中醫內科學/嘔吐
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嘔吐是由於胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內之物從胃中上涌，自口而出為臨床特徵的一種病證。對嘔吐的釋名，前人有兩說：一說認為有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之乾嘔；另一說認為嘔以聲響名，吐以吐物言，有聲無物曰嘔，有物無聲曰吐，有聲有物曰嘔吐。嘔與吐常同時發生，很難截然分開，因此無細分的必要，故近世多並稱為嘔吐。
《內經》對嘔吐的病因論述頗詳。如《素問.舉痛論篇》曰：「寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。」《素問.六元正紀大論篇》曰：「火郁之發，……瘍痱嘔逆。」《素問.至真要大論篇》曰：「燥淫所勝，……民病喜嘔，嘔有苦」；「厥陰司天，風淫所勝，……食則嘔」；「久病而吐者，胃氣虛不納谷也。」若脾陽不振，不能腐熟水谷，以致寒濁內生，氣逆而嘔；或熱病傷陰，或久嘔不愈，以致胃陰不足，胃失濡養，不得潤降，而成嘔吐。如《證治匯補.嘔吐》所謂：「陰虛成嘔，不獨胃家為病，所謂無陰則嘔也。」、
另外，飲食所傷，脾胃運化失常，水谷不能化生精微，反成痰飲，停積胃中，當飲邪隨胃氣上逆之時，也常發生嘔吐。正如《症因脈治，嘔吐》所說：「痰飲嘔吐之因，脾氣不足，不能運化水谷，停痰留飲，積於中脘，得熱則上炎而嘔吐，遇寒則凝塞而嘔吐矣。」
嘔吐的病因是多方面的，且常相互影響，兼雜致病，如外邪可以傷脾，氣滯可致食停，脾虛可以成飲等。嘔吐的病機無外乎虛實兩大類，實者由外邪、飲食、痰飲、氣鬱等邪氣犯胃，致胃失和降，胃氣上逆而發；虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養、濡潤，胃失和降，胃氣上逆所致。一般來說，初病多實，日久損傷脾胃，中氣不足，可由實轉虛；脾胃素虛，復為飲食所傷，或成痰生飲，則因虛致實，出現虛實並見的複雜病機。但無論邪氣犯胃，或脾胃虛弱，發生嘔吐的基本病機都在於胃失和降，胃氣上逆。《濟生方，嘔吐》云：「若脾胃無所傷，則無嘔吐之患。」《溫病條辨.中焦篇》也謂：「胃陽不傷不吐。」嘔吐的病位在胃，與肝脾有密切的關係。
【臨床表現】
嘔吐的臨床表現不盡一致，常有噁心之先兆，其作或有聲而無物吐出，或吐物而無聲，或吐物伴有聲音；或食後即吐，或良久復出；或嘔而無力，或嘔吐如噴；或嘔吐新人之食，或嘔吐不消化之宿食，或嘔吐涎沫，或嘔吐黃綠苦水；嘔吐之物有多有少。嘔吐常有誘因，如飲食不節，情志不遂，寒暖失宜，以及聞及不良氣味等因素，皆可誘發嘔吐，或使嘔吐加重。本病常伴有噁心厭食，胸脘痞悶不舒，吞酸嘈雜等症。嘔吐多偶然發生，也有反覆發作者。
【診斷】
1．具有飲食、痰涎、水液等胃內之物從胃中上涌，自口而出的臨床特徵。也有乾嘔無物者。
3．起病或緩或急，常先有噁心欲吐之感，多由飲食、情志、寒溫不適，聞及不良氣味等因素而誘發，也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。
4．上消化道X線檢查，纖維胃鏡檢查，嘔吐物的實驗室檢查等，有助於臟腑病變的診斷。
【鑒別診斷】
1．反胃反胃與嘔吐同系胃部病變，同系胃失和降，胃氣上逆，同有嘔吐，故反胃亦可歸屬嘔吐範疇，但反胃又有其特殊的臨床表現和病機，因此嘔吐應與反胃相區別。反胃病機為胃之下口障礙，幽門不放，多系脾胃虛寒所致，症状特點是食停胃中，經久復出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食後或吐前胃脘脹滿，吐後轉舒，嘔吐與進食時間相距較長，吐出量一般較多；嘔吐的病機為胃失和降，胃氣上逆，症状特點是嘔吐與進食無明確的時間關係，吐出物多為當日之食，嘔吐量有大有小，食後或吐前胃脘並非一定脹滿。
