棘阿米巴性角膜炎
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棘阿米巴角膜炎(Acanthamoeba Keratitis，AK)是由棘阿米巴原蟲引起的一種新的感染性角膜病，首先發現於1973年，近年來病例有逐年增多的趨勢。由於該病臨床表現複雜，診斷與治療比較困難，臨床上常被誤診為單純皰疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎，因此，很有必要加強對本病的認識和研究。
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棘阿米巴性角膜炎的病因
(一)發病原因
致病性自生生活阿米巴為單細胞結構的原蟲，廣泛存在於自然環境中，如淡水、鹹水、泥土、空氣中的灰塵、污物、腐敗植物及人畜糞便中。在浴盆、空氣過濾器、水冷卻塔、角膜接觸鏡、鏡盒護理液中也曾分離出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不僅可以在自然界自生生活，而且可在溫血宿主體內發育增殖，故又稱為兩棲型生物，屬兼性寄生蟲。
1.棘阿米巴屬 多見於受糞便污染的土壤或水源中，有滋養體期和包囊期。滋養體是棘阿米巴的活動與感染形式，為長橢圓形，直徑為15～45µm(圖3，4)。在適宜環境下表面伸出許多棘狀突起，稱為棘狀偽足。棘阿米巴通常依靠細菌等微生物為食物，以二分裂方式進行繁殖，繁殖周期平均約為10h(6～24h)。當環境條件不適宜時，滋養體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。
棘阿米巴原蟲以往被認為非致病性的原蟲，直至1958年人們發現棘阿米巴可以導致動物的致命性感染，現已證實棘阿米巴可以引起人類少見的肉芽腫性腦膜腦炎和角膜炎。
目前已經發現的棘阿米巴有25個種，其中至少有8個種(A.castellanii，A.culbertsoni，A.hatchetti，A.lugdunensis，A.polyphaga，A.quina，A.rhysodes，A.griffini)可導致人類的角膜炎。
2.耐格里屬 福氏耐格里原蟲多滋生於淡水中，也可引起人類角膜感染。活動的滋養體為長阿米巴形，7µm×20µm大小，一端有較大的偽足。在不適宜的環境中滋養體可變為有兩根、甚至兩根以上鞭毛的鞭毛型，也可變成包囊。鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原蟲的包囊較小，直徑為9µm，囊壁光滑有孔。在適宜的條件下，鞭毛型和包囊均可轉變為滋養體。
3.棘阿米巴的分類研究
(1)形態學分類：1977年，Pussard和Pons主要根據包囊形態將其分為18個種，3個類群(表1)。致病的棘阿米巴主要屬於類群Ⅱ，類群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。
類群Ⅰ的主要特點是：大包囊和滋養體。包囊平均直徑≥18µm，包囊內外壁距離很寬，外囊光滑或輕微皺褶，內囊呈星形，內外囊壁在內壁突起處相接，棘孔蓋在內囊處。
類群Ⅱ的主要特點是：包囊平均直徑<18µm，內外囊壁距離或大或小，外囊常為波浪狀或乳頭狀，內囊可為星形、多邊形及三角形，有時也可為圓形或橢圓形，沒有明顯的突起形成。棘孔蓋位於內外囊交界處，為外囊內折形成的凹陷。
類群Ⅲ的主要特徵是：包囊平均直徑<18µm，外囊壁薄，有或無皺褶，內囊圓形，有3～5個稍突起的臂。單憑形態特點很難區分類群Ⅲ中的5個種。
