小兒藥物變態反應
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藥物過敏(drug allergy)也叫藥物變態反應，是人類最早觀察到的過敏現象之一。在歷史上，隨著人類尋找藥物以治療疾病，相繼而產生的便有藥物的中毒與過敏。相傳我國古代藥物學的始祖神農氏於公元前3000餘年曾因嘗百草而一日遇七十毒。從近代醫學的觀點看，此七十毒中可能即有藥物過敏在內。隨著人類物質生活的日益豐富，醫藥衛生事業的發展，人們接受藥物治療的機會日益增多，藥物過敏的問題亦日見重要。目前藥物過敏已成為一個在臨床界普遍受到重視的問題。
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小兒藥物變態反應的病因
(一)發病原因
藥物由各種途徑進入體內而誘發機體發生過敏反應,一般均發生於多次同種藥物接觸之後,而少發生於首次接觸者。但青黴素過敏休克可發生於第1次注射後，因此類病人注射青黴素前曾有過青黴素的接觸。
1.進入途徑 藥物進入體內的途徑在誘發變態反應上十分重要。局部皮膚處理較其他途徑更易致敏，而口服很少致敏，如乙二胺常作為穩定劑和抗組胺藥的基質，氨茶鹼中也含有它，局部用乙二胺致敏後，再口服或靜脈用氨茶鹼可引起全身性皮炎。
2.藥物處理頻度 藥物處理的次數越多，治療持續的時間越長，發生變態反應的危險就越大，間斷治療較持續治療更易致敏。
3其他 免疫抑制劑的應用。
常見致敏藥物為青黴素、阿司匹林或非類固醇類抗炎劑和變應原提取液。
(二)發病機制
1.IgE介導的變態反應 本型可表現為蕁麻疹/血管性水腫、變應性眼鼻炎/哮喘。重者有氣道堵塞、休克、昏迷、甚至死亡。本型在兒童不及成人嚴重。
2.細胞毒性反應 由於藥物直接與組織發生反應，易造成組織損傷。如青黴素、奎寧、奎尼丁、安乃近等引起的免疫性溶血性貧血，就是抗體針對紅細胞的。
3.免疫複合物反應 血清病是一個全身性免疫反應，形成的可溶性抗原抗體複合物，激活了補體造成組織損傷。臨床表現為發熱、蕁麻疹、淋巴結腫大和關節炎，偶有周圍神經炎、血管炎和腎小球性腎炎。原發性血清病在小兒少見。
4.細胞介導的超敏反應 本型可能在藥物反應中更常見。局部用藥包括抗組胺藥物、苯佐卡因、乙二胺、皮質激素、新黴素和對氨基苯甲酸等易引起變應接觸性皮炎。口服磺胺等藥易出現固定藥疹。特別重要的是用於皮膚的製劑易於致敏。
小兒藥物變態反應的症状
(一)臨床症状
1.藥物熱 由藥物過敏所致的發熱稱為藥物熱。它常常是藥物過敏的最早表現，或與其他症状並存。兒童藥物熱的發生率較低，常見引起兒童藥物熱的有阿司匹林、青黴素和其他抗生素。
2.藥物疹 藥物過敏常可引起皮疹，稱為藥物疹。藥物疹一般緊跟藥物熱發生;但也可以先於藥物熱發生。皮疹可有多種形態，如麻疹樣，猩紅熱樣，濕疹樣，蕁麻疹樣，紫癜樣，皰疹樣等。有一類固定性藥疹，其特點是由同一藥物引起的皮疹，每次發作都發生在同一固定部位。初起為紅色，以後逐漸轉為黑褐色，很難消退，或甚至終生不退。引起這類皮疹的藥物主要有酚酞(通便藥)，巴比土類(鎮靜藥)，磺胺藥，重金屬鹽(如鉍劑，銻劑)，砷劑等。但多數藥物疹的形態不具特異性，也就是說，不能根據藥物疹的形態來確定致敏藥物。過敏性紫癜兒童多見，偶爾為水楊酸鹽所致。結節性紅斑兒童少見。