2．噎膈噎膈雖有嘔吐症状，但其病位在食管、賁門，病機為食管、賁門狹窄，賁門不納，症状特點是飲食咽下過程中梗塞不順，初起並無嘔吐，後期格拒時出現嘔吐，系飲食不下或食人即吐，嘔吐與進食時間關係密切，因食停食管，並未人胃，故吐出量較小，多伴胸膈疼痛，噎膈病情較重，病程較長，治療困難，預後不良；嘔吐病位在胃，病機為胃失和降，胃氣上逆，症状特點是進食順利，食已人胃，嘔吐與進食無明確的時間關係，嘔吐量有大有小，可伴胃脘疼痛。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨虛實《景岳全書.嘔吐》曾謂：「嘔吐一證，最當詳辨虛實。實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。所謂邪者，或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內逆，或以痰飲水氣聚於胸中，或以表邪傳里，聚於少陽、陽明之間，皆有嘔證，此皆嘔之實邪也。所謂虛者，或其本無內傷，又無外感，而常為嘔吐者，此即無邪，必胃虛也。或遇微寒，或遇微勞，或遇飲食少有不調，或肝氣微逆，即為嘔吐者，總胃虛也。凡嘔家虛實，皆以胃氣為言。」實證嘔吐多由外邪、飲食、情志所傷，起病較急，常突然發生，病程較短，嘔吐量多，嘔吐如噴，吐物多酸腐臭穢，或伴表證，脈實有力。虛證嘔吐，常因脾胃虛寒、胃陰不足所致，起病緩慢，或見於病後，病程較長，吐物不多，嘔吐無力，吐物酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力等虛弱證候，脈弱無力。
2．辨嘔吐物吐出物常能直接反映病因，病變的臟腑，以及寒熱虛實，所以臨證時應仔細詢問，親自觀察嘔吐物。若嘔吐物酸腐難聞，多為食積化熱；吐黃水苦水，多為膽熱犯胃；吐酸水綠水，多為肝氣犯胃；吐痰濁涎沫，多為痰飲停胃；泛吐清水，多為胃中虛寒，或有蟲積；只嘔吐少量粘沫，多屬胃陰不足。
3．辨應止應吐臨證見嘔吐病人，並非都要止嘔，應區別不同情況，給予正確處理。一般來說，嘔吐一證，多為病理反應，可用降逆止嘔之劑，在祛除病因的同時，和胃止嘔，而收邪去嘔止之效。但若屬人體自身祛除有害物質的一種保護性反應，如胃中有食積、痰飲、癰膿而致嘔吐者，此時不應止嘔，待有害物質排除，再辨證治療；若屬誤食毒物所致的嘔吐，應按中毒治療，這類嘔吐應予解毒，並使邪有出路，邪去毒解則嘔吐自止，止嘔則留邪，於機體有害。若屬服藥不當產生的毒性反應，則應減量或停藥，除非嘔吐劇烈，否則亦不必止嘔。
4．辨可下與禁下嘔吐之病，一般不宜用下法，嘔吐可排除癰膿等有害物質，遇此種嘔吐，或可涌吐，而不宜下；兼表邪者，下之則邪陷入里，不宜下；脾胃虛者，下之則傷脾胃，不宜下；若胃中無有形實邪，也不宜下，否則徒傷胃氣，故仲景有「病人慾吐者，不可下之」之戒。若確屬胃腸實熱，大便秘結，腑氣不通，而致濁氣上逆，氣逆作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使濁氣下降，嘔吐自止。如《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》曰：「噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。」「食已即吐者，大黃甘草湯主之。」可見嘔吐原則上禁下，但在辨證上有靈活性，應辨證論治。
治療原則
根據嘔吐胃失和降，胃氣上逆的基本病機，其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治，實者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆之品以求邪去胃安嘔止之效；虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養陰之法，輔以降逆止嘔之藥，以求正復胃和嘔止之功；虛實並見者，則予攻補兼施。
分證論治
『實證』
.外邪犯胃，
症状：嘔吐食物，吐出有力，突然發生，起病較急，常伴有惡寒發熱，胸脘滿悶，不思飲食，舌苔白，脈濡緩。
治法：疏邪解表，和胃降逆。
方藥：藿香正氣散。
