呼吸病學/肺結核
| 醫學電子書 >> 《呼吸病學》 >> 肺結核 |
| 呼吸病學 |
|
|
結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核（pulmonarytuberculosis）最為常見。排菌病人是社會傳染源。人體感染結核菌後不一定發病，僅於抵抗力低落時方始發病。本病病理特點是結核結節和乾酪樣壞死，易於形成空洞。除少數可急起發病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系統表現。五十年代以來，我國結核病總的疫情雖有下降，但由於人口眾多，各地區控制疫情不均衡，它仍為當前一個重要的公共衛生問題，是全國十大死亡病因之一，應引起我們嚴重關注。
【病因和發病機制】
一、結核菌
屬於分支桿菌，生長緩慢，在改良羅氏培養基上培養需4-6周才能繁殖成明顯的菌落。塗片染色具有抗酸性，亦稱抗酸桿菌。鏡檢為細小、稍彎的桿菌，對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；但在烈日曝晒2小時，5％－12％來蘇接觸2-12小時，70％酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，均能被殺滅。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。
結核菌含有類脂質、蛋白質和多糖類。在人體內，類脂質能引起單核細胞、上皮樣細胞和淋巴細胞浸潤而形成結核結節；蛋白質可引起過敏反應，中性粒細胞和大單核細胞浸潤；多糖類則引起某些免疫反應（如凝集反應）。結核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型（尤以人型，標準菌株H37RV）為人類結核病的主要病原菌。人型和牛型菌形態相似，對豚鼠皆有強致病力，但人型菌對家兔致病力遠較牛型菌為弱。人型菌可產生大量煙酸，而牛型菌則煙酸試驗陰性。牛型結核菌可經飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結核感染。
病灶中菌群常包括數種不同生長速度的結核菌（圖2-9-1）。代謝旺盛不斷繁殖的結核菌（A群）致病力強，傳染性大，也易被抗結核藥物所殺滅；在吞噬細胞內的酸性環境中受抑制的結核菌（B群）和偶爾繁殖菌（c 群）只對少數藥物敏感，可為日後複發的根源；休眠菌（D群）一般耐藥，逐漸被吞噬細胞所消滅。
圖2-9-1病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖
在繁殖過程中，結核菌由於染色體上基因突變出現極少量天然耐藥菌（自然變異），單用一種藥物可殺滅大量敏感菌，但天然耐藥菌卻不受影響；繼續生長繁殖，最終菌群中便以耐藥菌為主（敏感菌被藥物淘汰），抗結核藥物失效。另一種發生耐藥性的機制是藥物與結核菌接觸後，有些菌發生誘導變異，逐漸能適應在含藥環境中繼續生存（繼發耐藥）。在固體培養基中每毫升含異煙肼（INH）1ug、鏈黴素（SM）10ug或利福平（RFP）50ug能生長的結核菌分別稱為各該藥的耐藥菌。耐INH菌株對動物的致病力減弱。
病人以往未用過某藥，但其痰菌對該藥耐藥，稱為原始耐藥菌感染。長期不合理用藥，經淘汰或誘導機制出現耐藥菌，稱為繼發耐藥。復治病人中很多為繼發耐藥病例。近年來對多種藥物耐藥結核菌日漸增多，成為臨床上很難治癒的病例。
臨床上的陽性痰菌培養中約有5％為非結核分支杆菌（除結核分支杆菌和麻風分支杆菌以外的分支杆菌）。它們也是抗酸菌，廣泛存在於自然環境中，當機體免疫受損時，可引起肺內和肺外感染，臨床表現與結核病相似，但多數對抗結核藥耐藥。它們的生物特性與結核菌不完全相同，例如能在28℃生長，菌落較光滑，煙酸試驗陰性，耐藥觸酶試驗陽性，對豚鼠無致病力等。根據菌落產生色素的情況，非結核分支杆菌又可分為四群：見光產色菌（如堪薩斯分支菌）、暗產色菌（如瘰癘分支菌）、不產色菌（如鳥-胞內複合分支菌）和快速生長菌（如偶然分支菌）。第一群中某些菌對利福平、乙胺丁醇等尚敏感，療效稍好。
二、感染途徑
結核菌主要通過呼吸道傳播。傳染源主要是排菌的肺結核病人（尤其是痰塗片陽性、未經治療者）的痰。健康人吸入病人咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫，可引起肺部結核菌感染。傳染的次要途徑是經消化道進入體內。少量、毒力弱的結核菌多能被人體防禦機能殺滅；只有受大量毒力強的結核菌侵襲而人體免疫力低落時，感染後才能發病。其他感染途徑，如通過皮膚、泌尿生殖道，則很少見。
三、人體的反應性
（一）免疫與變態反應人體對結核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的，接種卡介苗或經過結核菌感染後所獲得的免疫力（後天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結核菌殺死或嚴密包圍，制止其擴散，使病灶癒合。獲得性免疫強於自然免疫，但二者對防止結核菌的保護作用都是相對的。人體感染結核菌後，由於免疫的存在而不發展成結核病。鍛煉身體可以增強免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、愛滋病和其他嚴重疾患以及營養不良或使用免疫抑制劑、糖皮質激素等，使人體免疫削弱，就容易受感染而發病，或引起原已穩定的病灶重新活動。
結核病的免疫主要是細胞免疫，表現在淋巴細胞的致敏和吞噬細胞作用的增強。入侵的結核菌被吞噬細胞吞噬後，經處理加工，將抗原信息傳遞給T淋巴細胞，使之致敏。當致敏的T淋巴細胞再次遇到結核菌時，便釋放出系列的淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、巨噬細胞激活因子等），使巨噬細胞聚集在細菌周圍，吞噬並殺滅細菌，然後變為類上皮細胞和郎罕（Langhan）巨細胞，最終形成結核結節，使病變局限化。
結核菌侵入人體後4-8周，身體組織對結核菌及其代謝產物所發生的敏感反應稱為變態反應。這是因為另一亞群T淋巴細胞釋放出炎性因子、皮膚反應因子和淋巴細胞毒素等，使局部出現滲出炎症，甚至乾酪樣壞死，並伴有發熱、乏力及食慾減退等全身症状。此時如用結核菌素作皮膚試驗（詳見下述），呈陽性反應。注射局部組織充血屬於第Ⅳ型（遲髮型）變態反應。感染結核菌後，還可能發生多發性關節炎、皮膚結節性紅斑及皰疹性結合膜炎等。這些也是結核病變態反應的表現，常發生於原髮結核感染的病人。
結核菌體的多肽、多糖複合物與產生免疫有關；其蠟質和結核蛋白則與變態反應有關。引起兩者的抗原成份不同，但免疫與變態反應則常同時存在。例如接種卡介苗後可產生免疫力，同時結核菌素反應（變態反應）亦轉為陽性。兩者的出現也可能與機體不同T淋巴細胞亞群所產生的淋巴因子有關。免疫對人體起保護作用，變態反應常伴有組織破壞，但對細菌也不利。嚴重疾病、營養不良或應用免疫抑制劑，均可削弱免疫力，變態反應也同時受到抑制，表現為對結核菌素試驗的無反應。待人體情況好轉或停用這些藥物後，隨著免疫和變態反應的恢復，結核菌素反應又復陽性。免疫與變態反應有時也不盡平行，這與人體複雜的內外環境、藥物的影響，以及感染菌量和毒力等因素有關。總之，入侵結核菌的數量、毒力和人體免疫、變態反應的高低，決定著感染後結核病的發生、發展與轉歸。人體抵抗力處於劣勢時，結核病容易發生髮展；反之，感染後不易發病，即使發病也比較輕而且容易痊癒。
（二）初感染與再感染給豚鼠初次接種一定量的結核菌，最初幾天可無明顯反應。約10-14d後，注射局部發生紅腫，並逐漸形成潰瘍，經久不愈，同時結核菌大量繁殖，到達局部淋巴結，並沿淋巴結及血循環向全身播散，豚鼠易於死亡。這些現象均說明豚鼠對結核菌無免疫力。
