角膜病

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角膜病是第二大致盲眼病,我國約有400萬角膜病盲人,這些患者大部分都可通過角膜移植手術復明

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我院通過與山東、廣州等國內幾個大型的眼庫合作,首先解決了供體角膜材料匱乏這一國內許多單位都面臨的難題。在手術方面,我們已經成功的開展了穿透性角膜移植、板層及全板層角膜移植、全形膜移植和角膜移植聯合白內障摘除加人工晶體植入術等各種高難度的手術方式,已成功地為大量患者解除了痛苦,使之重見了光明。2年來已完成角膜移植手術近200例,手術的數量及質量均居於省內領先水平。

角膜移植術後的免疫排斥反應及其它併發症,是最終導致手術失敗的重要因素。我們通過周密的複診制度、完善的檢查系統以及醫生豐富的經驗能夠較早地發現術後排斥反應等問題,對於已經出現的排斥反應能夠早期聯合用藥,較好地控制病情發展,從而使我們的手術成功率保持在90%左右。

角膜病變受哪些全身或局部因素的影響? 

眼球是整個機體組成的一部分,它與全身各系統都有著密切的聯繫。因此臨床上不少角膜病變是由全身疾病引起的,或是全身疾病在角膜上的表現。這些角膜病變儘管表現形式不等,輕重程度不等,但往往有其特徵性。

(1)老年環:又稱角膜脂肪環,在正常老年人的角膜緣內1mm處呈現的灰白色渾濁環,是由膽固醇磷脂甘油三脂沉著在角膜上皮下前彈力層基質層構成。其病因錯綜複雜,但此變性屬於生理範圍,不影響視力,無需治療。

(2)Kayser-Fleischer環:是靠近角膜緣的色素環,呈黃綠色,約2mm寬。裂隙燈顯微鏡檢查可見色素沉著位於角膜後彈力層附近的角膜基質部位。這些色素是由銅化合物組成,此色素環的存在是診斷肝豆狀核變性的有力佐證,可出現在其他神經體征之前,一旦發現即可確診。

(3)全身營養不良性疾病:如維生素A的缺乏常出現角膜混濁、軟化與潰瘍,最後乃至穿孔

(4)神經營養性角膜病變:當三叉神經遭受外傷、手術、腫瘤炎症破壞時,受三叉神經支配的角膜便失去知覺和反射性瞬目的防禦作用,從而容易遭受機械性損傷並發生上皮乾燥;又由於三叉神經可能負有調理角膜的營養代謝的作用,三叉神經支配的中斷,勢必引起角膜的營養障礙與炎症的出現。

由於胚胎髮育同源的關係,角膜極易受局部因素的影響:結膜病常會延至角膜上皮細胞層及淺角膜基質層,鞏膜病則可累及角膜基質層,而葡萄膜病則常影響角膜內皮層及角膜基質的深層。

角膜病是引起視力減退的重要原因

角膜病使透明的角膜出現灰白色的混濁,也就是人們俗稱的長翳子。這些翳子長在角膜上必將阻擋光線進入眼內,這樣就可使視力模糊、減退,甚至失明。在我國,特別是廣大農村地區有上百萬人因角膜病而失明;他們無法從事勞動,且生活上需要家人照顧,這不僅增加了家庭的困難,也加重了社會的負擔。因此,角膜病是當前致盲的重要眼病之一。角膜病的早期,若能及時準確的治療,可以治癒。但病變嚴重或反覆發生,則將使角膜上留下厚厚的瘢痕,此時唯一的治療辦法只有行角膜移植術,將已混濁的角膜去除,換上透明的角膜,這樣才能使患者通過透明的角膜重新獲得視力。就像一台鏡頭已毛糙的照相機,若換上透明的新鏡頭,又可照出清晰的照片一樣。

我院自1966年以來已開展了角膜移植手術,為不少因角膜病失明者接回了視力,使他們重新得到了光明,並能從事日常工作。但由於角膜移植材料難以獲得,使廣泛開展此項手術受到了很大的限制。為解決此矛盾,世界各地包括我國北京、上海、廣州、鄭州等地均已相繼建立了眼庫,為角膜移植手術提供材料,保證了角膜病患者能得到理想的治療。

重慶市目前因角膜病導致視力低下或失明者大約有10萬人,其中6-7萬人可通過角膜移植手術重獲光明。重慶市眼庫的建立,是廣大角膜病患者的福音,也是所有眼科工作者期盼已久的喜事。  

角膜病的症状和體征

(一)自覺症状 由於三叉神經感覺纖維受炎症刺激,病人主訴怕光、流淚、疼痛,重者有眼瞼痙攣等刺激症状。當角膜上皮剝脫時可導致劇烈眼疼。根據角膜病變的程度和部位,可伴有不同程度的視力障礙,除化膿性角膜感染外,一般分泌物不多或無分泌物。

(二)體征

1、球結膜水腫 嚴重的角膜炎,可引起不同程度的球結膜水腫。

2、睫狀充血當角膜發炎時,角膜緣周圍睫狀前血管網擴張和充血,稱睫狀充血。當結膜及睫狀充血同時出現時稱混合充血。(見彩圖20)