4.血清病樣反應 血清病是首次應用血清(如馬血清)製劑，經過 10 天左右發生的一種過敏反應。臨床表現為發熱，淋巴結腫大，關節腫痛，肝脾腫大等。
5. 其它系統性損害 嚴重的藥物過敏反應可引起全身性損害，如過敏性休克，血細胞減少(溶血性貧血，粒細胞減少，血小板減少等);呼吸系症状(鼻炎，哮喘，肺泡炎，肺纖維化等);消化系症状(噁心，嘔吐，腹痛，腹瀉等);肝損害(黃疸，膽汁郁滯，肝壞死等);腎損害(血尿，蛋白尿，腎功能衰竭等);神經系損害(偏頭痛，癲癇，腦炎等)。
(二)診斷
1.臨床非異性診斷：指醫生根據病人提供的病史、臨床表現、體征 ,一些非特異的實驗室輔助檢查 ,試驗性治療等做出的疾病診斷。在做出正確診斷之前，應詳細了解不良反應發生前和開始時的病史。首先要判斷是藥物，還是感染原引起的。
2.速發性皮膚試驗：皮膚試驗(皮內、挑刺)檢測肥大細胞活性及IgE(肥大細胞結合的)活性，如青黴素和胰島素過敏。對青黴素高度敏感的患兒應先完成安全的快速斑貼試驗。
3.斑貼試驗：此試驗對外用藥引起的變應性接觸性皮炎及內用藥引起的濕疹樣發疹，都有診斷價值。光斑貼試驗適用於光變態反應。
4.實驗室診斷：由於各種過敏反應發生的機制不同，因此對藥物過敏反應沒有單一的試驗方法。
5.激發試驗：藥物激發試驗僅適用於不能根據皮試診斷而臨床病史又提示藥物過敏者，如對阿司匹林敏感、對局部麻醉藥有反應時應用，不過應用時應特別小心。且不宜用於高度敏感的患兒。
小兒藥物變態反應的診斷
小兒藥物變態反應的檢查化驗
1.一般檢查 做血、尿、便常規檢查，可發現外周血嗜酸性細胞增高。
2.特異性試驗檢查 做血清抗體檢查和藥物過敏的特異性試驗檢查，旨在明確病人致敏的藥物究屬何種藥物。這是藥物過敏防治上的關鍵問題。
(1)藥物過敏特異性試驗：上述的臨床診斷方法，雖仍屬於推斷性的，卻常能較準確地判明致敏藥物的種類，能滿足一般臨床工作的需要，但在幾種致敏藥物的同時應用時，便較難得出肯定的診斷。此外，還存在這樣的問題：① 在少數情況下，可疑致敏藥物很可能是對原有疾病的治療上很為必需，也許還不能用其他藥物代替;②從長遠角度講，既使這一次藥物變態反應的症状治癒了， 也還需要最後確定致敏藥物的種類，以便今後禁用這種藥物及化學構造上類似的藥物;③對某些易於致敏，但治療中卻常常需要的藥物，如何在用藥前預知病人對此是否過敏。因此，通過客觀的試驗方法，來確定致敏藥物的種類，還是必需的。
(2)方法：當前對藥物過敏最常用的特異性試驗方法有8種：①貼斑法;②抓傷法;③點刺法;④結膜法;⑤舌含法;⑥皮內法;⑦皮窗法;⑧藥物激發試驗。其中以貼斑法、抓傷法、點刺法及皮內法較為常用，其準確性以皮內法為最高。但皮內試驗只能用於某些對皮膚無刺激性的注射用藥液，如青黴素、鏈黴素等，其他劑型均不適用，而且對於某些高度藥物過敏者有由皮內試驗而引起嚴重休克反應者，故使用中亦應謹慎小心，藥液應經過充分稀釋，劑量應嚴格控制，以防嚴重過敏的發生。