如果用同量結核菌注入4-6周前已受少量結核菌感染的豚鼠體內，則所發生的反應與上述完全不同。注射後，動物高熱，2-3d後，注射局部反應劇烈，組織紅腫、潰瘍、壞死，但不久可癒合、結痂，局部淋巴結並不腫大，也不發生全身結核播散，亦不死亡。這種再感染引起局部劇烈的變態反應，但易於癒合，且無全身播散，都是豚鼠對結核菌已經具有免疫力的結果。這種機體對結核菌再感染與初感染不同反應的現象稱為科赫（Koch）現象。
肺部首次（常為小兒）感染結核菌後（初感染），細菌被吞噬細胞攜帶至肺門淋巴結（淋巴結腫大），並可全身播散（隱性菌血症）。這時若正值免疫力過於低下，可以發展成為原發性進行性結核病。但在成人（往往在兒童時期已經受過輕微結核感染，或已接種卡價苗），機體已有相當的免疫力。此時的再感染，多不引起局部淋巴結腫大，也不易發生全身性播散，而在再感染局部發生劇烈組織反應，病灶為滲出性，甚至干酷樣壞死，液化而形成空洞。
【病理】
一、結核病的基本病變
結核菌侵入人體後引起炎症反應，結核菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，可使病變過程十分複雜，但其基本病變主要有滲出、變質和增生三種性質。
（一）滲出為主的病變表現為充血、水腫和白細胞浸潤。早期滲出性病灶中有中性粒細胞，以後逐漸為單核細胞（吞噬細胞）所代替。在大單核細胞內常可見到吞入的結核菌。滲出性病變往往出現在結核炎症的早期或病灶發生惡化時，有時亦見於漿膜結核。病情好轉時，滲出性病變可以完全消散吸收。
（二）增生為主的病變開始時可有一短暫的滲出階段。當大單核細胞吞噬並消化了結核菌後，菌的磷脂成分使大單核細胞形態變大而扁平，類似上皮細胞。稱為「類上皮細胞」。類上皮細胞相聚成團，中央可有多核巨細胞（Langhan細胞）出現。它們能將結核菌抗原的信息傳遞給淋巴細胞，在其外圍常有較多的淋巴細胞聚集，形成典型的結核結節，為結核病特徵性的病變，「結核」由此得名。結核結節中不易找到結核菌。增生為主的病變往往發生在菌量較少、人體細胞介導免疫佔優勢的情況下。
（三）變質為主的病變常發生在滲出或增生性病變的基礎上。當人體抵抗力降低或菌量過多，變態反應過於強烈時，上述滲出性病變和結核結節連同原有的組織結構一起壞死。這是一種徹底的組織凝固性壞死。巨體標本的壞死區呈灰白略帶黃色，質松而脆，狀似乾酪，故名乾酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結構的壞死組織。
上述三種病變可同時存在於一個肺部病灶中，但往往有一種病變是主要的。例如滲出性病變和增生性病變的中央常可出現少量乾酪樣壞死；而變質為主的病變，常同時伴有不同程度的滲出和結核結節的形成。
二、結核病變的轉歸
乾酪樣壞死病灶中結核菌大量繁殖可引起液化，有人認為是中性粒細胞和大單核細胞浸潤的結果。液化的乾酪樣壞死物部分被吸收，部分由支氣管排出後形成空洞，亦可在肺內造成支氣管播散。當人體免疫力增強和在抗結核藥物治療下，病灶可以逐漸癒合。滲出性病灶可以通過單核-巨噬細胞系統的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。病灶在癒合過程中常伴有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。乾酪樣病灶也可由於失水、收縮和鈣鹽沉著，形成鈣化灶而癒合。
三、結核病灶的播散
人體初次感染結核菌時，結核菌被細胞吞噬，經淋巴管被帶到肺門淋巴結，少量結核菌常可進入血循環向全身播散，但並不一定伴有明顯的臨床症状（隱性菌血症）。壞死病灶侵蝕血管，大量結核菌進入血循環，可引起包括肺在內的全身粟粒性結核，如腦、骨、腎結核等。肺內結核菌也可沿支氣管播散到其他肺葉。當大量痰結核菌被吸入消化道，也可引起腸結核、腹膜結核等。肺結核可局部進展擴大，直接蔓延到胸膜引結核性胸膜炎。
【結核菌感染和肺結核的發生與發展】
臨床上肺結核可分為原發性和繼發性兩大類。結核菌初次感染而在肺內發生的病變，稱為原發性肺結核，常見於小兒。此時，人體的反應性低，病灶局部反應輕微，結核菌常沿淋巴管到達淋巴結。繼發性肺結核一般發生在曾受過結核菌感染的成年人。此時人體對結核菌具有免疫和變態反應。潛伏在肺內細菌複發，病灶多位於肺尖附近，結核菌一般不播及局部淋巴結，也較少引起血行播散。但肺內局部組織炎症反應劇烈，容易發生乾酪樣壞死和形成空洞。這些都與原發性肺結核不同，這是發生在人體的Koch現象。
現將從感染結核菌到肺結核形成的演變過程（圖2-9-2），以及由此而形成的幾種常見臨床類型分別闡述如下。應當指出，大多數病變可從病程發展的某個階段吸收消散或硬結鈣化，尤其在合理應用化療藥物治療後更易癒合。只有少數病人因抵抗力弱，治療又不適當，病變方逐步進展加重。
圖2-9-2 肺結核病自然過程示意圖
一、原髮型肺結核
當人體抵抗力降低時，吸入感染的結核菌在肺部形成滲出性炎症病灶，多發生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結炎。原發病灶和淋巴結都可發生乾酪性壞死。肺部原發病灶、淋巴管炎和局部淋巴結炎，統稱為原發症候群（圖2-9-3）。原發性肺結核大多發生於兒童，也可見地邊遠山區、農村初次進入城市的成人。症状多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕，數周好轉。X線可見肺部原發灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大。絕大多數患病兒童和青少年，病灶逐漸自行吸收或鈣化。肺內原發病灶鄰近胸膜，可在人體過敏狀態下引起胸膜炎。肺部原發病灶常較快地吸收，不留痕迹或僅成為細小鈣化灶。肺門淋巴結炎可較長時間不愈，甚至蔓延至附近的縱隔淋巴結。有時腫大的肺門淋巴結壓迫支氣管，導致肺不張、遠端肺部炎症和繼發性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結核較原發症候群更為常見。
圖2-9-3原髮型肺結核－原發症候群
原髮型結核的肺部原發灶，特別是肺門淋巴結的結核菌常少量進入血循環，從而播散到身體各臟器，常因人體抵抗力強，僅產生肺尖（或肺上部）、骨、腦、肝、泌尿生殖器官的孤立性病灶而逐漸癒合，但其中結核菌可存活數年之久，具有潛在複發的可能（形成續髮結核灶）。
二、血行播散型肺結核
多由原發性肺結核發展而來，但成人更多見的是由繼發於肺或肺外結核病灶（如泌尿生殖道的乾酪樣病灶）潰破到血管引起。
急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血症狀，常可伴髮結核性腦膜炎。X線顯示肺內細小如粟粒、等大、均勻地播散於兩肺（圖2-9-4）。早期病灶在透視下不夠明顯，常不能及時診斷，而誤診為其它發熱性疾病，如傷寒、敗血症等。
當人體免疫力較高，少量結核菌分批經血行進入肺部時，則血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部，稱為亞急性或慢性血行播散型肺結核。臨床上可無明顯中毒症状，病情發展也較緩慢，患者常不自覺，而於X線檢查時才發現。此時病灶多較穩定或已硬結癒合。
圖2-9-4 急性粟粒型肺結核
三、浸潤型肺結核
原發感染經血行播散（隱性菌血症）而潛伏在肺內的結核菌絕大多數逐漸死亡。只有當人體免疫力低落時，原先潛伏在病灶內的結核菌始有機會重新繁殖，引起以滲出和細胞浸潤為主、伴有不同程度的乾酪樣病灶，稱為浸潤型肺結核（內源性感染）（圖2-9-5）。原發病灶也有直接進展成酷似浸潤型肺結核的。
另外，與排菌病人密切接觸，反覆經呼吸道感染，亦可因再感染而發生浸潤型肺結核（外源性感染），但較少見，亦不發生菌血症。續髮型肺結核以浸潤型最為常見，多為成年患者。臨床症状根據病灶性質、範圍及人體反應性而異。病灶多在鎖骨上下、X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體過敏性很高，大量結核菌進入肺部，病灶乾酪樣壞死、液化，終於形成空洞和病灶的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片乾酪樣壞死灶時，常呈急性進展，具有高度毒性症状，臨床上稱為乾酪性（或結核性）肺炎。乾酪樣壞死灶部分消散後，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內乾酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱為「結核球」。
