中醫內科學/胃痛

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胃痛是由於胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛導致的以上腹胃脘部發生疼痛為主症的一種脾胃腸病證。胃痛,又稱胃脘痛

本病在脾胃腸病證中最為多見,人群中發病率較高,中藥治療效果頗佳。

古典醫籍中對本病的論述始見於《內經》。如《素問六元正紀大論篇》謂:「木郁之發,……民病胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不痛,食飲不下。」《素問.至真要大論篇》也說:「厥陰司天,風淫所勝,民病胃脘當心而痛。」說明胃痛與木氣偏勝,肝胃失和有關。《素問,舉痛論篇》還闡發了寒邪入侵,引起氣血壅滯不通而作胃痛的機理。《傷寒論:辨厥陰病脈證並治》曰:「厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止。」其中的「心中疼」,即是胃痛,此為後世辨治寒熱錯雜胃痛提供了有益的借鑒。後世醫家因《內經》胃脘當心而痛一語,往往將心痛與胃痛混為一談,如《千金要方.卷十三.心腹痛》中有九種心痛,九種心痛是蟲心痛注心痛風心痛悸心痛食心痛飲心痛冷心痛熱心痛去來心痛。這裡所說的心痛,實際上多指胃痛而言。《濟生方.腹痛門》對胃痛的病因作了較全面的論述:九種心痛「名雖不同,而其所致皆因外感,內沮七情,或飲啖生冷果實之類,使邪氣搏於正氣,邪正交擊,氣道閉塞,郁於中焦,遂成心痛。」《和劑局方》《太平聖惠方》《聖濟總錄》等書,採集了大量醫方,其治胃痛,多用辛燥理氣之晶,如白豆蔻砂仁、廣薷香、木香檀香、了香、高良姜乾薑等等。金元時期,《蘭室秘藏,卷二》立「胃脘痛」一門,論其病機,則多系飲食勞倦而致脾胃之虛,又為寒邪所傷導致。論其治法,大旨不外益氣、溫中、理氣、和胃等。《丹溪心法.心脾痛》謂:「大凡心膈之痛,須分久,若明知身受寒氣口吃冷物而得病者,於初得之時,當與溫散或溫利之藥;若病之稍久則成郁,久郁則蒸熱,熱久必生火,……。」胃痛亦有屬熱之說,至丹溪而暢明。胃痛與心痛的混淆引起了明代醫家的注意,如明代《證治準繩.心痛胃脘痛》中寫道:「或問丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟,其病形不同,因胃脘痛處在心下,故有當心而痛之名,豈胃脘痛即心痛哉?」《醫學正傳,胃脘痛》更進一步指出前人以胃痛為心痛之非:「古方九種心痛,……詳其所由,皆在胃脘而實不在心也。」從而對兩病進行了較為明確的區分。

其後《景岳全書,心腹痛》對胃痛的病因病機、辨證論治進行了較為系統的總結。清代《臨證指南醫案.胃脘痛》的「久痛人絡」之說,《醫林改錯》《血證論》對瘀血滯於中焦,脹滿刺痛者,採用血府逐瘀湯治療,都作出了自己的貢獻。

本病證以胃脘部疼痛為主症,西醫學中的急性胃炎慢性胃炎消化性潰瘍胃痙攣胃下垂胃粘膜脫垂症胃神經官能症疾病,當其以上腹部胃脘疼痛為主要臨床表現時,均可參照本節辨證論治。

【病因病機】

胃痛的病因主要為外感寒邪,飲食所傷,情志不遂,脾胃虛弱等。

1.寒邪客胃寒陰邪,其性凝滯收引。胃脘上部以口與外界相通,氣候寒冷,寒邪由口吸人,或腹受涼,寒邪直中,內客於胃,或服藥苦寒太過,或寒食傷中,致使寒凝氣滯,胃氣失和,胃氣阻滯,不通則痛。正如《素問,舉痛論篇》所說:「寒氣客於腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引,故痛。」

