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肝癌是以臟腑氣血虧虛為本,氣、血、濕、熱、瘀、毒互結為標,蘊結於肝,漸成症積,肝失疏泄為基本病機,以右脅腫硬疼痛,消瘦食欲不振乏力,或有黃疸昏迷等為主要表現的一種惡性疾病

肝癌嚴重危害著人類健康,是我國常見的惡性腫瘤之一。根據流行病學資料,我國肝癌的發病率死亡率佔全部惡性腫瘤的第三位,僅次於胃癌肺癌。肝癌可發生於任何年齡,但以31—50歲最多,男女之比約為8:1。早期切除的遠期療效較好,但大多數肝癌患者在確診時已屬晚期,手術機會多已錯過,所能採用的現代綜合治療方法常限制在放化療免疫治療上,而放化療對本病治療的毒副反應大,適應證則減少,療效也差。目前採用中醫藥治療是本病的主要治療手段之一。所以積極做好中醫藥對本病的預防和治療在當今有重要意義。

肝癌一病,早在《內經》就有類似記載;歷代有肥氣痞氣、積氣之稱。如《難經.五十六難.論五臟積病》載:「肝之積名曰肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足。」「脾之積,名曰痞氣,在胃脘,覆大如盤,久不愈。令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。」《諸病源候論.積聚病諸候.積聚候》:「脾之積,名曰痞氣,在胃脘覆大如盤,久不愈,令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。……診得脾積脈浮大而長,飢則減,飽則見腸,起與谷爭,累累如桃李,起見於外,腹滿嘔泄,腸鳴,四肢重,足脛腫厥,不能臥,是主肌肉損,……,色黃也。」宋代《聖濟總錄》云:「積氣在腹中,久不差,牢固推之不移者,……按之其狀如杯盤牢結,久不已,令人身瘦而腹大,至死不消。」其所描述的症状與肝癌近似,對肝癌不易早期診斷、臨床進展迅速、晚期的惡病質、預後較差等都作了較為細緻的觀察。在治療上強調既要掌握辨證用藥原則,又須辨病選藥,靈活掌握。

肝癌的西醫學巨體分型分為塊狀型、結節型、瀰漫型和小癌型,以塊狀型多見;組織學分型為肝細胞型、膽管細胞型和混合型,絕大多數為肝細胞型。

原發性肝癌肝臟其他腫瘤可參照本節進行辨證論治

【病因病機】

臟腑氣血虛虧,加之七情內傷,情志抑鬱脾虛濕聚,痰濕凝結六淫邪毒入侵,邪凝毒結等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結而成肝癌。

1.情志久郁肝主疏泄,調暢氣機,故一身之氣機暢達與否主要關係於肝。若情志久郁,疏泄不及,氣機不利氣滯血瘀,是肝癌形成的主要因素之一。

2.脾虛濕聚飲食失調,損傷脾胃,氣血化源告竭,後天不充,致使臟腑氣血虛虧。脾虛則飲食不能化生精微而變為痰濁,痰阻氣滯,氣滯血瘀,肝脈阻塞,痰瘀互結,形成肝癌。《醫宗必讀.積聚》也說:「積之成也,正氣不足,而後邪氣踞之。」

3.濕熱結毒情志不遂,氣滯肝鬱日久,化熱化火火郁成毒;肝鬱乘脾,運化失常,痰濕內生,濕熱結毒,形成肝積,肝之疏泄失常,影響及膽的排泄功能亦失常,故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽。