圖2-9-5 浸潤型肺結核
當病變處在炎症滲出、細胞浸潤、甚至乾酪樣壞死階段，經過適當的化學治療可使炎症吸收消散。留下細小的乾酪樣病灶經過纖維包圍,逐漸失水乾燥，甚至鈣化，成為殘留的結節狀病灶，稱為纖維硬結病灶或臨床痊癒。有效的化學治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或者空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結核菌已全部消滅。稱為「空洞開放癒合」。
四、慢性纖維空洞型肺結核（慢纖洞型肺結核）
肺結核未及時發現或者治療不當，空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現廣泛纖維化；隨機體免疫力高低起伏，病灶吸收、修補與惡化、進展交替發生，稱為慢性纖維空洞型肺結核。病灶常有反覆的支氣管播散，病程遷延，症状時有起伏，痰中帶有結核菌，為結核病的重要傳染源。X線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞（圖2-9-6），多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。由於肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影。縱隔向病側牽引。鄰近或對側肺組織常發生代償性肺氣腫，常並發慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發感染和肺原性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可導致肺葉或全肺收縮（「毀損肺」）。這些都是續發性肺結核的後遺表現。
圖2-9-6 慢性纖維空洞型肺結核
綜上所述，肺結核的演變過程就是人體與結核菌相互較量後果的反映。當人體抵抗力強並接受合理化療時，病變可吸收消散，或者硬結鈣化而趨於痊癒；反之，當人體抵抗力薄弱而又未能得到合理治療時，病變可乾酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發展。如果病情反覆，惡化與修復交替發生，則新舊病灶同時存在，常合併肺氣腫、肺原性心臟病等。
【臨床表現】
典型肺結核起病緩漸，病程經過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數患者病灶輕微，常無明顯症状，經X線健康檢查始被發現；有些患者以突然咯血才被發現，但在病程中可追溯到輕微的毒性症状。少數患者急劇發病，有高度毒性症状和明顯的呼吸道症状，經X絲檢查，往往是急性粟粒型肺結核或乾酪性肺炎。此外，臨床上還可看到一些患者，特別是老年患者，長期的慢性支氣管炎的症状掩蓋了肺結核。另有一些未被發現的重症肺結核，因繼發感染而有高熱，甚至發展到敗血症或呼吸衰竭方始就診。這些說明肺結核的臨床表現多式多樣，尤其在結核病疫情得到控制、發病率低的地區，臨床工作者必須經常注意它的不典型表現。
一、症状
1、全身症状全身性症状表現為午後低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經失調或閉經。
2、呼吸系統症状一般有乾咳或只有少量粘液痰。伴繼發感染時，痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度咯血。痰中帶血可因炎性病灶的毛細血管擴張引起，中等量以上咯血可因小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂。咯血後低熱可能是由於小支氣管內殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起感染之故；若發熱持續不退，多提示結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶因機械損傷血管，或因為結核性支氣管擴張而咯血。大咯血時可發生失血性休克；有時血塊阻塞大氣道，引起窒息。此時病人煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急、紫紺，應立即進行搶救。
當炎症波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般並不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺結核時，呼吸功能減損，可出現漸進性呼吸困難，甚至紫紺。並發氣胸或大量胸腔積液時，則有急驟出現的呼吸困難。
二、體征
早期病灶小或位於肺組織深部，多無異常體征。若病變範圍較大，患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時有呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發生在上葉的尖後段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁，咳嗽後聞及濕囉音，對診斷有參考意義。當肺部病變發生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁,而對側可有代償性肺氣腫征。
【實驗室和其他檢查】
一、結核菌檢查
痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。痰菌陽性說明病灶是開放性的（有傳染性）。若排菌量多（每毫升10萬條以上），直接塗片檢查易呈陽性，為社會傳染源。厚塗片法能提高發現率。熒光顯微鏡檢查適用於大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可採用清晨的胃洗滌液查找結核菌。成人可用纖支鏡檢查或從沖洗液中查找結核菌。
痰菌量較少（每毫升1萬條以下），可用集菌法。培養法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力，並可作藥物敏感試驗和菌型鑒定。
結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養基，一般需4-8周始能報告。使用含14C的棕櫚酸作碳源底物的7H12培養基測量細菌代謝過程中所產生14C的量，即可推算出標本中是否含有抗酸桿菌（BACTEC法），在5-7天即可報告，比一般培養法縮短了時間，且可作藥物敏感試驗和菌型鑒定，但缺點是標本可因污染而影響檢查結果。
將標本在體外用聚合酶鏈反應（PCP）方法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出。1條結核菌約含1fgDNa ，40條結核菌即可有陽性結果。此法不用體外預培養，特異性強，2天可出報告，快速、簡便，還可以作菌型鑒定，但時有假陽性或假陰性。
二、影像學檢查
胸部X線檢查不但可早期發現肺結核，而且可對病灶部位、範圍、性質、發展情況和治療效果作出判斷，對決定治療方案很有幫助。除熒光透視和X線攝片處，必要時還可採用點片或特殊體位（如前弓位）攝片、體層攝片及支氣管造影等。攝片結合透視能提高診斷的準確性，可發現肋骨、縱隔、膈肌或心臟遮蓋的細小病灶，並能觀察心、肺、膈肌的動態。熒光縮影X線檢查適用於集體肺部健康檢查。
肺結核的常見X線表現有：纖維鈣化的硬結病灶（斑點、條索、結節狀，密度較高，邊緣清晰），浸潤性病灶（雲霧狀、密度較淡、邊緣模糊）乾酪性病灶（密度較高、濃度不一）和空洞（有環形邊界的透光區）。肺結核病灶一般在肺的上部、單側或雙側，存在時間較長，常有多種性質不同的病灶混合存在和肺內播散跡象。