方中藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，疏邪解表；厚朴、大腹皮理氣除滿；白朮、茯苓、甘草健脾化濕；陳皮、半夏和胃降逆，共奏疏邪解表，和胃降逆止嘔之功。若風邪偏重，寒熱無汗，可加荊芥、防風以疏風散寒；若見胸悶腹脹噯腐。為兼食滯，可加雞內金、神曲、萊菔子以消積化滯；若身痛，腰痛，頭身困重，苔厚膩者，為兼外濕，可加羌活、獨活、蒼朮以除濕健脾；若暑邪犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲以解暑化濕；若穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹以辟穢止嘔；若風熱犯胃、頭痛身熱可用銀翹散去桔梗之升提，加陳皮、竹茹疏風清熱，和胃降逆。
.飲食停滯
症状：嘔吐物酸腐，脘腹脹滿拒按，噯氣厭食，得食更甚，吐後反快，大便或溏或結，氣味臭穢，苔厚膩，脈滑實。
治法：消食化滯，和胃降逆。
方藥：保和丸。
方中神曲、山楂、萊菔子消食化滯，陳皮、半夏、茯苓和胃降逆，連翹清散積熱。尚可加谷芽、麥芽、雞內金等消食健胃；若積滯化熱，腹脹便秘，可用小承氣湯以通腑泄熱，使濁氣下行，嘔吐自止；若食已即吐，口臭乾渴，胃中積熱上沖，可用竹茹湯清胃降逆；若誤食不潔、酸腐食物，而見腹中疼痛，脹滿欲吐而不得者，可因勢利導，用壓舌板探吐祛邪。
.痰飲內停
症状：嘔吐物多為清水痰涎，胸脘滿悶，不思飲食，頭眩心悸，或嘔而腸鳴，苔白膩，脈滑。
治法：溫化痰飲，和胃降逆。
方中生薑、半夏和胃降逆，茯苓、桂枝、白朮、甘草溫脾化飲。尚可加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯腹痛，可加厚朴、枳殼行氣除滿；若脾氣受困，脘悶不食，可加砂仁、白豆蔻、蒼朮開胃醒脾；若痰濁蒙蔽清陽，頭暈目眩，可用半夏白朮天麻湯以健脾燥濕，化痰熄風；若痰郁化熱，煩悶口苦，可用黃連溫膽湯以清熱化痰，和胃止嘔：若胃脘脹滿，胃中有振水聲，可暫加甘遂細末0．5g，裝入膠囊，早晨空腹溫開水沖服，每日1次，連2-3日。
.肝氣犯胃
症状：嘔吐吞酸，噯氣頻作，胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚，舌邊紅，苔薄白，脈弦。
治法：疏肝理氣，和胃止嘔。
方中柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣，厚朴、紫蘇行氣開郁，半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強和胃降逆之力；若氣鬱化火，心煩咽干，口苦吞酸者，可合左金丸以清熱止嘔；若兼腑氣不通，大便秘結者，可用大柴胡湯清熱通腑；若氣滯血瘀，脅肋刺痛，可加丹參、鬱金、當歸、延胡索等活血化瘀止痛。
『虛證』
.脾胃虛弱
症状：飲食稍有不慎，或稍有勞倦，即易嘔吐，時作時止，胃納不佳，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，舌質淡，苔薄白，脈濡弱。
治法：益氣健脾，和胃降逆。
方藥：香砂六君子湯。
方中人蔘、茯苓、白朮、甘草健脾益氣，砂仁、木香理氣和中，陳皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吳茱萸以和胃降逆；若脾陽不振，畏寒肢冷，可加乾薑、附子，或用附子理中丸溫中健脾；若胃虛氣逆，心下痞硬，干噫絲，可用旋覆代赭湯降逆止嘔；若中氣大虧，少氣乏力，可用補中益氣湯補中益氣；若病久及腎，腎陽不足，腰膝酸軟，肢冷汗出，可用附子理中東加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎。
.胃陰不足
症状：嘔吐反覆發作，但嘔吐量不多，或僅吐唾涎沫，時作乾嘔，口燥咽干，胃中嘈雜，似飢而不欲食，舌紅少津，脈細數。
治法：滋養胃陰，和胃降逆。
方藥：麥門冬湯。
方中人蔘、麥冬、粳米、甘草滋養胃陰，半夏降逆止嘔，大棗補脾和胃生津。若陰虛甚，五心煩熱者，可加石斛、花粉、知母養陰清熱；若嘔吐較甚，可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔；若陰虛便秘，可加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便。
【轉歸預後】
