中醫內科學/呃逆

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呃逆是指胃氣上逆動膈,以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要臨床表現的病證。呃逆古稱「噦」,又稱「噦逆」。

內經》首先提出本病病位在胃,並與肺有關;病機為氣逆,與寒氣有關。如《素問.宣明五氣篇》謂:「胃為氣逆為噦。」《靈樞.口問》曰:「穀人於胃,胃氣上注於肺。今有故寒氣與新谷氣,俱還人於胃,新故相亂,真邪相攻,氣並相逆,復出於胃,故為噦。」並提出了預後及簡易療法,如《素問.寶命全形論篇》謂:「病深者,其聲噦。」《靈樞.雜病》謂:「噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已;無息,而疾迎引之,立已;大驚之,亦可已。」《金匱要略.嘔吐下利病脈證治》將其分為屬寒,屬虛熱,屬實三證論治,為後世按寒熱虛實辨證論治奠定了基礎。

西醫學中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而胃腸神經官能症胃炎胃擴張胃癌肝硬化晚期、腦血管病尿毒症,以及胃、食道手術後等其他疾病所引起的膈肌痙攣,均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

呃逆的病因有飲食不當,情志不遂,脾胃虛弱等。

1.飲食不當進食太快太飽,過食生冷,過服寒涼藥物,致寒氣蘊蓄於胃,胃失和降,胃氣上逆,並可循手太陰之脈上動於膈,使膈間氣機不利,氣逆上沖於喉,發生呃逆。如《丹溪心法.咳逆》曰:「咳逆為病,古謂之噦,近謂之呃,乃胃寒所生,寒氣自逆而呃上。」若過食辛熱煎炒,醇酒厚味,或過用溫補之劑,致燥熱內生,腑氣不行,胃失和降,胃氣上逆動膈,也可發為呃逆。如《景岳全書.呃逆》曰:「皆其胃中有火,所以上沖為呃。」

2.情志不遂惱怒傷肝,氣機不利,橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆動膈;或肝鬱克脾,或憂思傷脾,脾失健運,滋生痰濁,或素有痰飲內停,復因惱怒氣逆,胃氣上逆挾痰動膈,皆可發為呃逆。正如《古今醫統大全,咳逆》所說:「凡有忍氣鬱結積怒之人,並不得行其志者,多有咳逆之證。」

3.正氣虧虛或素體不足,年高體弱,或大病久病,正氣未復,或吐下太過,虛損誤攻等,均可損傷中氣,使脾胃虛弱;胃失和降;或胃陰不足,不得潤降,致胃氣上逆動膈,而發生呃逆。若病深及腎,腎失攝納,沖氣上乘,挾胃氣上逆動膈,也可導致呃逆。如《證治匯補.呃逆》提出:「傷寒滯下後,老人、虛人、婦人產後,多有呃症者,皆病深之候也。」

呃逆的病位在膈,病變關鍵臟腑為胃,並與肺、肝、腎有關。胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之間,肺胃均有經脈與膈相連;肺氣、胃氣同主降,.若肺胃之氣逆,皆可使膈間氣機不暢,逆氣上出於喉間,而生呃逆;肺開竅於鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺與呃逆發生有關。產生呃逆的主要病機為胃氣上逆動膈。

【臨床表現】

呃逆的主要表現是喉間呃呃連聲,聲音短促,頻頻發出,病人不能自制。臨床所見以偶發者居多,為時短暫,多在不知不覺中自愈;有的則屢屢發生,持續時間較長。呃聲有高有低,間隔有疏有密,聲出有緩有急。發病因素與飲食不當、情志不遂、受涼等有關。本病常伴胸膈痞悶胃脘嘈雜灼熱,噯氣等症。

【診斷】

1.臨床表現以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主症。

2.常伴胸膈痞悶,胃脘嘈雜灼熱,噯氣,情緒不安等症。

3.多有飲食不當、情志不遂、受涼等誘發因素,起病較急。

4.呃逆控制後,作胃腸鋇劑X線透視及內窺鏡等檢查,有助於診斷。

【鑒別診斷】

1.乾嘔乾嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機,同有有聲無物的臨床表現,二者應予鑒別。

呃逆的特點是氣從隔間上逆,氣沖喉間,其聲短促而頻;乾嘔的特點為胃氣上逆,沖咽而出,其聲長而濁,多伴噁心,屬於嘔吐病,不難鑒別。

2.噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆,有聲無物之證,然呃逆的特點為聲短而頻,令人不能自制;噯氣的特點則是聲長而沉緩,多可自控。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨病情輕重呃逆有輕重之分,輕者多不需治療,重者才需治療,故需辨識。若屬一時性氣逆而作,無反覆發作史,無明顯兼證者,屬輕者;若呃逆反覆發作,持續時間較長,兼證明顯,或出現在其他急慢性疾病過程中,則屬較重者,.需要治療。若年老正虛,重病後期及急危患者,呃逆時斷時續,呃聲低微,氣不得續,飲食難進,脈細沉弱,則屬元氣衰敗、胃氣將絕之危重證。