藥物過敏激發試驗的採用應持慎重態度。對於有嚴重過敏反應者一律禁止採用，以防不測。一般較多採用者為口服藥物引起胃腸或皮膚反應者;在經過皮膚試驗不能得出明確結果時，待病人過敏症狀消失，停用一切藥物後，口服一次所疑致敏藥物的單位劑量，觀察24～48h有無胃腸或皮膚過敏反應出現。
(3)注意事項：
① 因進行此種試驗有引發全身性過敏反應的可能， 試驗場所必須具備有必要的急救設備。
③ 皮內試驗注射後， 不能離開病人， 要注意觀察，謹防意外。
(4)假陰性：藥物過敏的特異性試驗有其一定的局限性，容易出現假陰性或假陽性反應。出現假陰性結果的原因有：
①過敏的休克組織不在受試部位的皮膚組織。
②受試皮膚對試驗藥物的可吸收性有限。
③試驗用藥物多數為不全抗原，須與血漿蛋白等結合後方具抗原性。
④當病人在應用抗組織胺藥物、麻黃素、腎上腺素、皮質激素等時可以影響皮膚反應性。
(5)假陽性：病人對某藥根本無變態反應， 但有時皮膚試驗的結果卻產生陽性現象，稱為假陽性反應。出現假陽性結果的原因有：
①藥物本身具有非特異刺激性，如酸性、鹼性、酊劑、醚類等藥物對皮膚均有一定的刺激性。
②試驗本身的物理性非特異性刺激，如抓傷、點刺、注射、皮膚窗括屑等，均可使皮膚出現一定的非特異反應。
③藥物中的雜質、染料、賦形劑、矯味劑等亦可能引起過敏，與藥物本身的過敏發生混淆。
④皮內試驗時注入少量空氣，亦可能出現假陽性反應。
綜上所述，藥物過敏的特異性試驗尚有不少缺陷，對最後確診致敏藥物尚有一定的限制;但是它在預防嚴重藥物過敏方面還是起了很大作用的。在我國，自從對青黴素、鏈黴素廣泛開展注射前的常規皮膚試驗以來，已對預防嚴重青黴素、鏈黴素過敏反應發揮了重大作用。即使它目前還有很多不足之處，但藥物過敏特異性皮膚試驗的實用意義是不容否定的。
(6)藥物過敏特異性試驗的意義在於：
①參考意義：對於藥物過敏的特異性診斷有重要的。陰性結果雖不能完全排除過敏的可能，但陽性結果則對確定過敏藥物有很大幫助。
②確立診斷：如果經過局部皮膚試驗而出現了周身性症状，且其表現與該藥物過敏時出現的症状一致，則對確立特異性診斷意義重大。
③幫助診斷：對於由藥物過敏而致的接觸性皮炎，經過皮膚貼斑試驗往往能導致與發病時相似的局部皮膚症状，對幫助診斷有較大意義。
小兒藥物變態反應的鑒別診斷
重點與感染性
可根據下述標準， 分析皮疹為變應性還是為非變應性。
1. 既往對藥物的耐受性 病人對引發變態反應的藥物， 過去多能較好耐受。
2. 藥物劑量 藥物變態反應的發生， 多出現在常用的治療劑量， 有時小於常用劑量也可出現， 故可依此除外毒性反應或蓄積作用。
3. 臨床表現 藥物變態反應的表現， 常與其它物質引起的變態反應性疾病相似， 但與藥物的藥理學作用不同。對治療中出現的異常現象， 當伴有典型變態反應性疾病的臨床特點，如血清病樣反應、 過敏性休克、 蕁麻疹、 血管性水腫、 哮喘及接觸性皮炎時， 應著重考慮藥物變態反應的可能性。
4. 潛伏期 變態反應的發生， 有肯定的潛伏期， 一般為7～10 d。短於潛伏期時， 因過敏狀態還未形成， 對所用藥物不會發生反應。過敏狀態形成之後， 再用該藥， 則在數十分鐘至24 h內將發生反應， 一般不超過72 h。
