腦幹損傷
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腦幹損傷是指中腦，腦橋和延髓的損傷，是一種嚴重的顱腦損傷，常分為兩種：原發性腦幹損傷，外界暴力直接作用下造成的腦幹損傷；繼發性腦幹損傷繼發於其他嚴重的腦損傷之後，因腦疝或腦水腫而引起腦幹損傷。
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疾病名稱
腦幹損傷
疾病別名
腦幹傷
疾病分類
症状體征
腦幹含有大部分的腦神經核(除了嗅神經和視神經)，全身感覺、運動傳導束，及呼吸循環中樞，腦幹網狀結構參與和維持意識清醒。故損傷後出現…… 1.意識障礙 原發性腦幹損傷病人，傷後常立即發生昏迷，輕者對痛刺激可有反應，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷
持續時間較長，很少出現中間清醒或中間好轉期，應想到合併顱內血腫或其他原因導致的繼發性腦幹損傷。
2.瞳孔和眼運動改變 眼球活動和瞳孔調節功能由動眼、滑車及外展等腦神經管理，它們的神經核均位於腦幹，腦幹損傷時可有相應變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，初期兩側瞳孔不等大，傷側瞳孔散大，對光反應消失，眼球向下外傾斜;兩側損傷時，兩側瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側眼球內斜，同向偏斜或兩側眼球分離等徵象。
3.去皮質強直 是中腦損傷的重要表現之一。因為中腦前庭核水平存在促進伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網狀結構是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現去皮質強直。表現為伸肌張力增高，兩上肢過伸並內旋，下肢亦過度伸直，頭部後仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發性，重者則持續發作。
4.錐體束征 是腦幹損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力
增高，腱反射亢進和病理反射出現等。在腦幹損傷早期,由於多種因素的影響,錐體束征的出現常不恆定。但基底部損傷時，體征常較恆定。如腦幹一側性損傷則表現為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴重損傷處於急性休克期時，全部反射可消失，病情穩定後才可出現。
5.生命體征變化
(1)呼吸功能紊亂：腦幹損傷常在傷後立即出現呼吸功能紊亂。當中腦下端和腦橋上端的呼吸調節中樞受損時，出現呼吸節律的紊亂，如陳-施呼吸;當腦橋中下部的長吸中樞受損時，可出現抽泣樣呼吸;當延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發生呼吸停止。在腦幹繼發性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時，先出現呼吸節律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內壓繼續升高，小腦扁桃體疝出現，壓迫延髓，呼吸即先停止。
(2)心血管功能紊亂：當延髓損傷嚴重時，表現為呼吸心跳迅速停止，病人死亡。較高位的腦幹損傷時出現的呼吸循環紊亂常先有一興奮期，此時脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以後轉入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終於心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持數天或數月，最後往往因心力衰竭而死亡。
(3)體溫變化：腦幹損傷後有時可出現高熱，這多由於交感神經功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發散所致。當腦幹功能衰竭時，體溫則可降至正常以下。
6.內臟症状
(1)上消化道出血：為腦幹損傷應激引起的急性胃黏膜病變所致。
(2)頑固性呃逆。
(3)神經源性肺水腫：是由於交感神經興奮，引起體循環及肺循環阻力增加所致。
疾病病因
外傷。單純的腦幹損傷並不多見。腦幹包括中腦、腦橋和延髓，當外力作用在頭部時，不論是直接還是間接暴力都將引起腦組織的衝撞和移動，可能造成腦幹損傷。
發病機制
腦幹位於腦的中心，其下為斜坡，背負大小腦，當外力作用於頭部時，腦幹除了可直接撞擊于堅硬的斜坡骨質外，還可受到大腦和小腦的牽拉、扭轉、擠壓及衝擊等致傷，其
中以鞭索性，扭轉性和枕後暴力對腦幹的損傷最大 通常額部受傷時，可使腦幹撞擊於斜坡上；頭側方暴力作用使腦幹嵌挫於同側小腦幕切跡上，枕後受力使腦幹直接撞擊於斜坡和枕骨大孔上；扭轉和牽拉運動致傷可使腦幹受到大小腦的作用受傷，頭部因突然仰俯運動所致鞭索性損傷中 延髓受損機會較多；雙腳或臀部著力時枕骨發生凹陷骨折，則可直接損傷延髓；此外，當頭部受擊引起顱骨嚴重變形，通過腦室內腦脊液衝擊波亦可造成中腦導水管周圍或四腦室底的損傷。
原發性腦幹損傷的病理改變常為挫傷伴灶性出血和水腫，多見於中腦被蓋區，腦橋及延髓被蓋區次之，腦幹受壓移位、變形使血管斷裂引起出血和軟化等繼發病變。
瀰漫性軸索損傷（Diffuse axonal injury DAI），系當頭部遭受加速性旋轉暴力時，因剪應力而造成的神經軸索損傷，病理改變主要位於腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦幹及小腦上腳等處，多屬挫傷、出血及水腫。鏡下可見軸索斷裂、軸漿溢出。稍久則可見圓形回縮球及血細胞溶解含鐵血黃素。最後呈囊變及膠質增生 國外學者提出所謂原發性腦幹損傷實際上是DAI的一部分 不應作為一種獨立病徵。通常DAI均有腦幹損傷表現，且無顱內壓增高，故需依靠CT或MRI檢查才能診斷。
