小兒心肌炎
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心肌炎(myocarditis)是心肌的局灶性或瀰漫性炎性浸潤伴鄰近心肌細胞的壞死和(或)變性，其特徵與冠狀動脈病變有關的心肌缺血性損傷不同。心肌炎與多種病因及發病因素有關，感染性心肌炎包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲感染，其中以病毒性心肌炎最多見。恰加斯病(Chagas disease)是克魯斯錐蟲(Trypanosoma cruzi)感染引起，發生在南美及巴西。急性期可因急性心肌炎死亡，多數呈潛隱過程，症状不明顯，至慢性期形成擴張型心肌病始發現。心臟明顯擴大，發生心力衰竭和心律失常，導致死亡。免疫介導疾病，化學及物理因素均可引起心肌炎。心肌炎常為全身性疾病的一部分。
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小兒心肌炎的病因
(一)發病原因心肌炎。
可引起病毒性心肌炎的病毒常見的為腺病毒(特別是血清型2及5)和腸道病毒(柯薩奇病毒A及B組、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒)，其中以柯薩奇病毒B組(CVB)最為常見。其他可引起病毒性心肌炎的病毒包括：單純皰疹病毒、水痘及帶狀皰疹病毒、巨細胞包涵體病毒、風疹病毒、流行性腮腺炎病毒、C型肝炎病毒、登革熱病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、呼吸道腸道病毒等。
近年來應用聚合酶鏈反應(PCR)技術檢測病毒基因序列，提高了心肌炎的病因診斷。曾報導疑為病毒性心肌炎58例，患兒年齡2天～13歲，用PCR方法檢測患者血液中人類小RNA病毒，陽性率為48%，其中4例進行斑點雜交，確定為柯薩奇B3病毒。以往由於病因診斷不明，所謂特發性心肌炎或間質性心肌炎，其中部分病例可能是病毒性心肌炎。
(二)發病機制
1.發病機制 心肌炎的發病機制目前尚未完全闡明。加拿大學者Liu及Mason等根據近年的研究成果將心肌炎的發病過程分為3個階段，即病毒感染階段、自身免疫階段及擴張性心肌病階段。
近年的研究表明，哺乳動物存在柯薩奇病毒及腺病毒共同受體(CAR)，CAR可易化這些病毒與細胞接觸後進入細胞內部，因而是病毒感染的關鍵步驟。補體彎曲蛋白衰減加速因子(DAF)及整聯蛋白αVβ3及αVβ5有協助CAR的作用。病毒感染後免疫反應產生。一旦免疫系統激活，則進入自身免疫階段。在這一階段，T細胞因分子的類似性將宿主細胞作為目標攻擊，一些細胞因子及交叉反應自身抗體均能加速這一過程。T細胞的激活與病毒肽段有關，相關細胞因子有腫瘤壞死因子α，白細胞介素-1及白細胞介素-6等。在擴張性心肌病階段，心肌發生重塑。Badorff 及 Knowlton等研究顯示柯薩奇病毒蛋白酶與心肌重塑有關。其他相關因子包括基質金屬蛋白酶、明膠酶、膠原酶及彈性蛋白酶。這些酶的抑制劑的應用可明顯減輕擴張性心肌病的程度。此外，病毒還可直接引起心肌細胞凋亡。
2.病理變化 心臟顯示不同程度的擴大。外觀上心肌非常鬆軟。在顯微鏡下可見心肌纖維之間和血管周圍的結締組織中有單核細胞、淋巴細胞及中性粒細胞的浸潤。心肌纖維有不同程度的變性，橫紋消失，肌漿凝固和(或)溶解，呈小灶性、斑點狀或大片壞死。心肌溶解，胞核和胞漿都可消失，殘留細胞膜。心臟病變分布常以左室及室間隔最重，其次為右室，左、右心房最輕。病毒性心肌炎多伴有漿液纖維素性心包炎，滲液量較小。有的並有心內膜炎。在慢性病例，除心肌纖維變性外，可見成纖維細胞增生及瘢痕形成，心內膜彈力纖維增生及心室附壁血栓形成，附壁血栓脫落時可引起腦、腎、肺等梗死。電鏡檢查可見心肌細胞破碎，肌絲喪失，肌纖蛋白結構破壞，粒線體退行性變和鈣化。從死亡病例的心包、心肌或心內膜中可分離出病毒，也可應用PCR方法在心肌、心包或心內膜中找到特異病毒核酸。電鏡檢查可見病毒顆粒。
小兒心肌炎的症状
臨床特點為病情輕重懸殊，自覺症状較檢查所見為輕。多數在出現心臟症状前2，3周內，有上呼吸道感染或消化道感染等病病毒感染史。
