中醫內科學/肝癌
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肝癌是以臟腑氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結為標，蘊結於肝，漸成症積，肝失疏泄為基本病機，以右脅腫硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黃疸或昏迷等為主要表現的一種惡性疾病。
肝癌嚴重危害著人類健康，是我國常見的惡性腫瘤之一。根據流行病學資料，我國肝癌的發病率和死亡率佔全部惡性腫瘤的第三位，僅次於胃癌、肺癌。肝癌可發生於任何年齡，但以31—50歲最多，男女之比約為8：1。早期切除的遠期療效較好，但大多數肝癌患者在確診時已屬晚期，手術機會多已錯過，所能採用的現代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上，而放化療對本病治療的毒副反應大，適應證則減少，療效也差。目前採用中醫藥治療是本病的主要治療手段之一。所以積極做好中醫藥對本病的預防和治療在當今有重要意義。
肝癌一病，早在《內經》就有類似記載；歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱。如《難經.五十六難.論五臟積病》載：「肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。」「脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不愈。令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚。」《諸病源候論.積聚病諸候.積聚候》：「脾之積，名曰痞氣，在胃脘覆大如盤，久不愈，令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚。……診得脾積，脈浮大而長，飢則減，飽則見腸，起與谷爭，累累如桃李，起見於外，腹滿嘔泄，腸鳴，四肢重，足脛腫厥，不能臥，是主肌肉損，……，色黃也。」宋代《聖濟總錄》云：「積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。」其所描述的症状與肝癌近似，對肝癌不易早期診斷、臨床進展迅速、晚期的惡病質、預後較差等都作了較為細緻的觀察。在治療上強調既要掌握辨證用藥原則，又須辨病選藥，靈活掌握。
肝癌的西醫學巨體分型分為塊狀型、結節型、瀰漫型和小癌型，以塊狀型多見；組織學分型為肝細胞型、膽管細胞型和混合型，絕大多數為肝細胞型。
【病因病機】
臟腑氣血虛虧，加之七情內傷，情志抑鬱；脾虛濕聚，痰濕凝結；六淫邪毒入侵，邪凝毒結等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結而成肝癌。
1．情志久郁肝主疏泄，調暢氣機，故一身之氣機暢達與否主要關係於肝。若情志久郁，疏泄不及，氣機不利，氣滯血瘀，是肝癌形成的主要因素之一。
2．脾虛濕聚飲食失調，損傷脾胃，氣血化源告竭，後天不充，致使臟腑氣血虛虧。脾虛則飲食不能化生精微而變為痰濁，痰阻氣滯，氣滯血瘀，肝脈阻塞，痰瘀互結，形成肝癌。《醫宗必讀.積聚》也說：「積之成也，正氣不足，而後邪氣踞之。」
3．濕熱結毒情志不遂，氣滯肝鬱日久，化熱化火，火郁成毒；肝鬱乘脾，運化失常，痰濕內生，濕熱結毒，形成肝積，肝之疏泄失常，影響及膽的排泄功能亦失常，故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽。
4．肝陰虧虛熱毒之邪阻於肝膽，久之耗傷肝陰，肝血暗耗，導致氣陰兩虛，邪毒內蘊，此為本虛標實。
總之，肝癌病位在肝，但因肝與膽相表裡，肝與脾有密切的五行生克制化關係，脾與胃相表裡，肝腎同源，故與膽、脾胃、腎密切相關。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為，主，日久則兼見氣血虧虛，陰陽兩虛，而成為本虛標實，虛實夾雜之證。其病機演變複雜，由肝臟本臟自病或由他臟病及於肝，使肝失疏泄是病機演變的中心環節。肝失疏泄則氣血運行滯澀，可致氣滯、血瘀，出現脅痛，肝腫大；肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常，出現黃疸、納差；肝失疏泄，氣機不暢，若影響及脾胃之氣的升降，則脾胃功能失常，氣血生化乏源，而見納差、乏力、消瘦，水濕失於運化而聚濕生痰，濕郁化熱，而出現脅痛、肝腫大；肝失疏泄，氣血運行不暢，若影響及肺、脾、腎通調水道的功能，則水液代謝失常，出現腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化，三者相互糾結，蘊結於肝，而表現出肝癌的多種臨床表現。日久則由月於病及脾、腎，肝不藏血，脾不統血而合併血證；邪毒熾盛，蒙蔽心包而合併昏迷；肝、脾、腎三臟受病而轉為鼓脹。
