中醫內科學/胃癌

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胃癌是由於正氣內虛,加之飲食不節、情志失調等原因引起的,以氣滯、痰濕、瘀血蘊結於胃,胃失和降為基本病機,以部飽脹或疼痛、納呆消瘦、黑便、脘部積塊為主要臨床表現的一種惡性疾病

據文獻記載,胃癌的發病率約為整個消化道癌腫的40%-50%,占消化道癌腫的第一位。男性患者,胃癌也居各器官惡性腫瘤的首位。大多發生於40-60歲間,85%的病人是在40歲上,但約有5%的病人年齡在30歲以下。我國男女之比約為2.3-3.6:1。不同國家的發病率和死亡率也有明顯區別,高低之比可相差10倍。我國在世界上居於胃癌發病率較高的國家,尤其是甘肅河西走廊、膠東半島及江浙沿海一帶。

胃癌的治療效果還不夠滿意。經多年的臨床實踐證明,中西醫結合治療胃癌,可以取長補短,進一步提高胃癌的治療效果。其途經主要有三個面,即手術加中藥化療加中藥和放療加中藥,可以起到提高療效或減毒增效的作用。

胃癌是最常見的癌腫之一,在中醫學中屬於「噎膈」、「反胃」、「症瘕」、「積聚」、「伏梁」、「心腹痞」、「胃脘痛」的範疇。《素問.通評虛實論》:「隔塞閉絕,上下不通」。《金匱要略.嘔吐下利病脈證治》說:「脈弦者,虛也,胃氣無餘,朝食暮吐,變為胃反」。而更多的學者則以為古人所謂「心之積」的「伏梁」,在很大程度上就是現今部分胃腫瘤的臨床表現。如《素問.腹中論》說:「病有少腹盛,上下左右皆有根……病名伏梁。……裹大膿血,居腸胃之外,不可治,治之每切按之致死。」《難經.五十六難.論五臟積病》又說:「心之積,名曰伏梁,起臍上,大如臀,上至心下,久不愈,令人病煩心。」這種從臍上到心下的上腹部包塊,很象現今的胃癌。治法和方藥方面,武威出土的《武威漢代醫簡》還專門載有「治伏梁方」,本方主治脘腹痞滿腫塊等症,也可能是治療胃部腫瘤最古老的方劑之一。《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》的治療胃反嘔吐的大半夏湯,《傷寒論》治療心下痞硬噫氣不除的旋覆代赭湯,《醫部全錄》記載的華佗胃反為病方(雄黃、珍珠、丹砂朴硝),《本草綱目》治療噎膈反胃方(硇砂檳榔)等治療方藥,對現今的臨床與實驗研究仍有參考價值。

胃癌是中西醫學共同的疾病名稱,西醫學對胃癌按組織學分類,分為腺癌未分化癌粘液癌、特殊類型癌(包括腺鱗癌鱗狀細胞癌類癌等)。胃癌可發生於胃的任何部位,但半數以上見於胃竇部,尤其是沿小彎側。其次是賁門,再次為胃底及胃體等部位。

胃癌、胃部其他腫瘤可參照本節進行辨證論治。,

【病因病機】

迄今為止,胃癌病因尚未完全明了。但根據患者的起病經過及臨床表現,可知本病的發生與正氣虛損和邪毒入侵有比較密切的關係。

1.飲食不節如煙酒過度或恣食辛香燥熱、熏制、腌制、油煎之晶,或霉變、不潔之食物等,使脾失健運,不能運化水谷精微,氣滯津停,釀濕生痰;或過食生冷,傷敗脾胃之陽氣,不能溫化水飲,則水濕內生。