1.急性期 新發病，臨床症状明顯而多變，病程多不超過6個月。輕型症状，以乏力為主，其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神不振等。檢查可見面色蒼白、口周可有發紺、心尖部第1心音低鈍、可見輕柔吹風樣收縮期雜音、有時有期前收縮。中型較少。起病較急，除前述症状外，乏力突出，年長兒常訴心前區疼痛。起病較急者可伴噁心、嘔吐。檢查見心率過速或過緩，或心律不齊。患兒煩躁、口周可出現發紺、手足涼、出冷汗。心臟可略大，心音鈍、心尖部吹風樣收縮雜音，可有奔馬律和(或)各種心律失常。血壓低、脈壓差低，肝增大，有的肺有囉音。重型少見，呈暴發性，起病急驟，1，2天內出現心功能不全或突發心源性休克。患兒極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區疼痛或壓迫感。有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷。小嬰兒則拒食、陣陣煩鬧、軟弱無力、手足涼、呼吸困難。檢查見面色灰白、唇紺、四肢涼、指趾發紺、脈弱或摸不到、血壓低或測不到。心音鈍，心尖部第1心音幾乎聽不到，可出現收縮期雜音，常有奔馬律、心動過速、過緩或嚴重心律失常。肺有囉音、肝可迅速增大。有的發生急性左心力衰竭、肺水腫。病情發展迅速，如搶救不及時，有生命危險。
2.遷延期 急性期過後，臨床症状反覆出現，心電圖和X線改變遷延不愈，實驗室檢查有疾病活動的表現。病程多在半年以上。
3.慢性期 進行性心臟增大，或反覆心力衰竭，病程長達1年以上。慢性期多見於兒童，有的起病隱匿，發現時已呈慢性;有的是急性期休息不夠或治療不及時而多次反覆，致成慢性期。常拖延數年而死於感染、心律失常或心力衰竭。 1999年9月在昆明召開了全國小兒心肌炎、心臟病學術會議，經與會代表充分討論於1994年5月在山東威海會議制訂的《小兒病毒性心肌炎診斷標準》。現將修訂後的診斷標準刊出，供臨床醫師參考。對本診斷標準不能機械搬用，有些輕症或呈隱匿性經過者易被漏診，只有對臨床資料進行全面分析才能作出正確診斷。
1.臨床診斷依據
(1)心功能不全、心源性休克或心腦症候群。
(3)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續4天以上伴動態變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯律、多形、多源、成對或並行性期前收縮，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波。 (4)CK-MB升高或心肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性。
2.病原學診斷依據
(1)確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包(活體組織檢查、病理)或心包穿刺液檢查，發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。 ①分離到病毒。 ②用病毒核酸探針查到病毒核酸。 ③特異性病毒抗體陽性。
(2)參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起。 ①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上。 ②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。 ③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
3.確診依據
(1)具備臨床診斷依據2項，可臨床診斷為心肌炎。發病同時或發病前1～3周有病毒感染的證據支持診斷者。
(2)同時具備病原學確診依據之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考依據之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