4.肝陰虛熱毒之邪阻於肝膽,久之耗傷肝陰,肝血暗耗,導致氣陰兩虛,邪毒內蘊,此為本虛標實。

總之,肝癌病位在肝,但因肝與膽相表裡,肝與脾有密切的五行生克制化關係,脾與胃相表裡,肝腎同源,故與膽、脾胃、腎密切相關。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為,主,日久則兼見氣血虧虛,陰陽兩虛,而成為本虛標實,虛實夾雜之證。其病機演變複雜,由肝臟本臟自病或由他臟病及於肝,使肝失疏泄是病機演變的中心環節。肝失疏泄則氣血運行滯澀,可致氣滯、血瘀,出現脅痛,肝腫大;肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常,出現黃疸、納差;肝失疏泄,氣機不暢,若影響及脾胃之氣的升降,則脾胃功能失常,氣血生化乏源,而見納差、乏力、消瘦,水濕失於運化而聚濕生痰,濕郁化熱,而出現脅痛、肝腫大;肝失疏泄,氣血運行不暢,若影響及肺、脾、腎通調水道的功能,則水液代謝失常,出現腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化,三者相互糾結,蘊結於肝,而表現出肝癌的多種臨床表現。日久則由月於病及脾、腎,肝不藏血脾不統血而合併血證;邪毒熾盛,蒙蔽心包而合併昏迷;肝、脾、腎三臟受病而轉為鼓脹

【臨床表現】

右脅疼痛,腹部結塊,腹脹大,黃疸,納差,乏力,消瘦是主要的臨床表現。

1.右脅(肝區)疼痛最常見,間歇性或持續性,鈍痛或脹痛,有時可痛引右側肩背、右腰。突然發生的劇烈腹痛腹膜刺激征提示癌腫破潰。

2.腹部結塊右脅部進行性肝腫大為最常見的特徵性體征之一。月干質地堅硬,表面及邊緣不規則,常呈結節狀;合併有肝硬化門靜脈高壓的患者還可出現左脅部脾腫大

3.腹脹大見於中晚期合併肝硬化、門靜脈高壓等引起的腹水患者。

4.納差胃納減少,食欲不振,可伴見噁心嘔吐腹瀉等症。.

5.乏力、消瘦早期即可見乏力,中晚期則逐漸消瘦,晚期少數病人可呈惡病質狀。

肝癌發生轉移的患者,出現相應的轉移灶的症状和體征。

【診斷】

1.不明原因的右脅不適或疼痛,原有肝病症状加重伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等均應納人檢查範圍。

2.右脅部肝臟進行性腫大,質地堅硬而拒按,表面有結節隆起,為有診斷價值的體征,但已屬中晚期。

3.結合肝區B超、Cr掃描、Mm、肝穿刺、血清學檢查(如甲胎球蛋白等)等,有助於明確診斷。

儘可能了解肝癌細胞學分類情況,以估計預後、選擇最佳治療方案。

【鑒別診斷】

1.黃疸黃疽以目黃、身黃、小便黃為主症,主要病機為濕濁阻滯,膽液不循常道外溢而發黃,起病有急緩,病程有長短,黃疸色澤有明暗,以利濕、解毒為治療原則。而肝癌以右脅疼痛、肝臟進行性腫大、質地堅硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特徵,中晚期可伴有黃疽,此時,黃疸僅視為一個症状而不是獨立的病種,以扶正(補益氣血)祛邪疏肝理氣活血化瘀清熱利濕瀉火解毒、消積散結等)、標本兼顧為治療原則,並需結合中西醫抗肝癌治療。此外,結合血清總胭紅素、尿膽紅素、直接膽紅素測定,血清谷丙轉氨酶、甲胎球蛋白、肝區B超,Cr掃描等以明確診斷。

2.脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現,其病機關鍵或在氣、或在血、或氣血同病。肝癌雖亦有脅痛,但只是一個症状,且以右脅為主,常伴有堅硬、增大之腫塊,納差乏力,形體明顯消瘦,病證危重。可結合實驗室檢查以鑒別。

3.鼓脹肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露的症状而為鼓脹,屬於鼓脹的一種特殊類型。肝癌所致之鼓脹,病情危重,預後不良,在鼓脹辨證論治的基礎上,需結合中西醫抗肝癌治療。可結合實驗室檢查明確診斷,協助治療。

