血，黃芩、生甘草清熱解毒。
伴有齒衄、鼻衄者加炒梔子、白茅根涼血解毒；尿血加大薊、小薊涼血止血；大便出血加地榆炭、槐花收斂止血；腹中作痛重用白芍、甘草緩急止痛。若出血過多，突然出現面色蒼白，四肢厥冷，汗出脈微者，為氣陽欲脫，急用獨參湯或參附湯回陽固脫；若氣陰兩衰者，則用生脈散以救陰生津，益氣復脈。：
3．氣不攝血
證候：發病緩慢，病程遷延，紫癜反覆出現，瘀斑、瘀點顏色淡紫，常有鼻衄、齒衄，面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振，頭暈心慌，舌淡苔薄，脈細無力。
分析：久病不愈，氣虛不能攝血，故紫癜反覆出現；氣血不足，脾虛失健則面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振；出血過多，血虛心失所養，故頭暈心慌。舌淡苔薄，脈細無力為氣血虛弱之徵。
治法：健脾養心，益氣攝血。
方藥：歸脾湯加減。常用藥：党參、白朮、茯苓、甘草健脾益氣，合黃芪、當歸補氣生血，配遠志、酸棗仁、龍眼肉養血寧心，佐木香醒脾理氣補而不滯，生薑、大棗調和脾胃。
出血不止加雲南白藥、蒲黃炭、仙鶴草、阿膠（烊化沖服）以和血止血養血；神疲肢軟，四肢欠溫，畏寒惡風，腰膝酸軟，面色蒼白者為腎陽虧虛，加鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天以溫腎補陽。
4．陰虛火炎
證候：紫癜時發時止，鼻衄齒衄，血色鮮紅，低熱盜汗，心煩少寐，大便乾燥，小便黃赤，舌光紅，苔少，脈細數。
分析：陰虛火旺，灼傷血絡，故紫斑時發時止；傷及陽絡則齒衄、鼻衄；陰虛火旺則心煩少寐，低熱盜汗；陰津虧耗則大便乾燥，小便黃赤。舌光紅，苔少，脈細數為虛火內熾之象。
治法：滋陰降火，涼血止血。
方藥：大補陰丸加減。常用藥：熟地、龜板滋陰潛陽以制虛火，黃柏、知母清瀉相火，豬脊髓、蜂蜜填精潤燥。
鼻衄、齒衄者加丹皮、白茅根、焦梔子以涼血止血；低熱者加銀柴胡、地骨皮、青蒿以清虛熱；盜汗加煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥以斂汗止汗。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．烏雞白鳳丸每服半丸，1日2次。用於血小板減少性紫癜氣不攝血證及陰虛火旺證。
2．寧血糖漿每服5-lOmL，1日3次。用於氣不攝血證。
3．血康口服液每服5-lOmL，1日3次。用於血小板減少性紫癜。
4．雷公藤多甙片每日—1．5mg／ks，分3次服。用於過敏性紫癜伴有腎臟損害。
二、單方驗方
1．水牛角片30—50g。煎湯代茶飲，每日劑。用於血熱妄行證。
3．鮮白茅根50g。煎湯代茶飲。用於過敏性紫癜伴尿血者。
4．羊蹄根9-15g。水煎服，1日3次。用於血小板減少性紫癜。
5．花生衣5g，紅棗20g。水煎服。用於血小板減少性紫癜氣不攝血證。
三、針灸療法
1．主穴：曲池、足三里。備穴：合谷、血海。先刺主穴，效果不好加刺備穴。有腹痛加刺三陰交、太沖、內關。用於過敏性紫癜。
2．取穴八遼、腰陽關。艾柱隔姜灸。每穴灸45分鐘，1日1次。用於氣不攝血證。
3．先針膈俞、脾俞，呈45~角向脊柱方向斜刺，快速進針，捻轉提插，得氣後留針5分鐘，繼針血海、三陰交，直刺得氣後留針30分鐘。1日1次，半個月為1療程。用於氣不攝血證和陰虛火炎證。
四、飲食療法
1．黃花魚鰾200g，旱蓮草60g。置砂鍋內，加水慢火炖1天，時時攪拌，防止燒焦，使魚鰾全部炖化，去渣。分4次服，1日2次，連服數劑。用於血熱妄行證和陰虛火炎證。
2．枸杞子10-15g，紅棗10枚，党參15g，雞蛋2個，放砂鍋同煮。蛋熟後去蛋殼取蛋，再煮片刻，食蛋飲湯。1日或隔日1次，連服1周。用於氣不攝血證。