2.飲食傷胃胃主受納腐熟水谷,其氣以和降為順,故胃痛的發生與飲食不節關係最為密切。若飲食不節,暴飲暴食,損傷脾胃,飲食停滯,致使胃氣失和,胃中氣機阻滯,不通則痛;或五味過極,辛辣無度,或恣食肥甘厚味,或飲酒如漿,則傷脾礙胃,蘊濕生熱,阻滯氣機,以致胃氣阻滯,不通則痛,皆可導致胃痛。故《素問,痹論篇》曰:「飲食自倍,腸胃乃傷。」《醫學正傳,胃脘痛》曰:「初致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎爝,復餐寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深,……故胃脘疼痛。」

3.肝氣犯胃脾胃的受納運化,中焦氣機的升降,有賴於肝之疏泄,《素問,寶命全形論篇》所說的「土得木而達」即是這個意思。所以病理上就會出現木旺克土,或土虛木乘之變。憂思惱怒,情志不遂,肝失疏泄,肝鬱氣滯,橫逆犯胃,以致胃氣失和,胃氣阻滯,即可發為胃痛。所以《雜病源流犀燭胃病源流》謂:「胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也。」肝鬱日久,又可化火生熱,邪熱犯胃,導致肝胃鬱熱而痛。

若肝失疏泄,氣機不暢,血行瘀滯,又可形成血瘀,兼見瘀血胃痛。膽與肝相表裡,皆屬木。膽之通降,有助於脾之運化及胃之和降。《靈樞,四時氣》曰:「邪在膽,逆在胃。」若膽病失於疏泄,膽腑通降失常,膽氣不降,逆行犯胃,致胃氣失和,肝膽胃氣機阻滯,也可發生胃痛。

4.脾胃虛弱脾與胃相表裡,同居中焦,共奏受納運化水谷之功。脾氣主升,胃氣主降,胃之受納腐熟,賴脾之運化升清,所以胃病常累及於脾,脾病常累及於胃。若素體不足,或勞倦過度,或飲食所傷,或過服寒涼藥物,或久病脾胃受損,均可引起脾胃虛弱,中焦虛寒,致使胃失溫養,發生胃痛。若是熱病傷陰,或胃熱火郁灼傷胃陰,或久服香燥理氣之晶,耗傷胃陰,胃失濡養,也可引起胃痛。腎為先天之本陰陽之根,脾胃之陽,全賴腎陽之溫煦;脾胃之陰,全賴腎陰之滋養。若腎陽不足,火不暖土,可致脾陽虛,而成脾腎陽虛,胃失溫養之胃痛;若腎陰虧虛,腎水不能上濟胃陰,可致胃陰虛,而成胃腎陰虛。胃失濡養之胃痛。

此外,若氣滯日久,血行瘀滯,或久痛人絡,胃絡受阻,或胃出血後,離經之血未除,以致瘀血內停,胃絡阻滯不通,均可引起瘀血胃痛。《臨證指南醫案.胃脘痛》早已有關於這種病機的論述:「胃痛久而屢發,必有凝痰聚瘀。」若脾陽不足,失於健運,濕邪內生,聚濕成痰成飲,蓄留胃脘,又可致痰飲胃痛。

本病病因,初則多由外邪、飲食、情志不遂所致,病因多單一,病機也單純,常見寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃鬱熱、脾胃濕熱等證候,表現為實證;久則常見由實轉虛,如寒邪日久損傷脾陽,熱邪日久耗傷胃陰,多見脾胃虛寒、胃陰不足等證候,則屬虛證。因實致虛,或因虛致實,皆可形成虛實並見證,如胃熱兼有陰虛脾胃陽虛兼見內寒,以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。本病的病位在胃,與肝脾關係密切,也與膽腎有關。基本病機為胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛。

【臨床表現】

胃痛的部位在上腹部胃脘處,俗稱心窩部。其疼痛的性質表現為脹痛、隱痛、刺痛、灼痛、悶痛、絞痛等,常因病因病機的不同而異,其中尤以脹痛、隱痛、刺痛常見。可有壓痛,按之其痛或增或減,但無反跳痛。其痛有呈持續性者,也有時作時止者。其痛常因寒暖失宜,飲食失節,情志不舒,勞累等誘因而發作或加重。本病證常伴有食欲不振噁心嘔吐吞酸嘈雜等症状