【辨證論治】

辨證要點

肝癌發病後,病情進展迅速,病情重。因此要全面掌握辨證要點。

1.辨虛實患者本虛標實極為明顯,本虛表現為乏力倦怠,形體逐漸消瘦,面色萎黃氣短懶言等;而右脅部有堅硬腫塊而拒按,甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標實的表現。

2.辨危候晚期可見昏迷、吐血便血、胸腹水等危候。

治療原則

針對肝癌患者以氣血虧虛為本,氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點,扶正祛邪,標本兼治,以恢復肝主疏泄之功能,則氣血運行流暢,濕熱瘀毒之邪有出路,從而減輕和緩解病情。治標之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等法,尤其重視疏肝理氣的合理運用;治本之法常用健脾益氣養血柔肝滋補陰液等法。要注意結合病程、患者的全身狀況處理好「正」與「邪」,「攻」與「補」的關係,攻補適宜,治實勿忘其虛,補虛勿忘其實。還當注意攻伐之藥不宜太過,否則雖可圖一時快,但耗氣傷正,最終易致正虛邪盛,加重病情。在辨證論治的基礎上應選加具有一定抗肝癌作用的中草藥,以加強治療的針對性。

分證論治

.肝氣鬱結

症状:右脅部脹痛,右脅下腫塊,胸悶不舒,善太息納呆食少,時有腹瀉,月經不調舌苔薄膩,脈弦

治法:疏肝健脾,活血化瘀。

方藥:柴胡疏肝散

方中柴胡枳殼香附陳皮疏肝理氣;川芎活血化瘀;白芍甘草平肝緩急。疼痛較明顯者,可加鬱金延胡索活血定痛。已出現脅下腫塊者,加莪術桃仁半夏浙貝母破血逐瘀軟堅散結。納呆食少者,加党參白朮薏苡仁神曲開胃健脾。

.氣滯血瘀

症状:右脅疼痛較劇,如錐如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右脅下結塊較大,質硬拒按,或同時見左脅下腫塊,面色萎黃而黯,倦怠乏力,脘腹脹滿,甚至腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露,食欲不振,大便結不調,月經不調,舌質紫暗有瘀點瘀斑,脈弦澀。

治法:行氣活血化瘀消積。

方藥:復元活血湯

方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀天花粉「消撲損瘀血」;當歸活血補血;柴胡行氣疏肝;穿山甲疏通肝絡;甘草緩急止痛。可酌加三棱、莪術、延胡索、鬱金、水蛭、廑蟲等以增強活血定痛,化瘀消積之力。或配用鱉甲煎丸或大黃廣蟲丸,以消症化積

若轉為鼓脹之腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露者,加甘遂大戟蕪花逐水飲,或改用調營飲活血化瘀,行氣利水

.濕熱聚毒;

症状:右脅疼痛,甚至痛引肩背,右脅部結塊,身黃目黃,口乾口苦心煩易怒,食少厭油,腹脹滿,便干溲赤,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數。

治法:清熱利膽,瀉火解毒。

方藥:茵陳蒿湯

方中茵陳梔子、大黃清熱除濕利膽退黃。常加白花蛇舌草黃芩蒲公英清熱瀉火解毒。疼痛明顯者,加柴胡、香附、延胡索疏肝理氣,活血止痛

.肝陰虧虛

症状:脅肋疼痛,脅下結塊,質硬拒按,五心煩熱潮熱盜汗,頭昏目眩,納差食少,腹脹大,甚則嘔血、便血、皮下出血舌紅少苔,脈細而數。

治法:養血柔肝,涼血解毒。』

方藥:一貫煎

方中以生地、當歸、枸杞滋養肝腎陰血沙參麥冬滋養肺胃之陰;川棟子疏肝解郁出血者,加仙鶴草白茅根牡丹皮清熱涼血止血。出現黃疸者,可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃。

