中國醫學通史/三國兩晉南北朝臨床各科醫療經驗的積累

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中國醫學通史

中國醫學通史目錄

目錄

一、內科

(一)傷寒學說的研究進展

傷寒學說的研究在這一時期主要有兩方面發展。其一是《傷寒論》的整理和研究,王叔和在這方面作出重要貢獻,有關這方面的內容我們將在第四節闡述。其二在總結繼承前人臨床經驗的同時,積極進行新的探索和改革。尤其是對一些傳染病的認識有了新的發現,對後世溫病學的產生與發展具有深遠的影響,晉.葛洪肘後備急方》在這方面的貢獻最為突出。

傷寒的概念與病因探討

與秦漢時期將溫病、時行完全隸屬於傷寒不同,此期醫家們已試圖對三者進行區別,他們雖無專篇論述,但往往作為並列的概念提出。《肘後備急方》認為主要區別在於三者的病因不同,《小品方》則提出不僅病因異氣,而且「解宜不同,方說宜辨。」(王燾:《外台秘要》卷一,18,四庫全書711冊,上海古籍出版社,1986),儘管從現存的《小品方》條文來看「解宜不同」的區別並不嚴格,但醫家們已經注意到溫病,傷寒有所不同,這對以後溫病學的獨立發展是有積極意義的。

此時期傷寒的病因說雖基本源於傷寒病溫的說法,繼承了冬寒夏發的傳統理論,但在《肘後備急方》中已經注意到「冬日不甚寒」仍可有傷寒發生這一事實,難能可貴的是提出「癘氣」病因。該書指出「其年歲中有癘氣,兼挾鬼毒相注,名為溫病。」(葛洪《肘後備急方》卷二,15,商務印書館,1955),第一次明確地將癘氣作為溫病的病因提出來,並指出瘟疫患者死亡之後仍具有傳染性。這較秦漢時代的傷寒病因說顯然有了重要的進步。

由於「癘氣」的提出,認識到溫病是有傳染性的。《肘後備急方》中提出防治的具體方藥。大黃甘草麻黃杏仁芒硝黃芩巴豆丸,還指明該方除用於治療之外,「家人視病者,亦可先服取利,則不相染易也。」(葛洪《肘後備急方》卷二,P33,人民衛生出版社,1956)。在「冶瘴氣疫癘溫毒方」篇中,載有各種預防方藥,用藥途徑有內服、鼻吸、外敷、佩帶、燒熏、懸掛等等,說明當時對於預防溫疫的發生確實經過了多種嘗試。

對若干傳染病的認識

《肘後備急方》中對若干傳染病的卓越認識是葛洪的突出成就。不少見解和發現,至今仍具有重要科學價值。該書首載以常山青蒿治瘧,現代研究證明,常山確為抗瘧特效藥,而青蒿的有效成分青蒿素,高效、低毒、速效,被認為是現代抗瘧史上繼氯喹發現後的一個突破,狂犬病是當時流行的嚴重傳染病,人們多有警惕,如《北史.王憲傳》載其曾孫王唏稱「先被犬傷,困篤,不赴,有故人疑其所傷非猘,書勸令赴。晞復書曰:……若疑其是猘而營護,雖非猘亦無損,疑其非猘而不療,(忄黨)是猘則難救。然則過療則致萬全,過不療或至於死。」(葛洪《肘後備急方》卷一,人民衛生出版社,1982),說明當時社會上對狂犬病的積極防治是很重視的。葛洪在這方面又作出重要探索,《肘後備急方》記載了被狂犬咬傷用狂犬腦敷創口「後不複發」之方,可謂為人工免疫思想的先驅,葛洪這一思想對後世「人痘法」的出現不無影響。葛洪還指出本病的潛伏期,「凡猘犬咬人七日發;過三七日不發,則脫也。要過百日乃為大免耳。」19世紀法國巴斯德證明狂犬的中樞神經組織中具有抗狂犬病物質,並製成狂犬病疫苗用於狂犬病的防治。該書還以時行病發黃來說明有傳染性的黃疸病。在記載鬼注、屍注(類似結核病)中指出其「乃至滅門」的傳染性也都是創造性的,尤足稱道的是該書對豌豆瘡天花)與沙蝨恙蟲病)二病的細緻描述。

豌豆瘡(天花)據現知資料,天花存在的最早證據是埃及法老拉美西斯五世(公元前1160年在世)木乃伊身上留下的麻點。然而世界上對天花的描述,當葛洪《肘後備急方》所述最早。《肘後方》指出:「比歲有病時行乃發瘡,頭面及身,須臾周匝,狀如火瘡,皆戴白漿,隨決隨生。不即治,劇者多死。瘡瘢紫黑,彌歲方滅,此惡毒氣。世人云,永徽(當為永嘉之訛)四年(公元301年),此瘡從西東流,遍于海中……以建武(晉元帝年號)中於南陽擊虜所得,乃呼為虜瘡。」(葛洪《肘後備急方》卷二,35,人民衛生出版社影印,1956),虜瘡後又被稱為豌豆瘡,也就是天花。葛洪對本病的流行性,病程經過、發瘡特點及其預後等均已闡明,並提出了治療及預防方法。同時,還說明出現這一新的疾病的源流,清楚地指出天花原非中國本土固有的疾病。其後,中國古代著名醫家朱丹溪張景岳也都重複強調了這一點。(建武年號在晉前凡三見,為東漢光武帝(公元25年至55年),為東晉元帝(公元317年),葛洪所指之建武,究指何時,至今意見不一,有待繼續研究)。

沙蝨(恙蟲病):葛洪在《肘後方》中描述:嶺南一帶山水之間有一種幾乎看不見細小的蟲子,叫沙蝨。人人溪中或用山水洗浴,或陰雨天在草叢中行走,此蟲便可附著人體,鑽入皮膚。初起時皮膚發潮,紅色疹,如小豆,玉米或粟粒大小,手摩時痛如針刺,三天之後,全身關節強痛、發熱惡寒紅斑上發瘡。此蟲逐漸侵入心臟,可致人死亡。他指出甲針挑出蟲子為疥蟲樣,放在指甲上映光觀察,才能看見它的活動。

