中醫內科學/大腸癌

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大腸癌是由於正虛感邪、內傷飲食及情志失調引起的,以濕熱、瘀毒蘊結於腸道傳導失司為基本病機,以排便習慣與糞便性狀改變,腹痛肛門墜痛,里急後重,甚至腹內結塊,消瘦為主要臨床表現的一種惡性疾病

大腸癌包括結腸癌直腸癌,是常見的消化道惡性腫瘤。在北美、西歐各國,大腸癌的發病率仍有上升趨勢,佔全部癌症死亡原因中的第二位。近三十年來我國的發病率也不斷上升,大部分省市大腸癌佔全部惡性腫瘤死亡原因的第5-6位,男女之比約為2:1,好發年齡為30-60歲。

採用中西醫結合治療,對接受手術、化療放療的患者具有整體治療效應,在改善癥狀、減毒增效、有利於勞動力的恢復等方面具有優勢,可以提高療效,延長生存期及改善生存質量。

中醫學無「大腸癌」這一名稱,從其發病及臨床特徵分析,應屬中醫學的「腸積」、「積聚」、「症瘕」、「腸覃」、「腸風」、「臟毒」、「下痢」、「鎖肛痔」等病的範疇。《靈樞.水脹》說:「腸覃何如?岐伯曰:寒氣客於腸外,與衛氣相搏,……肉乃生。其始也,大如雞卵,稍以益大,至其成也,如懷子之狀,久者離歲,按之則堅,推之則移,……。」其癥狀的描述頗似結腸癌腹內結塊的表現。《諸病源候論.積聚症瘕候》記述:「症者,由寒溫失節,致臟腑之氣虛弱,而飲食不消,聚結在內,染漸生長塊段,盤勞不移動者,是症也。言其形狀,可徵驗也。」有助於了解大腸癌的病因、癥狀和體征。明代《外科正宗.臟毒》說:「蘊毒結於臟腑,火熱流注肛門,結而為腫,其患痛連小腹,肛門墜重,二便乖違,或瀉或秘,肛門內蝕,串爛經絡,污水流通大孔,無奈飲食不餐,作渴之甚,凡此未得見其生。」類似於大腸癌的病因、主要癥狀,並明確指出預後不良。清《外科大成.淪痔漏》說:「鎖肛痔,肛門內外猶如竹節鎖緊,形如海蜇,里急後重,便糞細而帶扁,時流臭水,此無治法。」上述癥狀的描述與直腸癌基本相符。本病的治療,《素問.六元正紀大論》提出了「大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死」的內科治療原則;《後漢書》中有華佗進行「刳破腹背,抽割積聚」進行外科手術的記載。這種採用內科或外科治療本病的方法,迄今仍有重要的指導意義。中醫藥治療本病所採用的方葯散見於中醫治療積聚、症瘕、痢疾、臟毒等病證中,如《素問玄機原病式》的芍藥湯、《濟生方》的香棱丸、《瘍醫大全》的化痞丸、《醫林改錯》的少腹逐瘀湯等。

西醫學對大腸癌按組織學分類,分為管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌等,以管狀腺癌最多見。可參照本節辨證論治

【病因病機】

大腸包括迴腸廣腸直腸)。迴腸上接闌門,下接廣腸,廣腸下端為魄門(肛門),其經脈絡肺,統攝於脾。它的生理功能是接受小腸下注的濁物,主津液的進一步吸收,司糟粕傳送,並將之排出體外,故《素問.靈蘭秘典論》曰:「大腸者,傳導之官,變化出焉」。大腸癌的發生以正氣虛損為內因,邪毒入侵為外因,兩者相互影響,正氣虛損,易招致邪毒入侵,更傷正氣,且正氣既虛,無力抗邪,致邪氣留戀,氣、瘀、毒留滯大腸,壅蓄不散,大腸傳導失司,,日久則積生於內,發為大腸癌。

1.外感濕熱久居濕地,外感濕邪,導致水濕困脾,脾失健運,則內外之水濕日久不去,可引發本病。

2.飲食不節恣食膏粱厚味、酒酪之晶,或過食生冷,或暴飲暴食,均可損傷脾胃,滋生水濕,水濕不去化熱而下迫大腸,與腸中之糟粕交阻搏擊或日久成毒,損傷腸絡而演化為本病。