【診斷】

1.上腹胃脘部疼痛及壓痛。

2.常伴有食欲不振,胃脘痞悶脹滿,噁心嘔吐,吞酸嘈雜等胃氣失和的症状。

3.發病常由飲食不節,情志不遂,勞累,受寒等誘因引起。

4.上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡病理組織學等檢查,查見胃、十二指腸粘膜炎症、潰瘍等病變,有助於診斷。

【鑒別診斷】

1.痞滿胃痛與痞滿的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼脹滿,痞滿時有隱痛,應加以鑒別。胃痛以疼痛為主,痞滿以痞塞滿悶為主;胃痛者胃脘部可有壓痛,痞滿者則無壓痛。

2.心痛胃處腹中之上部,心居胸中之下部,正如《醫學正傳.胃脘痛》謂:「胃之上口,名曰賁門,賁門與心相連。」《證治準繩.心痛胃脘痛》所說:「然胃脘逼近於心,移其邪上攻於心,為心痛者亦多。」心與胃的位置很近,胃痛可影響及心,表現為連胸疼痛,心痛亦常涉及心下,出現胃痛的表現,故應高度警惕,防止胃痛與心痛,尤其是防止胃痛與真心痛之間發生混淆。胃痛多發生於青壯年,疼痛部位在上腹胃脘部,其位置相對較低,疼痛性質多為脹痛、隱痛,痛勢一般不劇,其痛與飲食關係密切,常伴有吞酸,噯氣,噁心嘔吐等胃腸病症状,纖維胃鏡及病理組織學等胃的檢查異常;心痛多發生於老年,其痛在胸膺部或左前胸,其位置相對較高,疼痛性質多為刺痛、絞痛,有時劇痛,且痛引肩背及手少陰循行部位,痛勢較急,飲食方面一般只與飲酒飽食關係密切,常伴有心悸短氣,汗出,脈結代等心臟病症状,心電圖心臟檢查異常。

3.脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛,膽病的疼痛有時發生在心窩部附近,胃痛與脅痛有時也易混淆,應予鑒別。但胃痛部位在中上腹胃脘部,兼有噁心噯氣,吞酸嘈雜等胃失和降的症状,纖維胃鏡等檢查多有胃的病變;而脅痛部位在上腹兩側脅肋部,常伴噁心,口苦等肝膽病症狀,B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。

4.腹痛胃處腹中,與腸相連,從大範圍看腹痛與胃痛均為腹部的疼痛,胃痛常伴腹痛的症状,腹痛亦常伴胃痛的症状,故有心腹痛的提法,因此胃痛需與腹痛相鑒別。胃痛在上腹胃脘部,位置相對較高;腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上的部位,位置相對較低。胃痛常伴脘悶,噯氣,泛酸等胃失和降,胃氣上逆之症;而腹痛常伴有腹脹矢氣大便性狀改變等腹疾症状。相關部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助於鑒別診斷。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨寒熱寒證胃痛多見胃脘冷痛,因飲冷受寒而發作或加重,得熱則痛減,遇寒則痛增,伴有面色茵白,口和不渴,舌淡,苔白等症;熱證胃痛多見胃脘灼熱疼痛,進食辛辣燥熱食物易於誘發或加重,喜冷惡熱,胃脘得涼則舒,伴有口乾口渴大便乾結舌紅,苔黃少津,脈數等症。

2.辨虛實虛證胃痛多見於久病體虛者,其胃痛隱隱,痛勢徐緩而無定處,或摸之莫得其所,時作時止,痛而不脹或脹而時減,飢餓或過勞時易誘發疼痛或致疼痛加重,揉按或得食則疼痛減輕,伴有食少乏力,脈虛等症;實證胃痛多見於新病體壯者,其胃痛兼脹,表現脹痛、刺痛,痛勢急劇而拒按,痛有定處,食後痛甚,伴有大便秘結,脈實等症。

