腺病毒肺炎

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1958年以來我國各地相繼證實，腺病毒除引起上呼吸道感染外，還可引致小兒肺炎，多見於6個月至2歲的嬰幼兒腺病毒肺炎最為危重，尤以北方各省多見，病情嚴重者也較南方為多。華北、東北及西北於1958年冬及1963年冬有較大規模的腺病毒肺炎流行，病情極其嚴重。　　

診斷

腺病毒性肺炎透視

應根據流行情況，結合臨床進行診斷。典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細菌性肺炎不同之處為：①大多數病例起病時或起病不久即有持續性高熱，經抗生素治療無效；②自第3～6病日出現嗜睡、萎靡等神經症狀，嗜睡有時與煩躁交替出現，面色蒼白發灰，肝腫大顯著，以後易見心力衰竭、驚厥等合併症。上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系統也受影響；③肺部體征出現較遲，一般在第3～5病日以後方出現濕性羅音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋於發病第二周日漸嚴重；④白細胞總數較低，絕大多數病兒不超過12×109/L（12000/mm3），中性粒細胞不超過70%，中性粒細胞的鹼性磷酸酶及四唑氮藍染色較化膿性細菌感染時數值明顯低下，但如並發化膿性細菌感染則又上升；⑤X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見。總之，在此病流行季節遇有嬰幼兒發生較嚴重的肺炎，且X線和血象也比較符合時，即可作出初步診斷。有條件的單位，可進行病毒的快速診斷。目前可進行免疫熒光技術（間接法較直接法更為適用）、酶聯免疫吸附試驗及特異性IgM測定，唯此三種方法均不能對腺病毒進行分型，是其不足之處。而常規咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用於實驗室作為回顧診斷。　　

治療措施

一般治療參閱支氣管肺炎治療節，下面重點介紹近年臨床實踐中所得體會。①抗病毒藥物尚待大力研究。以三氮唑核苷治療腺病毒肺炎，滴鼻效果不明顯；改用靜脈和/或肌注，在早期病例較對照組為優，晚期病例則效果不明顯（北京兒童醫院與醫科院藥物研究所，1978～1980）；霧化吸入治療的研究有待進行。②注意繼發細菌感染的防治。如初步斷定有繼發感染即應積極治療，例如金黃色葡萄球菌感染用新型青黴素、先鋒黴素等；大腸桿菌用氨基苄青黴素等治療。③用氯丙嗪、異丙嗪等鎮靜、解痙、止喘。④用洋地黃劑控制心力衰竭。

中醫療法對腺病毒肺炎的治療，早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰，重症極期扶正救逆。根據中醫研究院蒲輔周老大夫的經驗肺炎是外感性疾病，不限於溫病範圍，包括風寒暑濕諸類。肺炎病的重點始終在肺，重者可以影響其他臟腑。治療分正治法和救逆法兩種，其治則為邪實當宜宣肺祛邪，正虛救逆須用育陰、回陽、氣液兩補等法，即正治以宣肺透表為主，救逆以隨證論治為要。具體歸納為八法及病後調理一項。（1）解表法：風熱犯肺以桑菊飲套蔥豉東加減，若熱甚則合銀翹散加減；風寒襲肺，以杏蘇散和蔥鼓湯加減；暑邪，以香薷飲加減。（2）表裡雙解法：表寒里熱以麻杏石甘湯加味；外寒內熱，曾用小青龍加石膏湯，若內飲不重，咽間有痰，作水雞聲，舌淡或微紅，脈浮數，治以射干麻黃湯；表陷里寒，治宜桂枝厚朴杏仁湯；表陷里熱用葛根芩連東加味；表陷結胸用小陷胸湯套瓜蔞薤白東加減。（3）通陽利濕法：濕邪以千金葦莖湯加味；若濕熱閉肺，神昏，身有白則以薏苡竹葉散治之。（4）清熱養陰法：氣虛熱閉乃以西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分五次服；若正虛入營，則以清營解毒之劑，佐以宣閉；餘熱未盡，以竹葉石膏湯加減；暑傷肺氣，仿王氏清暑宜氣法加減。（5）降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減；肝氣上逆，宜旋覆代赭石東加味。（6）扶正開閉法病久，肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠志、粳米、大棗、訶子，補益肺氣以扶正；若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，並選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白之類，攻補兼施以開閉。（7）固陰降逆法：火逆而喘，宜麥門冬湯加減；氣液兩傷，宜生麥散加味；陰液枯竭，宜三甲復脈湯加味；久病傷陰，宜大小定風珠加減。（8）回陽救逆法：用參附湯或姜附東加味頻頻飲之。此外病後調理：脾胃不調，以二陳湯加味；脾胃不調虛滿者，治以厚朴生薑半夏甘草人蔘湯；病後虛煩，治以梔子豉湯；中虛氣陷，用補中宜氣東加減。