檢查
應根據發病機制、臨床表現的變化，並結合輔診手段作動態分析。
1.病史詢問 受傷時間、致傷原因、致傷時情況，了解傷後有無昏迷和近事遺忘、昏迷時程長短，有無中間好轉或清醒期，有無嘔吐及其次數，有無大小便失禁，有無抽搐、
癲癇發作，肢體運動情況，接受過何種處理。傷前有無酗酒、精神失常、癲癇、高血壓、心臟病、腦中風等。
2.神經系統檢查 重點檢查意識、瞳孔、肢體活動、錐體束征和腦膜刺激征等。
3.頭部檢查 頭皮傷情況，眼瞼、結膜和乳突部有無淤血，耳、鼻、咽部有無出血和腦脊液流出。
4.生命體征 重點觀察呼吸、脈搏和血壓變化。
5.全身檢查 有無頜面、胸腹臟器、骨盆、脊柱和四肢損傷。有低血壓和休克時更應注意合併傷。
6.頭顱X線平片檢查 疑有顱骨骨折者應攝正、側位片。枕部著力傷加攝額枕位(湯氏位)片，凹陷性骨折攝切線位片。疑有視神經損傷攝視神經孔位片，眼眶部骨折攝柯氏位片。
7.腰穿 了解蛛網膜下腔出血程度及顱內壓情況。重型傷顱內高壓明顯或已出現腦疝徵象者禁忌腰穿。
8.CT掃描 是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫、蛛網膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線結構移位等。病情變化時應行CT複查。
9.MRI 急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對病情穩定的瀰漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦幹、局灶性挫裂傷灶和小出血灶、等密度亞急性顱內血腫等，MRI常優於CT掃描。
診斷
原發性腦幹損傷與其他的顱腦損傷往往同時存在 臨床症状重疊，鑒別診斷較為困難。對於傷後立即昏迷並進行性加重，瞳孔大小多變、早期發生呼吸循環功能衰竭、出現去皮質強直及雙側病理征陽性的病人，原發性腦幹損傷的診斷基本成立。
鑒別診斷
原發性腦幹損傷往往與腦挫裂傷或顱內出血同時伴發，臨床症状相互參錯，難以辨明孰輕孰重、何者為主，特別是就診較遲的病人 更難區別是原發性損傷還是繼發性損害。原發性
腦幹損傷與繼發性腦幹損傷的區別在於症状，體征出現的早晚。繼發性腦幹損傷的症状、體征皆在傷後逐漸產生。顱內壓持續監護亦可鑒別：原發性顱內壓不高，而繼發性則明顯升高。同時，CT和MRI也是鑒別診斷的有效手段。在顯示腦實質內小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對胼胝體和腦幹的細微損害，MRI明顯優於CT。腦幹聽覺誘發電位可以較準確地反映腦幹損傷的平面及程度。通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異常或消失，顱內壓監護連續測壓亦有鑒別原發性或繼發性腦幹損傷的作用，雖然二者臨床表現相同，但原發者顱內壓正常，而繼發者明顯升高。
實驗室檢查
腰椎穿刺，腦脊液壓力正常或輕度增高，多呈血性。
其它輔助檢查
1.顱骨X線平片 顱骨骨折發生率高，亦可根據骨折的部位，結合受傷機制推測腦幹損傷的情況。
2.顱腦CT、MRI掃描 原發性腦幹損傷表現為腦幹腫大，有點片狀密度增高區，腳間池、橋池，四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。繼發性腦疝的腦幹損傷除顯示繼發性病變的徵象外，還可見腦幹受壓扭曲向對側移位，MRI可顯示腦幹內小出血灶與挫裂傷，由於不受骨性偽影影響，顯示較CT清楚。
3.顱內壓監測 有助於鑒別原發性或繼發性腦幹損傷，繼發者可有顱內壓明顯升高，原發者升高不明顯。
4.腦幹聽覺誘發電位（BAEP） 為腦幹聽覺通路上的電生理活動，經大腦皮質傳導至頭皮的遠場電位。它所反映的電生理活動一般不受其他外在病變的干擾，可以較準確地反映腦幹損傷的平面及程度。
治療方案
昏迷時程較長的重度原發腦幹傷，要儘早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸及亞低溫治療。
用藥安全
1、每天按時排便；
2、飲食清淡，吃軟食；
3、飲水適度，檢測每日尿量，檢測血壓；
4、每隔兩三小時就要翻身拍背；每天用肥皂水清洗全身，防止褥瘡；做按摩，防止肌肉萎縮；可以做針灸輔助治療；
5、護理注意：
1）根據病情採取適當的臥位，平臥時頭轉向一側，避免嘔吐物誤入氣管，血壓低時應去枕平臥。
2）有假牙患者應取下假牙，以防假牙脫落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬傷舌頭。
3）保持呼吸道通暢。如有舌後墜時口腔可放置通氣道，定時吸除口腔內分泌物。患者咳嗽、痰多不易吸除，應早氣管切開。
治療及預後
治療
腦幹損傷的病情重，的治療效果尚不滿意。對於輕度腦幹損傷的病人，可按腦挫裂傷治療，部分患者可獲得良好療效，而對於重者，其死亡率很高，所以救治工作應仔細認真，要有長期的打算，且護理工作顯得尤為重要，同時，密切注意防治各種併發症。1.保護中樞神經系統，酌情採用冬眠療法，降低腦代謝；積極抗腦水腫；使用激素及神經營養藥物。
3.積極預防和處理併發症，最常見的是肺部感染、尿路感染和褥瘡。加強護理，嚴密觀察，早期發現，及時治療，對於意識障礙嚴重、呼吸功能紊亂的病人，早期實施氣管切開至為必要，但氣管切開後應加強護理，減少感染機會
4.對於繼發性腦幹損傷應儘早明確診斷，及時去除病因。若拖延過久，則療效不佳。
5.恢復期應著重於腦幹功能的改善，可用蘇醒藥物，高壓氧艙治療，增強機體抵抗力和防治併發症。
預後
重度腦幹損傷病死率很高，幾乎占顱腦損傷病死率的1/3，若延髓平面受創，則救治希望甚微。
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