由於棘阿米巴廣泛存在於自然界，又分致病種及非致病種，所以很有必要在屬及屬以下水平鑒定棘阿米巴。但棘阿米巴形態分種具有一定的局限性，如一些外界條件可影響包囊形態;處於不同時期的包囊形態不同;同一類群內各種的形態相近，尤其是類群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在尋找更客觀更準確的分型方法。
(2)基因分型：目前認為，分析DNA序列差異是最有希望對棘阿米巴在屬以下水平進行確切分型的方法。目前，研究較多的是18SrDNA基因測序分型。
北京市眼科研究所2004年對26株棘阿米巴蟲株分型結果顯示，25株為18SrDNA基因型T4型，只有1株為T3型。
基因型的確定對實驗室診斷棘阿米巴原蟲感染具有重要意義。很多實驗室已經成功的應用PCR技術診斷棘阿米巴角膜炎。除了形態分型及基因分型外，還有的實驗室探索應用同工酶 譜、單株抗體等方法對棘阿米巴分型，進而研究各型棘阿米巴與致病性、藥物療效的關係。
(二)發病機制
致病性自生生活阿米巴原蟲可不需要寄生在宿主體內，在自然界即可存活，它以細菌、真菌及其他原蟲為食物，約有25%的滋養體內攜帶有細菌。在正常人的咽喉部、腸道也曾分離出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原蟲造成的人類感染，為偶然接觸感染或機會性感染。
阿米巴原蟲首先與角膜上皮細胞膜的脂多糖結合，黏附在角膜上皮表面，之後釋放活性酶類如神經氨酸酶，使角膜上皮細胞變薄，並且發生壞死，造成上皮屏障的破壞，原蟲繼而侵入角膜基質。最近研究發現，阿米巴原蟲可以通過3種方式損傷角膜上皮細胞：
2.自發性胞泌作用 在沒有激活過程存在的條件下，阿米巴原蟲自發性釋放溶解酶，導致上皮細胞膜損傷。
3.膜激活的胞泌作用 阿米巴原蟲與角膜上皮接觸後，其細胞膜表面的結合體與上皮細胞膜表面受體或配體相結合，激活酶釋放過程，造成上皮細胞的損傷。
棘阿米巴性角膜炎的症状
致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史。絕大多數為單眼受累，個別患者也可雙眼發病，起病一般比較緩慢。炎症早期主要表現為角膜上皮的不規則，上皮粗糙或反覆上皮糜爛，有時可表現為假樹枝狀改變。患者常有明顯的眼痛，其程度往往超出體征，形成「症状與體征分離」的現象。
隨著病情發展，炎症逐漸侵及基質層，形成角膜前基質層的斑狀、半環狀或環狀浸潤。有些病變類似於盤狀角膜炎的改變，部分患者可有放射狀角膜神經炎。
如未得到及時診斷與治療，角膜浸潤很快發展成角膜潰瘍、基質膿腫，並有衛星灶形成和前房積膿，嚴重者發生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。
嚴重的病例中，有20%以上發生白內障，尤其在病情遷延、角膜移植術後、以及長期滴用過糖皮質激素的病例。
棘阿米巴原蟲可以與細菌、真菌及病毒混合感染。混合感染的細菌主要有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬及短棒菌苗屬。
棘阿米巴角膜炎的診斷主要依靠臨床表現和實驗室檢查，角膜刮片進行棘阿米巴原蟲培養是比較常用的一種檢查方法。
棘阿米巴性角膜炎的診斷
棘阿米巴性角膜炎的檢查化驗
1.10%KOH濕封片檢查 取病灶區角膜刮片組織、棘阿米巴原蟲的培養物或手術切除的角膜材料，塗於或鋪於載玻片上，加1滴10%KOH溶液，普通顯微鏡下清晰顯示該原蟲的雙層壁包囊形態。該方法簡單、實用，適合基層醫院開展。有條件的醫院可採用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflour white等其他染色方法檢查。