沙蝨,據學者研究即恙,葛洪在1600多年前即最早對恙蟎的生態。自然疫源地,恙蟲病感染及其初瘡,主要症状體征,檢查方法和預後等,進行了如此細密的觀察及科學的描述,受到國內外學者的高度讚揚。1930年日本學者證實它是由東方立克次體引起的恙蟲病。沙蝨是恙蟲幼蟲-恙蟎,是該病的傳播媒介

(二)內科雜病

這一時期內科臨證醫學迅速發展,標誌之一是醫方書的大量出現,種數約達二百種,其中影響較大者如《肘後備急方》、《小品方》及《范汪方》、《僧深師方》等,這些方書的內科雜病內容大部甚為豐富,對一些病證的認識和診斷更為深入與細緻,治療上既注重療效,又提倡簡易療法。尤其突出的是,對諸如腳氣病癭病等一些當時的常見病多發病,及時予以了高度重視,其相應的診治方法也得到發展,並注意到了一些病證的流行病學因素。一些醫療新方法的探索也極有價值。這不僅豐富和發展了防治經驗與水平,且對後世產生了一定的影響。

具體病證認識與臨證水平的進展

腳氣病

本病自晉代日漸流行,葛洪《肘後備急方》記載:「腳氣之病,先起嶺南,稍來江東。得之無漸,或微覺疼痛,或兩脛小滿,或行起忽弱,或小腹不仁,或時冷時熱,皆其侯也。」可見當時對該病的主要臨床表現已有較全面的認識,對該病某些症状的診斷,已有客觀的檢查方法,如「若脛已滿,捏之沒指」。在治法上,雖然當時不可能認識到腳氣病與缺乏維生素B1有關。但其常用的藥物如大豆牛乳羊乳松節松葉等,卻都含有豐富的維生素B1。同時,該書還指出:「不即治,轉上入腹便發氣,則殺人。」不及時治療可以發生「腳氣攻心」的危重症候。

癭病

在此以前的史料和醫籍中,均有該病的記載。但闡述較精當者,當推《小品方》。其論曰:「癭病者,始作與癭核相似。其癭病,喜當頸下,當中央,不偏兩邊也。乃不急,膇然則是癭也。中國人息(恚)氣結癭者,……,長安及襄陽蠻人,其飲沙水,喜癭,有核瘰瘰耳,無根浮動在皮中。」概括了該病的體征形態,上述前者由恚氣之氣結,與今日囊狀型甲狀腺腫相似;後者由飲用沙水所發,與今日結節型甲狀腺腫相仿。

《小品方》將該病按其病因分為上述兩類,是當時癭病史中首創,並對後世的證型分類有深遠的影響。在治療方面,共有治癭方劑26首。當代的新方共有14種,其中以海藻昆布單用以及與它藥配伍的方劑達11種,另有鹿靨單方1種,而不含海藻、昆布的治方,僅為2種。

就海藻、昆布與它藥配伍的治方來看,其中配伍檳榔白蘞牡蠣海蛤土瓜根、桂心半夏等7味藥,是在重用海藻、昆布破散結氣的基礎上,佐以消腫軟堅、降氣平喘所組成的。另一鹿靨單方,當為鹿的甲狀腺製劑。這是我國南朝宋齊間五世紀《僧師方》著者僧深所首創,若與1914年Kendall氏對地方性甲狀腺腫開始實施的甲狀腺劑療法相比,可為世界醫學史中的光輝一頁。

流行病學因素的重視

當時醫家已非常重視並開始著手研究疾病的分布,以及影響分布的因素,藉以認識疾病的病因和發病規律。如對腳氣病,《肘後備急方》就有「腳氣之病,先起嶺南,稍來江東」的敘述,反映當時戰亂頻繁、人群遷徙、災荒遏野的社會背景與疾病分布的內在聯繫。又如癭病,《小品方》指出,當時南朝所在地域的「中國人息(恚)氣結癭者」與「北方婦人飲用沙水者」,說明了地區分布不同其致病原因和臨床表現也不相同,從而突出了該病的流行病學特點。此外,葛洪對沙蝨病昆蟲媒介及其與沙蝨病的關係,進行了深入細緻的流行病學調查研究工作,並作了科學的記載。他還對類似血吸蟲病的「射工」有了初步的認識。

二、外科

繼秦漢時期之後,雖然在外科手術方面未出現象華佗那樣突出的高水平代表人物,但在專科醫師、外科專著以及一般外科醫療水平等方面,兩晉南北朝時期則明顯的超過了前代。

外科醫師:《晉書》、《魏書》中可見有「金瘡醫」、「折傷醫」之設。如:前趙國君劉曜,公元329年與石勒交戰,傷十餘,通中者三,被俘,「幽曜於河南丞,使金瘡醫李永療之」,(房玄齡《晉書.劉曜傳》,卷103,741頁,中華書局校點本,1976),曜瘡甚,勒載以馬輿,使李永與同車而歸襄國。又如公元512年,詔曰:肆州(今山西代縣一帶)地震,陷裂死傷甚多,……宜加療救,可遣太醫、折傷醫並給所須之藥,救治之」。(魏收《魏書.世宗紀》136頁,中華書局校點本,1976),由此可知本時期分裂局面下的一些政權都設有為戰傷服務的外科與外科醫家、或有隨軍外科醫家。《劉涓子鬼遺方.序》中所說的劉涓子,就是隨宋武帝北征的一位外科軍醫。這又證明隨軍外科醫家此期非僅李永一人。

外科專著:由於對《五十二病方》就是《金瘡瘛瘲方》的見解尚未被普遍接受,因而《劉涓子鬼遺方》可以說是現存最早的外科專著,該書在對化膿性感染等外科疾病有突出貢獻,無論診斷與鑒別診斷或全身藥物治療和局部外敷治療,所用藥物多具有良好抗菌作用,各種手術治療適應症與手術時機的選擇等,較前代均有所發展與進步,對外科學的發展產生了深遠的影響。例如:關於疔疽等之治療,強調「三日腫痛」,甚則口禁如痙狀。「十日可刺,不治,二十日死」。不但體現了提倡早期治療的思想,更明確闡明誤治可能引起口禁、痙等類似膿毒血症而死亡。