胸部CT檢查對於發現微小或隱蔽性病變，了解病變範圍及組成，對於診斷是有幫助的。
三、結核菌素（簡稱結素）試驗
舊結素（old tuberculin，OT）是從生長過結核菌的液體培養基中提練出來的結核菌代謝產物，主要含有結核蛋白。在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5IU），在左前臂屈側作皮內注射，經48－72h測量皮膚硬結直徑，如小於5mm為陰性，5-9mm為弱陽性（提示結核菌感染或非結核性分支杆菌感染），10-19mm為陽性反應，20mm以上或局部發生水泡與壞死者為強陽性反應。
結素的純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）為純結素，不產生非特異性反應。PPD-PT23是由丹麥製造供應世界許多國家使用，已經取代OT。我國從人型結核菌製成PPD（PPD-C），又從卡介苗製成BCG-PPD，0.1ml為5IU，用於臨床診斷，硬結平均直徑≥5mm為陽性反應。
結素試驗除引起局部皮膚反應外，還可引起原有結核病灶和全身反應。臨床診斷一般使用5IU，如無反應，可在一周後再用5IU皮試（產生結素增強效應），若仍為陰性，大多可除外結核感染。
結素試驗陽性反應僅表示結核感染，並不一定患病。我國城市成年居民的結核感染率在60％以上，故用5IU結素進行檢查，其一般陽性結果意義不大。但如用高稀釋度（1IU）作皮試呈強陽性者，常提示體內有活動性結核灶。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，須給予治療。
結素試驗陰性反應除提示沒有結核菌感染外，還見於以下情況。結核菌感染後需4-8小時有變態反應充分建立；在這變態反應前期，結素試驗可為陰性。在應用糖皮質激素等免疫抑制劑者，或營養不良及麻疹、百日咳等病人，結素反應也可暫時消失。嚴重結核病和各種危重病人對結素無反應，或僅為弱陽性，這都是由於人體免疫力連同變態反應暫時受到抑制的結果；待病情好轉，又會轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷（如淋巴瘤、白血病、結節病、愛滋病等）病人和老年人的結素反應也常為陰性。
四、其他檢查
結核病人血象一般無異常。嚴重病例可有繼發性貧血。急性粟粒型肺結核可有白細胞總數減低或類白血病反應。活動性肺結核的紅細胞沉降率（簡稱血沉）可增快，但對診斷無特異性價值，血沉正常也不能排除活動性肺結核。病人無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢出結核病人血清中特異性抗體，主要對於診斷肺外結核病可提供一些參考。纖維支氣管鏡檢查對於發現支氣管結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作細菌及脫落細胞檢查，以及摘取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活組織檢查，有時對結核病鑒別診斷是必要的。
【診斷】
痰結核菌檢查非但是診斷肺結核的主要依據，也是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病人咳痰有時呈間歇排菌，故常須連續多次查痰方能確診。
X線健康檢查是發現早期肺結核的主要方法。此時雖無明顯症状，但結合其他資料，可以明確診斷。因病就診者多有某些肺結核臨床症状和體征。老年人慢性咳嗽，或曾患過滲出性胸膜炎、肛瘺，或長期淋巴結腫大者，也要作X線及痰菌檢查，以免漏診。
在臨床診斷工作中，我國現用的分類法包括四個部分，即肺結核類型、病變範圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。
一、肺結核分為五型
Ⅰ型 原髮型肺結核
Ⅱ型 血行播散型肺結核
Ⅲ型 浸潤型肺結核
Ⅳ型 慢性纖維空洞型肺結核（簡稱慢纖洞型肺結核）
Ⅴ型 結核性胸膜炎（見本篇第十三章）
二、病變範圍及空洞部位
按右、左側，分上、中、下肺野記述。右側病記在橫線以上，左側病變記在橫線以下。一側無病變者，以「（一）」表示。以第二和第四前肋下緣內端水平將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者，在相應肺野部位加「0」。
三、痰結核菌檢查
痰菌陽性或陰性，分別以（＋）或（－）表示，以「塗」、「集」或「培」分別代表塗片、集菌和培養法。患者無痰或未查痰時，註明「無痰」或未查。
四、活動性及轉歸
在判定肺結核的活動性及轉歸時，可綜合患者的臨床表現、肺部病變、空洞及痰菌等情況決定。
（一）進展期新發現的活動性病變；病變較前增多、惡化；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽轉。凡具備上述一項者，即屬進展期。
（二）好轉期病變較前吸收好轉；空洞縮小或閉合；痰菌減少或陰轉。凡具備上述一項者，即屬好轉期。
（三）穩定期病變無活動性，空洞關閉，痰菌連續陰性（每月至少查痰一次），均達6個月以上。若空洞仍然存在，則痰菌需連續陰性一年以上。
診斷舉例：浸潤型肺結核（上0中）／（上）塗（＋）進展期
【鑒別診斷】
肺結核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當其臨床或X線表現不典型，實驗室資料似乎提示某一疾病，而醫生又未作全面分析時，可錯診錯治而造成不良後果。下列疾病尤應仔細鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時與結核球需要鑒別。肺癌多發生在40歲以上男性，常無毒性症状，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進行性消瘦。X線等影像學檢查，結核球周圍可有衛星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學檢查、痰結核菌和脫落細胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助於鑒別診斷。結素試驗在結核病多為陽性，有時也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測定可以提示癌症，酶聯免疫吸附試驗診斷結核病等輔助檢查有時也有幫助。還要注意肺癌與結核並存的可能。對於經上述檢查仍不能排除肺癌者應及早剖胸探查，以免失去手術治療的機會。
二、肺炎
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過敏性肺炎（嗜酸粒細胞肺浸潤症）在X線上有肺部炎症徵象，與早期浸潤型肺結核相似。對這些一時不能鑒別的病例，不宜急於採取抗結核治療。支原體肺炎在短時間內（2-3周）可自行消散；過敏性肺炎血中嗜酸粒細胞增多，且肺內浸潤常呈遊走性。細菌性肺炎有發熱、咳嗽、胸痛和肺內大片炎症、須與乾酪性肺炎相鑒別。但細菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰外，口唇可有皰疹，咳鐵鏽色痰，痰中結核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽性。在有效抗生素治療下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。
三、肺膿腫
浸潤型肺結核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結核好發於上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結核特別應注意與下葉肺膿腫相鑒別。後者起病較急，發熱高，膿痰多，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結核伴繼發感染時易與慢性肺膿腫混淆，後者痰結核菌陰性。