2.棘阿米巴原蟲培養 將角膜刮片組織放入2%無營養瓊脂表面滴1滴活的或死的大腸埃希桿菌肉湯於接種物表面，放35℃溫箱內培養，一般於3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原蟲。通過倒置顯微鏡可直接觀察到棘阿米巴原蟲的滋養體和包囊，以及棘阿米巴原蟲在溫蒸餾水中形成棘突的狀態。
3.免疫熒光技術檢查 目前至少有8種棘阿米巴原蟲可引起人類角膜炎，可應用不同種的棘阿米巴原蟲抗體通過間接免疫熒光方法對棘阿米巴原蟲進行種別鑒定。目前，我國還沒有這類抗體，如必要可送往美國疾病控制中心(CDC)進行鑒定。
1.病理切片染色檢查 材料取自環鑽鑽取的角膜病變組織和手術切除的角膜病變組織，經固定、脫水、浸蠟、包埋、切片，然後再經蘇木精-伊紅(HE)或過碘酸-Schiff(PAS)染色。通過上述兩種方法染色可清晰的顯示角膜內棘阿米巴原蟲的包囊。通過病理檢查還可驗證刮片或原蟲培養的結果。根據需要和條件也可對病理切片經吉姆薩、瑞氏、三重和Calcoflour white等染色方法進行診斷。
2.共焦顯微鏡直接檢查 上述檢查方法均屬創傷性診斷技術。為了獲取組織，需在病灶部位採取，造成角膜一定的損傷。最近推出的共焦顯微鏡(confocal microscope)可直接對AK患者進行觀察，是一種無創傷、對比度高、放大率高的早期快速診斷方法，可在角膜各層(從上皮至內皮)查到棘阿米巴原蟲的影像。有時甚至可以發現棘阿米巴原蟲伸出的偽足，或不規則的神經腫脹增厚和邊緣粗糙的影像。
棘阿米巴性角膜炎的鑒別診斷
致病性自生生活阿米巴性角膜炎，早期須與單孢病毒性角膜炎的上皮病變型相鑒別。此時誤診率較高，對初次發病的上皮性病變、有遷延不愈傾向，同時有外傷或角膜接觸鏡配戴史的患者要高度懷疑，並及時行角膜刮片細胞學檢查，有利於鑒別診斷。當角膜基質浸潤及潰瘍形成時，要與單孢病毒性盤狀角膜炎、細菌及真菌性角膜炎相鑒別，眼部劇烈的疼痛史或放射狀角膜神經炎的出現都有助於鑒別診斷。近年來角膜共焦顯微鏡的應用，為棘阿米巴性角膜炎的早期快速診斷提供了新的手段。通過角膜共焦顯微鏡，可在活體角膜中觀察到棘阿米巴包囊，有助於臨床診斷。但共焦顯微鏡檢查陰性，並不能完全否定臨床診斷。
棘阿米巴性角膜炎的併發症
部分嚴重的病例可發生難治性青光眼。眼後節極少受累，但視盤水腫、視神經病變、視神經萎縮、視網膜脫離、脈絡膜炎症及黃斑部瘢痕形成可見，甚至對側眼的視網膜脈絡膜炎均偶有報導。
棘阿米巴性角膜炎的預防和治療方法
針對致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危險因素，應採取相應的預防措施，尤其應加強對隱形眼鏡配戴者鏡片護理知識的教育，應嚴格避免睡眠時配戴隱形眼鏡，嚴格避免用自來水或自備液體清洗鏡片。
棘阿米巴性角膜炎的西醫治療
(一)治療
1.藥物治療 目前常用的藥物有如下幾類：
(1)陽離子防腐劑：體外試驗表明陽離子防腐劑有很強的殺滅棘阿米巴滋養體及其包囊的作用，其作用機制是干擾了膜的功能。臨床上無論是作為首選用藥，還是在其他藥物治療失敗的情況下，都顯示了良好的療效。目前常用的是0.02%的氯已定(chlorhexidine)和0.02%的聚六甲基雙胍(polyhexamethyl biguanide PHMB)，對角膜上皮沒有明顯的毒性作用。