在論述金瘡等外傷引起腸出的治療時,除敘述種種納腸入腹的醫療技術外,更強調「十日內不可飲食,頻食而宜少,勿使病人驚,驚則煞人」,這些護理原則和要求也是很科學的。又如:對癰、疽等化膿性感染已形成膿腫者,十分重視切開引流的時機,強調:「若背生,破無善……胸背不可過一寸針」,「鳳毒,勿針」,「其化為膿者,寫則已」,「癰大堅者未有膿,半堅薄,半有膿,當上薄者,都有膿,便可破之。所破之法,應在下逆上破之,令膿得易出,甲鈹針」,「膿深難見……用火針」等等,比較系統的論述了不同部位、不同性質化膿性感染保守治療或切開治療的原則和適應症;切開部位和所用刀針選擇;對深部膿腫為了避免出血過多強調用烙法、火針切開等方法和原則等,都有著比較科學的依據。燒烙法、火針刺之,就是甲火燒紅手術刀針後刺破、切開膿腫,這種技術要求,既可以達到器具消毒、避免繼發感染,又可以達到燒烙傷口,以達到止血之目的。又如:對深部膿腫除強調燒烙法切開的治療原則外,還正確指出用油紗布引流的要求,說明此時癰疽的醫療技術已達到很高水平。

外科手術與整形手術的新水平:關於目瘤摘除術。《晉書.景帝紀》記載,「初,帝目有瘤疾,使醫割之」。又「景王嬰孩時有目疾,宣王令華佗治之,出眼瞳,割去疾而納之傅藥」。如果真是華佗所作,當是司馬師生後不久進行的,因為華佗被殺與司馬師生年相當,如果司馬師是在生下不久便進行了目瘤摘除手術,那麼術後健康生存至少40餘年。儘管司馬師死因可能與目瘤及摘除術有關,但無論術後5年或40年死亡,均能說明該手術是很成功的。

唇裂修補術:晉代我國已有以修補唇裂為專長的外科醫家,其技術水平也很高,這一醫療手術技術還得到了較好的傳授。並代有改進和提高,這是我國外科學發展史上少見的突出例證。晉代荊州刺史殷仲堪(?~399),因父病積年,仲堪衣不解帶,躬學醫術,究其精妙……」,因而成為一位精於醫道的武官,故其帳下多有名醫。《晉書.魏詠之》記載魏詠之,生而兔缺,為了謀取出路,於18歲時,「聞荊州刺史殷仲堪帳下有名醫能療之,貧無行裝……。以投仲堪,既至、造門自通。仲堪與語,喜其盛意,召醫視之。醫曰:」可割而補之,但須百日進粥,不得笑語』。詠之曰:『半生不語,而有半生,亦當療之,況百日邪』。仲堪於是處之別屋,令醫善療之。詠之遂閉口不語,惟食薄粥,其厲志如此。及差,仲堪厚資遣之」。詠之術後恢復了容貌美,乃至接任仲堪職為荊州刺史。這一生動的史實說明,仲堪帳下這位以擅長修補唇裂(即兔缺、兔唇)而名聞遐邇的外科醫學家手術技術高超,既以此知名,必然有許多成功的手術記錄,如果療效不高,或失敗者多,則不可能力遙遠的普通老百姓慕名長途跋涉去求治。

三、骨傷科

對危重創傷的認識:葛洪《肘後方備急》最早記載對危重創傷的早期診斷和處理知識,描寫了顱腦損傷和外傷大出血致死的症侯:「凡金瘡,傷天囟、眉角腦戶、臂里跳脈(肱動脈)、髀內陰股股動脈)。兩乳上下,心、鳩尾劍突下)、小腸五臟六腑皆是死處,不可療也。」這些部位的創傷是十分危重的。這一見解,後人多予肯定。

《肘後備急方》還描述了類似現代所稱的因外傷所致顱內血腫腦幹損傷,對類似創傷休克證候也有認識。葛洪認為對創傷「昏絕」、「欲死」的危象應使傷員安靜,並採取外用止血,內服生津液活血化瘀藥搶救。這是我國對創傷休克的早期知識。

關於開放性創傷的診療技術:《肘後備急方》對開放創傷(金瘡)的認識,較前期有較大的進步,指出金瘡傷口因污染水或異物導致「腫痛煩熱」;主張用鹽水或煮蔥白、板蘭水洗滌創口;對某些因感染「毒氣」而繼發的感染(腫痛化膿)主張藥水洗後外敷黃連黃柏為主的藥膏。葛洪處理傷口的技術,為後世所推崇。

《肘後備急方》把創傷分為危重創傷、骨折關節脫位和開放性創傷四大類型。除前述的致死部位外,《肘後備急方》還有「脫折、折骨、諸瘡腫」的論述,指出骨折有粉碎性骨折,稱之為「骨破碎」。

對骨折的治療,《肘後備急方》首先報告「以竹片夾裹之」行竹夾板外固定,對下頜關節脫位,創用牽推複位法至今還在沿用。《北史》還記載「子彥少常墜馬折臂,肘上骨起寸余。乃命開肉鋸骨,流血數升,言戲自若」(李延壽《北史.長孫道生傳》中華書局校點本1984),說明當時已能進行開放性骨折擴創複位術

《小品方》描述的附骨疽與現比醫學的急性骨髓炎很是相似,將慢性骨髓炎骨結核作鑒別診斷,並將其分急、慢性兩種,稱為「附骨急疽」和「附骨緩疽」;還將慢性骨髓炎和骨結核予以鑒別。姚僧垣的《集驗方》對腫瘤做了分類,有「肉瘤」、「石瘤」和「血瘤」等不同。在治療上,這時期強調切開排膿以及排膿常用引流條的必要性;主張內外用藥,有消腫、潰膿,收口、生肌、除瘢等療法,初步積累了經驗。

四、婦產科

中醫婦產科發展到晉代,出現了專科著作。在《小品方》古卷子本殘卷序文內,引用的參考書目中,有《治婦人方》13卷,又據《隋書.經籍志》記載,南北朝時,有《范氏療婦人藥方》11卷和徐文伯《療婦人瘕》1卷,這些婦科著作雖未見流傳下來,但從現存醫籍文獻的有關論述中,可知這一時期,我國婦產科知識更加豐富和充實。

(一)月經生理

關於月經現象的認識王叔和在《內經》基本理論指導下,結合自己長期的臨床觀察,對生理性月經現象進行了仔細的研究。正常月經,古人叫月事月水月信,《脈經》則首稱之為月經。