一般來說，實證嘔吐，病程短，病情輕，易治癒；虛證及虛實並見者，則病程長，病情重，反覆發作，時作時止，較為難治。若失治誤治，由輕轉重，久病久吐，脾胃衰敗，化源不足，易生變證。所以，嘔吐應及時診治，防止後天之本受損。
【預防與調攝】
避免風寒暑濕之邪或穢濁之氣的侵襲，避免精神刺激，避免進食腥穢之物，不可暴飲暴食，忌食生冷辛辣香燥之晶。嘔吐劇烈者，應臥床休息。
【結語】
嘔吐的病因有外邪、飲食、情志、臟腑虛弱。嘔吐的病位在胃。病機分虛實兩類，實者為邪氣犯胃，虛者為脾胃虛弱，也多虛實並見者，基本病機為胃失和降，胃氣上逆。在臨床上應注意與反胃、噎膈相鑒別。辨證要點以辨虛實和嘔吐物為主。其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治，實者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之晶；虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養陰之法，均輔以和胃降逆之晶。
［附］ 吐酸
吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸，若隨即咽下稱為吞酸，若隨即吐出稱為吐酸。可單獨出現，但常與胃痛、痞滿兼見。《素問.至真要大論篇》曰：「諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。」認為本病證多屬熱。《證治匯補，吞酸》日：「大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若寒客犯胃，頃刻成酸，本無鬱熱，因寒所化者，酸之寒也。」說明吐酸不僅有熱，而且也有寒，並與胃有關。《壽世保元.吞酸》曰：「夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。」又說明吐酸與肝木有關。本證有寒熱之分，以熱證居多，屬熱者，多由肝鬱化熱，胃失和降所致；因寒者，多因肝氣犯胃，脾胃虛弱而成。但總以肝氣犯胃為基本病機。
.熱證
症状：吞酸時作，噯腐氣穢，胃脘悶脹，兩脅脹滿，心煩易怒，口乾口苦，咽干口渴，舌紅苔黃，脈弦數。
治法：清肝泄火，和胃降逆。
方藥：左金丸加味。
.寒證
症状：吐酸時作，噯氣酸腐，胸脘脹悶，喜唾涎沫，飲食喜熱，四肢不溫，大便溏泄，舌淡苔白，脈沉遲。
治法：溫中散寒，降逆制酸。
方藥：香砂六君子東加吳茱萸。
可加蒼朮、藿香化濕醒脾。
［附］ 嘈雜
嘈雜是指胃中空虛，似飢非飢，似辣非辣，似痛非痛，莫可名狀，時作時止的病症。可單獨出現，又常與胃痛、吐酸兼見。本證始見於《丹溪心法，嘈雜》，其曰：「嘈雜，是痰因火動，治痰為先。」又說：「食郁有熱。」《景岳全書.嘈雜》謂：「嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似飢非飢，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊儂，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復嘈，或兼噁心，而漸見胃脘作痛。」其病因常有胃熱、胃虛、血虛之不同。
.胃熱
症状：嘈雜而兼噁心吐酸，口渴喜冷，口臭心煩，脘悶痰多，多食易飢，或似飢非飢，舌紅苔黃干，脈滑數。
治法：清胃瀉火，和胃化痰。
方藥：溫膽湯。
熱盛者可加黃連、梔子清熱和胃。
.胃虛
症状：嘈雜時作時止，口淡無味，食後腹脹，體倦乏力，不思飲食，舌淡脈虛。
治法：健脾和胃。
若氣滯較甚者，可用香砂六君子湯；若胃陰不足，飢不欲食，大便乾結者，可用益胃湯益胃養陰，
.血虛
症状：嘈雜而兼面白唇淡，心悸頭暈，失眠多夢，舌質淡，脈細弱。
治潔：益氣養血，補益心脾。
方藥：歸脾湯。
【文獻摘要】
《素問.脈解篇》：「太陽所謂病脹者，……食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也。」
《靈樞，四時氣》：「邪在膽，逆在胃，膽液泄，則成苦，胃氣逆，則嘔苦，故日嘔膽。」
《傷寒論.辨太陽病脈證並治中》：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。」