(2)芳香族雙脒：芳香族雙脒(Aromatic diamidines)類藥物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，對滋養體和包囊均有效。這類藥物是應用最早的、能有效控制阿米巴角膜炎的藥物，與陽離子防腐劑具有協同作用。陽離子防腐劑能夠破壞膜的功能，有利於芳香族雙脒類藥物進入蟲體發揮作用。二者聯合使用，是目前最常用的治療方案。常用的有0.1%普羅帕脒，0.15%依西雙溴丙脒。但長時間應用對角膜組織可產生藥物毒性反應。體外試驗證實，二甲基亞碸可增加藥物對包囊的穿透性，明顯加強普羅帕脒的殺滅包囊的作用。
(3)氨基糖苷類抗生素：巴龍黴素和新黴素與芳香族雙脒類藥物合用，可進一步提高療效。新黴素具有類似洗必泰和PHMB的作用，可以破壞棘阿米巴的外膜，促進芳香族雙脒類藥物進入蟲體發揮作用，但對包囊無效。應用過程中也應注意其毒性作用，避免長期使用。
(4)咪唑類：咪唑類可以影響棘阿米巴細胞壁的穩定性，在治療過程中起到輔助作用，單獨用藥往往無效。藥物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。
(5)糖皮質激素：在抗棘阿米巴治療的同時，是否應用糖皮質激素，目前尚有爭議。在體外試驗中，糖皮質激素能夠抑制棘阿米巴的包囊形成和脫囊過程，有利於角膜炎的治療。但在動物試驗中，此過程沒有得到證實，相反，應用糖皮質激素可加重角膜的浸潤和基質中膠原組織的壞死。因此，除非合併有鞏膜炎或葡萄膜炎，對於糖皮質激素的使用應該慎重。
藥物治療應採用聯合用藥的方式，在治療的不同階段用藥方法也不同。
急性期強化治療：用0.02%的氯已定或0.02%PHMB聯合0.1%的羥乙磺酸丙氧苯脒，晝夜每小時1次局部點藥，連續48～72h，同時可應用0.5%新黴素滴眼液作為三聯治療;第4～7天，白天每2h、夜間每4h用藥1次。
維持期治療：每4h用藥1次，如果出現藥物毒性反應，可停用Brolene，繼續氯已定或PHMB和新黴素治療，3周後結合臨床情況逐漸減少用藥次數。
2個月後可單獨應用0.02%的氯已定或0.02%PHMB或0.1%Brolene，2～4次/d，療程應該超過6個月。
如果上述治療效果不佳，可加用咪唑類藥物，可用1%的克霉唑點眼，口服酮康唑，每天200～600mg;或伊曲康唑，200mg，2次/d。
治療過程中應該注意阿米巴混合細菌、病毒或真菌感染的情況，如果臨床懷疑混合感染，應該及早根據微生物檢查結果，同時進行抗菌或抗病毒治療。
(6)促進潰瘍修復的藥物：在角膜潰瘍進入修復階段，可輔助應用表皮生長因子和纖維連接蛋白等藥物，以及眼表潤滑劑，如透明質酸鈉等。
2.手術治療 在藥物治療無效，角膜炎症進行性加重的情況下，應及時手術，切除病灶，控制炎症，挽救視力和眼球。如果炎症尚未累及角膜全層，可行板層角膜移植術;若為炎症已累及角膜全層，合併大量前房積膿，則應行穿透性角膜移植術。
(二)預後
早期診斷，及時治療，預後良好。
棘阿米巴性角膜炎的護理
角膜炎常用滴眼劑及眼膏，應注意有效的濃度及滴眼的次數，按醫囑進行滴用。
保持結膜囊清潔，分泌物多者要及時清拭或沖洗，但如有角膜穿孔危險時不要衝洗。
角膜炎的恢復期可進行熱敷，使局部血管擴張，促進血液循環，促進炎症吸收和加強組織修復。
應培養講清潔、愛衛生的習慣，不隨意用臟手與臟手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，做好角膜炎家庭護理，預防重複感染，加重病痛，造成不良後果。
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