3.辨氣血初痛在氣,久痛在血。胃痛且脹,以脹為主,痛無定處,時痛時止,常由情志不舒引起,伴胸脘痞滿,喜嘆息,得噯氣或矢氣則痛減者,多屬氣分;胃痛久延不愈,其痛如刺如錐,持續不解,痛有定處,痛而拒按,伴食後痛增,舌質紫暗,舌下脈絡紫暗迂曲者,多屬血分

治療原則

胃痛的治療,以理氣和胃止痛為基本原則。旨在疏通氣機,恢復胃腑和順通降之性,通則不痛,從而達到止痛的目的。胃痛屬實者,治以祛邪為主,根據寒凝、食停、氣滯、鬱熱、血瘀、濕熱之不同,分別用溫胃散寒、消食導滯疏肝理氣、泄熱和胃、活血化瘀清熱化濕諸法;屬虛者,治以扶正為主,根據虛寒、陰虛之異,分別用溫中益氣、養陰益胃之法。虛實並見者,則扶正祛邪之法兼而用之。

分證論治

.寒邪客胃

症状:胃痛暴作,甚則拘急作痛,得熱痛減,遇寒痛增,口淡不渴,或喜熱飲,苔薄白脈弦緊。

治法:溫胃散寒,理氣止痛。

方藥:良附丸

良附丸是治療寒邪客胃,寒凝氣滯的基礎方。方中高良姜溫胃散寒,香附行氣止痛。若寒重,或胃脘突然拘急掣痛拒按,甚則隆起如拳狀者,可加吳茱萸、乾薑、丁香桂枝;氣滯重者,可加木香、陳皮;若郁久化熱,寒熱錯雜者,可用半夏瀉心湯,辛開苦降,寒熱並調;若見寒熱身痛等表寒證者,可加紫蘇生薑,或加香蘇散疏風散寒,行氣止痛;若兼見胸脘痞悶不食,噯氣嘔吐等寒夾食滯症状者,可加枳殼神曲雞內金半夏以消食導滯,溫胃降逆;若胃寒較輕者,可局部溫熨,或服生薑紅糖湯即可散寒止痛。

.飲食停滯

症状:暴飲暴食後,胃脘疼痛,脹滿不消,疼痛拒按,得食更甚,噯腐吞酸,或嘔吐不消化食物,其味腐臭,吐後痛減,不思飲食或厭食,大便不爽,得矢氣及便後稍舒,舌苔厚膩,脈滑有力。

治法:消食導滯,和胃止痛。

方藥:保和丸

本方用山楂、神曲、萊菔子消食導滯,健胃下氣;半夏、陳皮、茯苓健脾和胃,化濕理氣;連翹散結清熱,共奏消食導滯和胃之功。本方為治療飲食停滯的通用方,均可加入谷芽麥芽隔山消、雞內金等味。若脘腹脹甚者,可加枳實厚朴檳榔行氣消滯;若食積化熱者,可加黃芩黃連清熱瀉火;若大便秘結,可合用小承氣湯;若胃痛急劇而拒按,大便秘結,苔黃燥者,為食積化熱成燥,可合用大承氣湯通腑泄熱,盪積導滯。

.肝氣犯胃

症状:胃脘脹滿,攻撐作痛,脘痛連脅,胸悶噯氣,喜長嘆息,大便不暢,得噯氣、矢氣則舒,遇煩惱郁怒則痛作或痛甚,苔薄白,脈弦。

治法:疏肝理氣,和胃止痛。

方藥:柴胡疏肝散

柴胡疏肝散為疏肝理氣之要方。方中柴胡白芍川芎、香附疏肝解郁,陳皮、枳殼、甘草理氣和中,諸藥合用共奏疏肝理氣,和胃止痛之效。若脹重可加青皮鬱金、木香助理氣解郁之功;若痛甚者,可加川棟子延胡索理氣止痛;噯氣頻作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降氣降氣解郁。

.肝胃鬱熱.