四、慢性支氣管炎
老年慢性支氣管炎症状酷似慢纖洞型肺結核，但前者X線檢查僅見肺紋理加深或正常；後者X線則顯示結核病灶，痰結核菌陽性。
五、支氣管擴張
有慢性咳嗽、咳痰和反覆咯血史，須與慢纖洞型肺結核相鑒別。但支氣管擴張症痰結核菌陰性，X線平片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或捲髮狀陰影，支氣管造影檢查可以確診。
六、其他發熱性疾病
傷寒、敗血症、白血病、縱隔淋巴瘤和結節病等與結核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細胞計數減少和肝脾腫大等臨床表現，易與急性粟粒型結核病混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、玫瑰疹；血清傷寒凝集試驗陽性，血、尿和糞傷寒桿菌培養陽性。敗血症起病急，有寒戰及弛張熱，白細胞及中性粒細胞明顯增多，而又無局限於某一系統的傾向，有新近皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史。皮膚粘膜常見瘀點，可有遷徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培養可發現致病菌。急性粟粒型肺結核有發熱、肝脾腫大，起病數周后X線胸片出現有特徵性異常表現。有時血象、骨髓塗片和X線胸片隨訪有助於明確診斷。成人支氣管淋巴結結核有發熱和肺門淋巴結腫大，有時須與縱隔淋巴瘤、結節病等相鑒別。結核病人結素試驗陽性，抗結核治療有效；而淋巴瘤發展比較迅速，常有肝脾和淺表淋巴結腫大，活組織檢查可以確診。結節病多不發熱，肺門淋巴結腫大常為雙側性，結素試驗多呈陰性，血管緊張素轉化酶活性測定陽性。用糖皮質激素治療有效，抗原皮膚試驗（Kveim試驗）和活組織檢查有助於確診。
【併發症】
肺部乾酪性病灶破潰到胸膜腔，可引起膿氣胸。慢纖洞型肺結核並發肺氣腫，可引起自發性氣胸，亦可導致肺原性心臟病，乃至肺、心功能衰竭。慢性肺結核纖維增生引起支氣管擴張，常伴咯血，但常無結核活動性。結核菌可隨血播散而並發腦膜、泌尿生殖道及骨結核等。廣泛應用抗結核藥物以來，肺結核管道播散的併發症，如喉、腸結核已很少見。
愛滋病（AIDS）在世界各地蔓延，患者免疫力降低，容易繼髮結核菌和非結核分支杆菌感染。有些已開發國家結核病疫情原已顯著下降，但近來由於AIDS的流行，肺部卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒感染以及結核病患者有所增多。而發展中國家在HIV感染和AIDS病人中主要並髮結核菌感染，常見原先的陳舊性結核病灶復燃（內源性複發）。美國HIV陽性者每年約7％－10％發生結核病，據估計，90年代由於HIV和結核菌雙重感染而增加結核病病例約700萬，同時患有肺結核和AIDS病的患者診斷困難，療效差，病死率高，預後不佳。
【預防】
一、流行病學
全世界現有結核病人約2000萬，每年發生結核病人約800萬－1000萬人，有200萬－300萬人死於結核病，其中約3／4在熱帶，非洲最多，亞洲、拉丁美洲次之。
40年代我國部分城市調查，肺結核死亡率在200／10萬以上，為各種病症死因之首位，患病率在5％左右，兒童感染率約80％。農村患病率約1％，較城市為低。1973－1977年資料顯示，結核病死亡率已下降至30／10萬人口，死因順序也降至第6－7位。1979、1985及1990年又在全國範圍內3次進行大規模隨機抽樣調查（表2-9-1），結果顯示近年來疫情下降很慢，而全國各地差別也很大。一般而論，城市疫情好轉快，農村和貧困地區疫情改善不很大。直至1990年，我國尚有活動性肺結核約600萬（患病率523／10萬），其中約150萬為痰塗片陽性的傳染源（塗陽患病率134／10萬），每年死亡24萬（死亡率19／10萬），為其他各種傳染病死亡人數總和的2倍，經已開發國家疫情要高出很多倍。
表2-9-1 我國肺結核疫情（每10萬人口）
| 年代 | 患病率 | 塗陽患病率 |
| 1979 | 717 | 187 |
| 1984／1985 | 550 | 156 |
| 1990 | 523 | 134 |
| 1979－1990，每年均遞（％） | 2.8 | 3.0 |
針對全球結核病現狀及嚴峻的流行趨勢，世界衛生組織在要求發病率很低的國家開展以「消滅結核病」為目標之各項措施的同時，提出本世紀最後十年全世界結防工作的奮鬥目標為：2000年時病人發現率達到70％，已查出的菌陽病人治癒率應為85％，從而大幅度降低結核病死亡率，減少發病率。我國衛生部發布的《1991－2000年全國結核病防治工作規劃》，根據我國的結核病疫情和有關特點及條件，提出以下主要結防工作指標：至2000年時，新發塗陽病人發現率為60％－70％，其完成治癒率及痰菌陰轉率分另為85％和90％，以鄉為單位的新生兒卡介苗接種率為90％。通過綜合措施，要求在2000年全國塗陽患病率下降至70／10萬以下。從上述可見世界衛生組織和我國都十分重視患者發現及合理治療在結核病控制中的重要作用。任務雖艱巨，但通過認真貫徹執行衛生部頒布的《傳染病防治法》、《結核病防治管理辦法》等法規，我國2000年的國家防治目標是可以實現的。這將不僅為增進我國人民的健康，亦為世界範圍控制結核病作出應有的貢獻。
肺結核的病因明確，防有措施，治有辦法，但只有在認真作好治療、管理、預防和檢查的各個環節，切實做到查出必治、治必徹底、方能使結核病流行情況繼續好轉，直至控制、消滅。
調查結核病在某一時期、地區和人群的發生與蔓延情況，是為了分析各個流行環節，找出規律，制訂防治規劃，以便加以控制。一般用以下幾項指標的頻率（通常以百分、千分或萬分率）來表示：
（一）結核感染率是結素試驗總人數中的陽性頻率，表示某地區某時期一定人群中受結核菌感染的情況。通常以5IU結素皮內注射試驗檢出。
感染率要註明年齡組和試驗方法。目前由於我國成人不少已受結核菌感染（特別是在人口密集、貧困地區），故調查多在未接種介苗的兒童及青少年中進行。在某些低感染地區也可在全人口進行。感染率隨年齡而增加。
「年感染率」是指原來未受結核菌感染（結素試驗陰性）人群中每年受感染（結素試驗轉陽）的頻率，可以直接反映社會中傳染源（痰菌塗片陽性）多寡。控制並減少傳染源，可使感染率和年感染率下降。年感染率是目前最好的流行病學指標。
（二）結核病患病率表示某地區某時期一定人群中活動性結核的頻率，其中包括新發病和登記的活動性肺結核病人，常用集體肺部X檢查檢得。
「登記率」是某時期某地區全人口中病例在防治機構登記管理的頻率。如果發現病人和登記隨訪制度完善，則登記率可以接近患病率。「新登記率」是一年來新登記病例的頻率。
「菌陽患病率」是指人群中痰菌陽性的頻率；若用塗片法查痰，則稱「塗陽患病率」。
「結核發病率」是指某地區原先無結核病的人群中，一年間新發生活動性結核的頻率。發病率是疫情的動態觀察，按人年數計算。
（三）結核病死亡率 表示某地區每10萬人口中，該年份內因結核病死亡的人數。須有準確的人口統計和死亡登記制度才能計算出來。自1950年廣泛使用化療以來，結核病死亡率下降。單用死亡率一項指標不能完整地反映出結核病流行實況。
若傳染源多而未能有效控制，菌陽患病率就高，年感染率隨之增加。感染後是否發病，則要視機體免疫力而定；發病後若能得到合理治療，病灶容易痊癒，患病率、菌陽患病率不會增高。如果廣泛推行合理化療，很少因結核病死亡。
二、原則和措施
為了控制結核病的流行，必須從控制傳染源、切斷傳染途徑和增強免疫力、降低易感性等幾個方面著手。卡介苗保護未受感染者，使感染後不易發病，即使發病也易癒合。有效化學藥物治療（簡稱化療）對已患病者，能使痰菌較快陰轉，但在其陰轉之前，還應注意消毒隔離、避免傳染。因此，抓好發現病人、正確治療和卡介苗接種，這些措施十分重要；而各級防治網的建設又是落實各項措施的重要保證。