《脈經》還最早提出各種周期性不規則的月經現象。如將少數女子初潮後,停經一年的月經現象,解釋為避年,又稱月經三月來的為居經,表明當時對不規則的生理性月經與月經病已有了區分。關於月經多少與津液盛衰的關係王叔和分析下利、出汗、小便利而行經量少的患者時,指出:「亡其津液,故令經水少。」如果行經量較前反而增多時,「當言恐大便難」。因此,他在治療原則上主張,婦女在月經期患病不可用汗法,否則將會導致表裡俱虛,而引起郁冒虛脫)等不良後果。他在治療另一例下利而經斷的患者時,強調:「但當止痢,……利止津液復,經當自下」。這都表明了中醫學津血同源的理論,在婦產科辨證論治中運用十分入微。

(二)早孕反應和臨產徵象

妊娠早期反應,早在《金匱要略》中已將妊娠早期反應,稱為妊娠嘔吐。《小品方》則首將其反應的臨床症候進行了描述。指出:「沉重,憒悶不用飲食,不知其患所在,脈理順時平和,則是欲有胎也」。「如此經二月日後,便覺不適,即結胎也」。並提出了治療方藥,如具有補益氣血、調氣降逆效用的半夏茯苓湯,溫中健脾和胃的茯苓丸,二方均較《金匱要略》治療妊娠嘔吐的乾薑人蔘半夏丸有新的增益和發揮。臨產徵象王叔和重視研究孕婦臨產的臨床表現。在《脈經》中,詳細描述了孕婦正式分娩前常常出現的脈象改變和症侯特點。他說:「婦懷妊離經,其脈浮,設腹痛腰脊,為今欲生也。」又說:「婦人慾生,其脈離經、夜半覺,日中則生也。」這對臨床觀察掌握產程進展,保證胎兒安全娩出,具有重要意義。

(三)孕產期保健

1、孕期保健——徐之才逐月養胎法:我國的婦產科是從注重婦女生育而開始發展起來的。早在馬王堆帛書《胎產書》中,已記述了胎兒在母體中發育的知識。徐氏將其發展提高,認為:妊娠一月始胚;二月始膏;三月始胎;四月成血脈;五月肢成;毛髮初生;胎動無常;六月成筋;七月骨、皮毛成;八月竅成;九月腑百節皆備;十月臟俱備。六腑齊通,關節人身皆備,即產。徐氏關於胚胎形態發育過程的描述與現代的認識相近,並成為現代中醫人體胚胎理論知識的主要內容。

徐氏為了促進胎兒健康發育,更將人體胚胎髮育的理論知識,首先應用於產科,指導研究孕婦的衛生保健,從而創立了逐月養胎法。對孕婦的情志、飲食、娛樂等,都隨著胎兒的發育,逐月加以規定。其主要特點可歸納為以下幾點。

(1)注重飲食調攝:孕早期,要求「飲食情熟、美受御,宜食大麥,無食腥辛」。孕中期時,「其食稻穀,其羹牛羊。」「調五味,食甘美」。

(2)注意勞逸適度:「身欲微勞,無得靜處」;要「勞身搖肢,無使定止,動作屈伸,以運血氣。」或「出遊於野」,「朝吸天光」。要」無太勞倦」,「不為力事」。

(3)講究居住衣著:要「深居其處,厚其衣裳」,要「無處濕冷」,「避寒殃」。告誡孕婦「居必靜處,男子勿勞。」這對預防流產早產和產後感染有重要意義。徐氏並指出、孕婦穿衣要「緩帶」,應經常「沐俗浣衣」。

(4)調理心神陶冶性情施行胎教:中國自古以來,對胎教十分重視,可算是中國醫學一大特色,早在《列女傳》就記載有周文王之母太壬施行胎教的範例,「目不視惡色,耳不聽淫聲,口不出傲言」。據《大戴禮記.保傅篇》記載古人曾把胎教之道「書之於板,藏之金匱,置之宗廟,以為後世戒。」並闡明了古代胎教理論的產生與《易經》中「慎始」的哲學思想有關。

徐氏繼承了古代胎教的傳統思想,又在對胎兒發育認識的理論基礎上,十分重視研究孕婦心理精神因素對胎兒的影響,徐氏指出:妊娠三月,「欲子美好,數視璧玉;欲子賢良,端坐清虛,是謂外象而內感也」。又說:「當靜形體,和心志」,「應無悲哀,無思慮驚動」,「無大言,無號哭」。唐代醫家孫思邈遵循此說,也認為:應當「居處簡靜……彈琴瑟,調心神,和情志,節嗜欲,庶事清靜,生子皆良,……聰慧。」他們都已認識到孕婦保持良好的心理精神狀態,高尚的道德情操,可以影響胎兒,並與生後小兒的智力發育和性格特徵的形成有密切關係。

(四)月經常見病

閉經辨證治療

關於閉經的病因病機,王叔和大致總結歸納為虛實兩大類。虛者,可因肝血不足:「左手關上脈陰虛者,是厥陰(肝)經也。婦人病苦月經不利,腰腹痛」。實者,或因傷墮瘀積:「女人月事不來,時亡時有,得之少時有所墜墮」。或因氣血壅阻:「血氣實,婦人經脈不利」。在治療方法方面,《針灸甲乙經》詳述了針刺療法,如針刺陰交、中極、會陰帶脈血海照海等穴治療月水不通;針刺氣沖、行間、臨泣等穴治療月水不利或暴閉塞。

崩漏的預後和治療

王叔和應用脈法診斷婦科疾病、同樣積累了豐富的經驗。首次提出了根據脈象變化來推斷崩漏的預後。他說:「診婦人漏下赤白不止,脈小虛滑者生,大緊實數者死」。這確是長期醫療實踐的科學總結。對觀察分析大出血患者的病情預後,至今仍具有臨床實用價值。

在治療方面,《小品方》記載了用生薊根汁,或槐耳,或牡蠣,兔骨,或大棗黃芪甘草等藥物治療崩漏的豐富經驗。從用藥中,可看出當時治療崩漏已應用了活血化瘀、涼血止血益腎固澀、益氣固沖等多種治法。同時,在《針灸甲乙經》中,還記載了針刺療法,選用的穴位有天摳、血海、太沖然谷陰谷等。