(3)凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎。
(4)應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進症、原發性心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生症、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。
4.分期
(1)急性期：新發病，症状及檢查陽性發現明顯多變，一般病程在半年以內。
(2)遷延期：臨床症状反覆出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。
(3)慢性期：進行性心臟增大，反覆心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。
小兒心肌炎的診斷
小兒心肌炎的檢查化驗
2.心肌酶 血清穀草轉氨酶(GOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)及α-羥丁酸脫氫酶(αHBDH)在急性期均可升高，但CPK-MB的升高對心肌損傷的診斷較有意義。
(1)CPK-MB: 正常人血清中CK幾乎全是CK-MM，佔94%～96%，CK-MB約在5%以下。CPK-MB是心肌特異性胞漿同工酶，正常血清含微量，若血清中CK-MB明顯增高則多提示心肌受累，與CK總活性相比，對判斷心肌損傷有較高的特異性和敏感性。一般認為血清CK-MB≥6%(即MB佔CK總活性的6%以上)是心肌損傷的特異性指標。故其水平升高可作為心肌炎的早期診斷依據。
(2)LDH:在體內分布較廣泛，特異性較差，而LDH同工酶血清有診斷意義，如LDH1>LDH2或LDH1>40%則對心肌炎的診斷較有意義。由於酶活力增高可有非心臟因素影響，故應結合臨床進行綜合分析。
3.肌鈣蛋白 心臟肌鈣蛋白T(cTnT)及心臟肌鈣蛋白I(cTnI)均為心肌所特有，因而其特異性較CK-MB高。近年研究認為心肌肌鈣蛋白對心肌梗死和心肌炎等心臟病的診斷價值較高。肌鈣蛋白(Troponin，Tn)是肌肉組織的調節蛋白，參與肌肉收縮的鈣激活調節過程，有3個亞單位：TnT，TnI及TnC。Tn存在於心肌和骨骼肌中，但兩者的調控基因不同，用免疫方法易於區分。目前臨床應用為檢測血清心肌TnT(cTnT)。血清cTnT增高是心肌損傷的特異標誌，≥0.2ng/ml為異常。cTnT 5%分布在心肌細胞胞漿內，95%與心肌細胞結構蛋白結合。心肌損傷早期，胞漿中cTnT首先釋放入血液，血清濃度即升高。50%急性心肌梗死患者發病3h內血清cTnT升高，高於CK-MB，而且持續時間較久。小兒心肌炎血清cTnT檢測心肌損傷的敏感性和特異性均高於CK-MB及LDH1。心肌輕度損傷時血清cTnT就明顯升高而CK-MB活性仍可正常，因此它對檢測心肌微小病變的敏感性高於CK-MB，這一點對診斷心肌炎有重要意義。此外cTnT及cTnI與CK-MB相比持續時間更長。存在著一個「長時間診斷窗」。
4.病毒學檢查 早期可從心包積液、咽拭子、大便分離出特異病毒。並可用聚合酶鏈反應方法檢測病毒RNA。在恢復期血清中，同型病毒中和抗體或血凝抑制抗體較早期第1份血清升高或下降4倍，或特異性IgM陽性。死亡病例，可自其心包、心肌或心內膜中分離出病毒，或特異性熒光抗體檢查陽性。電子顯微鏡檢查心肌壞死病變附近可看到病毒顆粒。有少數病兒血清抗心肌抗體陽性。恢復期血清病毒抗體滴度較急性期升高4倍以上。病程中血清抗心肌抗體常增高。
1.心電圖 急性期多有竇性心動過速。心律失常如期前收縮、異位心動過速等偶有所見，但心肌炎不可單憑期前收縮即下診斷。最為常見的心電圖改變為T波平坦或倒置及QRS低電壓、T波改變可能因病變的心肌細胞復極異常所致，低電壓可能與心肌水腫有關。心內膜下心肌如有廣泛損害，可有S-T段壓低;重型病例可有心肌梗死樣的S-T抬高。心電圖上如出現新的Q波，或原有的Q波加深，反映該區有壞死和瘢痕形成。Q-T間期可延長，各種程度的傳導阻滯亦不少見。
