中國醫學通史/三國兩晉南北朝醫學理論研究與文獻整理

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中國醫學通史

中國醫學通史目錄

一、文獻整理研究

中醫藥學典籍,先秦到兩漢時期已經相當豐富。三國兩晉南北朝時期,不少醫家對《黃帝內經》、《八十一難經》、《傷寒雜病論》、《神農本草經》等醫藥經典文獻進行了整理研究或注釋闡發。

(一)呂廣注《八十一難經》

三國時吳國赤烏年間(公元238~250年),太醫令呂廣注《八十一難經》,啟註疏經典理論醫著之端,也是已知的整理研究古典文獻之最早著作,惜已亡佚。作者呂廣,字博望,隋代因避國諱,又轉稱呂博,呂氏長於脈學,還著有《玉匱針經》、《金韜玉鑒經》等書,均佚,《太平御覽》中保留有《玉匱針經序》。

(二)王叔和整理《傷寒雜病論》

張仲景《傷寒雜病論》問世後不久,即因戰亂動蕩或傳抄訛誤而殘損不全,因此極有必要對該書進行整理。首次從事此項工作的,是著名醫學家王叔和。

他在《傷寒論》中說:「今搜采仲景舊論,錄其證侯、診脈、聲色,對病真方有神驗者,擬防世急也。」表明其研究《傷寒論》是從脈、證、方、治幾方面著手,亦即按照張仲景辨證論治的精神進行的。現行《傷寒論》本,一般認為卷一、二《辨脈法》、《平脈法》、《傷寒例》三篇及卷七《辨不可發汗病脈證並治》以下八篇,為王叔和所增。從《辨太陽病脈證並治上》至《辨陰陽易差病脈證並治》共十篇,保存了張仲景對傷寒病辯證論治的主要內容,也是現行《傷寒論》的主要部分。《辨不可發汗病脈證並治》以下八篇,主要是王叔和從仲景治法研究《傷寒論》的思想,啟以治法分析《傷寒論》之端。

對王叔和整理《傷寒雜病論》一事,後世醫家議論褒貶不一,指責者以方有執喻嘉言為代表,明代方有執作《傷寒論條辨》,認為《平脈》乃王叔和贊經之詞,又說叔和偽作《傷寒例》,使仲錄之道反晦,「究其叛亂,則叔和亦罪之魁」。因此,他把《傷寒論》原文不易講通之處,說成王叔和編次該書時造成的錯簡。但是,歷代多數醫家對王叔和整理《傷寒論》的評價,還是較為客觀的,宋代林億說:「自仲景於今八百餘年,惟叔和能學之」;金代成無己說:「仲景《傷寒論》得顯用於世,而不墮於地者,叔和之力也」;明初王安道說:「叔和搜采仲景舊論之散落者以成書,功莫大矣」,同時也批評了王氏於書中雜以自己的言論;有玉石不分,主客相亂之嫌;總的來看,由於王叔和距離張仲景生活年比較近,故其編次整理之書,應較接近仲景書原貌。不但傳書之功應予肯定,且將仲景汗、吐、下、溫、刺、灸、水、火諸法,分類進行比較分析,亦切合臨證運用,較勉強定為397法,更為符合實際。

(三)全元起注《黃帝內經》

南北朝時期,出現了校注《黃帝內經》的書籍,即齊梁間人全元起所著《內經訓解》,這是已知有關《黃帝內經》的最早校注本。

全元起校注的《素問》本,北宋時尚存,以後便散失不見了。今從林億等所校訂的《重廣補註黃帝內經素問》中,尚可看到全元起編排的卷目次第和少量注文。例如,他在解釋《素問.生氣通天論》「風客淫氣,精乃亡,邪傷肝也」時說:「淫氣者,陰陽亂氣,因其相亂,而風客之,則傷精,傷精則邪入於肝也。」把「淫氣」解釋為內在因素,「風客」為外在條件,合理地闡析了病變機理。再如對《素問.熱病論》中「三陽經絡皆崇其病,而未入於臟者,故可汗也」一句,全氏以「臟」為「腑」,並解釋說:「傷寒之病,始於皮膚腠理,漸勝於諸陽,而未入府,故須汗發其寒熱而散之」,亦甚合理。現在雖不能看到全元起校注《素問》的全貌,於此亦可窺視其學術造詣之一斑。