3.情志所傷所願不遂,肝氣鬱結肝木太過克伐脾土,脾失健運,水濕內生,郁而化熱,濕熱合邪下迫大腸,也可誘生本病。

4.正氣虧虛先天不足或年高體虛之人,脾虛腎虧。腎為先天之本,脾為後天之本,兩者與水濕的運化也有密切的關係,兩臟虛損,導致水濕內停,日久也可導致本病的發生。

本病病位在腸,但與脾、胃、肝、腎的關係尤為密切。其病性早期以濕熱、瘀毒邪實為主,晚期則多為正虛邪實,正虛又以脾腎(氣)陽虛、氣血兩虛、肝腎陰虛多見。外感濕熱或脾胃損傷導致水濕內生,郁久化熱,是發病的重要原因,濕熱久羈,留連腸道,阻滯氣機,熱漸成毒,熱傷脈絡,致使氣滯、濕熱、毒聚、血瘀,在腸道結積成塊是發病的主要病機環節。

【臨床表現】

排便習慣與糞便性狀改變,腹痛,肛門墜痛,里急後重,甚至腹內結塊是本病的基本臨床表現。

1.排便習慣改變指排便的次數增多或減少、排便時間延長等改變;糞便性狀改變是指常有腹瀉,糞便呈糊狀或粘液便,或有大便秘結泄瀉便秘交替;常有便血或痢疾樣膿血便大便變扁、變細。

2.腹痛常呈持續性隱痛,但若存在腸梗阻則多呈絞痛,且伴有明顯的腸脹氣

3.肛門墜痛,里急後重常同時存在,多在大便時癥狀加劇。

4.腹內結塊以右下腹多見,結塊質硬、固定,無壓痛或有輕度壓痛。

大腸癌轉移則出現相應轉移病灶的臨床表現。

【診斷】

凡30歲以上的患者有下列癥狀時需高度重視,需考慮有大腸癌的可能:①近期出現持續性腹部不適,隱痛,脹氣,經一般治療癥狀不緩解;②無明顯誘因的大便習慣改變,如腹瀉或便秘等;③糞便帶膿血、粘液或血便,而無痢疾、腸道慢性炎症等病史;④結腸部位出現腫塊;⑤原因不明的貧血體重減輕

出現上述臨床表現時,應詳細詢問病史,全面體檢,並及時進行直腸指診、全結腸鏡檢查、鋇灌腸X線檢查、血清癌胚及腸癌相關抗原測定及直腸內超聲掃描、CT等檢查以明確診斷,協助治療。

【鑒別診斷】

1.痢疾痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急後重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點,要注意區別。痢疾是以腹痛腹瀉,里急後重,排赤白膿血便為主要臨床表現的具有傳染性的外感疾病。一般發病較急,常以發熱嘔吐而開始,繼則腹痛腹瀉、里急後重、排赤白膿血便為突出的臨床特徵,其腹痛多呈陣發性,常可在腹瀉後減輕,腹瀉次數可達每日-20次,糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿,早期癥狀多較輕或不明顯,中晚期伴見明顯的全身癥狀如神疲倦怠、消瘦等;腹痛常為持續性隱痛,常見腹瀉但每日次數不多,泄瀉與便秘交替出現是其特點。此外,實驗室檢查對明確診斷具有重要價值,如血常規檢查、大便細菌培養、大便隱血試驗、直腸指診、全結腸鏡檢查等。

2.痔疾痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現,應注意區別。痔疾屬外科疾病,起病緩,病程長,一般不伴有全身癥狀,其大便下血特點為便時或便後出血,常伴有肛門墜脹或異物感,多因勞累、過食辛辣等而誘發或加重。直腸指診、直腸鏡檢查等實驗室檢查有助於明確診斷。

【辨證論治】

辨證要點

本病的辨證主要應辨別便血、便形及腹痛、腹瀉,以區別其虛實

1.辨便血直腸癌的患者便血為常見癥狀。其血色鮮紅,常伴大便不爽,肛門灼熱,此為濕熱下注、熱傷血絡所致。

2.辨大便形狀大便變細、變扁,常夾有粘液或鮮血,癥狀進行性加重,這是由於腫塊不斷增大堵塞腸道所致。

3.辨腹痛腹痛時作時止,痛無定處,排便排氣稍減,為氣滯;痛有定處,腹內結塊為血瘀;腹痛隱隱,得溫可減,為虛寒;痛則虛汗出或隱痛綿綿,為氣血兩虛。

4.辨腹瀉大便干稀不調多為氣滯;瀉下膿血、腥臭,為濕熱瘀毒;久瀉久痢腸鳴而瀉,瀉後稍安,常為寒濕;瀉下稀薄,瀉後氣短頭暈,多為氣血兩虛。

治療原則

本病病機的中心環節是濕熱,並由濕熱進一步演化而為熱毒、瘀毒蘊結於腸中,日久形成結塊,故以清熱利濕化瘀解毒為治療原則。病至晚期,正虛邪實,當根據患者所表現的不同證候,以補虛為主兼以解毒散結。

