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便秘是指由於大腸傳導功能失常導致的以大便排出困難,排便時間或排便間隔時間延長為臨床特徵的一種大腸病證。

便秘既是一種獨立的病證,也是一個在多種急慢性疾病過程中經常出現的症状,本節僅討論前者。中醫藥對本病證有著豐富的治療經驗和良好的療效。

內經》中已經認識到便秘與脾胃受寒,腸中有熱和腎病有關,如《素問.厥論篇》曰:「太陰之厥,則腹滿臏脹,後不利。」《素問.舉痛論篇》曰:「熱氣留於小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅干不得出,故痛而閉不通矣。」《靈樞.邪氣臟腑病形》曰:「腎脈微急,為不得前後。」仲景對便秘已有了較全面的認識,提出了寒、熱、虛、實不同的發病機制,設立了承氣湯的苦寒瀉下麻子仁丸養陰潤下厚朴三物湯理氣通下,以及蜜煎導諸法,為後世醫家認識和治療本病確立了基本原則,有的方藥至今仍為臨床治療便秘所常用。李東垣強調飲食勞逸與便秘的關係,並指出治療便秘不可妄用瀉藥,如《蘭室秘藏.大便結燥門》謂:「若飢飽失節,勞役過度,損傷胃氣,及食辛熱厚味之物,而助火邪,伏於血中,耗散真陰津液虧少,故大便燥結。」「大抵治病,不可一概用巴豆、牽牛之類下之,損其津液,燥結愈甚,復下復結,極則以至引導於下而不通,遂成不救。」程鍾齡的《醫學心悟.大便不通》將便秘分為「實秘虛秘熱秘冷秘」四種類型,並分別列出各類的症状、治法及方藥,對臨床有一定的參考價值。

西醫學中的功能性便秘,即屬本病範疇,腸易激症候群腸炎恢復期、直腸肛門疾病所致之便秘,藥物性便秘,內分泌代謝性疾病所致的便秘,以及肌力減退所致的便秘等,可參照本節辨證論治

【病因病機

便秘的病因是多方面的,其中主要的有外感寒熱之邪,內傷飲食情志,病後體虛,陰陽氣血不足等。本病病位在大腸,並與脾胃肺肝腎密切相關。脾虛傳送無力,糟粕內停,致大腸傳導功能失常,而成便秘;胃與腸相連,胃熱熾盛,下傳大腸,燔灼津液,大腸熱盛,燥屎內結,可成便秘;肺與大腸相表裡,肺之燥熱下移大腸,則大腸傳導功能失常,而成便秘;肝主疏泄氣機,若肝氣鬱滯,則氣滯不行,腑氣不能暢通;腎主五液而司二便,若腎陰不足,則腸道失潤,若腎陽不足則大腸失於溫煦而傳送無力,大便不通,均可導致便秘。其病因病機歸納起來,大致可分如下幾個方面:

1.腸胃積熱素體陽盛,或熱病之後,餘熱留戀,或肺熱肺燥,下移大腸,或過食醇酒厚味,或過食辛辣,或過服熱藥,均可致腸胃積熱,耗傷津液,腸道乾澀失潤,糞質乾燥,難於排出,形成所謂「熱秘」。如《景岳全書.秘結》曰:「陽結證,必因邪火有餘,以致津液乾燥。」

2.氣機郁滯憂愁思慮,脾傷氣結;或抑鬱惱怒,肝鬱氣滯;或久坐少動,氣機不利,均可導致腑氣鬱滯,通降失常,傳導失職,糟粕內停,不得下行,或欲便不出,或出而不暢,或大便乾結而成氣秘。如《金匱翼.便秘》曰:「氣秘者,氣內滯而物不行也。」

3.陰寒積滯恣食生冷,凝滯胃腸;或外感寒邪,直中腸胃;或過服寒涼,陰寒內結,均可導致陰寒內盛,凝滯胃腸,傳導失常,糟粕不行,而成冷秘。如《金匱翼.便秘》日:「冷秘者,寒冷之氣,橫於腸胃,凝陰固結,陽氣不行,津液不通。」

4.氣虛陽衰飲食勞倦,脾胃受損;或素體虛弱,陽氣不足;或年老體弱,氣虛陽衰;或久病產後,正氣未復;或過食生冷,損傷陽氣;或苦寒攻伐,傷陽耗氣,均可導致氣虛陽衰,氣虛則大腸傳導無力,陽虛則腸道失於溫煦,陰寒內結,便下無力,使排便時間延長,形成便秘。如《景岳全書,秘結》曰:「凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行則不能傳送,而陰凝於下,此陽虛而陰結也。」