【臨床表現】
右脅疼痛，腹部結塊，腹脹大，黃疸，納差，乏力，消瘦是主要的臨床表現。
1．右脅（肝區）疼痛最常見，間歇性或持續性，鈍痛或脹痛，有時可痛引右側肩背、右腰。突然發生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌腫破潰。
2．腹部結塊右脅部進行性肝腫大為最常見的特徵性體征之一。月干質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀；合併有肝硬化與門靜脈高壓的患者還可出現左脅部脾腫大。
3．腹脹大見於中晚期合併肝硬化、門靜脈高壓等引起的腹水患者。
5．乏力、消瘦早期即可見乏力，中晚期則逐漸消瘦，晚期少數病人可呈惡病質狀。
肝癌發生轉移的患者，出現相應的轉移灶的症状和體征。
【診斷】
1．不明原因的右脅不適或疼痛，原有肝病症状加重伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等均應納人檢查範圍。
2．右脅部肝臟進行性腫大，質地堅硬而拒按，表面有結節隆起，為有診斷價值的體征，但已屬中晚期。
3．結合肝區B超、Cr掃描、Mm、肝穿刺、血清學檢查（如甲胎球蛋白等）等，有助於明確診斷。
儘可能了解肝癌細胞學分類情況，以估計預後、選擇最佳治療方案。
【鑒別診斷】
1．黃疸黃疽以目黃、身黃、小便黃為主症，主要病機為濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發黃，起病有急緩，病程有長短，黃疸色澤有明暗，以利濕、解毒為治療原則。而肝癌以右脅疼痛、肝臟進行性腫大、質地堅硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特徵，中晚期可伴有黃疽，此時，黃疸僅視為一個症状而不是獨立的病種，以扶正（補益氣血）祛邪（疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等）、標本兼顧為治療原則，並需結合中西醫抗肝癌治療。此外，結合血清總胭紅素、尿膽紅素、直接膽紅素測定，血清谷丙轉氨酶、甲胎球蛋白、肝區B超，Cr掃描等以明確診斷。
2．脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現，其病機關鍵或在氣、或在血、或氣血同病。肝癌雖亦有脅痛，但只是一個症状，且以右脅為主，常伴有堅硬、增大之腫塊，納差乏力，形體明顯消瘦，病證危重。可結合實驗室檢查以鑒別。
3．鼓脹肝癌失治，晚期伴有腹水的患者可有腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露的症状而為鼓脹，屬於鼓脹的一種特殊類型。肝癌所致之鼓脹，病情危重，預後不良，在鼓脹辨證論治的基礎上，需結合中西醫抗肝癌治療。可結合實驗室檢查明確診斷，協助治療。
【辨證論治】
辨證要點
肝癌發病後，病情進展迅速，病情重。因此要全面掌握辨證要點。
1．辨虛實患者本虛標實極為明顯，本虛表現為乏力倦怠，形體逐漸消瘦，面色萎黃，氣短懶言等；而右脅部有堅硬腫塊而拒按，甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標實的表現。
治療原則
針對肝癌患者以氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點，扶正祛邪，標本兼治，以恢復肝主疏泄之功能，則氣血運行流暢，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情。治標之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等法，尤其重視疏肝理氣的合理運用；治本之法常用健脾益氣、養血柔肝、滋補陰液等法。要注意結合病程、患者的全身狀況處理好「正」與「邪」，「攻」與「補」的關係，攻補適宜，治實勿忘其虛，補虛勿忘其實。還當注意攻伐之藥不宜太過，否則雖可圖一時快，但耗氣傷正，最終易致正虛邪盛，加重病情。在辨證論治的基礎上應選加具有一定抗肝癌作用的中草藥，以加強治療的針對性。
分證論治
.肝氣鬱結
症状：右脅部脹痛，右脅下腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時有腹瀉，月經不調，舌苔薄膩，脈弦。
方藥：柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者，可加鬱金、延胡索以活血定痛。已出現脅下腫塊者，加莪術、桃仁、半夏、浙貝母等破血逐瘀，軟堅散結。納呆食少者，加党參、白朮、薏苡仁、神曲等開胃健脾。
