中醫內科學/嘔吐

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嘔吐是由於胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內之物從胃中上涌,自口而出為臨床特徵的一種病證。對嘔吐的釋名,前人有兩說:一說認為有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之乾嘔;另一說認為嘔以聲響名,吐以吐物言,有聲無物曰嘔,有物無聲曰吐,有聲有物曰嘔吐。嘔與吐常同時發生,很難截然分開,因此無細分的必要,故近世多並稱為嘔吐。

嘔吐是內科常見病證,中醫治療有較好的療效。

內經》對嘔吐的病因論述頗詳。如《素問.舉痛論篇》曰:「寒氣客於腸胃厥逆上出,故痛而嘔也。」《素問.六元正紀大論篇》曰:「火郁之發,……瘍痱嘔逆。」《素問.至真要大論篇》曰:「燥淫所勝,……民病喜嘔,嘔有苦」;「厥陰司天,風淫所勝,……食則嘔」;「久病而吐者,胃氣虛不納谷也。」若脾陽不振,不能腐熟水谷,以致寒濁內生,氣逆而嘔;或熱病傷陰,或久嘔不愈,以致胃陰不足,胃失濡養,不得潤降,而成嘔吐。如《證治匯補.嘔吐》所謂:「陰虛成嘔,不獨胃家為病,所謂無陰則嘔也。」、

另外,飲食所傷,脾胃運化失常,水谷不能化生精微,反成痰飲,停積胃中,當飲邪隨胃氣上逆之時,也常發生嘔吐。正如《症因脈治,嘔吐》所說:「痰飲嘔吐之因,脾氣不足,不能運化水谷,停痰留飲,積於中,得熱則上炎而嘔吐,遇寒則凝塞而嘔吐矣。」

嘔吐的病因是多方面的,且常相互影響,兼雜致病,如外邪可以傷脾,氣滯可致食停,脾虛可以成飲等。嘔吐的病機無外乎虛實兩大類,實者由外邪、飲食、痰飲、氣鬱邪氣犯胃,致胃失和降,胃氣上逆而發;虛者由氣虛陽虛、陰虛等正氣不足,使胃失溫養、濡潤,胃失和降,胃氣上逆所致。一般來說,初病多實,日久損傷脾胃,中氣不足,可由實轉虛;脾胃素虛,復為飲食所傷,或成痰生飲,則因虛致實,出現虛實並見的複雜病機。但無論邪氣犯胃,或脾胃虛弱,發生嘔吐的基本病機都在於胃失和降,胃氣上逆。《濟生方,嘔吐》云:「若脾胃無所傷,則無嘔吐之患。」《溫病條辨.中焦篇》也謂:「胃陽不傷不吐。」嘔吐的病位在胃,與肝脾有密切的關係。

臨床表現

嘔吐的臨床表現不盡一致,常有噁心之先兆,其作或有聲而無物吐出,或吐物而無聲,或吐物伴有聲音;或食後即吐,或良久復出;或嘔而無力,或嘔吐如噴;或嘔吐新人之食,或嘔吐不消化之宿食,或嘔吐涎沫,或嘔吐黃綠苦水;嘔吐之物有多有少。嘔吐常有誘因,如飲食不節,情志不遂,寒暖失宜,以及聞及不良氣味等因素,皆可誘發嘔吐,或使嘔吐加重。本病常伴有噁心厭食胸脘痞悶不舒,吞酸嘈雜等症。嘔吐多偶然發生,也有反覆發作者。

【診斷】

1.具有飲食、痰涎、水液等胃內之物從胃中上涌,自口而出的臨床特徵。也有乾嘔無物者。

2.常伴有脘腹不適,噁心納呆泛酸嘈雜等胃失和降之症。

3.起病或緩或急,常先有噁心欲吐之感,多由飲食、情志、寒溫不適,聞及不良氣味等因素而誘發,也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。