70年代以來觀察到重症腺病毒肺炎有DIC表現，北京友誼醫院等加用活血化瘀藥物，對防治DIC有一定作用，用藥為當歸、赤芍、川芎、雞血藤、水蛭、虻蟲、黃芪等。　　

病因學

腺病毒

已知腺病毒有41個血清型別，其中很多與人類上、下呼吸道感染密切有關。從我國北方和南方各地住院病兒的病原學觀察，均證明3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原。從咽拭子、糞便或死後肺組織可以分離出病毒，恢復期血清抗體滴度較早期（發病5～10天或更早）上升4倍以上。在一部分麻疹並發肺炎的嚴重病例，也得到同樣的病原學檢查結果。北京等地還發現11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的較常見的病原（兒科研究所，1964～1966）。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我國大陸逐漸出現，台灣則以1、2、5、6型為主。最近白求恩醫大對1976～1988年分離的3、7型腺病毒，進行了基因組型的分析，證明7b多導致重症肺炎。

腺病毒是DNA病毒，主要在細胞核內繁殖，耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強，除了咽、結合膜及淋巴組織外，還在腸道繁殖。可根據其對特殊動物紅細胞的凝集能力分為3組，容易引起嬰幼兒肺炎的3、7、11、14、21這一組，均能凝集猴紅細胞。　　

病理改變

病灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管炎為本病主要病變。肺炎實化可佔據一葉的全部，以左肺下葉最多見。肺切面上從實化區可擠壓出黃白色壞死物構成的管型樣物，實化以外的肺組織多有明顯的氣腫。鏡檢所見病變，以支氣管炎及支氣管周圍炎為中心，炎症常進展成壞死，滲出物充滿整個管腔，支氣管周圍的肺泡腔內也常有滲出物，大都為淋巴、單核細胞、漿液、纖維素，有時伴有出血，而中性白細胞則很少，肺泡壁也常見壞死。炎症區域的邊緣可見支氣管或肺泡上皮增生，在增生而腫大的上皮細胞核內常可見核內包涵體，其大小近似正常紅細胞，境界清晰，染色偏嗜酸性或嗜兩色性，其周圍有一透明圈；核膜清楚，在核膜內面有少量的染色質堆積；但胞漿內無包涵體，也無多核巨細胞形成，因此，在形態學上可與麻疹病毒肺炎及肺型巨細胞包涵體病區別。此外，全身各臟器如中樞神經系統及心臟均有間質性炎症與小血管壁細胞增生反應。　　

流行病學

腺病毒肺炎多發群體

腺病毒一般通過呼吸道傳染。在集體兒童機構中往往同時發生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清學研究說明，生後最初數月常存留從母體傳遞的腺病毒特異抗體，此後一直到2歲抗體缺乏，2歲以後才逐漸增加。這與腺病毒肺炎80%發生在7～24月嬰幼兒的臨床觀察完全符合。值得注意的是當地各年齡組易感人群數量越多，發生腺病毒呼吸道感染的人數就多，而嬰幼兒發生腺病毒肺炎的機會也越大。腺病毒肺炎在我國北方多見於冬春兩季，夏、秋季僅偶見，在廣州的高流行年則多見於秋季。這類肺炎在北京約佔病毒性肺炎的20%～30%。　　