(四)《神農本草經》的註解

陶弘景作《神農本草經集注》,除保存《本草經》原有藥物365種外,復增補東漢以降名醫所用藥365種。

以上四部典籍文獻,經過呂廣、王叔和、全元起、陶弘景的分別整理註解,得以保存流傳,對中醫藥學發展和後世文獻研究,有著深遠影響。

二、脈學的總結

三國兩晉南北朝時期,中醫脈學診斷學研究出現高潮,產生了大量專著。其中王叔和所撰《脈經》10卷,全面系統地總結了當時的脈學知識,並有許多創造發明,是中醫脈學診斷學的奠基之作。除此之外,《梁七錄》、《隋書.經籍志》等尚著錄十餘種脈學著作雖已亡佚,但亦可窺見當時脈學研究的興盛狀況。

王叔和《脈經》對脈學的總結

王叔和所撰《脈經》,是我國現存最早的脈學的專著,全書共10卷、98篇、約10萬字。王氏結合臨床實踐,首次對中醫脈學理論進行系統全面的論述,奠定了脈學基礎。《脈經》的學術成就和貢獻,主要有以下幾方面:

1、確立脈象指下標準《脈經》以前的古典醫籍和歷史文獻,如《內經》、《史記》、倉公診籍、《難經》、《傷寒雜病論》里,雖各有二、三十種以上脈名,但缺乏脈象的指下標準,沒有明確概念。

《脈經》第一次系統論述各種脈象,總結歸納脈象為浮、芤、洪、滑、數、促、弦、緊、沉、伏、革、實、微、澀、細、軟、弱、虛、散、緩、遲、結、代、動24種,並準確描述了各種脈象的不同指下感覺。如謂:

浮脈:舉之有餘,按之不足」;

沉脈:舉之不足,按之有餘」;

促脈:來去數,時一止,復來」;

結脈:往來緩,時一止,復來」。(王叔和:《脈經》,卷一,脈形狀指下秘訣第一、二頁,清光緒辛卯(1891)池陽周氏校刊本)

這幾種脈象中,浮與沉相對,舉按之有餘不足迥然相反;促與結相對,脈雖同具「時一止」之象,但是有脈率數與緩的明顯區別。寥寥數語,就把脈象特徵描述出來,可謂言簡意賅,標準明確。

24脈象奠定了診脈指下標準的基礎,使之規範化。《脈經》後歷代中醫著述對脈象的描述,均未離開《脈經》的基本概念。

2、奠定脈名種類基礎

《脈經》在古代醫學文獻散載的30餘種脈名基礎上,整理歸納為24種脈象名稱,奠定了脈名種類的基礎,成為歷代論脈書籍中脈名及其分類的基本準則。

3、首開脈象鑒別先河。

《脈經》卷一開篇提出24脈象後,緊接著提出浮與芤、弦與緊、革與實、滑與數、沉與伏、微與澀、軟與弱、遲與緩八組相類脈,對脈象的鑒別有著重要意義。如沉與伏相類,二脈均重按乃顯,然伏脈須「極重指按之,著骨乃得」(王叔和:《脈經》,卷一,脈形狀指下秘訣第一、二頁,清光緒辛卯(1891)池陽周氏校刊本),較沉脈重按,又更甚之。遲脈「呼吸三至,去來極遲」,與之相類的緩脈「去來亦遲」,然又「小駛於遲」相類脈揭示學者注意脈象的區別對照,以免混淆不清,否則,「謂沉為伏,則方治永乖;以緩為遲,則危殆立至」(王叔和:《脈經》,卷一,脈形狀指下秘訣第一、二頁,清光緒辛卯(1891)池陽周氏校刊本)。這對後世辨脈有很重要的啟示作用。