3、角膜混濁由角膜浸潤、水腫或潰瘍引起。須與炎症後所形成的角膜瘢痕進行鑒別。

4、角膜新生血管在角膜炎症或潰瘍的病變過程中,充血的角膜緣周圍毛細血管網伸出新生的血管支侵入角膜時,稱角膜新生血管。上皮下新生血管,來自淺層血管網,呈樹枝狀,色鮮紅,與結膜血管相連。前基質新生血管起源於深層血管網;後基質的新生血管來自虹膜動脈大環和放射狀虹膜血管伸到角膜緣的分支。深層新生血管呈毛刷狀,色暗紅。伴有角膜上新生血管的出現是機體修復功能的表現。

在炎症期,角膜新生血管很容易看到,炎症消退後,存留在相對透明角膜上的新生血管,僅存管腔沒有血液,名叫影子血管(ghost vessels),較難發現。角膜新生血管,一方面可使角膜失去透明性,另一方面使角膜組織發生生物化學的變化,由不參與整體組織的免疫赦免狀態,到參與免疫反應,因而可能導致角膜移植時的排斥反應。  

幾種常見角膜病的治療方法

角膜炎症的治療,應抓著去除致病因素與促進機體修復能力兩個環節進行。

一、常用治療方法

1.消除誘因,如對瞼內翻倒睫慢性淚囊炎結膜炎等及時處理和治療。

2.控制感染 針對致病微生物,選用適當的抗生素配製成不同濃度的眼藥水眼膏點眼。對嚴重感染的病例可首先選用廣譜抗生素,如0.4%慶大黴素、0.5%卡那黴素、0.25%氯黴素等眼藥水滴眼。必要時可作結膜下注射及全身用藥。可一藥單用,或聯合用藥。

3.散瞳 凡有鞏膜刺激症状,如瞳孔縮小、對光反應遲鈍及並發虹膜睫狀體炎,均應散瞳。常用散瞳藥為0.5~3%阿托品及眼膏;必要時可結膜下注射散瞳合劑(mydricaine)。

4.熱敷濕熱敷法,可使眼部血管擴張,促進和改善局部血液循環,減輕刺激症状,促進炎症吸收,增強組織的修復能力。每日可熱敷2~3次,每次~20分鐘。

5.皮質類固醇的應用 只限於變態反應性角膜炎或角膜潰瘍癒合後,角膜基質仍有浸潤及水腫時應用。對各種原因引起的角膜上皮損傷或角膜潰瘍,原則上禁用皮質類固醇,以免促使潰瘍惡化,或延緩上皮損傷的癒合。

6.包紮無菌紗布將患眼遮蓋,可避免光線刺激,減少眼瞼對角膜表面的磨擦,保護潰瘍創面,並可減輕疼痛,促進潰瘍癒合和預防繼發感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡,但對伴有結膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時可戴有色眼鏡。

7.支持療法可應用多種維生素,如維生素C、E和AD。

二、頑固性角膜潰瘍的療法

1.角膜燒灼法 在0.5%的卡因表面麻醉下,用1%的熒光素染色確定潰瘍的範圍(即需要燒灼的範圍)。可選用10~30%三氯醋酸、5~7%碘酊、20%硫酸鋅或純石碳酸等,燒灼潰瘍處,使潰面上的病原微生物與壞死組織凝固脫落。在燒灼過程中注意保護健康角膜。每2~3天可燒灼一次,4~5次為1療程。

2.冷凍法 表面麻醉後,用熒光染色確定冷凍範圍。用-60~-80℃冷凍頭進行冷凍。冷凍時間一般為5~10秒;冷凍點數視潰瘍面積大小而定,每次般不超過10個冷凍點。

3.膠原酶抑制劑的應用 近年研究證明,在鹼燒傷的兔角膜和單皰病毒性角膜炎中,膠原酶的水平升高。膠原酶可破壞膠原纖維,影響潰瘍的癒合。因此,對久治不愈的角膜潰瘍,可試滴膠原抑制劑。如2~3%半胱氨酸,0.5~2.5%依地酸鈣鈉(EDTA-Na,Ca)、0.5%硫酸鋅等,也可用自家血、青黴胺、麩氨基硫液(gluta thione)等點眼。

4.手術 (1)小結膜瓣遮蓋術。當角膜潰瘍有穿孔危險時,應將患眼輕輕加壓包紮或戴角膜接觸鏡;口服降眼壓藥,以降低眼壓,防止穿孔,必要時作結膜瓣遮蓋術。如已穿孔,並有虹膜脫出時,可作虹膜切除兼結膜瓣遮蓋術。遮蓋術式視角膜潰瘍的部位、面積大小而定。

(2)治療性角膜移植術對於長期不愈的頑固性角膜潰瘍,視力在0.1以下,角膜後層正常,可行治療性板層角膜移植術;對有穿孔危險或已穿孔者,有新鮮角膜材料時,可行穿透角膜移植術。

(3)醫用粘合劑的應用; 對2毫米以內的穿孔病例,可試用粘合劑促進癒合。

三、角膜瘢痕的治療

1.促進瘢痕吸收 目前尚無理想的促進瘢痕吸收藥物,一般可使用1~5%狄奧寧液點眼(先從低濃度開始,後再逐漸增加濃度),每日3次。明目退翳於祖國醫學中,早有記載,目前仍在整理研究中。我科研製的中藥退翳「化雲寧」眼藥水,在臨床應用中收到了初步療效。

2.手術 根據角膜瘢痕的位置、範圍、厚薄及對視力影響程度,可進行雷射虹膜切除術光學虹膜切除術或角膜移植術。對粘連性角膜白斑引起的繼發性青光眼,可施行抗青光眼手術。

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