臨床表現

根據1959～1963年北京245例經病毒學證實的3、7型嬰幼兒腺病毒肺炎的分析，其臨床特點可概述如下。

1.症状

（1）起病：潛伏期3～8天。一般急驟發熱，往往自第1～2日起即發生39℃以上的高熱，至第3～4日呈稽留或不規則的高熱；3/5以上的病病例最高體溫超過40℃。

（2）呼吸系統症状：大多數病兒自起病時即有咳嗽，往往表現為頻咳或輕度陣咳，同時可見咽部充血，但鼻卡他症状較不明顯。呼吸困難及發紺多數開始於第3～6日，逐漸加重；重症病例出現鼻翼扇動、三凹征、喘憋（具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難）及口唇指甲青紫。叩診易得濁音；濁音部位伴有呼吸音減低，有時可聽到管性呼吸音。初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音於發病第3～4日後出現，日漸加多，並經常有肺氣腫徵象。重症病兒可有胸膜反應或胸腔積液（多見於第2周），無繼發感染者滲出液為草黃色，不混濁；有繼發感染時則為混濁液，其白細胞數多超過10×109/L。

（3）神經系統症状：一般於發病3～4天以後出現嗜睡、萎靡等，有時煩躁與萎靡相交替。在嚴重病例中晚期出現半昏迷及驚厥。部分病兒頭向後仰，頸部強直。除中毒性腦病外，尚有一部腺病毒所致的腦炎，故有時需作腰穿鑒別。

（4）循環系統症状：面色蒼白較為常見，重者面色發灰。心律增快，輕症一般不超過每分鐘160次，重症多在160～180次，有時達200次以上。心電圖一般表現為竇性心動過速，重症病例有右心負荷增加和T波、ST段的改變及低電壓，個別有1～2度房室傳導阻滯，偶而出現肺性P波。重症病例的35.8%於發病第6～14日出現心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達肋下3～6cm，質較硬，少數也有脾腫大。

（5）消化系統症状：半數以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內繁殖有關，但在一部分病例也可能由於病情重、發高熱而影響了消化功能。

（6）其他症状：可有卡他性結膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點的出現率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。

X線檢查

2.X線檢查

X線形態與病情、病期有密切關係。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現。肺部實變多在發病第3～5天開始出現，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發病後6～11天，其病灶密度隨病情發展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限於某個肺葉。病變吸收大多數在第8～14天以後。有時若病變繼續增多、病情增重，應疑有混合感染。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側瀰漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現胸膜反應，或有積液。

3.病程

本症根據呼吸系和中毒症状分為輕症及重症。熱型不一致，多數稽留於39～40℃以上不退，其次為不規則發熱，弛張熱較少見。輕症一般在7～11日體溫驟降，其他症状也較快消失，唯肺部陰影則需2～6周才能完全吸收。重症病例於第5～6病日以後每有明顯嗜睡，面色蒼白髮灰，肝腫大顯著，喘憋明顯，肺有大片實變，部分病例有心力衰竭、驚厥、半昏迷。恢復者於第10～15日退熱，驟退與漸退者各佔半數，有時驟退後尚有發熱餘波，經1～2日後再下降至正常。肺部病變的恢復期更長，需1～4月久，3～4個月後尚不吸收者多有肺不張，日後可能發展成支氣管擴張。我們曾對3、7型腺病毒肺炎經過1～5年隨訪，30.1%有慢性肺炎、肺不張及個別支氣管擴張。以後又對3、7、11型腺病毒肺炎109例進行10年遠期隨訪，X線平片45.3%有肺間質增厚、纖維化和慢性支氣管炎；慢性肺炎合併支氣管擴張佔3.8%；支氣管擴張及慢性肺炎則各佔4.7%。

學齡前期與學齡期兒童的腺病毒肺炎，一般均為輕症，常有持續高熱，但呼吸及神經症状不重。麻疹並發或繼發腺病毒肺炎時，則所有症状均較嚴重，病情常易突然惡化。

我們曾觀察34例（1964～1980）11型腺病毒肺炎的臨床表現，與3、7型腺病毒肺炎的症状無明顯差異，但重症及死亡者與3型相似，而較7型者明顯為少。

1～5月小嬰兒腺病毒肺炎的臨床特點：我們曾觀察38例（3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983），8例為毛細支氣管炎，30例為肺炎，多為低度或中度發熱，熱程短，無肺部實變體征，胸片以小片陰影為主，萎靡、嗜睡等神經症状的發生較6月以上嬰幼兒少且輕，臨床上無法與呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎區別，致使本組病例在病原學報告前無1例臨床診斷為腺病毒肺炎。　　