應在辨證論治的基礎上,結合選用具有一定抗大腸癌作用的中草藥

分證論治

.濕熱下注

癥狀:腹部陣痛,便中帶血或粘液膿血便,里急後重,或大便干稀不調,肛門灼熱,或有發熱、噁心胸悶口乾小便黃等症,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

治法:清熱利濕,化瘀解毒。

方葯:槐角丸(《壽世保元》)。

方中槐角地榆側柏葉涼血止血黃芩黃連黃柏清熱燥濕瀉火解毒荊芥防風枳殼疏風理氣當歸尾活血祛瘀。腹痛較著者可加香附鬱金,以行氣活血定痛;大便膿血粘液,瀉下臭穢,為熱毒熾盛,加白頭翁敗醬馬齒莧清熱解毒,散血消腫

.瘀毒內阻

癥狀:腹部拒按,或腹內結塊,里急後重,大便膿血,色紫暗,量多,煩熱口渴,面色晦暗,或有肌膚甲錯,舌質紫暗或有瘀點瘀斑脈澀

治法:活血化瘀,清熱解毒。

方葯:膈下逐瘀湯加味。

本方用桃仁、紅花、五靈脂延胡索丹皮赤芍當歸川芎活血通經行瘀止痛;以香附、烏葯、枳殼調理氣機;甘草調和諸葯,共呈活血化瘀,行氣止痛的功效。臨床應用常配伍黃連、黃柏、敗醬等,以加強清熱解毒之力。

.脾腎陽虛

癥狀:腹痛喜溫喜按,或腹內結塊,下利清谷五更泄瀉,或見大便帶血,面色蒼白少氣無力,畏寒肢冷,腰酸膝冷,苔薄白,舌質淡胖有齒痕,脈沉細弱。

治法:溫補脾腎

方葯:附子理中湯。

理中湯溫中健脾,更加附子以增強溫腎散寒之力。如下利清谷、腰酸膝冷之症突出,可配四神丸以溫補脾腎,澀腸止瀉。四神丸中補骨脂肉豆蔻溫脾腎而澀腸止瀉;吳茱萸暖脾散寒除濕五味子酸甘溫澀。

.氣血兩虛

癥狀:腹痛綿綿,或腹內結塊,肛門重墜,大便帶血,泄瀉,面色蒼白,唇甲不華,神疲肢倦,心悸氣短,頭暈目眩,形瘦納少,苔薄白,舌質淡,脈沉細無力。

治法:補氣養血

方葯:八珍湯

以四君湯益氣健脾,以四物湯補血調血。腹痛綿綿,重用白芍炙甘草以緩急止痛;便血不止者,加三七茜草仙鶴草化瘀止血;泄瀉者,加肉豆蔻、赤石脂以收斂固澀;心悸失眠者,加酸棗仁遠志養心安神

.肝腎陰虛

癥狀:腹痛隱隱,或腹.內結塊,便秘,大便帶血,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,視物昏花,五心煩熱口咽乾燥,盜汗遺精月經不調,形瘦納差舌紅少苔脈弦細數。

治法:滋腎養肝。

方葯:知柏地黃丸

本方以六味地黃滋補肝腎,加知母、黃柏清瀉虛火。便秘者,加柏子仁火麻仁潤腸通便;大便帶血者,加三七、茜草、仙鶴草化瘀止血;遺精加芡實金櫻子益腎固精;月經不調者加香附、當歸益氣活血調經

經現代藥理及臨床研究篩選出的一些常用抗消化道腫瘤中藥可參見胃癌一節的有關內容。應在辨證論治的基礎上,結合大腸癌的具體情況,酌情選用。

【轉歸預後】

大腸癌患者早期以濕熱下注之實證為主,當患者病至中晚期及接受手術、放療、化療後,其證候大多向脾虛血虧的正虛邪衰的方向轉化;若用藥得當,正氣得復,患者尚可長期生存;若正氣不復,邪氣漸盛,最終出現正不勝邪、正虛邪陷的局面,並由於氣血耗傷,陰陽俱虛,可合并積聚、鼓脹,或出現發熱、黃疽、大量便血、昏迷等危重之症,應中西醫結合救治。

本病起病較為隱匿,早期癥狀不明顯,因此,患者就診時大部分已屬中晚期,雖經中西醫結合治療,但由於邪陷太深,往往正不勝邪,正虛邪實,預後不良。

【預防與調攝】

避免不良精神因素的刺激;改變不良的飲食結構、飲食習慣,如控制脂肪攝入,增加纖維膳食;積極治療慢性腸道疾病,痔疾、便血患者定期作直腸指診;養成定時排便的習慣,注意排便習慣和糞便性狀的改變等,有助於大腸癌的預防和早期發現。