2.情志失調如憂思傷脾,脾失健運,則聚濕生痰;或郁怒傷肝肝氣鬱結,克伐脾土,脾傷則氣結,水濕失運。

3.正氣內虛如有胃痛痞滿等病證者,久治未愈,正氣虧虛,痰瘀互結而致本病。

或因年老體虛及其他疾病久治不愈,正氣不足,脾胃虛弱,復因飲食失節、情志失調等因素,使痰瘀互結為患,而致本病。

本病發病一般較緩,患者早期可無任何症状,或以胃脘疼痛、噯氣作脹、胃納不佳、大便色黑等為首發症狀。病位在胃,但與肝、脾、腎等臟關係密切,因三臟之經脈均循行寸:胃,胃與脾相表裡,脾為胃行其津液,若脾失健運則釀濕生痰,阻於胃腑;胃氣以降為順,以通為用,其和降有賴於肝氣之條達,肝失條達則胃失和降,氣機郁滯,進而可以發展為氣滯血瘀,日久形成積塊;中焦脾胃有賴腎之元陰、元陽的濡養、溫煦,若腎陰不足,失於濡養,胃陰不足,胃失濡潤可發為胃癌,或腎陽不足,脾胃失於溫煦,虛寒內生,陽氣不足無以化氣行水,則氣滯、痰阻、瘀血變證叢生。初期痰氣交阻、痰濕凝滯為患,以標實為主;久病則本虛標實,本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和氣血兩虛為主,標實則以痰瘀互結多見。

【臨床表現】

本病以脘部飽脹或疼痛、納呆、消瘦、黑便、脘部積塊為中心證候。

1.脘部飽脹或疼痛與飲食無明顯關係,藥物治療疼痛緩解不明顯。偶有疼痛呈一定規律或用藥有一定療效者,但隨病情發展,疼痛加劇而無規律。

2.納呆、消瘦早期即可出現,厭食油膩,消瘦進展迅速,常伴氣血虧損、面白浮腫等症。

3.黑便多時斷時續或呈持續性,少數出血較多者可伴有嘔血,大量出血者可出現氣隨血脫證候。

4.脘部積決出現較晚,可捫及邊緣不整齊、質硬的腫塊,疼痛拒按,腫塊位於賁門者則有吞咽困難呃逆,位於幽門部者可出現反胃。晚期痰瘀流注於左頸窩或左腋,可出現如栗子或花生米大小的痰核,質硬壓痛

胃癌轉移出現相應轉移病灶的臨床症状,如肝腫大、黃疸腹水前列腺上部堅硬腫塊、卵巢腫大等。

【診斷】

凡有下列情況者,應高度警惕,並及時進行胃腸鋇餐X線檢查、胃鏡和活組織病理檢查,以明確診斷:

1.40歲以後開始出現中上腹不適或疼痛,無明顯節律性並伴明顯食欲不振和消瘦者;

2.胃潰瘍患者,經嚴格內科治療而症状仍無好轉者;

3.慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生患者,經內科治療無效者;

4.X線檢查顯示胃息肉>2cm者;

5.中年以上患者,出現不明原因貧血、消瘦和糞便隱血持續陽性者。

【鑒別診斷】

1.胃痛胃脘部疼痛,常伴有食欲不振,痞悶或脹滿,噁心嘔吐吞酸嘈雜;發病多與情志不遂,飲食不節,勞累及受寒等因素有關;常反覆發作,其痛勢相對胃癌之疼痛較緩,不呈進行性加重,不伴極度消瘦、神疲乏力惡病質徵象。此外,藉助現代診斷方法,可見胃、十二指腸粘膜炎症、潰瘍等病變。若胃痛經嚴格內科治療而症状仍無好轉者,應做纖維胃鏡及病理組織學檢查等以排除癌變的可能。

2.痞滿以胃脘部痞塞,滿悶不舒的自決症状為主症,並有按之柔軟,壓之不痛,望尤脹形的特點;起病多緩,反覆發作;發病常與飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關。胃癌中有部分病例也可以痞滿為主症,此時,當藉助上消化道X線檢查、胃液分析、纖維胃鏡等檢查以明確診斷。