4.上消化道X線檢查,纖維胃鏡檢查,嘔吐物的實驗室檢查等,有助於臟腑病變的診斷。

【鑒別診斷】

1.反胃反胃與嘔吐同系胃部病變,同系胃失和降,胃氣上逆,同有嘔吐,故反胃亦可歸屬嘔吐範疇,但反胃又有其特殊的臨床表現和病機,因此嘔吐應與反胃相區別。反胃病機為胃之下口障礙,幽門不放,多系脾胃虛寒所致,症状特點是食停胃中,經久復出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,食後或吐前胃脘脹滿,吐後轉舒,嘔吐與進食時間相距較長,吐出量一般較多;嘔吐的病機為胃失和降,胃氣上逆,症状特點是嘔吐與進食無明確的時間關係,吐出物多為當日之食,嘔吐量有大有小,食後或吐前胃脘並非一定脹滿。

2.噎膈噎膈雖有嘔吐症状,但其病位在食管賁門,病機為食管、賁門狹窄,賁門不納,症状特點是飲食咽下過程中梗塞不順,初起並無嘔吐,後期格拒時出現嘔吐,系飲食不下或食人即吐,嘔吐與進食時間關係密切,因食停食管,並未人胃,故吐出量較小,多伴胸膈疼痛,噎膈病情較重,病程較長,治療困難,預後不良;嘔吐病位在胃,病機為胃失和降,胃氣上逆,症状特點是進食順利,食已人胃,嘔吐與進食無明確的時間關係,嘔吐量有大有小,可伴胃脘疼痛。

辨證論治

辨證要點

1.辨虛實《景岳全書.嘔吐》曾謂:「嘔吐一證,最當詳辨虛實。實者有邪,去其邪則愈;虛者無邪,則全由胃氣之虛也。所謂邪者,或暴傷寒涼,或暴傷飲食,或因胃火上沖,或因肝氣內逆,或以痰飲水氣聚於胸中,或以表邪傳里,聚於少陽、陽明之間,皆有嘔證,此皆嘔之實邪也。所謂虛者,或其本無內傷,又無外感,而常為嘔吐者,此即無邪,必胃虛也。或遇微寒,或遇微勞,或遇飲食少有不調,或肝氣微逆,即為嘔吐者,總胃虛也。凡嘔家虛實,皆以胃氣為言。」實證嘔吐多由外邪、飲食、情志所傷,起病較急,常突然發生,病程較短,嘔吐量多,嘔吐如噴,吐物多酸腐臭穢,或伴表證,脈實有力。虛證嘔吐,常因脾胃虛寒、胃陰不足所致,起病緩慢,或見於病後,病程較長,吐物不多,嘔吐無力,吐物酸臭不甚,常伴有精神萎靡,倦怠乏力等虛弱證候,脈弱無力。

2.辨嘔吐物吐出物常能直接反映病因,病變的臟腑,以及寒熱虛實,所以臨證時應仔細詢問,親自觀察嘔吐物。若嘔吐物酸腐難聞,多為食積化熱;吐黃水苦水,多為膽熱犯胃;吐酸水綠水,多為肝氣犯胃;吐痰濁涎沫,多為痰飲停胃;泛吐清水,多為胃中虛寒,或有蟲積;只嘔吐少量粘沫,多屬胃陰不足。

3.辨應止應吐臨證見嘔吐病人,並非都要止嘔,應區別不同情況,給予正確處理。一般來說,嘔吐一證,多為病理反應,可用降逆止嘔之劑,在祛除病因的同時,和胃止嘔,而收邪去嘔止之效。但若屬人體自身祛除有害物質的一種保護性反應,如胃中有食積、痰飲、癰膿而致嘔吐者,此時不應止嘔,待有害物質排除,再辨證治療;若屬誤食毒物所致的嘔吐,應按中毒治療,這類嘔吐應予解毒,並使邪有出路,邪去毒解則嘔吐自止,止嘔則留邪,於機體有害。若屬服藥不當產生的毒性反應,則應減量或停藥,除非嘔吐劇烈,否則亦不必止嘔。