症状:胃脘灼痛,痛勢急迫,喜冷惡熱,得涼則舒,心煩易怒,泛酸嘈雜,口乾口苦,舌紅少苔,脈弦數。

治法:疏肝理氣,泄熱和中。

方藥:丹梔逍遙散左金丸

方中柴胡、當歸、白芍、薄荷解郁柔肝止痛,丹皮梔子清肝泄熱,白朮、茯苓、甘草、生薑和中健胃。左金丸中黃連清泄胃火,吳茱萸辛散肝鬱,以補原方之未備。若為火邪已傷胃陰,可加麥冬石斛。肝體陰而用陽,陰常不足陽常有餘,郁久化熱,易傷肝陰,此時選藥應遠剛用柔,慎用過分香燥之晶,宜選用白芍、香櫞佛手等理氣而不傷陰的解郁止痛藥,也可與金鈴子、鬱金等偏涼性的理氣藥,或與白芍、甘草等柔肝之晶配合應用。若火熱內盛,灼傷胃絡,而見吐血,並出現脘腹灼痛痞滿,心煩便秘面赤舌紅,脈弦數有力等症者,可用《金匱要略瀉心湯,苦寒泄熱,直折其火。

.瘀血停滯

症状:胃脘疼痛,痛如針刺刀割,痛有定處,按之痛甚,食後加劇,入夜尤甚,或見吐血、黑便,舌質紫暗或有瘀斑脈澀

治法:活血化瘀,理氣止痛。

方藥:失笑散丹參飲

方中五靈脂蒲黃丹參活血化瘀止痛,檀香、砂仁行氣和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉三棱莪術,並可加理氣之品,如枳殼,木香、鬱金;若血瘀胃痛,伴吐血、黑便時,當辨寒熱虛實,參考血證有關內容辨證論治。

.脾胃濕熱

症状:胃脘灼熱疼痛,嘈雜泛酸,口乾口苦,渴不欲飲,口甜粘濁,食甜食則冒酸水,納呆噁心,身重肢倦,小便色黃,大便不暢,舌苔黃膩脈象滑數。

治法:清熱化濕,理氣和中。

方藥:清中湯。

方中黃連、梔子清熱化濕,半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛濕,陳皮、甘草理氣和胃。熱盛便秘者,加銀花蒲公英、大黃、枳實;氣滯腹脹者,加厚朴、大腹皮。若寒熱互結,干噫食臭心下痞硬,可用半夏瀉心東加減。

.胃陰虧虛、

症状:胃脘隱隱灼痛,似飢而不欲食,口燥咽干,口渴思飲,消瘦乏力,大便乾結,舌紅少津或光剝無苔,脈細數

治法:養陰益胃,和中止痛。

方藥:益胃湯芍藥甘草湯

方中沙參、麥冬、生地玉竹養陰益胃,芍藥、甘草和中緩急止痛。若胃陰虧損較甚者,可酌加干石斛;若兼飲食停滯,可加神曲、山楂等消食和胃;若痛甚者可加香櫞、佛手;若脘腹灼痛,嘈雜反酸,可加左金丸;若胃熱偏盛,可加生石膏知母蘆根胃泄熱,或用清胃散;若日久肝腎陰虛,可加山茱萸玄參滋補肝腎;若日久胃陰虛難復,可加烏梅、山楂肉、木瓜等酸甘化陰。

.脾胃虛寒

症状:胃痛隱隱,綿綿不休,冷痛不適,喜溫膏按,空腹痛甚,得食則緩,勞累或食冷或受涼後疼痛發作或加重,泛吐清水,食少,神疲乏力手足不溫,大便薄,舌淡苔白脈虛弱

治法:溫中健脾,和胃止痛。

方藥:黃芪建中湯

方中黃芪補中益氣小建中湯溫脾散寒,和中緩急止痛。泛吐清水較重者,可加乾薑、吳茱萸、半夏、茯苓等溫胃化飲;如寒盛者可用附子理中湯,或大建中湯溫中散寒;若脾虛濕盛者,可合二陳湯;若兼見腰膝酸軟頭暈目眩形寒肢冷等腎陽虛證者,可加附子肉桂巴戟天仙茅,或合用腎氣丸右歸丸之類助腎陽以溫脾和胃。