3.使血以胃、腸脈絡受損,出現血液隨大便而下,或大便呈柏油樣為主要臨床表現的病證。可由多種胃腸道病引起,如胃痛、腹痛等。胃癌的便血常伴見胃脘部飽脹或疼痛、納呆、消瘦、脘部積塊等主症,大便稍黯或紫黯,甚至可呈柏油樣,且多持續發生,應用一般止血藥效果不理想,即使暫時止住,不久即可反覆,重者可伴有吐血。可藉助』:消化道X線檢查、胃液分析、纖維胃鏡等檢查以明確診斷。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨證候虛實 胃癌的發生與正氣內虛、痰氣交阻、痰濕凝滯,痰瘀互結有密切關係。胃癌早期,多見痰氣交阻、痰濕凝結之證,以邪實為主;中晚期則多見痰瘀互結、胃陰虧虛、脾胃虛寒、氣血兩虛等本虛標實而以正虛為主之症。臨床上多病情複雜,虛實互見。

2.辨胃氣的有無 食慾尚可、舌苔正常、面色榮潤、脈搏從容和緩是有胃氣之象,病情尚淺,預後較好;反之,則胃氣衰敗,病情重,預後不良。《中藏經.論胃虛寒熱生死逆順》說:「胃者,人之根本也。胃氣壯,五臟六腑皆壯。……胃氣絕,則五日死。」胃氣的虛實,關係著人體之強弱,甚至生命之存亡。

3.辨危候 晚期可見大量吐血、便血、昏迷等危候。

治療原則

本病多由氣、痰、濕、瘀互結所致,故理氣化痰燥濕活血化瘀是本病主要治標之法;後期出現胃熱傷陰、脾胃虛寒、氣血兩虛者,則應標本兼顧,扶正與祛邪並進。本病病位在胃,多有脾胃氣機阻滯,氣化不利,運化無權,在治療中應始終重視顧護脾胃,勿損正氣,也是應遵從的治療原則。這一點對中晚期患者和放化療患者更為重要。只有胃氣得充。脾氣得健,才能使氣血生化有源,也才能助藥以祛邪。但補虛時,用藥也不可過於滋膩,以免獃滯脾胃(,應在辨證論治的基礎上,結合選用具有一定抗胃癌作用的十草藥

分證論治

.痰氣交阻

症状:胃脘滿悶作脹或痛,竄及兩脅,呃逆,嘔吐痰涎,胃納減退,厭肉食,苔白膩,脈弦滑

治法:理氣化痰。

方藥:開郁至神湯。

方中人蔘白朮茯苓陳皮健脾理氣,脾氣健則氣機運行正常,痰濕無從內生;香附當歸柴胡調和肝脾之氣血,理氣化痰;佐以苦寒的梔子以解痰氣交阻郁久之熱,以瀉火除煩,清熱利濕甘草調和諸藥。可加半夏天南星以助化痰之力;悶脹,疼痛明顯者,可加厚朴鬱金行氣活血定痛;嘔吐痰涎者,可加半夏、旋覆花和胃降逆

.痰濕凝滯

症状:胃脘滿悶,面黃虛胖,嘔吐痰涎,腹脹便溏,痰核累累,舌淡滑,苔滑膩。

治法:燥濕化痰

方藥:導痰湯

祛痰降逆的二陳湯為基礎,加入理氣寬脹的枳殼祛風滌痰南星,共呈祛風滌痰功效。方中南星、半夏燥濕祛痰力量頗強,故本方是強有力的祛痰劑。若伴腹脹便溏,可加豬苓澤瀉蒼朮以利水滲濕,健脾理氣。

.瘀血內結

症状:胃脘刺痛而拒按,痛有定處,或可捫及腹內積塊,腹滿不食,或嘔吐物如赤豆汁樣,或黑便如柏油樣,或左頸窩有痰核,形體日漸消瘦,舌質紫黯或有瘀點脈澀

治法:活血化瘀,行氣止痛

方藥:膈下逐瘀湯

方中桃仁、紅花、當歸、川芎丹皮赤芍延胡索五靈脂活血化瘀止痛;香附、烏藥、枳殼疏肝理氣,取氣行則血行之意;甘草調和諸藥。可加三棱莪術破結行瘀,但有嘔血或黑便者,應注意把握活血藥物的種類和劑量,可配伍白及、仙鶴草地榆槐花止血;加海藻瓜蔞化痰軟堅;加沙參麥冬白芍糍陰養血吞咽梗阻,腹滿不食者,也可改用通幽湯破結行瘀,滋陰養血。