4.辨可下與禁下嘔吐之病,一般不宜用下法,嘔吐可排除癰膿等有害物質,遇此種嘔吐,或可涌吐,而不宜下;兼表邪者,下之則邪陷入里,不宜下;脾胃虛者,下之則傷脾胃,不宜下;若胃中無有形實邪,也不宜下,否則徒傷胃氣,故仲景有「病人慾吐者,不可下之」之戒。若確屬胃腸實熱大便秘結,腑氣不通,而致濁氣上逆,氣逆作嘔者,可用下法,通其便,折其逆,使濁氣下降,嘔吐自止。如《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》曰:「噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈。」「食已即吐者,大黃甘草湯主之。」可見嘔吐原則上禁下,但在辨證上有靈活性,應辨證論治。

治療原則

根據嘔吐胃失和降,胃氣上逆的基本病機,其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治,實者重在祛邪,分別施以解表、消食、化痰理氣之法,輔以和胃降逆之品以求邪去胃安嘔止之效;虛者重在扶正,分別施以益氣溫陽養陰之法,輔以降逆止嘔之藥,以求正復胃和嘔止之功;虛實並見者,則予攻補兼施

分證論治

『實證』

.外邪犯胃,

症状:嘔吐食物,吐出有力,突然發生,起病較急,常伴有惡寒發熱,胸脘滿悶,不思飲食,舌苔白,脈濡緩。

治法:疏邪解表,和胃降逆。

方藥:藿香正氣散

方中藿香紫蘇白芷芳香化濁,疏邪解表;厚朴大腹皮理氣除滿;白朮茯苓甘草健脾化濕陳皮半夏和胃降逆,共奏疏邪解表,和胃降逆止嘔之功。若風邪偏重,寒熱無汗,可加荊芥防風疏風散寒;若見胸悶腹脹噯腐。為兼食滯,可加雞內金神曲萊菔子以消積化滯;若身痛,腰痛,頭身困重,苔厚膩者,為兼外濕,可加羌活獨活蒼朮除濕健脾;若暑邪犯胃,身熱汗出,可用新加香薷飲以解暑化濕;若穢濁犯胃,嘔吐甚劇,可吞服玉樞丹以辟穢止嘔;若風熱犯胃、頭痛身熱可用銀翹散桔梗之升提,加陳皮、竹茹疏風清熱,和胃降逆。

.飲食停滯

症状:嘔吐物酸腐,脘腹脹滿拒按噯氣厭食,得食更甚,吐後反快,大便或結,氣味臭穢,苔厚膩,脈滑實

治法:消食化滯,和胃降逆。

方藥:保和丸

方中神曲、山楂、萊菔子消食化滯,陳皮、半夏、茯苓和胃降逆,連翹清散積熱。尚可加谷芽麥芽、雞內金等消食健胃;若積滯化熱,腹脹便秘,可用小承氣湯通腑泄熱,使濁氣下行,嘔吐自止;若食已即吐,口臭乾渴,胃中積熱上沖,可用竹茹湯清胃降逆;若誤食不潔、酸腐食物,而見腹中疼痛,脹滿欲吐而不得者,可因勢利導,用壓舌板探吐祛邪。

.痰飲內停

症状:嘔吐物多為清水痰涎,胸脘滿悶,不思飲食,頭眩心悸,或嘔而腸鳴,苔白膩,脈滑

治法:溫化痰飲,和胃降逆。

方藥:小半夏湯苓桂術甘湯

方中生薑、半夏和胃降逆,茯苓、桂枝、白朮、甘草溫脾化飲。尚可加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯腹痛,可加厚朴、枳殼行氣除滿;若脾氣受困,脘悶不食,可加砂仁白豆蔻、蒼朮開胃醒脾;若痰濁蒙蔽清陽頭暈目眩,可用半夏白朮天麻湯以健脾燥濕,化痰熄風;若痰郁化熱,煩悶口苦,可用黃連溫膽湯清熱化痰,和胃止嘔:若胃脘脹滿,胃中有振水聲,可暫加甘遂細末0.5g,裝入膠囊,早晨空腹溫開水沖服,每日1次,連2-3日。