肝陰虛日久,累及腎陰,而見陰虛症状突出者,加生鱉甲、生龜板女貞子旱蓮草滋腎陰清虛熱腎陰虛日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛,臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等症,可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。

在辨證論治的基礎上應當選用具有一定抗肝癌作用的中草藥,如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮半邊蓮拳參蛇莓馬鞭草鳳尾草紫草苦參、蒲公英、重樓野菊花腫節風夏枯草等;活血化瘀類的大薊菝葜鬼箭羽地鱉蟲(廑蟲)、虎杖丹參、三棱、水紅花子、水蛭等;軟堅散結類的海藻、夏枯草、牡蠣等。

若合併血證、黃疸、昏迷或轉為鼓脹者,可參照有關章節進行辨證論治,病情危重者尚須中西醫結合救治。

【轉歸預後】

初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實之證為主,日久則肝失疏泄、脾失運化與統攝、腎失溫煦與滋養,正虛邪盛,正不勝邪,而出現肝進行性腫大、疼痛劇烈,並可合併黃疸、血證、昏迷等危重證候,也可轉為鼓脹等難治之症。

本病自然病程約一年,病勢兇險,早期手術根治結合中西醫綜合治療,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌則預後差,為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫結合療法,對提高療效,改善患者的預後有一定作用。

【預防與調攝】

積極防治病毒性肝炎,對降低肝癌發病率有重要意義。加強肝癌的普查工作也是早期發現肝癌的重要方法。

調攝的目的在於提高生存率,延長生存期,改善生存質量。其重點在於注意患者全身狀態的變化,如體重、皮膚改變、精神狀態等。飲食應富於營養易消化的食物,忌食生冷油膩及硬性食物,忌用損害肝腎功能及對胃腸道有刺激性的食物和藥物。加強心理調攝,心情開朗,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。病情危重者,加強護理,密切觀察生命體征。

【結語】

肝癌為臨床常見惡性腫瘤,且病情進展迅速。究其病因,多為臟腑氣血虧虛,瘀毒、濕熱凝結於肝,以肝失疏泄為基本病機。其病位在肝,但與膽、脾胃、腎密切相關。其病性多見本虛標實,虛實夾雜。主要辨證分型包括肝氣鬱結、氣滯血瘀、濕熱聚毒、肝陰虧虛。臨床辨證要注意其本虛,並要顧及邪實。臨床用藥要遵照辨病與辨證相結合的方法,緩緩圖之,最大限度地延長患者的生存期,改善生存質量,提高生存率。

【文獻摘要】

《難經.五十五難》:「然積者陰氣也,聚者陽氣也,故積者五臟所生,其始發有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處也;聚者六腑所成,其始發無根本,上下無所留止,左右無所窮處,其痛常移易也。」

《樹後備急方.治卒心腹症堅方》:「治卒暴腹中有物如石,痛如刺,晝夜啼呼,不治之,百日死。」

《諸病源候論.積聚候》:「診得肝積,脈弦而細,兩脅下痛。」

【現代研究】

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,近年來大量研究表明:中醫藥在本病治療中越來越多地被採用。中醫藥在治療中晚期肝癌方面已成為常用的治療手段。