4、確立三部脈法臟腑分候定位

診脈獨取寸口首倡於《難經》,但《難經》並未解決寸口切脈的寸、關、尺分部等關鍵問題。直到東漢末年,張仲景仍推崇人迎氣口趺陽全身三部脈法,反對診脈「握手不及足,人迎、趺陽三部不參」(張仲景:《傷寒卒病論》,引自成無己《註解傷寒論》,人民衛生出版社1956年)。《脈經》解決了兩手寸口脈的寸、關、尺分部和臟腑分候等問題,為寸口診脈的臨床普遍應用鋪平了道路。

《脈經》確立了寸口的寸關尺三部脈法,不僅在於提出三部之說和各部脈位,也在於確立了寸關尺臟腑分候,並從臨床應用方面加以系統總結。《脈經》的臟腑定位,歷代除大小腸三焦脈位略有歧議外,一直沿用至今,成為中醫脈學診斷學的重要組成部分之一。

5、總結脈象臨床意義

對不同脈象的臨床意義,《脈經》也作了大量論述:一是對脈象主病進行原則概括,如謂:「遲則為寒,緩則為虛,洪則為熱」;二是結合脈、證、病機、治療進行綜合總結,如「寸口脈滑,陽實,胸中壅滿吐逆,宜服前胡湯,針太陽巨閥瀉之」之類的大量條文。其中有許多脈象主病的可貴認識,如「寸口脈芤吐血,微芤者衄血。空虛血去故也。宜服竹皮湯黃芪湯,灸膻中」指出失血血脈空虛,故見芤脈,並治以黃芪湯等補益氣血。「瘧脈自弦,弦數多熱,弦遲多寒,微則為虛,代散則死」,說明瘧疾患者發熱期脈博弦數,退熱後脈率減慢呈弦遲。如見代散不齊之脈,則為病危之象。《脈經》中類似這樣的大量論述,對脈象臨床意義作了較為系統的專門總結,不但反映出當時的脈象病理研究已達到較高水平,今天在臨床上仍有參考價值。

總之,《脈經》對當時的脈學成就作了全面系統的總結,奠定了中醫脈學的脈象、脈名基礎,在脈象主病和相類脈象鑒別上,也作出了重要貢獻。《脈經》確立的寸口診脈分寸關尺三部脈位和臟腑分候原則,解決了寸口切脈的關鍵問題,推進了獨取寸口脈法的臨床普遍應用。這些成就奠定了我國脈學診斷學的基礎。

三、針灸學

魏晉南北朝時期,針灸科取得了顯著進展,主要表現在針灸學科的確立。

針灸學科確立的顯著標志,是針灸學大師皇甫謐根據《靈樞》、《素問》與《明堂孔穴針灸治要》三書,參考《難考《難經》等古代醫學文獻,總結了春秋戰國以來針灸學的經驗與成就,撰成《黃帝針灸甲乙經》十二卷,一百篇,集針灸學之大成,為中國現存最早的全面系統的針灸學專著,為我國針灸學的發展奠定了堅實的基礎。

這一時期的針灸學,大致有以下幾個特點:

(一)針刺治療的成就

1.發展腧穴理論:皇甫謐《甲乙經》在《黃帝內經》130多個穴和《脈經》基礎上,對十四經穴,作了全面系統的歸納整理,增加到349個,將每個穴位的別名、部位、取法、何經所會,針刺深度留針時間,禁針穴誤刺後甲等,皆具體載述。穴位排列的次序,按頭、面、耳、頸、肩、背、胸、腹、手三陰三陽、足三陰陽經,由四肢至頭面、軀幹、依次向上向心排列;雖還沒有完全與十四經結合起來,但卻為腧穴經絡相結合,開闢了新途徑。