5. 反應再發 這種反應一旦發生， 以後再用該藥或與其化學構造相似的藥物， 既使用量很小， 也可引起再發。
6. 好發於易感性個體 這種反應只見於少數有易感性的人。這種人或其家族成員常有變應性疾病的歷史。注意不要把其他藥物反應看成是藥物變態反應。
7. 病程的自限性 絕大多數的病程具有自限性， 停用致敏藥物後就可以很快消退， 只有少數例外。
8. 其他 抗組織胺藥物和皮質類固醇激素有較好效果; 有些病人有嗜酸性白細胞增加等。這些都可有助於判斷， 但應注意有些其它疾病也可出現類似情況，故只能作為參考。
疾病相鑒別。
小兒藥物變態反應的併發症
嚴重者發生剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解症、哮喘、過敏性休克、系統性紅斑狼瘡樣反應、溶血性貧血和血管炎等。
小兒藥物變態反應的預防和治療方法
藥物過敏的預防在於搞清病人的具體致敏藥物，嚴格予以避免。在致敏藥物尚未明確的情況下，預防藥物過敏的措施可以歸納為下列各點。
1.提高對藥物過敏的思想警惕 一切臨床工作人員均應隨時警惕藥物過敏的發生，對病人用藥前均應詢問過去有無過敏病史、家庭過敏史，尤應問明本人過去有無藥物過敏史以及對於何種藥物有過敏史。對於懷疑有藥物過敏發作的病人，應詳細詢問當前及近期的用藥情況，必要時應為病人進行藥物特異性試驗。
2.嚴格考慮用藥適應證 對於一些容易引起過敏的藥物尤應嚴格掌握。如無明確適應證，做到盡量少用或免用。據Rosenthol報告，對30例青黴素過敏休克致死的病人進行死後調查的結果，發現此30人中只有12例對青黴素有明確的用藥適應證，其他18例對青黴素均非絕對需要。這說明很多嚴重藥物過敏的病人，在用藥問題上均有欠妥之處，值得注意。
3.嚴格藥物過敏史的病案記載制度 部分藥物過敏的發生是由於病史記載的疏漏，故應強調對有藥物過敏史者，必須在病案首頁，在醒目的地位，用紅筆註明，以示警戒，使病人在其後就診時經治醫生對病人的藥物過敏情況一目了然。應以此作為一種制度，共同執行。
4.避免反覆間歇用藥 對藥物的過敏往往形成於反覆間歇用藥之中。醫生、護士及藥物工作人員患藥物過敏比普通人為多，可以說明反覆間歇的藥物接觸容易造成過敏。
5.採用安全用藥途徑 在藥物過敏中，嚴重的過敏大多由藥物注射引起，在各種注射方法中又以靜脈及肌內注射引起過敏最快最重，皮下注射及藥物吸入次之，口服及局部用藥引起嚴重過敏者較少，故在考慮病人的用藥途徑時，應盡量採用安全途徑，凡能用口服代替注射者最好免用注射，以防止嚴重藥物過敏的發生。
6.選用較少引起過敏的藥物 各種藥物引起過敏的機遇不同，其中有些藥物較易引起過敏，有些藥物則相對較少過敏，也有些藥物根本不引起過敏，有關此問題已在前面論述。故在臨床上選擇用藥時，從防止藥物過敏出發，宜多選用較少引起過敏的藥物。就我們的初步調查，中藥引起過敏者明顯較西藥為少。至於針灸則更可完全避免藥物過敏，這是我國臨床上天賦的有利條件，應盡量發揮其作用，遇有藥物過敏時多考慮採用中藥及針灸，以代替過敏藥物。近年來對部分麻醉藥物過敏的病人，採用針刺麻醉使手術得以順利完成，確是對麻醉藥過敏患者的福音。