2.辨寒熱虛實呃聲沉緩有力,胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,面青肢冷,舌苔白滑,多為寒證;呃聲響亮。聲高短促,胃脘灼熱,口臭煩渴,面色紅赤,便秘溲赤,舌苔黃厚,多為熱證;呃聲時斷時續,呃聲低長,氣出無力脈虛弱者,多為虛證;呃逆初起,呃聲響亮,聲頻有力,連續發作,脈實者,多屬實證。

治療原則

呃逆一證,總由胃氣上逆動膈而成,故治療原則為理氣和胃、降逆止呃,並在分清寒熱虛實的基礎上,分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對於重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。

分證論治

實證

胃中寒冷

症状:呃聲沉緩有力,胸膈及胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,進食減少,口淡不渴,舌苔白,脈遲緩。

治法:溫中散寒,降逆止呃。

方藥:丁香散。

方中丁香、柿蒂降逆止呃,高良姜甘草溫中散寒。若寒氣較重,胸脹痛者,加吳萊萸、肉桂烏藥散寒降逆;若寒凝食滯,脘悶噯腐者,加萊菔子檳榔半夏行氣導滯;若寒凝氣滯脘腹痞滿者,加枳殼厚朴陳皮;若氣逆較甚,呃逆頻作者,加刀豆子旋覆花代赭石以理氣降逆;若外寒致呃者,可加紫蘇生薑

.胃火上逆

症状:呃聲洪亮有力,沖逆而出,口臭煩渴,多喜飲冷,脘腹滿悶,大便秘結小便短赤,苔黃燥,脈滑數。

治法:清熱和胃,降逆止呃。

方藥:竹葉石膏湯

方中竹葉生石膏清瀉胃火,人蔘(易沙參)、麥冬養胃生津,半夏和胃降逆粳米,甘草調養胃氣。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑氣不通,痞滿便秘者,可用小承氣湯通腑泄熱,亦可再加丁香、柿蒂,使腑氣通,胃氣降,呃逆自止。若胸膈煩熱,大便秘結,可用涼膈散

.氣機郁滯

症状:呃逆連聲,常因情志不暢而誘發或加重,胸脅滿悶,脘腹脹滿,納減噯氣,腸鳴矢氣苔薄白脈弦

治法:順氣解郁,降逆止呃。

方藥:五磨飲子

方中木香、烏藥解郁順氣,枳殼、沉香、檳榔寬中行氣。可加丁香、代赭石降逆止呃,川棟子鬱金疏肝解郁。若心煩口苦氣鬱化熱者,加梔子黃連泄肝和胃;若氣逆痰阻,昏眩噁心者,可用旋覆代赭湯降逆化痰;若痰涎壅盛,胸脅滿悶,便秘,苔濁膩者,可用礞石滾痰丸瀉火逐痰;若瘀血內結,胸脅刺痛:久呃不止者,可用血府逐瘀湯活血化瘀

『虛證』

.脾胃陽虛

症状:呃聲低長無力,氣不得續,泛吐清水,脘腹不舒,喜溫喜按,面色毗白,手足不溫,食少乏力大便薄,舌質淡,苔薄白,脈細弱。

治法:溫補脾胃,和中降逆。

方藥:理中湯。

方中人蔘、白朮、甘草甘溫益氣乾薑溫中散寒。可加吳茱萸、丁香溫胃平呃,內寒重者,可加附子、肉桂。若噯腐吞酸,夾有食滯者,可加神曲麥芽;若脘腹脹滿,脾虛氣滯者,可加香附、木香;若呃聲難續,氣短乏力,中氣大虧者,可用補中益氣湯;若病久及腎,腎失攝納,腰膝酸軟,呃聲難續者,可分腎陰虛腎陽虛而用金匱腎氣丸七味都氣丸

.胃陰不足

症状:呃聲短促而不得續,口乾咽燥,煩躁不安,不思飲食,或食後飽脹,大便乾結,舌質紅,苔少而干,脈細數

治法:益胃養陰,和胃止呃。

方藥:益胃湯

方中沙參、麥冬、玉竹生地甘寒生津滋養胃陰。可加炙枇杷葉、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力氣陰兩虛者,可加人蔘、白朮、山藥;若咽喉不利,胃火上炎者,可用麥門冬湯;若日久及腎,腰膝酸軟,五心煩熱肝腎陰虛相火挾沖氣上逆者,可用大補陰丸加減。

【轉歸預後】

呃逆一證,病情輕重差別極大,一時性呃逆,大多輕淺,只需簡單處理;可不藥而癒。持續性或反覆發作者,服藥後也多治癒。若慢性危重病證後期出現呃逆者,多為病情惡化,胃氣將絕,元氣欲脫的危候

【預防與調攝】

應保持精神舒暢,避免過喜、暴怒等精神刺激;注意避免外邪侵襲;飲食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免飢飽失常。發作時應進食易消化飲食,半流飲食。