.氣滯血瘀
症状：右脅疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脅下結塊較大，質硬拒按，或同時見左脅下腫塊，面色萎黃而黯，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露，食欲不振，大便溏結不調，月經不調，舌質紫暗有瘀點瘀斑，脈弦澀。
方藥：復元活血湯。
方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀；天花粉「消撲損瘀血」；當歸活血補血；柴胡行氣疏肝；穿山甲疏通肝絡；甘草緩急止痛。可酌加三棱、莪術、延胡索、鬱金、水蛭、廑蟲等以增強活血定痛，化瘀消積之力。或配用鱉甲煎丸或大黃廣蟲丸，以消症化積。
若轉為鼓脹之腹脹大，皮色蒼黃，脈絡暴露者，加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲，或改用調營飲活血化瘀，行氣利水。
.濕熱聚毒；
症状：右脅疼痛，甚至痛引肩背，右脅部結塊，身黃目黃，口乾口苦，心煩易怒，食少厭油，腹脹滿，便干溲赤，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。
治法：清熱利膽，瀉火解毒。
方藥：茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱除濕，利膽退黃。常加白花蛇舌草、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒。疼痛明顯者，加柴胡、香附、延胡索疏肝理氣，活血止痛。
.肝陰虧虛
症状：脅肋疼痛，脅下結塊，質硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅少苔，脈細而數。
治法：養血柔肝，涼血解毒。』
方藥：一貫煎。
方中以生地、當歸、枸杞滋養肝腎陰血；沙參、麥冬滋養肺胃之陰；川棟子疏肝解郁。出血者，加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血。出現黃疸者，可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃。
肝陰虛日久，累及腎陰，而見陰虛症状突出者，加生鱉甲、生龜板、女貞子、旱蓮草滋腎陰，清虛熱。腎陰虛日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛，臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等症，可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。
在辨證論治的基礎上應當選用具有一定抗肝癌作用的中草藥，如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、拳參、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、紫草、苦參、蒲公英、重樓、野菊花、腫節風、夏枯草等；活血化瘀類的大薊、菝葜、鬼箭羽、地鱉蟲（廑蟲）、虎杖、丹參、三棱、水紅花子、水蛭等；軟堅散結類的海藻、夏枯草、牡蠣等。
若合併血證、黃疸、昏迷或轉為鼓脹者，可參照有關章節進行辨證論治，病情危重者尚須中西醫結合救治。
【轉歸預後】
初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實之證為主，日久則肝失疏泄、脾失運化與統攝、腎失溫煦與滋養，正虛邪盛，正不勝邪，而出現肝進行性腫大、疼痛劇烈，並可合併黃疸、血證、昏迷等危重證候，也可轉為鼓脹等難治之症。
本病自然病程約一年，病勢兇險，早期手術根治結合中西醫綜合治療，部分病例尚可得到改善，中晚期肝癌則預後差，為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫結合療法，對提高療效，改善患者的預後有一定作用。
【預防與調攝】
積極防治病毒性肝炎，對降低肝癌發病率有重要意義。加強肝癌的普查工作也是早期發現肝癌的重要方法。
調攝的目的在於提高生存率，延長生存期，改善生存質量。其重點在於注意患者全身狀態的變化，如體重、皮膚改變、精神狀態等。飲食應富於營養易消化的食物，忌食生冷油膩及硬性食物，忌用損害肝腎功能及對胃腸道有刺激性的食物和藥物。加強心理調攝，心情開朗，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。病情危重者，加強護理，密切觀察生命體征。
【結語】