《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》：「嘔而胸滿者，茱萸湯主之。」「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。」「諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。」「食已即吐者，大黃甘草湯主之。」
《諸病源候論.嘔噦候》：「嘔吐者，皆由脾胃虛弱，受於風邪所為也。」
《三因極一病證方論.嘔吐敘論》：「嘔吐雖本於胃，然所因亦多端，故有飲食寒熱氣血之不同，皆使人嘔吐。」
《醫學正傳.嘔吐》：「外有傷寒，陽明實熱太甚而吐逆者；有內傷飲食，填塞太陰，以致胃氣不得宣通而吐者；有胃熱而吐者；有胃寒而吐者；有久病氣虛，胃氣衰甚，聞谷氣則嘔噦者；有脾濕太甚，不能運化精微，致清痰留飲郁滯上中二焦，時時噁心吐清水者，宜各以類推而治之，不可執一見也。」．
《症因脈治.嘔吐論》：「秦子曰：嘔以聲響名，吐以吐物言。有聲無物曰嘔，有物無聲曰吐，有聲有物曰嘔吐，皆陽明胃家所主。」
【現代研究】
近年來對於嘔吐進行了一些研究，取得了一定的成效。王氏治療神經性嘔吐40例，其中屬肝胃不和型26例，胃陰不足型8例，肝膽火盛型6例。病程3個月以內23例，3個月至半年15例，半年以上2例。服用下述基本方：伏龍肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陳、枳殼、木香、生麥芽、山藥、雞山金。每劑以伏龍肝60g布包先煎20分鐘代水，後下諸藥煎煮300mi藥液，視嘔吐輕重分-3次溫服，每次間隔20分鐘，每日劑，早晚各1劑。連續服用10日為1個療程，並隨證略有加減。結果：臨床治癒31例（77．5％），好轉7例（17．5％），無效2例（5％）［天津中醫1991；（6）：17］。
王氏用大黃甘草湯治療急重嘔吐86例，其中反射性嘔吐49例，中樞性嘔吐31例，原因不明6例；中醫辨證分型：邪犯胃脘9例，食濁停積14例，痰飲內阻7例，肝胃不和12例，脾胃虛弱16例，陰津虧虛20例，未分型8例。方藥是：大黃6-30g，甘草6-20g，佩蘭6-15g。腑實明顯者加芒硝3-20g；邪犯胃脘者加藿香、紫蘇、半夏、陳皮；脾虛者加党參、白朮、山藥；陰津虧虛者加西洋參、麥冬、五味子等。煎法：冷水泡三味藥10-20分鐘，上火煮沸5-10分鐘，濾汁備用。溫服少量多次。結果服藥後24小時內嘔吐止，能進少量飲食，計；6例；48小時嘔吐緩解或基本停止，能進少量飲食，病情穩定好轉，計23例；無效7例。其中1劑止吐36例，2劑止吐24例，3劑止吐15例，4劑止吐4例［遼寧中醫雜誌1991；（5）：28］。
張氏等用石菖蒲治療神經性嘔吐21例，結果顯效15例，有效5例，無效1例。顯示石萬蒲治療神經性嘔吐有效。方法是將該藥搗碎，以紗布包之，加水500ml左右，文火煮沸15分鐘後取汁。該藥用量以15-20g為宜（1日量）。取汁後宜少量頻飲分次進藥，每日-30次不等，這樣可防止病人拒藥而吐［中醫雜誌1996；37（12）：711］。
邵氏用麥門冬東加味治療胃陰不足型頑固性嘔吐42例，均選擇大病、久病後期出現的胃陰不足型頑固性嘔吐患者，服用麥門冬東加味：麥門冬、半夏、人蔘、炙甘草、粳米、大棗、竹茹、石斛、炙枇杷葉等，煎汁少量頻服。服藥量最少者3劑，最多者9劑，其中治癒20例（47．6％），顯效15例（35．7％），有效4例（9．5％），無效3例（7．1％），總有效率92．8％［河南中醫1990；10（1）：21］。
高氏等用自擬補脾止吐湯治療腫瘤化療後嘔吐41例，並設胃復安組33例作為對照，結果治療組總有效率為85．4％，對照組總有效率為51，5％，顯示補脾止吐湯效果明顯優於胃復安（P<0．005），表明中醫補脾益胃、降逆止嘔法能夠十分有效地控制化療藥物引起的嘔吐反應。補脾止吐湯由党參、黃芪、白朮、炙甘草、．大棗、半夏、代赭石組成，並隨證加減［中國中西醫結合脾胃雜誌1995；3（1）：19］。
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