（一）防治系統建立和健全各級防癆組織是整個防治工作的關鍵。防治機構（衛生防疫站、結核病防治所等）調查結核病流行情況，制訂防治規劃，開展衛生宣教，組織查、治、管、防，並培訓防治骨幹，評估防治效益，推動經驗交流，修訂規劃措施，從而不斷提高防治工作水平。把結核病納入初級基層衛生保健，可使防治工作在廣大農村落實。
（二）查出病人許多病人並無症状，須主動尋找才能發現。集體肺部X線檢查可以發現早期患者，但多數病人還是在平時因症就診而發現。有可疑症狀者要查痰或作X線檢查。對結素強陽性兒童的家庭成員，或痰塗片陽性而未經治療者的周圍接觸者進行檢查，常可發現肺結核病人。通過「線索調查」（檢查有可疑症状者），結合病史、體征和痰菌檢查，能以小的代價查出較多病人。有些病人有症状而到各級綜合醫院門診部就診，各科接診醫生囑其胸透和查痰，是我國目前發現病人的主要渠道。確診病例應給予合理化療或介紹到結核病防治機構接受督導化療，定期隨訪，直至痊癒。
發現並治癒塗陽病人是切斷傳染鏈的最有效方法。一個塗陽病人每年約感染10-14人，其中約6％－8％在5-15年內發展為活動性肺結核病。因此，發現塗陽病人並予徹底治療並不單是治療問題，從流行病學角度看，也是對結核病傳播的最有效預防。
（三）管理病人對肺結核人進行登記，有助於掌握疫情，加強管理。一般按照是否傳染、病情輕重、活動級別等項指標分組登記、隨訪，觀察動態變化，監督化療方案的切實執行，作到親眼看著病人服藥入口，加強消毒隔離、衛生教育，防止傳染他人。
（四）治療場所合理的抗結核藥物治療非但可以治癒結核病，且使痰菌陰轉，消除傳染源。高效抗結核藥物在家中或在醫院治療效果同樣滿意。在家中（門診隨訪或家庭訪視）治療可節約人力物務，減輕病人經濟和精神負擔，更容易安排生活和工作，只有少數病人因症状嚴重或有併發症，或須作鑒別診斷，才需短期住院，而大多數可不住院或在短期住院後門診隨訪即可。
（五）卡介苗接種 卡介苗（Bacillus of Calmette andGuerin，BCG）是活的毒力牛型結核菌疫苗。接種卡介苗可使人體產生結結核菌的獲得性免疫力。接種對象是未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年。已受結核菌感染的人（結素試驗陽性）就不必接種，否則有時會產生某種程度的反應（Koch現象）。
卡介苗並不能預防感染，但能減輕感染後的發病和病情，新生兒和嬰幼兒接種卡介苗後，比沒有接種過的同齡人群結核病發病率減少80％左右，其保護力可維持5-10年。卡介苗的免疫是「活菌免疫」。接種後，隨活菌在人體內逐漸減少，免疫力也隨之減低，故隔數年對結素反應陰性者還須複種。複種對象為城市和農村中7歲、農村中12歲兒童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但也是相對的。
建國以來，我國大量接種卡介苗，使兒童粟粒性結核病和結核性腦膜炎的發病率及死亡率都有明顯下降。由於不直接減少社會傳染源（兒童患者痰菌多屬陰性），故對人群結核病疫情並無多大影響。
接種方法：液體菌苗的有效期為4-6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應含足夠的活菌數量。因此，菌苗應在低溫（2-10℃）和避光條件下運輸、保存（「冷鏈」）；不可使用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內注射法,接種後結素陽轉率高達90％以上。
接種反應：接種卡介苗後2-3周，一般局部出現紅腫、破潰，常在數周內自行結痂痊癒。
（六）化學藥物預防開放性肺結核患者家庭中結素試驗陽性且與患者密切接觸的成員、結素試驗新近轉為陽性的兒童，以及患非活動性結核病而正在接受長期大劑量皮質激素和免疫抑制劑者，可服用導煙肼（每日mg/kg）半年至一年，以預防發生結核病，為了早期發現藥物可能引的肝功能損害，成人在服藥期間宜定期複查肝功能。
【治療】
抗結核化學藥物治療對結核病的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊癒。傳統的休息和營養療法都只起輔助作用。
一、抗結核化藥物治療（簡稱化療）
（一）化療原則從流行病學方面，化療的主要作用在於縮短結核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。對於每個病人，則為達到臨床和生物治癒的主要措施。合理化療是指對活動性結核堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結核毒性症状、痰菌陽性、X線病灶具有炎症成分，或是病灶正在進展或好轉階段，均屬活動性肺結核，是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。對於部分硬結、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無活動表現、無明顯結核毒性症状者亦不必化療。
1．早期、聯用、適量、規律和全程用藥活動性病灶處於滲出階段，或有乾酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物可以發揮其殺菌或抑菌最大作用。此時病灶局部血管豐富，藥物濃度也高，可使炎症成分吸收、空洞縮小或關閉、痰菌陰轉。所以早期對活動性病灶進行合理化療，可以獲得滿意效果。
實驗證明肺內每1g乾酪灶或空洞組織中約有結核菌106－1010條。從未接觸過抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性並非完全一致。大約每105－106條菌結核菌中可有1條菌因細胞在因突變而對異煙肼或鏈黴素耐藥。同時對這兩種藥物均耐藥者約在1011條結核菌中只有1條，同時耐3種藥物的菌則更少。由此而見，如果單用一種藥物治療，可以消滅絕大部分敏感菌，但會留下少數耐藥菌繼續繁殖，最後形成耐藥菌優勢生長。但若聯用兩種或兩種以上藥物，則因耐藥菌罕見，效果比單藥治療為佳。
用藥劑量要適當。藥量不足，組織內藥物達不到有效濃度，療效不佳，且細菌易產生繼發性耐藥。濫用藥物或藥量過大，非但造成浪費，且易產生毒副作用。結核菌生長緩慢有些只偶爾繁殖（B、C菌群），因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規律地全程用藥，不過早停藥，便是化療成功的重要關鍵。要嚴格遵照化療方案所訂的給藥次數和間隔（如每日1次或每周3次）用藥，避免遺漏或中斷。療程不足使治療不徹底、增加複發率。堅持合理全程用藥，一般可使痰菌陰轉率達到95％以上，停藥後5年複發率低於2％，病死率顯著降低。合理化療可在門診定期隨訪。由於減少了傳染源，結核病的流行也因而得到控制。
2．藥物與結核菌血液中（包括巨噬細胞內）藥物濃度在常規劑量下，達到試管內最低抑制菌濃度（MIC）的10倍以下時才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。常規用量的異煙肼和利福平在細胞內外都能達到此要求。稱為全殺菌劑。鏈黴素和吡嗪醯胺也是殺菌劑，但鏈黴素在偏鹼的環境中方能發揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無效；吡嗪醯胺可滲入吞噬細胞，只在偏酸環境中才有殺菌作用；因此兩藥都只能作為半個殺菌劑。乙胺丁醇、對氨水楊酸等皆為抑菌劑，這些藥物常規劑量在體內均不能達到MIC的10倍以上，由於毒副反應又不能再加大其劑量。
早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼殺菌作用最強，鏈黴素次之。炎症使組織局部PH值下降，細菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細胞內的結核菌（B菌群），都對利福平和吡嗪醯胺敏感。殺滅這些殘留菌（B、C菌群），可以減少日後複發。
（二）化療方法