(五)妊娠常見疾病

1、對漏胎胎動不安先兆流產)的認識妊娠陰道出血,《金匱要略》已有記載,稱妊娠下血。《脈經》首稱之為漏胎,並認識到了漏胎對胎兒、孕婦的嚴重危害,指出:「血下如同月水來,漏極胞干主殺胞,亦損妊母須憂慮」。對胎動不安的治療,《小品方》創用了多種安胎良方,如安胎止痛方等。

2、對妊娠子冒子癇)的認識《小品方》記載:「妊娠忽悶,眼不識人,須臾醒,醒複發,亦仍不醒者,名為痙病,亦號子冒。」後世巢元方《諸病源侯論.妊娠痙侯》則把妊娠子冒直稱為妊娠子癇妊娠中毒症),所描寫的症候,兩者幾乎相同。

3、難產的處理《隋書.經籍志》記載,南朝著名僧醫於法開(約公元306~365年),於旅途投宿中,見一產婦「積日不墮」(滯產),遂「令食羊肉十餘臠,然後針之,須臾即下。」這可說是中醫婦產科史上,應用大補氣血促使子宮收縮轉強,並配合針刺治療滯產的一個成功典型病例。

(六)反對早婚早育

魏晉期間,政府為了增殖人口、發展生產力,強制女子早婚,鼓勵早婚多育。據《晉書.列女傳》記載,有出嫁婚齡的女子中,其成婚年齡在13~15歲間,並規定:「女年十七,父母不嫁者,使長吏配之」。「家有五女者給復(免役)」。「一胎多子者常賜乳婢、穀食、彩帛等物」(房延齡等《晉書》,907、2542、2737頁,中華書局,1974年)。然而當時有些醫家,對此極力反對,明確主張晚婚,並提出了婚育的適當年齡。如《小品方》指出:「古時婦人,病易治者,晚嫁,腎氣立,少病,不甚有傷故出,今時嫁早,腎根未立而產,傷腎故也。是以今世少婦有病,必難治也,早嫁、早經產,雖未病亦夭也」。在《婦人大全良方》引述的南齊諸澄《褚氏遺書.求嗣門》中也提出:「合男女必當其年。男雖十六而精通,必三十而娶;女雖十四而天癸至,必二十而嫁。唐欲陰陽氣完實而交合,則交而孕,孕而育,育而子堅壯強壽,今未笄之女,天癸始至,已近男色,陰氣早泄.未完而傷,未實而動,是以交而不孕,孕而不育,育而子脆不壽」。這種根據婦女生長發育理論和優生觀點來反對當時政府實施早婚多育的措施,表現了我國南北朝時期婦產科的進步。

五、兒科

繼前代巫方及衛汛顱囟經》之後,兒科醫家有「江左蘇家」,其醫術「傳習有驗,流於人間」。還有北齊醫家徐之才,曾撰《小兒方》三卷。梁代關於兒科的醫書有:王未鈔《小兒用藥本草》二卷,王未撰《療小兒雜方》十七卷,徐叔響療少兒藥方》三十七卷。范氏《療小兒藥方》一卷,《雜湯丸散酒煎薄貼膏湯婦人少小方》二十九卷,《療少小雜方》二十卷,又《療少小雜方》二十九卷,均佚。從唐宋之後醫籍所存佚文中,尚可窺其大略,說明三國兩晉南北朝時期,有關兒科疾病的治療經驗,已經有了相當程度的積累。

天花是危害小兒健康最大的烈性傳染病。晉代葛洪《肘後備急方》中最早對它的典型症状和流行作了描述,防治天花從此成為醫家的重要課題。

新生兒破傷風至晉代,醫家發現該病與斷臍不潔,感染「風」毒有關,提出使該病概念更為明確的病名「小兒臍風」。晉代皇甫謐黃帝甲乙經》卷始載;「小兒臍風,目上插」。「口不開,善驚」,」風從頭至足,癇瘛,口閉不能開,每大便腹暴滿,按之下下,噫,善悲,喘。」所術多為神經系統消化系統病候,是典型的破傷風徵象,說明當時醫生對該病認識水平的提高。

這一時期,兒科治療方法日漸豐富。從現存資料看出,當時兒科治療學已漸趨完備。陳延之《小品方》中詳列小兒傷寒、客杵、咳嗽身熱渴利、熱利、積滯、症、盜汗夜啼小便不通、丹瘡、解顱、蓐內赤眼、口舌瘡重舌懸癰齒不生、發不長等涉及各科病證的治療。治法除湯藥、散劑之外,還有外敷、點眼、針刺等多種。被譽為「急診手冊」的《肘後方》,也有救治小兒急證的方藥,如「小兒卒死而吐利不知是何病者」方。

這一時期,醫家已注意兒科醫案的記錄和整理。由於傳世醫書不多,現存《外台秘要》卷三十六中有《小品方》兒科醫案二則佚文。一則為小兒誤吞鐵珠子,後漸瘦瘠,有時下利,惡寒發熱,數醫治療無效,後醫細察病由,處方施藥而愈。另一醫案更為詳盡,有一位六七歲的女孩患腹痛,其母觸摸,「覺手下有一橫物在兒肉里,正平橫爾。」脫衣察看,「肉完淨無有刺處」,「其母即以爪甲重重介之,乃橫物折爪下兩段」。請醫生診治,認為「母常帶針,裸抱兒體,針入兒肌膚中」,日久,針朽易折,故「令患腹痛不安」,遂令病孩「服溫中湯」而治癒,並記錄追訪情況,「後長大嫁,因產乳,不聞道針處為患。」這一醫案,從病因、症状、體征、診斷、治療到預後等,敘述細緻完備,反映了當時醫家認真細緻的診療作風。

六、口腔科

口腔衛生保健方面,西晉始見」牙籤」之記載。晉.陸雲在致其兄陸機書有「一日行曹公器物,有剔牙籤,今以一枚寄兄」(周大成:中國口腔醫學發展簡史。日本齒科醫史學會會志,8(3):1-9,1981)之語。其製法雖不知其詳,但可看出,牙籤當時尚屬罕見之物。