7.採用必要的抗藥物過敏措施 一切臨床單位，包括各科門診、病房、手術室、治療室、注射室等，均應配備一些必要的防治藥物過敏的藥物及其他設備，包括腎上腺素注射液、異丙基腎上腺素氣霧劑、止血帶、氧氣等，以防萬一。腎上腺素用於過敏休克的搶救，異丙基腎上腺素氣霧劑用於藥物過敏所致的哮喘及氣道梗阻。如由肢體注射藥物後引起嚴重過敏時，在注射區近心端用止血帶捆紮肢體，以減緩藥物吸收。氧氣則用於過敏休克或哮喘發作缺氧時的急救。
8.加強用藥後觀察 很多嚴重的藥物過敏均發生於藥物注射後數分鐘至15min內，故病人如在醫院門診或注射室用藥後，最好留病人在診室觀察10～15min，如無不良反應再令離去，以免病人離院後在中途過敏發作，造成救治困難。
小兒藥物變態反應的西醫治療
(一)治療措施
1. 輕症藥疹
首先要停用一切可疑的致敏藥物及與其結構近似的藥物。停用致敏藥物後， 輕症病例的皮疹多迅速消退， 必要時可口服抗組織胺藥、維生素C等。症状重者可口服潑尼松， 皮疹消退後減量以至停藥。外用藥一般可給爐甘石洗劑， 輕症也可不用。固定性藥疹有糜爛及滲液時，可用3%硼酸溶液或生理鹽水持續濕敷患處， 一日～3次， 每次～60 min，不濕敷時可外用40%氧化鋅油， 一般可迅速治癒。
2. 重症藥疹
重症藥疹如表皮壞死松解型、 剝脫性皮炎型及重症多形性紅斑型藥疹， 其皮膚症状重， 並多合併有高熱、 肝臟和腎臟損害， 死亡率高， 需及時搶救，其措施要點為：
① 儘早足量使用皮質類固醇激素， 以控制病情， 一般可給氫化可的松靜滴;
③ 支持療法， 注意保持水電解質平衡， 蛋白質攝入量不足時， 可小量輸血等;
④ 積極發現和處理心、 腎、 肝、 肺等重要器官病變;
⑤ 若致病藥物為重金屬， 應使用二巰丙醇(BAL)或二巰丁二酸鈉，以促進藥物排出;
⑥ 加強眼及口腔護理;
⑧ 用藥中注意避免新的過敏;
⑩ 外用藥則根據皮膚病變特點對症處理。
(二)預防
藥疹是醫源性疾病， 可採取適當預防措施以減少其發生。
1. 主要預防措施
① 臨床用藥應針對性強， 力求簡單， 切勿濫用藥物;
② 用藥前應詢問患者是否有過敏性體質、 有否藥物過敏史， 避免使用過去曾過敏的藥物或與其結構相似的藥物;
③ 謹慎對待皮試： 在使用青黴類抗菌素或破傷風抗毒素時， 必須按規定做皮膚過敏試驗， 陰性時方可使用， 皮試時一定設有對照， 皮試場所應備急救藥物;
④ 用藥過程中如出現皮疹， 應注意藥疹的可能， 一旦確診應立即停用可疑藥物;
⑤ 致敏藥物確認後， 向患者交待清楚， 以後避免再用該藥物或含有該藥的復方藥物， 並應將可疑致敏藥物記錄於患者的病歷或醫療手冊的首頁;
⑥ 注意藥物間的交叉過敏。
小兒藥物變態反應吃什麼好？
服藥期間，一般應忌食生冷、油膩、腥膻、有刺激性的食物。此外，根據病情的不同，飲食禁忌也有區別。
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