3．羊骨粥生羊脛骨1—2根，敲碎，加水適量煮1小時，去渣後加糯米適量，紅棗10-20枚，煮稀粥。1日-3次分服。用於氣不攝血證和陰虛火炎證。
［預防護理］
一、預防
1．積極參加體育活動，增強體質，提高抗病能力。
2．過敏性紫癜要儘可能找出引發的各種原因。積極防治上呼吸道感染，控制扁桃體炎、齲齒、鼻竇炎，驅除體內各種寄生蟲，不吃容易引起過敏的飲食及藥物。
3．對血小板減少性紫癜，要注意預防呼吸道感染、麻疹、水痘、風疹及肝炎等疾病，否則易於誘發或加重病情。
二、護理
1．急性期或出血量多時，要臥床休息，限制患兒活動，消除其恐懼緊張心理。
2．避免外傷跌仆碰撞，以免引起出血。
3．血小板計數低於20x10的9次除以L時，要密切觀察病情變化，防止各種創傷與顱內出血。
4．飲食宜清淡，富於營養，易於消化。嘔血、便血者應進半流飲食，忌硬食及粗纖維
食物。忌辛辣刺激食物。血小板減少性紫癜患兒子素可多吃帶衣花生仁、紅棗等食物。
［文獻摘要］
《靈樞.百病始生》：「陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。」
《諸病源候論.小兒雜病諸候.患斑毒病候》：「斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，是熱挾毒蘊積於胃，毒氣熏發於肌肉，狀如蚊蚤所齧，赤斑起，周匝遍體。」
《證治準繩.瘍醫》：「夫紫癜風者，由皮膚生紫點，搔之皮起，而不癢痛者是也。此皆風濕邪氣客於腠理，與氣血相搏，致營衛否澀，風冷在於肌肉之間，故令色紫也。」
《外科正宗.葡萄疫》：「葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁於皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面，乃為腑證。」
［現代研究］
盧燕、馬松春、麼遠，等．清熱化瘀法治療兒童過敏性紫癜：附95例療效分析．北京中醫1995；（6）：17
治療組63例，風熱傷絡型用防風6g，白鮮皮、紫草、丹皮各log，青黛、三七粉（沖）各3g，丹參15g。毒熱迫血型用蒲公英、紫花地丁、丹皮各log，赤小豆、丹參各15g，鮮茅根30g，三七粉（沖）3g。腹痛加玄胡、木香；關節腫痛加桑枝、牛膝；血尿、蛋白尿加大小薊、仙鶴草、石韋、芡實等。對照組32例，用甲基強的松龍靜滴，左旋眯唑、息斯敏口服。結果：治療組痊癒49例，好轉13例，無效1例，總有效率98．4％；對照組痊癒20例，好轉8例，無效4例，總有效率87．5％。經統計學處理，P<O．05，治療組優於對照組。
魏佑蓮、方安安、冀曉華．活血化瘀法為主治療小兒過敏性紫癜腎炎36例．中國中西醫結合雜誌1994；14（3）：170
應用活血化瘀法為主治療小兒過敏性紫癜腎炎36例，方用桃紅四物湯加減（桃仁、紅花、赤芍、川芎、生地、雞血藤、木香），反覆皮膚紫癜加地膚子、蟬蛻；關節痛加牛膝、防風；腹痛加延胡索、陳皮。結果痊癒17例，顯效9例，有效7例，無效3例。
陸力生．涼血祛風方治療小兒特發性血小板減少性紫癜32例。江蘇中醫1996；17（10）：28.
本方含水牛角30g，丹皮、紫草、荊芥、黃芩各log，蟬蛻6g，側柏葉15g，地榆12g。外感發熱加金銀花、連翹、大青葉；夾濕加虎杖、六一散；夾瘀加制大黃、丹參、三七；鼻衄、齒衄加黑梔子、白茅根；氣虛加党參、炙甘草；血虛加黃芪、當歸、枸杞子。1日劑，水煎服，治療1-2月。結果：顯效（<1周症状改善，<1個月血小板計數正常）23例，有效8例，無效1例。
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