葛洪《抱朴子》中提到叩齒健齒法,即上下齒列輕輕相互叩擊,此法至今仍有人奉行,且證實有效,其機理可能是通過叩齒給予齒齦以適度的刺激,以促進牙周血液循環,長期行之,可起到預防牙周疾患的作用,達到固齒的目的。

此外,此期對齒科的醫源性疾病也有所描述,《晉書.溫嶠傳》載:「溫(嶠)先其齒疾,至是拔之。因中風,至鎮末旬而卒」,從此例可知晉代已有以拔牙治療牙齒病者。但聯繫到死因,只能說與拔牙有關,但也不能排除單因中風致死者,故單純因拔牙之醫療事故尚難成立。

七、針灸科

魏晉南北朝時期,針灸科取得了顯著進展,主要表現在針灸學科的確立。

針灸學科確立的顯著標志,是針灸學大師皇甫謐根據《靈樞》、《素問》與《明堂孔穴針灸治要》三書,參考《難經》等古代醫學文獻,總結了春秋戰國以來針灸學的經驗與成就,撰成《黃帝針灸甲乙經》十二卷,一百篇,集針灸學之大成,為中國現存最早的全面系統的針灸學專著。為我國針灸學的發展奠定了堅實的基礎。

其後,葛洪及其妻鮑姑,皆擅灸法,著《肘後備急方》,提倡針灸療法,善用針灸之術搶救急證。

陳延之著《小品方》,重視灸法,提倡靈活應用,為其在針灸學上的主導思想和獨到的特點。

(一)針刺治療的成就

魏晉南北朝時期,在針刺治療上,所取得的重大進展,以皇甫謐撰述《針灸甲乙經》(以下簡稱《甲乙經》)的成就,最為傑出。

在皇甫謐前,王叔和撰《脈經》,在《黃帝內經》基礎上,闡述了經穴理論,以心與小腸,肺與大腸四經會於上焦神庭雲門。肝與膽、脾與胃四經會於中焦胞門章門。腎與膀胱會於下焦關元等。

三焦學和病理學角度,進行分析,這是《脈經》的首創,闡述了經絡藏府表裡、會合部位、臨證表現等各方面的密切關係。《脈經.第四》:「腰脊強痛,不可俯仰,大人癲病,小兒風癇疾」等,此方運用督脈經穴。治療癲疾等病證,經過千百年來的反覆驗證,確有良效,表明了《脈經》在經絡病侯上,其學術成就的現實價值和深遠影響。《脈經》闡述20多個穴位。未見於前人文獻記載,在針刺深度上,提出足三陽經穴可刺6~9分,足三陰經穴,可刺3~6分。《脈經》卷六以足厥陰肝經病,取大敦曲泉、太沖;手太陰肺經病,取少商太淵尺澤足少陽膽經病,取足三里足太陽膀胱經病,取委中等,無一不貫穿著循經取穴法則,並提出了遠取穴與近取穴相結合,取軀幹穴與四肢穴相結合的配穴規律。五藏病既可取四肢遠隔的俞穴,又可取相鄰近的募穴治療。這種配穴原則的確立,為後世所遵循。

1、發展腧穴理論:皇甫謐《甲乙經》在《黃帝內經》130多個穴和《脈經》基礎上,對十四經穴作了全面系統的歸納整理,增加到349個。穴位排列的次序,按頭、面、耳、頸、肩、背、胸、腹、手三陰三陽、足三陰三陽經,由四肢至頭面、軀幹、依次向上向心排列;雖還沒有完全與十四經結合起來,但卻為腧穴經絡相結合,開闢了新途徑。

《甲乙經》記述有別名的穴位70多個。如攢竹穴,有員柱始光、夜光、明光等四個別名;石門穴利機精露丹田命門等四個別名等等,都形象而準確地概括了穴位的位置與功用的特點。

《甲乙經》對349個穴位的位置與取穴方法,都有具體準確的記敘,有的根據患者口腔活動取穴:如取下關穴。「合口有孔,張口即閉」;取率谷穴,「嚼而取之」。有的根據患者體表靜脈分布取穴,如取瘛脈穴,「耳後鳴足青絡脈」即本穴;按之「細脈動應手」等。這樣取穴,對提高穴位定位的準確率,具有重要意義。

《甲乙經》載有80多個會穴,後世極少增減。這些會穴,大多分布於頭面軀幹部,而頭部腹部又居其半,四肢部僅有三陰交臂臑居髎等幾個穴位。交會的經脈,一般為2~3條,多者有4條,如中極、關元為足三陰與任脈之會,大椎為三陽經與督脈之會,不但能治督脈本經脊強反折」等病證,且能治療所有三陽各經的病證,其交會穴理論,不僅為後世考察和確定穴位提供了依據,對擴大穴位的主治範圍,亦有重要意義。

2、針刺操作方法:《甲乙經》對每個穴位的針刺深度,都作了說明、規定。一般頭面頸部穴位,多為刺3分深;背、胸、腋、脅等部穴位,多為刺3~4分深;肩、股等部穴位,多為刺5~7分深;腹部穴位,多為刺8~10分深;其中最淺者,為刺1分深,如井穴瘛脈放血等,最深者,為刺二寸半,如水道穴等。

《甲乙經》對200個常用穴位留針時間,亦作了說明和規定:一般每次留6~7呼,短者,只留1呼如少商穴;長者,留10呼,最長者,留20呼,如環跳內庭、公孫等穴。

《甲乙經》對誤刺禁針穴位所能造成的後果,作了具體闡述,對禁針穴誤刺所生後果,需作具體分析。其中有的是巧合,如神庭、上關等;有的是針刺後出血過多,引起休克、昏厥、如顱息;有的是刺中頸動脈竇,引起血壓突降,如人迎;有的是針刺後發生氣胸,引起呼吸困難(「逆息」),如缺盆,雲門;有的是針刺後引起感染,導致後果不良,如臍中;有的針刺惡性腫瘤局部,造成病灶擴散,如乳中。

3、針刺處方原則:由《甲乙經》有關章節可見,書中處方特點為針刺多有單穴,如嘔血上氣刺神門、暴怒不能言刺支溝之等治病多用具體穴位,很少有以經代穴者,處方內容,多不記載用針用灸,或用補瀉手法等。