《甲乙經》記述有別名的穴位70多個,都形象而準確地概括了穴位的位置與功用的特點。

《甲乙經》對349個穴位的位置與取穴方法,都有具體準確的記敘,有的根據患者口腔活動取穴,有的根據患者體表靜脈分布取穴等,對提高穴位定位的準確率,具有重要意義。

《甲乙經》載有80多個會穴,後世極少增減。這些會穴,大多分布於頭面軀幹部,如大椎為三陽經與餐脈之會,不但能治督脈本經脊強反折」等病證,且能治療所有三陽各經的病證,其交會穴理論,不僅為後世考察和確定穴位提供了依據,對擴大穴位的主治範圍,亦有重要意義。

2.針刺操作方法進步:《甲乙經》對每個穴位的針刺深度,都作了說明、規定。對200個常用穴位留針時間,亦作了說明和規定。對誤刺禁針穴位所能造成的後果,作了具體闡述,對禁針穴誤刺所生後果,已有具體分析。

(二)灸法的成就

魏晉南北朝時期,灸治療發展迅速,成就顯著。其中,以葛洪肘後備急方》和陳延之小品方》較為突出。

在葛洪前,王叔和首倡灸治療,其所著《脈經》,即提出「灸百壯」之說。

皇甫謐對灸治療的發展,亦作出評著貢獻。《甲乙經》對施灸壯數,一般每次為3~5壯,其中,頭、面、頸、肩、背等處,多為灸3壯;腦、腋、腹部,多為灸5壯;最少者為井穴,只灸1壯;最多者為大椎穴等,灸9壯;個別穴位如環跳等,灸50壯。《甲乙經》還提出禁灸穴位,並指出誤灸的不良後果。

葛洪倡導以針灸救治急證,為其突出特色。《肘後方》共收錄針灸處方109首,其中,灸外方99首,廣泛應用於內、外、婦、兒、五官等科,三十多種病證,其對灸作用、效果、操作、技巧、忌宜等,都作了全面的闡述其主要成就,大致可歸納為以下三點:

(一)急證用灸:《肘後方》提出以灸法救治卒中、惡死、昏厥寒濕霍亂、吐瀉、癰疽狂犬咬傷、蠍螫等卒發急證。甲穴較少,記憶方便,施灸方便。

(二)以灸補陰:《肘後方》以一壯、三壯、五壯、七壯為基數。然後以七為倍數加壯,為二七壯、三七壯、四七壯等,以七為陽數的代表,加倍翻番。其先陽後陰,從陰到陽,以陽治陰等灸治療原則,亦無不體現了其以補陽為主的學術見解。

(三)灸不固定用艾,灸亦可隔物:《肘後方》為便於急救,除應用艾灸外,在倉卒無艾時,亦用竹茹黃蠟、紙屑等為代用品。其中,竹茹、黃蠟,既有艾炷的溫熨作用,又有艾炷所沒有的清熱開竅通經活絡等特點,所以,它們是艾炷的理想的代用品。《肘後方》還以隔蒜、隔鹽、隔面、隔瓦甄等施灸為灸治療的多樣化發展,開闢了新途徑,成為隔物灸的最早文獻。

葛洪以上建樹,對後世灸治療的發展,影響極大。

繼葛洪之後,陳延之《小品方》重視灸,並靈活應用,他認為灸具有簡便易行、應用範圍廣泛、效果良好等優點。

《小品方》認為,只有恰當地掌握火量,才能使火氣沿著經絡達到病變部位。火量過大,易燃傷機體;火量過小,火氣不能抵達病變部位,不易發揮治療效果。對用灸壯數,中有一般要求,但主張就根據地域、氣候、體質的不同,分別對待。其用灸壯數,多至100,少僅14,即同一種病,也有100壯、50壯、隨年壯,或一日三次用灸的區別。取穴特點是少而精。

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