1．「常規」化療與短程化療以往常規使用異煙肼、鏈黴素和對氨水酸鈉12－18個月治療結核病，習慣稱為「常規療法」。但由於療程太長，病家常不能堅持全程而影響療效。自發明利福平以來，化療效果有很大改進。現在聯用異煙肼、利福平等2個以上殺菌劑，具有較強殺菌（對A菌群）和滅菌（對B、C菌群）效果，可將療程縮短至6-9個月（短程化療），而療效（痰菌陰轉、病灶吸收）和複發率均與「常規化療」同樣滿意。
2．間歇用藥、兩階段用藥實驗證明，結核菌與藥物接觸數小時後，延緩數天生長。因此，臨床上有規律地每周3次用藥（間歇用藥），能達到每天用藥同樣的效果。在開始化療的1－3個月內，每天用藥（強化階段），其後每周3次間歇用藥（鞏固階段）與每日用藥效果同樣好，且因減少投藥次數而使毒副反應和藥費都降低，也方便病人，有利於監督用藥，保證全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，也要聯合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可以適當加大；但有些藥物（如鏈黴素、對氨水楊酸鈉、乙硫異煙胺等）由於副反應大，則不宜加大每次投藥劑量（表2-9-2）。
3．督導用藥抗結核用藥至少半年，有時長達一年半之久,病人往往不能堅持。醫護人員按時督促用藥，加強訪視宣教，取得病人合作，是作好全程管理的重要環節。強化階段利福平、異煙肼、吡嗪醯胺、鏈黴素、乙胺丁醇等每日一次投藥可形成血中藥物高峰濃度，較每日分次用藥療效為佳，且方便病人，提高病人堅持用藥率和效果。
表2-9-2 常用抗結核藥物成人劑量和主要副反應
| 藥名 | 縮寫 | 每日劑量 | 間歇療法一日量（g） | 制菌作用機制 | 主要副反應 |
| 異煙肼 | H，INH | 0.3 | 0.6-0.8 | DNA合成 | 周圍神經炎偶有肝功害 |
| 利福平 | R，RFP | 0.45-0.6* | 0.6-0.9 | mRNA合成 | 肝功損害，過敏反應 |
| 鏈黴素 | S，SM | 0.75-0.1△ | 0.75-0.1 | 蛋白合成 | 聽力障礙、眩暈、腎功損害 |
| 吡嗪醯胺 | Z，PZA | 1.5-2.0 | 2-3 | 吡嗪酸抑菌 | 胃腸道不適、肝功損害，尿酸血症，關節痛 |
| 乙胺丁醇 | E，EMB | 0.75-1.0** | 1.5-2.0 | RNA合成 | 視神經炎 |
| 對氨水楊酸鈉 | P，PAS | 8-12*** | 10-12 | 中間代謝 | 胃腸道不適，過敏反應、肝功損害 |
| 丙硫異煙胺 | 1321Th | 0.5-0.75 | 0.5-1.0 | 蛋白合成 | 胃腸道不適、肝功損害 |
| 卡那黴素 | K，KM | 0.75-1.0△ | 0.75-1.0 | 蛋白合成 | 聽力障礙、眩暈、腎功損害 |
| 捲曲黴素 | Cp，CPM | 0.75-1.0△ | 0.75-1.0 | 蛋白合成 | 聽力障礙、眩暈、腎功損害 |
*体重＜50kg用0.45,≥50kg0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；△老年人每次g;**前2月mg/kg;其后减至15mg/kg。* * *每日分2次服用（其它药均为每日一次）。
（三）抗結核藥物 理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，副反應少，使用方便，價格便宜，藥源充足；經口服或注射後藥物能在血液中達到有效濃度，並能滲入吞噬細胞內、漿膜腔和腦脊液內，療效迅速而持久。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鏈黴素、對氨水楊酸鈉等。以下介紹主要抗結核藥物。
1.異煙肼（isoniazid，H）具有殺菌力強、可以口服、副反應少、價廉等優點，能抑制結核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，並阻礙細胞壁的合成。口服後，吸收快，能滲入組織、通過血腦屏障，殺滅細胞內外的代謝活躍連續繁殖或近乎靜止的結核菌。胸水、乾酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日mg(或每日－8mg/kg)，一次口服；對小兒每日－10mg/kg（每日不超過300mg）。結核性腦膜炎和急性粟粒型結核病，劑量可以加倍（加大劑量時有可能並發周圍神經炎，可用維生素B6每日mg預防；但大劑量維生素B6也可影響異煙肼的療效，故一般劑量異煙肼不需加用維生素B6）。待急性毒性症状緩解後可改回常規用藥劑量。異煙肼可予氣管內或胸腔內給藥。異煙肼在體內通過乙醯化滅活。乙醯化的速度有個體差異。快速乙醯化者血清藥物濃度低，有認為間歇用藥時須加大劑量。
本藥常規劑量很少發生副反應，偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒（抑制或興奮）、肝臟損害（血清谷丙轉氨酶升高）等。單用本藥3個月，痰菌藥有70％耐藥。
2．利福平（rifampin，R）為利福黴素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在於抑制菌體的RNA聚合酶，從而阻礙mRNA的合成。本藥對細胞內、外代謝旺盛和偶爾繁殖的結核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯合應用。成人每日1次，空腹口服450－600mg。本藥副反應輕微，可有消化道不適、流感症候群，有時可發生短暫性肝功能損害、轉氨酶升高、黃疸等。近年來一些長效的利福類衍生物陸續問世，如環戊哌嗪利福黴素（rifapentine，DL473，利福噴汀）在人體內半衰期長，故每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺環哌啶利福黴素（ansamycin,LM427,利用布汀）對某些已對其它抗結核藥物失效的菌株（如鳥-胞內複合型分支杆菌）的作用比利福平強。
3．吡嗪醯胺（pyrazinamide，Z）能殺滅吞噬細胞內、酸性環境中的結核菌。劑量：每日g，分3次口服。副反應有高尿酸血症、關節痛、胃腸道反應和肝損害。
4．鏈黴素（streptomycin，S）為廣譜氨基甙類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減損者可用0.75g），間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。
5．乙胺丁醇（ethambutol，E）對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯用時，可延緩細菌對其他藥物耐藥性的出現。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周後改為每日mg/kg，副反應很少為其優點。有時發生胃腸道不適。劑量過大時可引起球後視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲點、紅綠色盲等，停藥後多能恢復。
6．對氨水楊酸鈉（sodiumpara-aminosalicylate，P） 為抑菌藥, 與鏈黴素、異煙肼或其他抗結核藥聯用，可以延緩對其他藥物耐藥性的發生。抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA）競爭，從而影響結核菌的代謝。劑量：成人每日－12g ,分－3次口服。副反應有胃納減退、噁心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者應停藥。本藥飯後服用可減輕胃腸道反應，也可每日g加入5％－10％葡萄糖液50ml避光靜脈滴注，1個月後仍改口服。
（四）化療方案 視病情輕重、痰菌有無和細菌耐藥情況，以及經濟條件、藥源供應等，選擇化療方案。化療方案多種多樣。現有抗結核藥物較多（表2-9-2），還不斷有新藥出現。無論何種方案，符合前述化療原則方能奏效。現舉例如下。