2.胸部X線檢查 急性期可見心搏減弱、左心室延伸，心肌張力差時心影呈燒瓶形，或失去正常的弓形。病久者心影可輕至重度增大，呈普大型，左心室為主。心力衰竭時可見肺淤血或水腫。少數有心包積液。
3.超聲心動圖 如有心力衰竭，左心室的舒張末期和收縮末期內徑增大，縮短分數和射血分數減低，左心房內徑增大。有時可見左心室游離壁運動不協調。輕者左心室不增大，但可能看到游離壁有局部的運動異常。
4.核素顯像檢查 67Ga心肌顯像陽性提示心肌炎。111In單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像可檢測心肌壞死，有助於心肌炎診斷。
小兒心肌炎的鑒別診斷
1.風濕性心肌炎 多見於5歲以後學齡前和學齡期兒童，有前驅感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內膜，臨床有發熱、大關節腫痛、環形紅斑和皮下小結，體檢心臟增大，竇性心動過速，心前區可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。抗鏈「O」增高，咽拭子培養A族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現一度房室傳導阻滯。
2.β受體功能亢進症 多見於6～14歲學齡女童，疾病的發作和加重常與情緒變化(如生氣)和精神緊張(如考試前)有關，症状多樣性，但都類似於交感神經興奮性增高的表現。體檢心音增強，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗陽性，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗心臟β受體功能亢進。
3.先天性房室傳導阻滯 多為三度阻滯，患兒病史中可有暈厥和Adams-Stokes症候群發作，但多數患兒耐受性好，一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示三度房室傳導阻滯，QRS波窄，房室傳導阻滯無動態變化。
4.自身免疫性疾病 多見全身型幼年型類風濕性關節炎和紅斑狼瘡。全身型幼年型類風濕關節炎主要臨床特點為發熱、關節疼痛、淋巴結、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應蛋白增高、白細胞增多、貧血及相關臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。紅斑狼瘡多見於學齡女童，可有發熱，皮疹，血白細胞、紅細胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性。
5.皮膚黏膜淋巴結症候群 多見於2～4歲幼兒，發熱，眼球結膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意的是，重症皮膚黏膜淋巴結症候群並發冠狀動脈損害嚴重時，可出現冠狀動脈梗死心肌缺血，此時心電圖可出現異常Q波，此時應根據臨床病情和超聲心動圖進行鑒別診斷。
小兒心肌炎的併發症
各種心律失常，以期前收縮多見，心動過緩(房室傳導阻滯)心動過速(室性心動過速、房性心動過速)亦可有心房顫動、心房撲動。並發心力衰竭 、心源性休克、多臟器功能衰竭、阿斯症候群等。新生兒心肌炎常並發黃疸，多臟器功能損害，DIC等。
小兒心肌炎的預防和治療方法
平日應加強鍛煉，增強體質，對各種病毒感染進行預防注射，並減少受冷、發熱等不良因素。在治療過程中要預防反覆感冒。新生兒期的預防須防止孕婦病毒感染，並做好產院嬰兒室和母嬰室的消毒隔離工作。
小兒心肌炎的西醫治療
(一)治療
1.臥床休息 動物實驗顯示臥床休息可預防急性期心肌內病毒複製的增加。因此，急性期至少完全臥床8周，待心影恢復正常、心電圖改變明顯好轉後，開始輕微活動;恢復期至少半天臥床6個月;心臟增大者臥床半年以上，至心臟明顯縮小;有心力衰竭者嚴格臥床，至心力衰竭控制穩定、心臟檢查明顯好轉，再開始輕微活動。
2.針對心肌的治療 高濃度大劑量維生素C對糾正休克、促進心肌病變恢復，效果明顯，因而是臨床上常用的治療藥物之一。日本京都大學內科動物試驗證明，泛癸利酮(輔酶Q10) 對受到心肌炎病毒感染的心肌細胞有保護作用，因此臨床上也常應用。肌苷也是目前臨床上常用的輔助藥物之一。危重患兒搶救時.也可加用能量合劑或極化液，靜脈滴注。