【結語】

呃逆以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要表現。病因主要是飲食不當,情志不遂,脾胃虛弱等,呃逆的病位在膈,病變關鍵臟腑為胃,與肺、肝、腎有關。主要病機為胃氣上逆動膈。治療原則為理氣和胃,降逆止呃,並在分清寒熱虛實的基礎上,分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對於重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。

【文獻摘要】

《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》:「乾嘔、噦,若手足厥者,橘皮湯主之。」「噦逆者,橘皮竹茹湯主之。」「噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。」

《景岳全書.呃逆》:「噦者呃逆也,非咳逆也,咳逆者咳嗽之甚者也,非呃逆也;乾嘔者無物之吐即嘔也,非噦也;噫者飽食之息即噯氣也,非咳逆也。後人但以此為鑒,則異說之疑可盡釋矣。」「然致呃之由,總由氣逆,氣逆於下,則直衝於上,無氣則無呃,無陽亦無呃,此病呃之源所以必由氣也。」「然病在氣分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,則一日寒呃,二日熱呃,三日虛脫之呃。寒呃可溫可散,寒去則氣自舒也;熱呃可降可清,火靜而氣自平也;惟虛脫之呃,則誠危殆之證,其或免者亦萬幸矣。」

《證治匯補.呃逆》:「火呃,呃聲大響,乍發乍止,燥渴便難,脈數有力;寒呃,朝寬暮急,連續不已,手足清冷,脈遲無力;痰呃呼吸不利,呃有痰聲,脈滑有力;虛呃,氣木接續,呃氣轉大,脈虛無力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脈芤沉澀。,,「治當降氣化痰和胃為主,隨其所感而用藥。氣逆者,疏導之;食停者,消化之;痰滯者,涌吐之;熱郁者,清下之;血瘀者,破導之;若吐若下後,服涼藥過多者,當溫補;陰火上沖者,當平補;虛而挾熱者,當涼補。」

【現代研究】

溫氏以二石龍牡湯治療頑固性呃逆300例,其中男196例,女104例;病程3個月以內76例,3個月-1年208例,1年以上16例,大多數患者均長期應用過中西藥物及針灸治療。現採用二石龍牡湯治療,組成:代赭石、磁石生龍骨生牡蠣、陳皮、木香、人蔘、水煎服,每日劑,服藥6劑為1療程,視病情可停藥1-3日再服第2療程。結果臨床治癒196例(佔65.3%),顯效72例,好轉28例,無效4例,總有效率98,7%。並對臨床治癒和顯效者進行了1年的隨訪,結果268例中,複發者為37例,佔13.8%。複發病例的自覺症状,大部分較治療前輕,繼續給予二石龍牡湯治療,大多仍然有效。300例患者發病原因多與飲食不節,生活不規律,精神刺激,受風寒等因素有關;病種主要包括西醫學的膈肌痙攣、胃腸疾病、神經官能症等。但本方對於腦血管病的高顱壓症、尿毒症以及惡性腫瘤晚期療效較差[陝西中醫1992;13(1):11)。

甘氏報告喉癌術後頑固性呃逆治驗。4例患者均為喉癌術1-3日後,並發頑固性呃逆。選用旋覆代赭湯合理中東加減,藥物為:炒党參、旋覆花、代赭石、公丁香沉香粉、柿蒂、乾薑、川牛膝川朴、陳皮等。水煎過濾取汁,微溫約150ml沖入沉香粉,用20ml注射器抽取藥液¨經鼻飼管緩緩搖晃推人。2-3日後呃逆完全消失,維持治療5日,停藥後未見複發[浙江中醫雜誌1993;(6):249]。

任氏治療中風繼發呃逆有獨到的經驗。認為中風繼發呃逆是肝陽亢盛,極而生火,橫逆犯中,胃氣上逆所致。均用鎮肝降逆法治療,方用鎮肝降逆方,常用藥物為:代赭石15-30g(先煎),天麻l0g,茯苓l0g,橘皮l0g,竹茹l0g,柿蒂l0g,川鬱金l0g,炒枳實l0g,上沉香片2g(研細末和服)。每日劑,口服或鼻飼。若出血性中風繼發呃逆,並有手足拘攣者,可加羚羊角粉5g(沖服),雙鉤藤log(後下),石決明15—30g(先煎);若屬缺血性中風繼發呃逆,可加丹參log[中醫雜誌1993;34(4):205]。

仝氏經驗,皂莢對頑固性呃逆有立桿見影之效,再發再用仍有效。方法是取大皂莢1個研末,手指拈鼻吸之,並指壓左耳枕頂部穴。幾分鐘後,噴嚏大作,呃逆頓止。本法適用於食道及胃部病變所致者及神經性呃逆。中樞性疾病,以及有出血傾向者不宜應用。本法為治標的權宜之計,對有器質性病變者仍應尋找病因。皂莢對鼻粘膜刺激極強,手指拈鼻吸即可取嚏,不必「吸人鼻中」[中醫雜誌1995;36(7):389)。

張氏將丁香與鬱金同用,加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陳皮為方,治療呃逆32例,均有顯效[中醫雜誌1989;(4):213]。

參看

32 嘔吐 | 噎膈 32
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