5.陰虧血少素體陰虛;津虧血少;或病後產後,陰血虛少;或失血奪汗,傷津亡血;或年高體弱,陰血虧虛;或過食辛香燥熱,損耗陰血,均可導致陰虧血少,血虛則大腸不榮,陰虧則大腸乾澀,腸道失潤,大便乾結,便下困難,而成便秘。如《醫宗必讀.大便不通》說:「更有老年津液乾枯,婦人產後亡血,及發汗小便,病後血氣未復,皆能秘結。」

上述各種病因病機之間常常相兼為病,或互相轉化,如腸胃積熱與氣機郁滯可以並見,陰寒積滯與陽氣虛衰可以相兼;氣機郁滯日久化熱,可導致熱結;熱結日久,耗傷陰津,又可轉化成陰虛等等。然而,便秘總以虛實為綱,冷秘、熱秘、氣秘屬實,陰陽氣血不足所致的虛秘則屬虛。虛實之間可以轉化,可由虛轉實,可因虛致實,而虛實並見。歸納起來,形成便秘的基本病機是邪滯大腸,腑氣閉塞不通或腸失溫潤,推動無力,導致大腸傳導功能失常。

臨床表現

本病主要臨床特徵為大便排出困難,排便時間或/及排便間隔時間延長,糞質多於硬。其表現或糞質干硬,排出困難,排便時間、排便間隔時間延長,大便次數減少,常三五日、七八日,甚至更長時間解一次大便,每次解大便常需半小時或更長時間,常伴腹脹腹痛頭暈頭脹噯氣食少,心煩失眠等症;或糞質乾燥堅硬,排出困難,排便時間延長,常由於排便努掙導致肛裂出血,日久還可引起痔瘡,而排便間隔時間可能正常;或糞質並不幹硬,也有便意,但排便無力,排出不暢,常需努掙,排便時間延長,多伴有汗出、氣短乏力心悸頭暈等症状。由於燥屎內結,可在左下腹捫及質地較硬的條索狀包塊,排便後消失。本病起病緩慢,多屬慢性病變過程,多發於中老年和女性。

【診斷】

1.大便排出困難,排便時間或/及排便間隔時間延長,糞質多干硬。起病緩慢,多屬慢性病變過程。

2.常伴有腹脹腹痛,頭暈頭脹,噯氣食少,心煩失眠,肛裂、出血、痔瘡,以及汗出,氣短乏力,心悸頭暈等症状。

3.發病常與外感寒熱,內傷飲食情志,臟腑失調,坐臥少動,年老體弱等因素有關。

4.纖維結腸鏡等有關檢查,常有助於便秘的診斷和鑒別診斷。

【鑒別診斷】

積聚積聚、便秘均可在腹部出現包塊。但便秘者,常出現在左下腹,而積聚的包塊在腹部各處均可出現;便秘多可捫及條索狀物,積聚則形狀不定;便秘之包塊排便後消失,積聚之包塊則與排便無關。

【辨證論治】

辨證要點

辨寒熱虛實糞質乾結,排出艱難,舌淡苔白滑,多屬寒;糞質乾燥堅硬,便下困難,肛門灼熱舌苔黃燥或垢膩,則屬熱;年高體弱,久病新產,糞質不幹,欲便不出,便下無力,心悸氣短腰膝酸軟,四肢不溫,舌淡苔白,或大便於結,潮熱盜汗舌紅無苔,脈細數,多屬虛;年輕氣盛,腹脹腹痛,噯氣頻作,面赤口臭舌苔厚,多屬實。

治療原則

根據便秘實證邪滯大腸,腑氣閉塞不通;虛證腸失溫潤,推動無力,導致大腸傳導功能失常的基本病機,其治療當分虛實而治,原則是實證以祛邪為主,據熱、冷、氣秘之不同,分別施以瀉熱、溫散、理氣之法,輔以導滯之品,標本兼治,邪去便通;虛證以養正為先,依陰陽氣血虧虛的不同,主用滋陰養血益氣溫陽之法,酌用甘溫潤腸之藥,標本兼治,正盛便通。六腑以通為用,大便乾結,解便困難,可用下法,但應在辨證論治基礎上以潤下為基礎,個別證型雖可暫用攻下之藥,也以緩下為宜,以大便軟為度,不得一見便秘,便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬。