肝癌為臨床常見惡性腫瘤，且病情進展迅速。究其病因，多為臟腑氣血虧虛，瘀毒、濕熱凝結於肝，以肝失疏泄為基本病機。其病位在肝，但與膽、脾胃、腎密切相關。其病性多見本虛標實，虛實夾雜。主要辨證分型包括肝氣鬱結、氣滯血瘀、濕熱聚毒、肝陰虧虛。臨床辨證要注意其本虛，並要顧及邪實。臨床用藥要遵照辨病與辨證相結合的方法，緩緩圖之，最大限度地延長患者的生存期，改善生存質量，提高生存率。
【文獻摘要】
《難經.五十五難》：「然積者陰氣也，聚者陽氣也，故積者五臟所生，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處也；聚者六腑所成，其始發無根本，上下無所留止，左右無所窮處，其痛常移易也。」
《樹後備急方.治卒心腹症堅方》：「治卒暴腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死。」
《諸病源候論.積聚候》：「診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛。」
【現代研究】
原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，近年來大量研究表明：中醫藥在本病治療中越來越多地被採用。中醫藥在治療中晚期肝癌方面已成為常用的治療手段。
臨床研究
目前對肝癌的辨證分型尚無統一標準，一般分為以下幾型：①氣滯型（肝鬱氣滯）；②血瘀型；③脾虛型（或兼濕困）；④溫熱型（或熱毒）；⑤陰虛型（肝腎陰虛或氣陰兩虛）。
臨床上常是數型並見。肝癌早期多為肝鬱氣滯、脾虛，進而出現血瘀、濕熱等型，晚期則多見肝腎陰虛［上海中醫藥雜誌1990；（4）：30L潘氏等認為肝癌的基本病變為瘀、毒、虛，邪實正虛。採用以健脾理氣、化痰軟堅、清熱解毒為治法的「肝復方」與放療、化療對照治療晚期肝癌。「肝復方」主要由黃芪、党參、白朮、茯苓、柴胡、桃仁、丹參、蚤休、牡蠣等藥物組成，氣滯血瘀型加土鱉、莪術、三七、香附，肝鬱脾虛型加鬱金、淮山藥、陳皮、麥芽，肝膽濕熱型加茵陳、蒲公英、木通，陰虛內熱型加丹皮、鱉甲。治療結果表明，中醫藥組治後半年和1年生存率（43．3％和20．0％）高於放療組（25．0％和0），治後瘤體穩定率分別為85％（中醫藥組）、87％（放療組）和46％（化療組）。提示中醫藥既能延長患者生存期，又能穩定瘤體，放射治療對局部腫瘤控制優於中醫藥和化療，但未轉化為延長生存期的作用［北京中醫1987；（3）：3］。彭氏等用扶正消瘤片（人蔘、女貞子、黃芪、枸杞、丹參、三七、紅花.、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鶴草、白花蛇舌草等）治療原發性肝癌177例，總有效率61．02％。其中臨床治癒3例，顯效3l例，有效74例，無效69例［中西醫結合腫瘤雜誌1998；（1）：24］。張氏在分析了化療、放療中常見的毒副反應後，指出放療多見熱毒傷陰之證，治法應以清熱解毒、生津潤燥、兩補氣血、健脾益腎、滋養肝腎為主；而化療則多見氣血虧損、脾胃失調、肝腎受損之證，治法宜補氣養血、健脾和胃、滋補肝腎為主［中西醫結合雜誌1988；（2）：14］。
.實驗研究
1．肝癌健脾理氣治則的研究屠氏在大鼠肝癌前病變阻斷實驗中揭示，健脾理氣、活血化瘀、清熱解毒三類中藥均有阻斷肝癌前病變的作用，而以前者為優，對促癌階段亦有阻斷作用IB中瘤1989；（1）：31L姚氏在此基礎上對誘癌過程中出現的N-ms、H—ms的過量表達進行研究發現，健脾理氣中藥能使N-ms表達接近正常。這提示中藥能於基因水平逆轉大鼠肝癌前病變的發生［中華醫學雜誌1989；（3）：134L呂氏等研究健脾理氣藥對荷肝癌腹水瘤小鼠自然殺傷細胞（NK細胞）活性的影響，採用脾虛模型小鼠，其中NK細胞活性降低，荷瘤小鼠健脾理氣藥治療可恢復NK細胞活性至正常範圍，但用活血化瘀藥及清熱解毒藥則無此作用；用一定量環磷酸胺，NK細胞活牲更加降低。但加用健脾理氣藥有一定調節作用；若荷瘤小鼠先予健脾理氣藥再給環磷醯胺，可使NK細胞活性恢復良好，瘤體縮小明顯［中西醫結合防治腫瘤1987；（2）：97）。
2．肝癌清熱解毒治則的研究呂氏等用復方龍葵注射液（龍葵、蛇毒、白英、當歸、丹參、鬱金的提取成分）連續作用於小鼠肝癌（Hn）腹水型癌細胞，對其增殖有明顯阻抑作用，抑制率87．35％，P<0．01，具有非常顯著的高效抗癌作用［中西醫結合防治腫瘤1987；（2）：4l］。松崎氏小柴胡湯及其成分對細胞凋亡的研究表明黃芩甙元在100-200ug/ml範圍內作用於肝癌細胞48h內引起典型的細胞凋亡［國外醫學.中醫中藥分冊1996；（6）：36］。
.肝癌性疼痛的治療
肝癌引起疼痛在臨床較為常見。張氏綜述了近年來中醫藥治療癌性疼痛的研究現狀，主要包括中藥內服、中藥外用、中西醫結合及針灸等治法［山東中醫學院學報1995；（1）：69］。
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