3.腎上腺皮質激素和免疫抑製藥 腎上腺皮質激素主要作於搶救心源性休克和三度房室傳導阻滯，對其他治療無效者也可試用。一般認為，為避免病毒感染擴散。發病10天內儘可能不用激素。免疫抑製藥在疑似及確診的病毒性心肌炎患者的應用仍有爭議。最近國外發表的心肌炎治療試驗顯示，在硫唑嘌呤加潑尼松(強的松)組、環孢素加潑尼松(強的松)組及常規治療組之間治療結果無顯著差異。儘管這一研究在成人中進行，但其結果可能適用於兒童。
4.合併心力衰竭及心源性休克的處理 對並發心力衰竭及心源性休克者必須及時予以積極的處理。處理原則與一般心力衰竭及心源性休克相似，包括洋地黃的應用、血管擴張藥、磷酸二酯酶抑制劑、利尿藥及擴容糾正酸中毒等，但在洋地黃應用時應注意在心肌炎急性期，心肌對洋地黃敏感，易出現毒性反應，應避免快飽和，用藥劑量也應適當減少。
5.心律失常的治療 心律失常必須積極治療。室上性心動過速洋地黃治療有效，室性心動過速可用利多卡因或胺碘酮靜滴。如室性心律失常雖經積極治療仍快速進展至室性纖顫(這種情況在小嬰兒更易發生)應即刻予以直流電復律。如發生完全性房室傳導阻滯，應安置心內膜起搏器。因心律失常可發生在心肌炎恢復後很長一段時間，因此，心肌炎患兒康復後需長期隨訪。
6.其他治療 近年來有靜脈應用人血丙種球蛋白治療兒童心肌炎的報導。Drucker等的研究表明人血丙種球蛋白應用後患兒在隨訪期左心室功能改善，一年的存活率更高。在一些病例可應用左心室輔助裝置和主動脈球囊泵來支持心血管系統，而在另一些患兒還可應用體外膜氧合治療。必要時，這些裝置可挽救患兒生命，因而在年長兒可考慮為一種治療選擇。一些重症難治病例，心臟移植可作為最後治療手段。
(二)預後多數病人預後良好，經數周、數月甚至遷延數年漸痊癒。少數呈暴發起病，因心源性休克、急性心力衰竭或嚴重心律失常於數小時或數天內死亡。個別病例因嚴重心律失常猝死。有的呈遷延過程，遺留不同程度左室功能障礙，其中有的僅有超聲心動圖或心電圖改變，並無臨床症状，然而少數病例則因心力衰竭遷延不愈，導致死亡。曾報導經組織學確診的急性重症心肌炎35例患兒的病程及預後，患者年齡中位數3.3歲(1～15.1歲)，均有急性心力衰竭及(或)嚴重心律失常，於發病1～47天(中位數7天)入院。治療上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基強地松龍和靜脈輸入免疫球蛋白。35例中6例入院時有嚴重急性心力衰竭，2例搶救無效，於入院72h內死亡。另4例加用心肺機支持循環，1例於6天后心力衰竭控制，2例行心臟移植成功，餘1例天停用心肺機，終因心力衰竭並發真菌敗血症死亡。這組重症病例，4例死亡，其中3例均發生在住院初期;心臟移植3例，其中1例病程1.9年，因排斥反應，術後3天死亡。總病死率(4/35)11.4%。未做心臟移植存活者共29例，經隨訪1.2l～31.6個月(中位數19個月)，僅2例遺留左室功能障礙。其中1例病程6年，無症状，未服心臟藥物，僅左室射血分數及縮短分數分別為50%及22%，運動試驗提示運動耐力輕度下降;另1例病程剛3.8個月，心功能在恢復中。所有存活者均無心血管系統症状，無運動受限，也未服用抗心律失常藥。作者分析死亡及心臟移植的高危因素，單因素分析認為發病年齡較大、左室射血分數低、需用機械通氣或心肺機支持、發生過心臟驟停及室性心動過速為危險因素。多因素分析提示室性心動過速是惟一的危險因素。病毒性心肌炎僅少數可遺留左室功能障礙或過渡到擴張型心肌病，擴張型心肌病終末期做心臟移植的108個心臟中，發現至少有一個明顯的炎症細胞浸潤灶。擴張型心肌病患者的心肌中可檢測到病毒核酸。上述臨床研究提示部分擴張型心肌病是病毒性心肌炎的後果。預後好壞主要取決於心肌病變的嚴重程度，並與以下因素有關：
①感染病毒的型別，柯薩奇病毒B組3型所致的心肌炎較重，而A組9型較輕。
③病情複發者預後差。
④左室射血分數明顯下降者預後差。
⑤並發室性心動過速者預後不良。
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