分證論治

『實秘』

.腸胃積熱-

症状:大便於結,腹脹腹痛,面紅身熱口乾口臭,心煩不安,小便短赤舌紅苔黃燥,脈滑數。

治法:瀉熱導滯,潤腸通便

方藥:麻子仁丸。

方中大黃、枳實厚朴通腑泄熱火麻仁杏仁白蜜潤腸通便,芍藥養陰和營。此方瀉而不峻,潤而不膩,有通腑氣而行津液之效。若津液已傷,可加生地玄參麥冬以養陰生津;若兼郁怒傷肝,易怒目赤者,加服更衣丸清肝通便;若燥熱不甚,或藥後通而不爽者,可用青麟丸以通腑緩下,以免再秘。

本型可用番瀉葉3-9g開水泡服,代茶隨意飲用。

.氣機郁滯

症状:大便於結,或不甚乾結,欲便不得出,或便而不暢,腸鳴矢氣,腹中脹痛,胸脅滿悶,噯氣頻作,飲食減少,舌苔薄膩,脈弦

治法:順氣導滯。

方藥:六磨湯

方中木香調氣烏藥順氣,沉香降氣,大黃、檳榔、枳實破氣行滯。可加厚朴、香附柴胡萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。若氣鬱日久,郁而化火,可加黃芩梔子龍膽草清肝瀉火;若氣逆嘔吐者,可加半夏旋覆花代赭石;若七情鬱結,憂鬱寡言者,加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁;若跌仆損傷,腹部術後,便秘不通,屬氣滯血瘀者,可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀

.陰寒積滯

症状:大便艱澀,腹痛拘急,脹滿拒按脅下偏痛手足不溫呃逆嘔吐舌苔白膩,脈弦緊。

治法:溫里散寒,通便導滯。

方藥:大黃附子湯。;

方中附子溫畢散寒,大黃盪除積滯,細辛散寒止痛。可加枳實、厚朴、木香助瀉下之力,加乾薑小茴香以增散寒之功。

『虛秘』

.氣虛

症状:糞質並不幹硬,也有便意,但臨廁排便困難,需努掙方出,掙得汗出短氣,便後乏力,體質虛弱,面白神疲,肢倦懶言,舌淡苔白,脈弱

治法:補氣潤腸健脾昇陽。

方藥:黃芪湯。

方中黃芪大補脾肺之氣,為方中主藥,火麻仁、白蜜潤腸通便,陳皮理氣。若氣虛較甚,可加人蔘白朮,「中氣足則便尿如常」,氣虛甚者,可選用紅參;若氣虛下陷脫肛者,則用補中益氣湯;若肺氣不足者,可加用生脈散;若日久腎氣不足,可用大補元煎

.血虛

症状:大便乾結,排出困難,面色無華,心悸氣短,健忘口唇色淡,脈細。

治法:養血潤腸。

方藥:潤腸丸

方中當歸、生地滋陰養血,火麻仁、桃仁潤腸通便,枳殼引氣下行。可加玄參、何首烏枸杞子養血潤腸。若兼氣虛,可加白朮、党參、黃芪益氣生血,若血虛已復,大便仍乾燥者,可用五仁丸潤滑腸道。

.陰虛

症状:大便乾結,如羊屎狀,形體消瘦,頭暈耳鳴,心煩失眠,潮熱盜汗,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈細數。

治法:滋陰潤腸通便。

方藥:增液湯

方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸,生津通便。可加芍藥、玉竹石斛以助養陰之力,加火麻仁、柏子仁瓜蔞仁以增潤腸之效。若胃陰不足,口乾口渴者,可用益胃湯;若腎陰不足,腰酸膝軟者,可用六味地黃丸

.陽虛

症状:大便或干或不幹,皆排出困難,小便清長,面色觥白,四肢不溫,腹中冷痛,得熱痛減,腰膝冷痛,舌淡苔白,脈沉遲。

治法:溫陽潤腸。

方藥:濟川煎

方中肉蓯蓉牛膝溫補腎陽,潤腸通便;當歸養血潤腸;升麻澤瀉升清降濁;枳殼寬腸下氣。可加肉桂以增溫陽之力。

若老人虛冷便秘,可用半硫丸;若脾陽不足,中焦虛寒,可用理中東加當歸、芍藥;若腎陽不足,尚可選用金匱腎氣丸右歸丸

便秘尚有外導法,如《傷寒論》中的蜜煎導法,對於大便乾結堅硬者,皆可配合使用。

【轉歸預後】

由於腑氣不通,濁氣不降,便秘常可引起腹脹,腹痛,頭暈頭脹,食慾減退,睡眠不安等症,便秘日久,可引起肛裂、痔瘡。便秘一病,若積極治療,並結合飲食、情志、運動等調護,多能在短期內治癒,年老體弱及產後病後等體虛便秘;,多為氣血不足,陰寒凝聚,治療宜緩緩圖之,難求速效。