.胃熱傷陰

症状:胃脘部灼熱,口乾欲飲,胃脘嘈雜,食後劇痛,進食時可有吞咽梗噎難下,甚至食後即吐,納差五心煩熱,大便乾燥,形體消瘦,舌紅少苔,或舌黃少津,脈細數

治法:清熱養陰益胃生津

方藥:竹葉石膏湯

方中用竹葉石膏辛涼甘寒,清胃之熱;人蔘、麥冬益氣生津;半夏降逆下氣,其性雖溫,但配於清熱生津藥中,則溫燥之性去而降逆之用存,不僅無害,且能轉輸津液,活動脾氣,使參、麥生津而不膩滯;配甘草、粳米扶助胃氣,又可防石膏寒涼傷胃。若大便於結難解,加火麻仁郁李仁潤腸通便

.脾胃虛寒

症状:胃脘隱痛,喜溫喜按腹部可觸及積塊,朝食暮吐,或暮食朝吐,宿食不化,泛吐清涎,面色觥白,肢冷神疲,面部、四肢浮腫,便溏,大便可呈柏油樣,舌淡而胖,苔白滑潤,脈沉緩。

治法:溫中散寒,健脾和胃。

方藥:理中湯。

人蔘大補元氣乾薑溫中散寒;白朮、甘草健脾益氣,共奏健脾溫中之效。可加丁香吳茱萸溫胃降逆止吐。若肢冷、嘔吐、便溏等虛寒症状明顯者,可加肉桂附子桂附理中湯,以增力口溫陽補虛散寒之力。全身浮腫者,可合真武湯溫陽化氣利水。便血者,可合黃土湯溫中健脾,益陰止血。

.氣血兩虧

症状:胃脘疼痛綿綿,全身乏力心悸氣短頭暈目眩,面色無華,虛煩不眠自汗盜汗面浮肢腫,或可捫及腹部積塊,或見便血,納差,舌淡苔白,脈沉細無力

治法:益氣養血

方藥:十全大補湯

該方以四君子湯補氣健脾,以四物湯補血調肝,在此基礎上更配伍黃芪益氣補虛,肉桂補元陽,暖脾胃。共奏氣血雙補、補虛暖中之效。此證型多屬胃癌晚期,以虛為主,氣血兩虧,不任攻伐,當以救後天生化之源、顧護脾胃之氣為要,待能稍進飲食與藥物,再適當配合行氣、化痰、活血等攻邪之晶,且應與補益之品並進,或攻補兩法交替使用。若氣血虧虛損及陰陽,致陰陽俱虛,陽竭於上而水谷不入,陰竭於下而二便不通,則為陰陽離決之危候,當積極救治。

經現代藥理及臨床研究,已篩選出一些較常用的抗胃癌及其他消化道腫瘤的中藥,如清熱解毒類的白花蛇舌草半枝蓮菝葜腫節風藤梨根拳參苦參野菊花、野葡萄藤等;活血化瘀類的鬼箭羽丹參虎杖、三棱、莪術、鐵樹葉等;化痰散結類的牡蠣海蛤、半夏、瓜蔞、石菖蒲等;利水滲濕類的防己、澤瀉等。上述這些具有一定抗癌作用的藥物,可在辨證論治的基礎上,結合胃癌的具體情況,酌情選用。

晚期出現合併症及轉移,可參見有關章節,辨證論治。病情危重者還應中西醫結合積極救治。

【轉歸預後】

胃癌早期以邪實為主,如痰氣交阻、瘀血內阻,可用理氣化痰、活血化瘀之晶以消除邪實,並採取中西醫結合的治法,部分患者病情可緩解;但也有部分患者轉為胃熱陰傷、脾胃虛寒、氣血兩虛,出現正虛邪盛之勢。

胃癌患者的預後一般較差,但如能早期診斷和治療,尤其是中西醫結合治療,不少病人病情可緩解。晚期胃癌可合併肝腫大、黃疽、大量便血、嘔血或轉為鼓脹等,均為危重難治之證,預後不良。近年來,對晚期胃癌患者開展中西醫結合綜合治療,用中藥積極扶正培本,適當輔以攻邪,使不少患者的生存期得到延長。