【轉歸預後】

病之初多屬實證,表現為寒凝、食積、氣滯之候;病情發展,寒邪郁久化熱,或食積日久,蘊生濕熱,或氣鬱日久化火,氣滯而致血瘀,可出現寒熱互結等複雜證候;且日久耗傷正氣,則可由實轉虛,而轉為陽虛、陰虛,或轉為虛勞之證。某些病例尚可因氣滯血瘀,瘀久生痰,痰瘀互結,內生積塊;或因血熱妄行,久瘀傷絡,或脾不統血,引起吐血、便血等,皆屬胃痛的常見轉歸。胃痛預後一般較好,實證治療較易,邪氣去則胃氣安;虛實並見者則治療難度較大,且經常反覆發作。若影響進食,化源不足,則正氣日衰,形體消瘦。若伴有吐血、便血,量大難止,兼見大汗淋漓,四肢不溫,脈微欲絕者,為氣隨血脫的危急之候,如不及時救治,亦可危及生命。

【預防與調攝】

對胃脘痛患者,要重視生活調攝,尤其是飲食與精神方面的調攝。飲食以少食多餐,營養豐富,清淡易消化為原則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌粗硬飲食,暴飲暴食,或飢飽無常;應保持精神愉快,避免憂思惱怒及情緒緊張;注意勞逸結合,避免勞累,病情較重時,需適當休息,這樣可減輕胃痛和減少胃痛發作,進而達到預防胃痛的目的。

【結語】

胃痛以上腹胃脘部疼痛為主要臨床特徵。需與痞滿、心痛、脅痛等相鑒別。本病常由外感寒邪,飲食傷胃,情志不遂,脾胃虛弱,以及氣滯、瘀血、痰飲等病因所致,可一種病因單獨致病,也可多種病因共同致病。病變部位主要在胃,與肝脾關係密切,與膽腎也有關。基本病機為胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛。本病之初病機較單純,多為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃鬱熱、脾胃濕熱等,屬實證;久則常由實轉虛,而見脾胃虛寒、胃陰不足等,屬虛證。也有起病即見脾胃虛寒者,也屬虛證。病久因實致虛,或因虛致實,以及多種因素相互影響,可以形成寒熱虛實並見的複雜證候。辨證方面以辨寒、熱、虛、實,以及在氣、在血為要點,治法上常以理氣和胃止痛為基本原則。應遵葉天士「遠剛用柔」和「忌剛用柔」之說,理氣不可損傷胃陰。本病預後一般較好,轉歸主要有胃脘積塊和便血、吐血等。對胃痛患者,要特彆強調飲食和精神方面的調攝,它是治療及預防不可或缺的措施。

【文獻摘要】

《靈樞,邪氣臟腑病形》:「胃病者,腹脹,胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,取之三里也。」

三因極一病證方論.九痛敘論》:「夫心痛者,……以其痛在中脘,故總而言之曰心痛,其實非心痛也,……若十二經絡外感六淫,則其氣閉塞,郁於中焦,氣與邪爭,發為疼痛,屬外所因;若五臟內動,汨以七情,則其氣痞結,聚於中脘,氣與血搏,發為疼痛,屬內所因;飲食勞逸,觸忤非類,使臟氣不平,痞隔於中,食飲遁,變亂腸胃,發為疼痛,屬不內外因。」

《景岳全書.心腹痛》:「胃脘痛證,多有因食,因寒,因氣不順者,然因食因寒,亦無不皆關於氣。蓋食停則氣滯,寒留則氣凝。所以治痛之要,但察其果屬實邪,皆當以理氣為主。」

《臨證指南醫案.胃脘痛》:「初病在經,久痛人絡,以經主氣,絡主血,則可知其治血之當然也,凡氣既久阻,血也因病,循行之脈絡自痹,而辛香理氣,辛柔和血之法,實為對待必然之理。」

顧氏醫鏡.胃脘痛》:「須知拒按者為實,可按者為虛;痛而脹閉者多實,不脹不閉者多虛;喜寒者多實,愛熱者多虛;飽則甚者多實,飢則甚者多虛;脈實氣粗者多實,脈少氣虛者多虛;新病年壯者多實,久病年老者多虛;補而不效者多實,攻而愈劇者多虛。必以望、聞、問、切四者詳辨,則虛實自明。」