【預防與調攝】

應注意飲食調節,便乾量少者,適當多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加體力活動,加強腹肌鍛煉,避免久坐少動。應保持心情舒暢,戒憂思惱怒。養成定時排便的習慣。

【結語】

便秘是臨床上的常見病證,以大便排出困難,排便時間或/及排便間隔時間延長,大多糞質干硬為臨床特徵。診斷時應與積聚相鑒別。便秘的病因主要有外感寒熱之邪,內傷飲食情志,病後體虛,陰陽氣血不足等。本病病位在大腸,並與脾胃肺肝腎密切相關。形成便秘的基本病機是邪滯大腸,腑氣閉塞不通或腸失溫潤,推動無力,導致大腸傳導功能失常。辨證以寒熱虛實為要點。其治療當分虛實而治,原則是實證以祛邪為主,據熱、冷、氣秘之不同,分別施以瀉熱、溫散、理氣之法,輔以導滯之晶;虛證以養正為先,依陰陽氣血虧虛的不同,主用滋陰養血,益氣溫陽之法,酌用甘溫潤腸之藥。大便乾結,解便困難,可用下法,但注意應在辨證論治基礎上輔以下法,並以潤下為基礎,個別證型雖可暫用攻下之藥,也以緩下為宜,以大便軟為度,不得—見便秘,便用大黃,芒硝、巴豆、牽牛之屬,以防愈下愈結。

【文獻摘要】

《傷寒論.辨脈法》:「問曰:脈有陽結陰結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食不大便者,此為實,名曰陽結也,期十七日當劇;其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也,期十四日當劇。」

金匱要略.五臟風冷積聚病脈證並治》:「趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之。」

《蘭室秘藏.大便結燥門》:「治病必究其源,不可一概以牽牛、巴豆之類下之。損其津液,燥結愈甚,復下復結,極則以至導引於下而不通,遂成不救。」

《重訂嚴氏濟生方.秘結論治》:「夫五秘者,風秘、氣秘、濕秘寒秘、熱秘是也。更發汗利小便,及婦人新產亡血,陡耗津液,往往皆令人秘結。」

《景岳全書.秘結》:「秘結證,凡屬老人、虛人陰臟人及產後、病後、多汗後,或小水過多,或亡血失血大吐大下之後,多有病為燥結者,蓋此非氣血之虧,即津液之耗。凡此之類,皆須詳察虛實,不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花大戟等藥,及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快,而重虛其虛,以致根本日竭,則明日之結,必將更甚,愈無可用之藥矣。」

萬病回春.大便閉》:「身熱煩渴,大便不通者,是熱閉也;久病人虛,大便不通者,是虛閉也;因汗出多大便不通者,精液枯竭而閉也;風證大便不通者,是風閉也;老人大便不通者,是血氣枯燥而閉也;虛弱併產婦及失血、大便不通者,血虛而閉也;多食辛熱之物,大便不通者,,實熱也。」

《謝映廬醫案.便閉門》:「治大便不通,僅用大黃、巴霜之藥,奚難之有?但攻法頗多,古人有通氣之法,有逐血之法,有疏風潤燥之法,有流行肺氣之法,氣虛多汗,則有補中益氣之法;陰氣凝結,則有開冰解凍之法,且有導法、熨法。無往而非通也,豈僅大黃、巴霜哉。」

【現代研究】

.便秘的臨床研究

近年來在過去辨證論治的基礎上,對專方專藥治療便秘的研究比較多,並取得了一定的成績。如高氏等用通便達康口服液(黃芪、當歸、何首烏、大麻仁、肉蓯蓉等)治療中老年人便秘300例,並與麻仁滋脾丸治療組對照。10天為1療程,一般治療1-3療程。治療後統計,治療組治癒271例(90.3%),有效21例(7%),無效8例(2.7%),與對照組相比有明顯差異(P<0.05)。藥理實驗證實通便達康口服液能顯著促使胃腸蠕動加快,使腸內滓液增多,糞便變軟,易排出[中國中西醫結合雜誌1995;3(1):29)。