臨床研究

目前對肝癌的辨證分型尚無統一標準,一般分為以下幾型:①氣滯型(肝鬱氣滯);②血瘀型;③脾虛型(或兼濕困);④溫熱型(或熱毒);⑤陰虛型(肝腎陰虛或氣陰兩虛)。

臨床上常是數型並見。肝癌早期多為肝鬱氣滯、脾虛,進而出現血瘀、濕熱等型,晚期則多見肝腎陰虛[上海中醫藥雜誌1990;(4):30L潘氏等認為肝癌的基本病變為瘀、毒、虛,邪實正虛。採用以健脾理氣化痰軟堅、清熱解毒為治法的「肝復方」與放療、化療對照治療晚期肝癌。「肝復方」主要由黃芪、党參、白朮、茯苓、柴胡、桃仁、丹參、蚤休、牡蠣等藥物組成,氣滯血瘀型加土鱉、莪術、三七、香附,肝鬱脾虛型加鬱金、淮山藥、陳皮、麥芽肝膽濕熱型加茵陳、蒲公英、木通陰虛內熱型加丹皮、鱉甲。治療結果表明,中醫藥組治後半年和1年生存率(43.3%和20.0%)高於放療組(25.0%和0),治後瘤體穩定率分別為85%(中醫藥組)、87%(放療組)和46%(化療組)。提示中醫藥既能延長患者生存期,又能穩定瘤體,放射治療對局部腫瘤控制優於中醫藥和化療,但未轉化為延長生存期的作用[北京中醫1987;(3):3]。彭氏等用扶正消瘤片(人蔘、女貞子、黃芪、枸杞、丹參、三七、紅花.、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鶴草、白花蛇舌草等)治療原發性肝癌177例,總有效率61.02%。其中臨床治癒3例,顯效3l例,有效74例,無效69例[中西醫結合腫瘤雜誌1998;(1):24]。張氏在分析了化療、放療中常見的毒副反應後,指出放療多見熱毒傷陰之證,治法應以清熱解毒、生津潤燥、兩補氣血、健脾益腎、滋養肝腎為主;而化療則多見氣血虧損、脾胃失調、肝腎受損之證,治法宜補氣養血、健脾和胃、滋補肝腎為主[中西醫結合雜誌1988;(2):14]。

.實驗研究

1.肝癌健脾理氣治則的研究屠氏在大鼠肝癌前病變阻斷實驗中揭示,健脾理氣、活血化瘀、清熱解毒三類中藥均有阻斷肝癌前病變的作用,而以前者為優,對促癌階段亦有阻斷作用IB中瘤1989;(1):31L姚氏在此基礎上對誘癌過程中出現的N-ms、H—ms的過量表達進行研究發現,健脾理氣中藥能使N-ms表達接近正常。這提示中藥能於基因水平逆轉大鼠肝癌前病變的發生[中華醫學雜誌1989;(3):134L呂氏等研究健脾理氣藥對荷肝癌腹水瘤小鼠自然殺傷細胞(NK細胞)活性的影響,採用脾虛模型小鼠,其中NK細胞活性降低,荷瘤小鼠健脾理氣藥治療可恢復NK細胞活性至正常範圍,但用活血化瘀藥及清熱解毒藥則無此作用;用一定量環磷酸胺,NK細胞活牲更加降低。但加用健脾理氣藥有一定調節作用;若荷瘤小鼠先予健脾理氣藥再給環磷醯胺,可使NK細胞活性恢復良好,瘤體縮小明顯[中西醫結合防治腫瘤1987;(2):97)。

2.肝癌清熱解毒治則的研究呂氏等用復方龍葵注射液(龍葵、蛇毒、白英、當歸、丹參、鬱金的提取成分)連續作用於小鼠肝癌(Hn)腹水型癌細胞,對其增殖有明顯阻抑作用,抑制率87.35%,P<0.01,具有非常顯著的高效抗癌作用[中西醫結合防治腫瘤1987;(2):4l]。松崎氏小柴胡湯及其成分對細胞凋亡的研究表明黃芩甙元在100-200ug/ml範圍內作用於肝癌細胞48h內引起典型的細胞凋亡[國外醫學.中醫中藥分冊1996;(6):36]。

.肝癌性疼痛的治療

肝癌引起疼痛在臨床較為常見。張氏綜述了近年來中醫藥治療癌性疼痛的研究現狀,主要包括中藥內服、中藥外用、中西醫結合及針灸等治法[山東中醫學院學報1995;(1):69]。

參看

32 肺癌 | 胃癌 32
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