【現代研究】

.胃痛的臨床研究

張氏等綜合運用國內通行的胃痛診斷標準,對7315例慢性胃痛患者進行了系統的證候分類觀察。結果表明,胃痛的臨床證候非常複雜,典型證僅佔28.8%;各證候中,以氣滯證、虛弱證(含虛寒證)、火郁證、濕熱證出現頻率較高,且氣滯證出現率最大;單證和複合證的分布仍集中在上述4個證型。表明胃痛的證候表現以實證為主[中醫雜誌1994;35(10):617)。

焦氏常用「三合湯」、「四合湯」加減治療胃脘痛,效果良好。三合湯:高良姜6-8g,制香附6-log,百合30g,烏藥9-12g,丹參30g,檀香6g(後下),砂仁3G。主治長期難愈的胃脘痛,或曾服用其他治胃痛藥無效者,舌苔白或薄白,脈弦或沉細弦,或細滑略弦,胃脘喜暖,痛處喜按,,但又不能重按,大便或干或溏,寒熱虛實夾雜並見者。四合湯:即在上述三合湯中,再加失笑散(蒲黃6-log,五靈脂9-12g)。其主治在三合湯的基礎上,又兼有胃脘刺痛,痛處固定,唇舌色暗或有瘀斑,或夜間痛重,脈象沉而帶澀,證屬中焦瘀血阻滯者[中醫雜誌1989;(6):16)。

蘇氏經驗,細辛止胃痛效果好,用細辛3-5g加入黃芪建中湯或香砂六君子湯中,治療中焦虛寒證可明顯增強其療效[中醫雜誌1993;(6):326]。

.消化性潰瘍的臨床研究

近年來對消化性潰瘍的研究表明,中醫治療本病不僅有較好的近期療效(潰瘍癒合率可達50%-80%不等,總有效率在90%以上),而且在改善胃脘及全身症状、無副作用、複發率低等方面仍具有相當的優越性[中醫雜誌1992;(4):48)。

陳氏運用益氣溫中散寒法,選用黃芪、白芍、肉桂、炙甘草、山藥、烏藥、高良姜、元胡、砂仁、丹參等隨證加減,3個月為1療程,治療頑固性十二指腸潰瘍病48例。治療後症状改善方面,顯效24例,好轉20例,無效4例,總有效率為91.6%。治療後胃鏡複查潰瘍癒合情況,顯效23例,好轉20例,無效5例,總有效率為89,5%[中醫雜誌1995;36(6):344)。

周氏等對胃和十二指腸潰瘍病按氣滯期、血瘀期、中虛期三期進行論治,氣滯期選用加味香蘇飲合柴胡疏肝散加減,血瘀期選用加味金鈴子散,中虛期脾胃虛寒者用加味黃芪建中湯,脾胃虛熱者用加味益胃湯治療,療效滿意[中醫雜誌1994~35(6):331]。

有些學者針對消化性潰瘍特殊的病理形態進行了深人的研究,田氏在長期臨床中體會到,潰瘍病應屬「瘡瘍」之類,從纖維胃鏡下所見潰瘍及其表面附有黃白厚苔或膿性分泌物來看,實與瘡瘍潰破相吻合,表面黃白厚苔說明有濕熱毒邪,潰瘍局部糜爛滲出、周邊暗紅、充血,說明有瘀血。胃和十二指腸潰瘍病,病位在胃脾,與肝關係密切,胃潰瘍似與胃和肝的關係密切,以實證、熱證居多;十二指腸球部潰瘍與脾關係密切,或脾胃同病或肝脾同病,以虛證、寒證居多,容易兼見虛實、寒熱錯雜之象。潰瘍病活動期稱之為「內瘍」,必與「邪毒」相關,胃潰瘍活動期似與邪毒蘊積,胃氣壅滯或肝胃氣滯為主要病理,而十二指腸球部潰瘍的活動期似以脾虛、血瘀、邪毒蘊結為主要病理,此與潰瘍的癒合期和瘢痕期存在明顯差異。臨床上篩選出的烏賊骨生蒲黃、三七粉、白及粉血竭、大黃以及錫類散珍珠粉等中成藥,臨床實驗研究表明其作用機制並不是通過降低胃酸和調節血清胃泌素來取得療效的,可能是由於該類藥增強了粘膜屏障,加速組織代謝,從而促進組織修復,促使潰瘍癒合。益氣活血解毒法治療消化性潰瘍的研究和報導日益增多,關於其中解毒藥的使用,田氏認為若見舌苔黃膩或胃鏡見胃中粘液較多且粘稠或潰瘍表面敷以黃白苔較著者,應選用黃連、黃芩、大黃一類具有燥濕作用的清熱解毒藥為主,其餘則以連翹、蒲公英、虎杖一類清熱解毒藥,益氣藥黃芪、甘草生用為好,因其能補虛,尚有托瘡解毒生肌之功(北京中醫學院學報1991;(6):1)。