丁氏等用當歸芍藥湯治療習慣性便秘56例。基本方用《傅青主男科》的當歸芍藥湯:當歸、白芍各45-60g,滑石12g,枳殼6g,檳榔、萊菔子各5g,木香、甘草各3g,氣虛甚者,加生白朮30-45g,黃芪25g;血虛甚者,加何首烏20g。大便通暢後,改為3-6日劑,3-4周為一療程。結果治癒49例(佔87.5%),有效7例(佔12.5%)[四川中醫1995;(2):26)。

李氏等用芪蓉潤腸口服液治療氣陰兩虛,脾腎不足,腸失濡潤的習慣性便秘300例,並設對照組100例,進行了臨床對比觀察。芪蓉潤腸口服液由黃芪、肉蓯蓉、當歸、生地、白朮、郁李仁等藥提製成口服液。每日3次,每次ml,兩周為一療程。對照組口服益氣潤腸膏。治療結果:治療組有效率93.9%,顯效率82.6%。對照組有效率89.0%,顯效率49,0%。兩組比較,治療組療效明顯優於對照組(P<0.01)。經Ridit分析,治療組內不同年齡,不同病程,不同病情之間的療效比較無顯著性差異(P<0.05)[中醫雜誌1997;38(7):424)。

蔣氏經驗,用生牛蒡子15-30g,治療實熱內結及陰虛便秘,通便作用頗佳。瀉下作用乎和,便質多稀軟,久服不因過涼而傷胃[中醫雜誌1997;38(10):583)。

余氏經驗,萊菔子降氣除脹之功,類似枳、朴,而其通便之力則勝之,故可用於實秘。又因其降氣通便而不傷陰,亦可用於腸燥津乏之便秘。臨床時見有小兒便秘者,大便堅如羊矢,便時啼哭,又難於服湯藥。治此者,可將萊菔子炒熟,軋為細末。1-3歲,每服3g;4-7歲,每服5g。開水調成糊狀,兌人少許白糖,每餐飯前頓服,3-4日即見效。萊菔子必須炒熟用之,若生用,小劑量可致嘔逆,大劑量(30g以上)則嘔吐[中醫雜誌1998;39(8):455]。

宋氏經驗,用大劑量車前子治療頑固性便秘,獲得滿意療效。方法:車前子50-100g清水洗淨,加水500mi,文火熬煮30分鐘,一次口服[中醫雜誌1998;39(11):648L邵氏經驗,決明子降脂通便效佳。治療方法:決明子每劑20g,每日劑,水煎服2次,1個月為一療程,一般服兩個療程[中醫雜誌1998;39(12):710]。

崔氏經驗,用單味決明子煎劑及決明子蜜治療便秘,尤其是老年人習慣性便秘效果甚佳。治療方法是:決明子煎劑:取決明子20-40g,水煎,清晨及睡前分2次空腹服;決明子蜜:取決明子500g,蜂蜜1000g,冰糖50g。將決明子用冷水浸沒,再加水400ml,用小火慢煎1個小時,濾出頭汁400ml;再加水700ml,濾出二汁300ral;將頭汁、二汁加蜂蜜、冰糖,小火共煎半小時,離火,冷卻,裝瓶,蓋緊。每晚臨睡前開水沖服2匙,或早、晚各1匙。以上二方具有潤腸通便、清肝明目等功能,並有降血壓、降低膽固醇作用,對老年習慣性便秘、血壓偏高者,十分相宜[中醫雜誌1998;39(12):713]。

.便秘的實驗研究

彭氏對麻仁丸的藥理作用進行了一系列的研究,並設果導片為對照組。小鼠致瀉實驗結果表明:給藥.4h後治療組糞便粒數、重量與對照組及給藥前比較具有非常顯著的意義(P<0.01);小鼠小腸、大腸推進實驗,炭木移動的長度、推進率,與對照組、給藥前比較均具有非常顯著的意義(P<0.01);豚鼠離體迴腸平滑肌活動實驗結果表明,不論是在生理狀況下或是低溫狀況下,二者均能增加豚鼠離體迴腸的頻率、最大振幅和平均振幅,對平滑肌的收縮力有增強作用;對家兔在體腸實驗結果表明,能增加兔在體腸最大振幅和平均振幅,與對照組、治療前比較亦同樣具有顯著性意義[湖南中醫學院學報1992;12(3):44]。

參看

32 泄瀉 | 蛔蟲病 32
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