魏晉以後,由於封建制度的發展,技術保守日漸嚴重,在針灸學中家族關係顯得突出。

南朝徐熙一家代,父子兄弟,針灸世家,相襲傳授,成為針灸世家的典範。徐氏一家,雖徐叔響著《針灸要鈔》,但久已失傳,現今我們只能在李延壽《南史》中見到徐秋夫針灸治腰痛,徐文伯針瀉足太陰,補手陽明下胎,及《北史》稱徐之才為北魏武成帝治療精神失常「針藥所加,應時必效」等事迹片斷,說明徐氏針灸學派對應用針刺治療均較為重視。

(二)灸法的成就

魏晉南北朝時期,葛洪《肘後備急方》和陳延之《小品方》較為突出。

皇甫謐亦作出顯著貢獻。《甲乙經》對施灸壯數,一般每次為3~5壯,其中,頭、面、頸、肩、背等處,多為灸3壯;腦、腋、腹部,多為灸5壯;最小者為井穴,只灸1壯;最多者為大椎穴等,灸9壯;個別穴位如環跳等,灸50壯。《甲乙經》第三卷,還提到「欲令灸瘡發者,灸復熨之,三日即發」。說明已運用發泡化膿灸法。《甲乙經》還提出禁灸穴位,指出誤灸的不良後果。灸脊中可引起痿證;耳有膿,忌灸耳門;灸乳中、淵液可引起「蝕瘡」等。

葛洪倡導以針灸救治急證,為其突出特色。《肘後備急方》共收錄針灸處方109首,其中,99首廣泛應用於內、外、婦、兒、五宮等科,三十多種病證。對其作用、效果、操作、技巧、忌宜等,都作了全面的闡述,為記載古代針灸治療的早期文獻之一,內容豐富。

其主要成就,大致可歸納為以下三點:

(一)急證用灸:《肘後方》提出以灸法救治卒中、惡死、昏厥、寒濕霍亂、吐瀉、癲狂、癰疽、狂犬咬傷、蠍螫等卒發急證,用穴較少,記憶方便,施灸方便。

(二)以灸補陽:《肘後方》以一壯、三壯、五壯、七壯為基數,然後以七為倍數加壯、為二七壯、三七仕、四七壯等。以七為陽數的代表,加倍翻番,其先陽後陰,從陰到陽,以陽治陰等治療原則,亦無不體現了其以補陽為主的學術見解。

(三)灸不固定用艾,灸亦可隔物:《肘後方》為便於急救,除應用艾灸外,在倉卒無艾時,亦用竹茹黃蠟、紙屑等為代用品,其中,竹茹、黃蠟,既有艾炷的溫熨作用,又有艾炷所沒有的清熱開竅通經活絡等特點,所以,它們是艾炷的理想的代用品。《肘後方》還以隔蒜、隔鹽、隔椒、隔面、隔瓦甄等施灸為治療的多樣化發展,開闢了新途徑,成為隔物灸的最早文獻。

葛洪以上建樹,對後世灸治療的發展,影響極大。

繼葛洪之後,陳延之《小品方》重視灸法,並靈活應用,他認為灸具有簡便易行、應用範圍廣泛、效果良好等優點,值得提倡與推廣。從該書輯佚之部分灸處方,可反應其這方面的學術思想。

《小品方》認為,只有恰當地掌握火量,才能使火氣沿著經絡達到病變部位。火量過大,易燒傷機體;火量過小,火氣不能抵達病變部位,不易發揮治療效果。對用灸壯數,中有一般要求,但主張就根據地域,氣候、體質的不同,分別對待。其用灸壯數,多至100,少僅14,即同一種病,也有100壯、50壯、隨年壯,或一日三次用灸的區別。取穴特點是少而精,一般每次只取一穴,多的不過二、三穴,除十四經穴外,亦取經外奇穴。雖然重視灸,亦不排斥針刺治療。

按摩療法在秦漢的初步發展基礎上,至魏晉南北朝在按摩手法上有較大發展,並已廣泛應用於臨床,成為治病健身的重要措施之一。

此時間,以按摩療法用於急症和以「膏摩」應用廣泛為特點,如《肘後備急方》中,即記載了許多用於急症治療的膏摩法,如有治「中晉暴百病」的裴氏五毒神膏、「療百病」的蒼梧道士陳元膏、「療寒時行賦風惡氣」的丹參膏等,以及治中風口眼斜、治內脹、蠱、蜂、百毒、溪毒射工病的膏摩、丸(亦屬藥)摩法,《小品方》、《劉涓子鬼遺方》亦有多首膏摩方。

按摩手法也較以前增多,具體有按摩法、爪掐法、拍法、抓腹法,抄舉法、拈脊皮法、擲背法等。《肘後備急方》之抓切人中法,至今為急救常用,而其抄舉法治卒腹痛,其法「使病人伏臥,一人跨上,兩手抄舉其腹,……輕舉抄之,令去床三尺許便放之,如此二七度止」。與現代治急腹症腸梗阻之顛波法有異曲同功之妙,葛洪在《抱朴子》中提倡「……清晨建齒三百過者,永不動搖」,是吸收導家導引、按摩術的內容用於醫療保健者。陶弘景《養主延命錄》中有論述養生保健按摩法的內容,如按摩明目法:「平旦以兩手掌相摩令熱、熨眼三過,次又以指搔目四眥,令人目明」及摩身法病:「摩手令熱雷摩身體,從上至下,名曰於浴,令人勝風寒時氣、熱頭痛。百病皆除」。顏面保健法:「摩手令解以摩面,從上至下,去邪氣,令人面上有光彩」,這些自我保健按摩法,一直被後人所效法。此期亦有按摩法專著如《按摩經》、《導引經》等,惜亦已失傳。

八、急救醫學

隨著臨證醫學的迅速進步與發展,本時期出現了不少有關窒息中毒急救、創傷止血、灌腸導尿、蟲獸外傷救治等記載,反映出中醫急救醫療技術的逐步積累與發展。

(一)窒息急救

早在漢代張仲景已採用人工呼吸法急救自縊或水溺窒息患者,兩晉南北朝時期,關於窒息的救治又有所發展。《肘後方》「自溢死」「卒中惡死方」中記載。可「捧兩手忽放之,須臾死人自舉手撈人言痛」(葛洪:《肘後備急方.救亭中惡死方第一》成都昌福公司,1912年印版),其意為活動上肢擴胸以恢復呼吸;另一法是「以熱血瀝口中、並以竹筒吹其下部,極則易人,氣能下即活」。《小品方》亦有數條搶救窒息的記載:「療溺死身尚暖者方:便脫取暖釜覆之,取溺人伏上,腹中水出便活也」,這些有關溺死及窒息的治療記載,是符合急救原則的。