併發症

在腺病毒肺炎病程中，可並發金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，以致病勢更為嚴重。在腺病毒肺炎後期，以下幾點常提示有繼發細菌感染存在：①於發病10天左右病情不見好轉，或一度減輕又復惡化；②痰變為黃色或淘米水色；③身體其他部位有化膿灶；④出現膿胸；⑤X線檢查出現新的陰影；⑥白細胞計數增高以及中性粒細胞比例增高或核左移；⑦中性粒細胞的鹼性磷酸酶或四唑氮藍染色數值增高。

在重症腺病毒肺炎的極期（第6～15病日），少數病例可並發瀰漫性血管內凝血（DIC）尤其易發生在有繼發細菌感染時，在DIC發生前均有微循環功能障礙，最初多僅限於呼吸道及胃腸道小量出血；以後可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。本症經初篩試驗、篩選試驗及確定試驗以肯定診斷。初篩試驗以糞便潛血試驗陽性及血小板計數減少為重要指標；肯定診斷則以血小板減少、纖維蛋白元降低、凝血酶原時間延長三項中兩項異常或魚精蛋白副凝試驗（三P試驗）、乙醇膠試驗及優球蛋白溶解時間三項中一項異常為準。

長春白求恩醫大發現重症病例或並發7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢復快為特點。一般見於病程第2周早期，隨著心肌缺氧、水腫的消除，其恢復較快。但由於合併心力衰竭，往往漏診心肌炎；應重視突然出現蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴大、心率變快或變慢，以及肝腫大等，常規作心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。　　

輔助檢查

白細胞

白細胞總數在早期（第1～5日）大都減少或正常，約62%病例在10×109/L（10000/mm3）以下，36%在（10～15）×109/L（10000～15000/mm3），分類無何特殊改變，晚期白細胞數值與早期類似，唯有繼發細菌感染時才升高。血塗片檢查，中性粒細胞鹼性磷酸酶及四唑氮藍染色，一般較正常小兒或細菌性肺炎患兒為低，雖白細胞總數高達15000，但白細胞鹼性磷酸酶指數仍明顯降低。部分病兒血清冷凝集試驗可為陽性。發熱期間部分病例尿檢查有少量蛋白。表現腦膜刺激症状的患兒中，腦脊液檢查一般正常。　　

鑒別診斷

鑒別診斷特別應注意學齡前和學齡期兒童。腺病毒與支原體肺炎的臨床表現幾乎相同，都有高熱，呼吸困難及嗜睡等症状均不太明顯。但一般腺病毒肺炎均有體征，支原體肺炎有的只有X線陰影而無羅音等征或可助鑒別，而不少情況最後只能依靠實驗室特異診斷。

5個月以下小嬰兒腺病毒肺炎臨床表現較嬰幼兒腺病毒肺炎明顯為輕，與呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎無法鑒別，只有靠快速診斷或病原診斷。　　

預防

3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經國外小規模應用已證明有預防效果，但尚未大規模生產和應用。流行期間，特別在病房，應儘力隔離，以預防交叉感染；在地段工作中多做嬰幼兒上感的家庭治療，在托幼機構要特別注意早期隔離及避免患感冒的保育員繼續擔任護理工作，以減少傳播機會。　　

預後

在我國北方腺病毒肺炎的病情嚴重，1958年初次大流行時，住院病人病死率高達25%，經中西醫結合治療後，病死率降至5%～10%。近10年來沒有明顯流行，有時北方的發病數甚至降至第二位（RSV肺炎為第一位），病情減輕，病死率為5%以下。流行時死亡大多發生在病程第10～15日，影響預後的主要因素是：①年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發生於6～18月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡；②如並發或繼發於麻疹、一般肺炎或其他重症的過程中，病死率較高，繼發金黃色葡萄球菌或大腸桿菌等感染時預後也較嚴重；③一般7型腺病毒與3型、11型所致肺炎比較，重症及死亡者較多。　　