.肝氣犯胃

症状:嘔吐吞酸,噯氣頻作,胸脅脹滿,煩悶不舒,每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚,舌邊紅,苔薄白脈弦

治法:疏肝理氣,和胃止嘔。

方藥:四逆散半夏厚朴湯

方中柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣,厚朴、紫蘇行氣開郁,半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔。尚可加橘皮旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強和胃降逆之力;若氣鬱化火,心煩咽干,口苦吞酸者,可合左金丸清熱止嘔;若兼腑氣不通,大便秘結者,可用大柴胡湯清熱通腑;若氣滯血瘀,脅肋刺痛,可加丹參鬱金當歸延胡索活血化瘀止痛。

『虛證』

.脾胃虛弱

症状:飲食稍有不慎,或稍有勞倦,即易嘔吐,時作時止,胃納不佳,脘腹痞悶,口淡不渴,面白少華,倦怠乏力,舌質淡,苔薄白,脈濡弱。

治法:益氣健脾,和胃降逆。

方藥:香砂六君子湯

方中人蔘、茯苓、白朮、甘草健脾益氣,砂仁、木香理氣和中,陳皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吳茱萸以和胃降逆;若脾陽不振,畏寒肢冷,可加乾薑附子,或用附子理中丸溫中健脾;若胃虛氣逆,心下痞硬,干噫絲,可用旋覆代赭湯降逆止嘔;若中氣大虧,少氣乏力,可用補中益氣湯補中益氣;若病久及腎,腎陽不足腰膝酸軟,肢冷汗出,可用附子理中東加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎。

.胃陰不足

症状:嘔吐反覆發作,但嘔吐量不多,或僅吐唾涎沫,時作乾嘔,口燥咽干,胃中嘈雜,似飢而不欲食,舌紅少津脈細數

治法:滋養胃陰,和胃降逆。

方藥:麥門冬湯

方中人蔘、麥冬粳米、甘草滋養胃陰,半夏降逆止嘔,大棗補脾和胃生津。若陰虛甚,五心煩熱者,可加石斛花粉知母養陰清熱;若嘔吐較甚,可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔;若陰虛便秘,可加火麻仁瓜蔞仁白蜜潤腸通便

【轉歸預後】

一般來說,實證嘔吐,病程短,病情輕,易治癒;虛證及虛實並見者,則病程長,病情重,反覆發作,時作時止,較為難治。若失治誤治,由輕轉重,久病久吐,脾胃衰敗,化源不足,易生變證。所以,嘔吐應及時診治,防止後天之本受損。

【預防與調攝】

避免風寒暑濕之邪或穢濁之氣的侵襲,避免精神刺激,避免進食腥穢之物,不可暴飲暴食,忌食生冷辛辣香燥之晶。嘔吐劇烈者,應臥床休息。

【結語】

嘔吐的病因有外邪、飲食、情志、臟腑虛弱。嘔吐的病位在胃。病機分虛實兩類,實者為邪氣犯胃,虛者為脾胃虛弱,也多虛實並見者,基本病機為胃失和降,胃氣上逆。在臨床上應注意與反胃、噎膈相鑒別。辨證要點以辨虛實和嘔吐物為主。其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治,實者重在祛邪,分別施以解表、消食、化痰、理氣之晶;虛者重在扶正,分別施以益氣、溫陽、養陰之法,均輔以和胃降逆之晶。