【預防與調攝】

養成良好的飲食習慣,如按時進餐,不食過燙、過冷、過辣、變質食物,少吃或不吃油炸、腌熏食品,細嚼慢咽,戒除煙酒;多食新鮮瓜果蔬菜、豆類,適當配置一定數量的粗雜糧。既病之後,應注意精神護理,使患者增強戰勝疾病的信心,積極配合各種治療。飲食應盡量做到色香味佳,富於營養又品種多樣,如奶類、魚、肉末、果汁等,有吞咽困難者應進食半流質或流質飲食,少食多餐。嘔吐不能進食者,應適當補充液體、能量和維生素,以維持生命之必須。

【結語】

胃癌一病多發於中年以上男性,病變之初多有胃脘部飽脹或疼痛、納獃等自覺症状,易被勿視;或久患胃痛、痞滿等胃病經治無好轉者,凡有以上症状持續出現者,應儘快結合現代檢查方法,查明原因,以期早期診斷、早朗治療。其病因多由飲食不節、情志失調、正氣內虛等因素日久而成。病位在胃,與肝、脾、腎的關係密切。多為本虛標實之證,標實以痰氣交阻、痰濕凝滯、瘀血內結為多見,本虛以胃熱傷陰、脾胃虛寒、氣血兩虛為多見,常虛實夾雜,致使氣滯、痰凝、濕聚、瘀血交結於胃腑日久形成積塊,胃之升降失調,氣陰耗傷,甚至陰陽俱損,此為本病的病機關鍵。因此以理氣、化痰、燥濕、活血化瘀為治標之大法,並根據標本虛實之輕重緩急配合扶正之法是為標本兼治之治療原則。始終顧護胃氣,培補後天,也是治療的關鍵之一。胃癌初起以標實為主,久則以正虛為主,常標本同在,虛實夾雜,若邪盛之徵如積塊較大而質硬、疼痛劇烈、腹滿不食等症状突出,而正衰之象如納食極少,或食人即吐,極度消瘦,大量黑便,甚則嘔血等症状明顯,則預後不良。

【文獻摘要】

靈樞.邪氣臟腑病形》:「脾脈……微急為膈中,食飲人而還出,後沃沫。」「胃病者,腹滿脹,胃脘當心而痛……膈咽不通,食飲不下。」.

《金匱要略.嘔吐噦下利病脈論治》:「朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脈緊而澀,其病難治。」

《姆溪心法.翻胃》:「年少者,四物湯清胃脘,血燥不潤,便故澀,《格致餘論》甚詳;年老雖不治,亦用參術。」

景岳全書.雜證謨.反胃》:「治反胃之法,當辨其新久,及所致之因,或因酷飲無度,傷於酒濕;或以縱食生冷,敗其真陽;或因七情僥郁,竭其中氣,總之,無非內傷之甚,致損胃氣而然。故凡治此者,必宜以扶助正氣,健脾養胃為主。」

醫宗金鑒.雜病心法要訣》:「三陽熱結,謂胃、小腸大腸三腑熱結不散,灼傷津液也。胃之上口為賁門,小腸之上口為幽門,大腸之下口為魄門。三府津液既傷,三門自然乾枯,而水谷出入之道不得流通矣,賁門於枯,則納入水谷之道路狹隘,故食不能下,為噎膈也。幽門乾枯,則放出腐化之道路狹隘,故食入反出為翻胃也。」