應幫助患者樹立戰勝疾病的信心,使其做到情緒樂觀,起居有節,飲食富於營養而易於消化。術後和放、化療後的患者,津、氣、血不足,按患者身體狀況的不同,本著辨證用藥的治療原則,適當給予補中益氣湯生脈飲復方阿膠漿等補益類中成藥,有助於患者的康復。康復期患者,可多食用紅棗湯、蓮心粥等食品,以養胃生津補血,從而加快體質的恢復。

【結語】

大腸癌多發於中年以上男性,病變早期癥狀不明顯,易被忽視。便血、痢下赤白等癥狀又易被誤診。故對出現以排便習慣與糞便性狀改變,腹痛,肛門墜痛,里急後重,甚至腹內結塊,消瘦等癥狀時應高度警惕,並儘快結合現代檢查方法查明原因,以求早期診斷、早期治療。其病因多由於正氣虧虛,外感濕邪、內傷飲食及情志失調,致使濕熱、瘀毒蘊結於腸道日久形成積塊而成。病位在腸,但與脾、胃、肝、腎的關係尤為密切。其病性早期以濕熱、瘀毒邪實為主,晚期則多為正虛邪實,正虛又以脾腎陽虛、氣血兩虛、肝腎陰虛多見。

病機的中心環節是濕熱。故以清熱利濕、化瘀解毒為治療原則,並應適當結合抗大腸癌的中草藥。病至晚期,正虛邪實,則以補虛為主兼以解毒散結。大腸癌初起以標實為主,久則以正虛為主,常虛實夾雜,若邪盛之徵如積塊較大而質硬、腹部多處積塊,.疼痛劇烈,大便因積塊堵塞腸道而排便困難等癥狀突出,而正衰之徵如形體極度消瘦,便血不止等癥狀明顯,則預後不良。

【文獻摘要】

《靈樞.五變》:「人之善病腸中積聚者何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤,如此腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷。」

聖濟總錄.積聚門》:「症瘕癖結者,積聚之異名也。」

《濟生方.下痢》:「大便下血,血清而色鮮者,腸風也;濁而色黯者,臟毒也。」

《外科大成.痔漏》:「臟癰疽,肛門腫如饅頭,兩邊合緊,外堅而內潰,膿水常流,引終身之疾,治之無益。」

《醫林改錯.膈下逐瘀湯所治之症目》:「無論何處,皆有氣血,……氣無形不能結塊,結塊者必有形之血也。血受寒則凝結成塊,血受熱則煎熬成塊。」

【現代研究】

中醫藥治療大腸癌的文獻報道相對肺癌肝癌等較少,但以中藥配合西醫療法已取得了一定進展。上海龍華醫院清腸消腫湯加減口服治療大腸癌50例,並將本方煎劑的1/3保留灌腸。結果:觀察1年者50例生存40例,生存率80%,2年生存率42.5%,3的生存率31.7%,5年生存率9.1%[余朋千等主編.實用中西醫腫瘤治療大全.第一版.重慶;重慶大學出版社.1995年]信周氏以化療、放療結合中醫藥辨證治療大腸癌30例,分為脾虛痰濕型、熱毒熾盛型、氣血(陰)兩虛型,並服用「腸癌康復丸」(益氣養陰活血散結等葯組成),療效較好[中國癌症與康複雜志1995;(6):45L上海中醫藥大學附屬曙光醫院對大腸癌術後化療加用扶正解毒中藥(党參黃芪豬苓茯苓、當歸、首烏虎杖苡仁白花蛇舌草半枝蓮夏枯草加減)治療57例,並與術後單純化療的34例對照,結果中藥組在改善癥狀、生存率及減少轉移等方面均優於對照組[上海中醫藥雜誌1996;(2):12L薛氏以復方大承氣湯(大黃、枳實厚朴芒硝、赤芍、桃仁、雙花)和腸粘連緩解湯(烏葯、厚朴、木香、瀉葉、芒硝、赤芍、桃仁、炒萊菔子)加減灌胃治療癌性腸梗阻27例。用法:吸凈胃液後,給予中藥煎劑200ml胃管注入,鉗閉胃管2h後接通胃腸減壓將胃內殘存藥液吸凈,再吸人中藥200mi,如此往複直至病人排出大量稀便為止。設對照組未加入中藥治療24例。結果療效優於對照組.[中華肛腸病學雜誌1998;(8):40]信郭氏在以腸瘤平(含党參、白朮等)治療大腸癌的實驗研究中發現,該葯能顯著抑制荷瘤小鼠的自發轉移[中醫雜誌1993;(8):481]。

參看

32 胃癌 | 白血病 32
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