[附] 吐酸

吐酸是指胃中酸水上泛的症状,又叫泛酸,若隨即咽下稱為吞酸,若隨即吐出稱為吐酸。可單獨出現,但常與胃痛痞滿兼見。《素問.至真要大論篇》曰:「諸嘔吐酸暴注下迫,皆屬於熱。」認為本病證多屬熱。《證治匯補,吞酸》日:「大凡積滯中焦,久郁成熱,則本從火化,因而作酸者,酸之熱也;若寒客犯胃,頃刻成酸,本無鬱熱,因寒所化者,酸之寒也。」說明吐酸不僅有熱,而且也有寒,並與胃有關。《壽世保元.吞酸》曰:「夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也。」又說明吐酸與肝木有關。本證有寒熱之分,以熱證居多,屬熱者,多由肝鬱化熱,胃失和降所致;因寒者,多因肝氣犯胃,脾胃虛弱而成。但總以肝氣犯胃為基本病機。

.熱證

症状:吞酸時作,噯腐氣穢,胃脘悶脹,兩脅脹滿,心煩易怒,口乾口苦,咽干口渴舌紅苔黃,脈弦數。

治法:清肝泄火,和胃降逆。

方藥:左金丸加味。

可加黃芩梔子以清肝泄熱,加烏賊骨瓦楞子以制胃酸。

.寒證

症状:吐酸時作,噯氣酸腐,胸脘脹悶,喜唾涎沫,飲食喜熱,四肢不溫,大便溏泄舌淡苔白,脈沉遲。

治法:溫中散寒,降逆制酸。

方藥:香砂六君子東加吳茱萸。

可加蒼朮、藿香化濕醒脾。

[附] 嘈雜

嘈雜是指胃中空虛,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,莫可名狀,時作時止的病症。可單獨出現,又常與胃痛、吐酸兼見。本證始見於《丹溪心法,嘈雜》,其曰:「嘈雜,是痰因火動,治痰為先。」又說:「食郁有熱。」《景岳全書.嘈雜》謂:「嘈雜一證,或作或止,其為病也,則腹中空空,若無一物,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊儂,莫可名狀,或得食而暫止,或食已而復嘈,或兼噁心,而漸見胃脘作痛。」其病因常有胃熱、胃虛、血虛之不同。

.胃熱

症状:嘈雜而兼噁心吐酸,口渴喜冷,口臭心煩,脘悶痰多,多食易飢,或似飢非飢,舌紅苔黃干,脈滑數。

治法:清胃瀉火,和胃化痰。

方藥:溫膽湯

熱盛者可加黃連、梔子清熱和胃。

.胃虛

症状:嘈雜時作時止,口淡無味,食後腹脹,體倦乏力,不思飲食,舌淡脈虛。

治法:健脾和胃。

方藥:四君子湯加山藥、草豆蔻。..

若氣滯較甚者,可用香砂六君子湯;若胃陰不足,飢不欲食大便乾結者,可用益胃湯益胃養陰,

.血虛

症状:嘈雜而兼面白唇淡,心悸頭暈失眠多夢,舌質淡,脈細弱。

治潔:益氣養血,補益心脾。

方藥:歸脾湯

【文獻摘要】

《素問.脈解篇》:「太陽所謂病脹者,……食則嘔者,物盛滿而上溢,故嘔也。」

靈樞,四時氣》:「邪在膽,逆在胃,膽液泄,則成苦,胃氣逆,則嘔苦,故日嘔膽。」

傷寒論.辨太陽病脈證並治中》:「太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。」

《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》:「嘔而胸滿者,茱萸湯主之。」「嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。」「諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之。」「食已即吐者,大黃甘草湯主之。」

諸病源候論.嘔噦候》:「嘔吐者,皆由脾胃虛弱,受於風邪所為也。」

三因極一病證方論.嘔吐敘論》:「嘔吐雖本於胃,然所因亦多端,故有飲食寒熱氣血之不同,皆使人嘔吐。」

醫學正傳.嘔吐》:「外有傷寒,陽明實熱太甚而吐逆者;有內傷飲食,填塞太陰,以致胃氣不得宣通而吐者;有胃熱而吐者;有胃寒而吐者;有久病氣虛,胃氣衰甚,聞谷氣則嘔噦者;有脾濕太甚,不能運化精微,致清痰留飲郁滯上中二焦,時時噁心吐清水者,宜各以類推而治之,不可執一見也。」.