田氏治療十二指腸球部潰瘍常採用益氣活血解毒法,重用黃芪益氣托毒生肌以治其本,並與赤芍配伍,另加大黃粉、烏賊骨粉、白及粉、血竭、錫類散、珍珠粉等斂瘡藥物;常用失笑散合田三七祛瘀止痛急治其標;慣用蒲公英清熱解毒治其因;運用活血化瘀藥治療久治不愈的吐酸[北京中醫1993;(2):24)。

.幽門螺旋桿菌(1lp)與胃痛辨證論治的相關性研究

對幽門螺旋桿菌(HP)與胃痛辨證論治的相關性研究,近年開展較多。在診斷方面,如劉氏等檢測了1025例以胃痛為主症的患者,發現HP檢出率與舌象的關係是黃膩苔>黃厚苔>薄黃苔>白膩苔>白厚苔>苔少者;舌紅>舌紫暗>舌淡紅>舌淡[中國中西醫結合脾胃雜誌1994;2(2):4)。

在與證型的關係方面,黃氏對112例脾虛證及實證胃痛患者胃竇部粘膜病理檢查,發現脾虛證中的脾虛氣滯證lip感染率最低(43.18%),感染程度最輕,與脾氣虛證(70%)及實證(71.43%)之間存在顯著差異(P<0.025)。經病理檢查證實,脾虛證胃痛以慢性萎縮性胃炎為多(59,52%),實證以慢性淺表性胃炎為多(66.29%)[南京中醫學院學報1989;(3):32)。

張氏等將180例慢性萎縮性胃炎分為三個證型:肝氣犯胃、氣滯血瘀(工型),共30例,llp檢出率為56.7%;脾胃濕熱兼血瘀乙Ⅱ型),共5l例,HP檢出率為78,4%;脾虛濕熱,寒凝血瘀(Ⅲ型),共99例,HP檢出率為63.6%。工型與Ⅱ型差異顯著(P<0.01)[中國中西醫結合雜誌1992;9(2):521)。

危氏等研究表明,邪盛者llp的陽性率高(佔83.19%),正虛者偏低(佔45.76%),排列次序是脾胃濕熱>肝胃不和>脾胃虛寒>脾胃陰虛[中國中西醫結合雜誌1990;10(5):314)。

在治療方面,王氏等對200種不同性味、不同作用的單味中藥做HP抑菌試驗,發現38種中藥對HP有抑制作用,其中以黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花土茯苓、高良姜、烏梅、山楂等抑菌作用最明顯[中國中西醫結合雜誌1994;9(14):534)。

張氏等對53味常用中藥作了對llp的抑菌試驗,結果顯示,三七、厚朴、党參對HP敏感,烏梅、元胡中度敏感,黃連、大黃、桂枝高度敏感[中醫雜誌1992;(2):110)。

戴氏採用白頭翁、黃柏、青黛玄胡索、田三七、党參、白及、香附、甘草組成的天幽靈散劑治療HP陽性消化性潰瘍《0例,對照組20例用麗珠得樂沖劑治療,4周為1療程,1療程後複查,治療組HP感染的清除率為70%,總有效率為85%,與對照組無顯著差異。但在胃鏡檢查及症状改善方面,治療組均優於對照組,有顯著差異[中國中西醫結合雜誌1993;9(13):551]。

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