(二)蟲獸外傷救治和創傷止血

《肘後方》中記載有被熊、虎、狂犬、狐、蛇等許多猛獸毒蟲抓傷、咬傷、螫傷的救治方法。狂犬咬傷之急救及預防已如前述,對熊虎爪牙抓傷,葛洪用「燒青布以熏瘡口,毒即出。仍煮葛根令濃以洗瘡,搗干葛根未以煮葛根汁,服方寸匕,日五夜一則佳」葛氏取維黃、麝香乾薑等分搗碎,……,著小竹管內,隨帶身旁,遇有蜂螫或蛇咬傷,即傅瘡上,謂其作用「神良」。這些記載中,保留下大量治療蟲獸外傷的民間醫療經驗,多次提到對創口的清洗,如葛根煎汁藥洗及鹽水洗法等。反映出清洗傷口己成為當時創傷治療的一種常規處理。

止血為急救醫學的重要問題之一。《肘後備急方》對各種原因出血,採取了多種治療辦法,如壓迫止血:「……,苦酒漬棉塞鼻孔」。燒灼(葛洪《肘後備急方.治傷寒時氣溫病方第十三》卷之二,第14頁,成都昌福公司,1912年版)丹波康賴:《醫心方》,卷五,第138頁,人民衛主出版社1956年影印本。止血:「忽亂傷舌下青脈,血出不止便殺人方:可燒紡鐵以灼此脈令焦。」(王燾:《外台秘要》,卷二十九,第785頁,人民衛生出版社影印本,1955年),外敷及內服藥物止血止痛:「《肘後方備急》療金瘡方……狼芽草莖葉熟搗,敷貼之,兼止血止痛,又方五月五日掘葛根暴干搗末,敷瘡上止血止痛」(王燾:《外台秘要》,卷二十九,第785頁,人民衛主出版社影印本,1955年),「續斷膏方……膏成去滓,若深大瘡者,但敷四邊,未可使合;若淺小瘡者,但通敷便相連,令止血住痛,亦可以酒服如杏子大」。這些關於創傷止血的處理原則和治法記載,反映出止血術實踐經驗的逐步豐富。

(三)灌腸導尿術

此期尚有關於灌腸導尿、穿刺腹水消化道異物取出等急救醫療技術的記載。據《證類本草》引葛洪《肘後備急方》稱:「治小便不通及關格方,取生土瓜根搗取汁,以少水解之,簡中吹下部,取通」(唐慎徽:《證類本草》,卷九,王瓜條,第220頁,人民衛生出版社影印本,1957年)。古以大便不通內關,小便不通為外格,二便俱不通為關格。故此記載反映出公元四世紀可能已經運用的原始灌腸術及導尿術。《肘後備急方》未曾提出較詳盡的導尿技術,但可以稱得上我國醫學史上最早的導尿記載。至於灌腸術,尚可上溯到東漢末年,張仲景將竹管套入豬膽囊內,把豬膽汁灌入直腸進行導瀉的記載。(李經緯:「中國古代外科成就」《科學史集刊》(5):1~12.1963),對大腹水病,《肘後備急方》在提出多種內服藥消腹水的辦法後指出:「若唯腹大,下之不去,便針臍下二寸,入數分,令水出孔合,須腹減乃止」(葛洪《肘後備急方.治卒大腹水病第二十五》,卷之四,第2頁,成都昌福公司,1912年版)。這是繼《內經》之後,我國古代腹腔穿刺術的早期記載之一。

九、法醫科

三國吳國末年,我國首次進行了燒死的動物試驗,發現了生前燒死與死後燒屍的初步鑒別法。「張舉,吳人也,為句章令。有妻殺夫,因放火燒舍。乃詐稱火燒夫死。夫家疑之,詣官訴妻。妻拒而不承,舉乃取豬二口,一殺之,一活之,乃積薪燒之,察殺者口中無灰,活者口中有灰。因驗夫口中,果無灰。以此鞫之,妻乃伏罪」。(《疑獄集.張舉燒豬》並見《太平御覽》卷267《職官.良令長》),與親僅鑒定有關的事例最早見於三國時代。據謝承《會稽先賢傳》載:「陳業之兄渡海殞命,時同死者五、六十人,屍身消爛而不可辨認。業仰皇天誓后土曰:『聞親者,必有異焉』。因割臂流血以灑骨上,應時沁入,余皆流出。」這是用於兄弟之間的滴骨驗親事例。父子間的滴骨驗親實例見於南朝的記載(《南史.孫法宗傳》,中華書局校點本,1975年):「以父屍不測,入海尋求。聞世間論是至親,以血瀝骨,當悉凝浸。乃操刀沿海,見枯骨則刻骨灌血,如此十餘年,臂脛無完全,血脈枯竭,終不能逢。」與此同時代,也有陽性結果的實例:「豫章王綜,其母淑媛,自齊東昏宮得幸於高祖,七月而生綜,宮中疑之。綜年十四、五,恆於別室祀齊氏七廟,又徽服至曲阿拜齊明帝陵,然猶無以自信,聞俗說,以生者血,瀝死者骨。滲即為父子。綜乃私發齊東昏墓,出骨,瀝臂血試之,既有徵矣。在西州生次男,月余潛殺之。瘞後,遣人發取其骨,又試之,驗,遂信以為實。」(《粱書.預章王綜傳》中華書局校點本,1975年)

滴骨驗親法是以生者的血滴在死人的骸骨上,看血是否入骨,入骨即認為有血統關係,不入則否。這種方法雖不科學,但是用血液進行親權鑒定最早的方法,是現代用血型鑒定親權的先聲,因而受到中外法醫學者的重視。如日本著名法醫學家古(火田)種基就主張:「中國知道以血液鑒定親權要比歐美早一千四百餘年。」(吉種基日本醫事新報1929:334:16~19)

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