《症因脈治.嘔吐論》:「秦子曰:嘔以聲響名,吐以吐物言。有聲無物曰嘔,有物無聲曰吐,有聲有物曰嘔吐,皆陽明胃家所主。」

【現代研究】

近年來對於嘔吐進行了一些研究,取得了一定的成效。王氏治療神經性嘔吐40例,其中屬肝胃不和型26例,胃陰不足型8例,肝膽火盛型6例。病程3個月以內23例,3個月至半年15例,半年以上2例。服用下述基本方:伏龍肝代赭石、半夏、竹茹、茵陳、枳殼、木香生麥芽、山藥、雞山金。每劑以伏龍肝60g布包先煎20分鐘代水,後下諸藥煎煮300mi藥液,視嘔吐輕重分-3次溫服,每次間隔20分鐘,每日劑,早晚各1劑。連續服用10日為1個療程,並隨證略有加減。結果:臨床治癒31例(77.5%),好轉7例(17.5%),無效2例(5%)[天津中醫1991;(6):17]。

王氏用大黃甘草湯治療急重嘔吐86例,其中反射性嘔吐49例,中樞性嘔吐31例,原因不明6例;中醫辨證分型:邪犯胃脘9例,食濁停積14例,痰飲內阻7例,肝胃不和12例,脾胃虛弱16例,陰津虧虛20例,未分型8例。方藥是:大黃6-30g,甘草6-20g,佩蘭6-15g。腑實明顯者加芒硝3-20g;邪犯胃脘者加藿香、紫蘇、半夏、陳皮;脾虛者加党參、白朮、山藥;陰津虧虛者加西洋參、麥冬、五味子等。煎法:冷水泡三味藥10-20分鐘,上火煮沸5-10分鐘,濾汁備用。溫服少量多次。結果服藥後24小時內嘔吐止,能進少量飲食,計;6例;48小時嘔吐緩解或基本停止,能進少量飲食,病情穩定好轉,計23例;無效7例。其中1劑止吐36例,2劑止吐24例,3劑止吐15例,4劑止吐4例[遼寧中醫雜誌1991;(5):28]。

張氏等用石菖蒲治療神經性嘔吐21例,結果顯效15例,有效5例,無效1例。顯示石萬蒲治療神經性嘔吐有效。方法是將該藥搗碎,以紗布包之,加水500ml左右,文火煮沸15分鐘後取汁。該藥用量以15-20g為宜(1日量)。取汁後宜少量頻飲分次進藥,每日-30次不等,這樣可防止病人拒藥而吐[中醫雜誌1996;37(12):711]。

邵氏用麥門冬東加味治療胃陰不足型頑固性嘔吐42例,均選擇大病、久病後期出現的胃陰不足型頑固性嘔吐患者,服用麥門冬東加味:麥門冬、半夏、人蔘、炙甘草、粳米、大棗、竹茹、石斛、炙枇杷葉等,煎汁少量頻服。服藥量最少者3劑,最多者9劑,其中治癒20例(47.6%),顯效15例(35.7%),有效4例(9.5%),無效3例(7.1%),總有效率92.8%[河南中醫1990;10(1):21]。

高氏等用自擬補脾止吐湯治療腫瘤化療後嘔吐41例,並設胃復安組33例作為對照,結果治療組總有效率為85.4%,對照組總有效率為51,5%,顯示補脾止吐湯效果明顯優於胃復安(P<0.005),表明中醫補脾益胃、降逆止嘔法能夠十分有效地控制化療藥物引起的嘔吐反應。補脾止吐湯由党參、黃芪、白朮、炙甘草、.大棗、半夏、代赭石組成,並隨證加減[中國中西醫結合脾胃雜誌1995;3(1):19]。

參看

32 腹痛 | 呃逆 32
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