【現代研究】

.中醫藥治療胃癌前期病變

胃癌死亡率居於我國惡性腫瘤之首,有效地防治胃癌前期病變,阻斷其向癌發展,是預防胃癌、減少其發病率的根本措施和手段,因此胃癌前期病變已成為學術界研究的重點。萎縮性胃炎伴不完全型腸化生和(或)中、重度異型增生為真正的癌前病變已成為公認[中華腫瘤雜誌1993;(3):235L目前西醫對本病缺乏理想的治療方法,僅作定期隨訪、密切觀察,而中醫藥在治療上已顯示出獨特的作用和明顯的優勢。關於本病的病因多數學者認為主要由於飲食不節、常進食熱燙粗糙或刺激性食物、嗜好煙酒、藥物刺激、情志失調、脾胃素虛或他病久病及胃而致病。病位則多與胃、脾、肝有關。病機的研究多數文獻主張與脾胃虛弱、氣滯血瘀、濕熱邪毒有關。如陳氏將本病分為5型論治:①脾胃虛弱型予香砂六君子湯;②肝胃不和型予柴胡疏肝散加減;③脾胃濕熱型予藿朴夏苓湯加減;由胃絡瘀血型予丹參飲加味;⑤胃陰不足型予一貫煎加減。治療45例,臨床總有效率91.12%,胃鏡有效率77.78%[中醫雜誌1994;(7):418L柳氏以黃芪;党參、吳茱萸、肉桂、丹參、赤芍、香附、三棱、莪術、王不留行炮山甲、甘草為基礎方加減治療慢性萎縮性胃炎伴腸化生不典型增生61例,腸化生有效率87.5%,異型增生有效率74.5%,臨床總有效率91.8%[中醫雜誌1993;(5):285)。

.臨床治療

目前胃癌的治療仍是以手術為主的綜合治療,其中術後化療是預防複發的重要治療手段。中醫治療多配合手術、化療,在防治胃癌術後化療等副反應方面有一定優勢。如刑氏以西洋參、茯苓、白朮、黃芩黃連、半夏、草河車山慈菇刀豆子、黃芪、生薑、乾薑、生甘草炙甘草組成基本方隨證加減,防治267例胃癌術後化療副反應,在化療期間及化療後2-4周服中藥,每日劑,50劑為1療程。結果表明中藥辨證治療組與單純化療組在防治化療副反應,保護機體免疫功能上有顯著差異(P<0,01)[新中醫1996;(2):42)。

.實驗研究

實驗方面以中藥對動物移植實體瘤、對胃癌血象、對DNA指數、對免疫調節因子、對胃癌相關基因蛋白表達及對HP感染的影響等多側面、多途徑進行了研究。金氏等以上海中醫藥大學錢伯文教授治療消化道腫瘤的錢氏驗方水煎劑灌胃,對小鼠S180實體瘤的生長情況進行了觀察,結果表明,錢氏驗方能有效地抑制S180實體瘤的生長,抑制率為34%-40%,與對照組比較有顯著性差異[上海中醫藥雜誌1995;(10):44L周氏通過實驗觀察到抗胃癌藥「扶正抗癌方」能降低腫瘤小鼠的全血粘度(P<0.01),改善腫瘤小鼠的高凝狀態[浙江中醫雜誌1992;(12):564]。張氏等通過自建動物模型,觀察了消痞沖劑(党參、三七、莪術、白花蛇舌草等)對在體鼠胃癌前病變DNA含量和細胞動力學的影響,結果發現消痞靈沖劑預防組和治療組的DNA指數,S期及G2/M期細胞數、細胞增殖指數與正常組比較均無顯著性差異(P>0.05)[北京中醫藥大學學報1995;(4):59]。朱氏採用間接熒光免疫法檢測了123例晚期胃癌患者和40例健康獻血員T細胞亞群及其Ta受體表達,同時動態觀察了扶正抗癌沖劑及化療在晚期胃癌治療前後NK活性、ID2R及其IFNr變化,結果發現在胃癌晚期患者細胞免疫功能明顯受損,扶正抗癌沖劑則能通過提高NK活性及升高免疫調節因子水平而改善胃癌患者的生存質量,而化療及手術則導致晚期胃癌患者免疫調節因子水平的進一步下降,使其生存質量更差[中國實驗臨床免疫學雜誌1994;(3):43L陳氏採用LSAB免疫組化技術觀察了中藥連黛片(黃連、吳茱萸、青黛等組成)對實驗性大鼠胃癌基因表達的影響,以該藥1.5g/kg劑量灌胃給藥12周後,降低了胃癌的發生率,且可影響基因蛋白表達[中國醫藥學報1997;(增刊):123]。張氏報導黃連、大黃、烏梅、丹參、三七等對HP有較強抑制作用[中西醫結合雜誌1990;(5):268]。

參看

32 肝癌 | 大腸癌 32
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