1．初治病例 未經抗結核藥物治療的病例中，有的痰塗片結核菌陽性（塗陽），一般病情較重，有傳染性；也有的塗陰性，病變範圍不大；所用化療方案亦有強弱不同。
初治塗陽病例，無論培養是否陽性，可以用異煙肼（H）、利福平（R）和吡嗪醯胺（Z）組合為基礎的6個月短化方案，痰菌常較快轉陰，療程短，便於隨訪管理。舉數種方案如下：
⑴前2個月強化期用鏈黴素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平和吡嗪醯胺，每日1次;後4個月繼續用異煙肼和利福平，每日1次，寫作2S（E）HRZ／4HR。
⑵亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次），寫作2S（E）HRZ／4H3R3。
⑶亦可全程隔歇用藥，寫作2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3。
⑷強化期用異煙肼、鏈黴素和對氨水楊酸（或乙胺丁醇），鞏固期用2種藥10個月，寫作2HSP（E）／10HP（E）。
⑸強化期1個月用異煙肼、鏈黴素，鞏固期11個月周2次用藥，寫作1HS／11H2S2。
以上⑴、⑵、⑶為短化方案，⑷⑸為「常規化療」方案。若條件允許，宜盡量採用短化方案。
初治塗陰病例若培養也為陰性，但X線及臨床表現提示活動性肺結核者，應慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺結核或有明顯空洞者可採用初治塗陽病例的化療方案外，其他初治塗陰病人可用以下較弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E），並隨訪痰菌有無陽性。
2．復治病例初治化療合理，結核菌產生繼發耐藥性，痰菌陽性，病變遷延反覆。復治病例應該選擇聯用敏感藥物。結核菌的藥物敏感試驗可以幫助選藥，但一般費時較長，價格較貴。故臨床常用的方法是根據病人既往詳細用藥情況，選出過去未用的或很少用過的，或曾規則聯合使用過的藥物（可能結核菌仍對之敏感），另訂方案，聯用二種或二種以上敏感藥物進行治療。
復治病例，一般可用如下方案：
（1）2S（E）HRZ／4HR，督導化療，保證規律用藥。6個月療程結束時痰菌仍未陰轉者，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍未陰轉，可採用下述復治方案。
（2）初治規則治療失敗的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。
（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用，如卡那黴素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、捲曲黴素（CP）等，在嚴密觀察副反應情況下進行治療，療程以6-12個月為宜。氟喹諾酮類（氧氟沙星、環丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等強度的抗結核作用，在常用藥物已耐藥的病例可以加入聯用方案。痰菌陰轉、或出現嚴重藥物副反應不能耐受時，為停藥指征。
（五）考核療效的指標、失敗原因及對策
1．考核指標痰的細菌學檢查是考核療效的主要指標。痰菌轉陰，說明病灶內菌量大為減少或已絕跡，不再是社會傳染源。如果恢復陽轉，提示病變複發，說明治療失敗。對初治病人使用合理化療數天後痰中菌量便開始銳減，2、3周後培養法多可轉為陰性。痰菌檢查特異性高，受人為因素干擾較小；肺部X線檢查也是監測病情轉歸的重要依據，與痰菌結果和臨床表現結合分析，可以對療效作出判斷。
2．化療失敗 療程結束時痰菌未能陰轉，或在療程中轉陽，X線顯示病灶未能吸收、穩定或惡化，說明化療失敗。其重要原因多為化療方案不合理，未規律用藥或停藥過早，或者細菌耐藥，機體免疫力低下等。為了避免失敗，化療方案必須正確擬訂，病人在督導下堅持早期、適量、規律、全程聯用敏感藥物。新方案應包含兩種以上敏感藥物。
二、對症治療
（一）毒性症状 結核病的毒性症状在有效抗結核治療1－2周內多可消退，不需特殊處理。對於乾酪性肺炎、急性粟粒型肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，應以臥床休息及使用抗結核藥物為主。有時毒性症状過於嚴重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素（常用潑尼松，每日－20mg，分－4次口服），以減輕炎症和過敏反應，促使滲液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發生。毒性症状減退後，潑尼松劑量遞減，至6-8周停藥。糖皮質激素並無制菌作用，而能抑制機體免疫力，單獨應用可促使結核病變擴散。此激素對已形成的胸膜增厚和慢性胸腔積液並無作用。因此，必須在有效的抗結核藥治療基礎上應用。
（二）咯血病人安靜休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時可用小量鎮靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者，咯血時慎用強鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發生窒息。要除外其他咯血原因如二類瓣狹窄、凝血機制障礙、肺梗塞、感染、異物、自身免疫性疾病等。
咯血較多，應採取患側臥位，輕輕將氣管內存留的積血咳出。腦垂體後葉素5單位加入50％葡萄糖40ml中，緩慢靜脈推注有效；亦可將10單位加入5％葡萄糖液500ml靜脈滴注。腦垂體後葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈和毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減少咯血。此藥還能引起子宮、腸平滑肌收縮，故對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化心臟病的病人及孕婦均忌用。注射過快可引起噁心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。
咯血過多，根據血紅蛋白和血壓測定酌情給予小量輸血。大量咯血不止者，可經纖維支氣管鏡確定出血部位後，用浸有稀釋的腎上腺素海綿壓迫或填塞於出血部位止血。可用Fogarty導管氣囊壓迫止血。亦可用冷生理鹽水灌洗。或在局部應用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。支氣管動脈造影發現出血灶後，向病變血管內注入可吸收的明膠海綿作栓塞治療。反覆大咯血用上述方法無效，對側肺無活動性病變，肺功能儲備尚佳又無禁忌症者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術。
在搶救大咯血時，應特別注意保持呼吸道的通暢。若有窒息徵象，應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，並儘快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要時作氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。
三、手術治療
近年來外科手術在肺結核治療上已較少應用。對於大於3cm的結核球與肺癌鑒別困難時、復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌陰轉者、或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能並有反覆咯血或繼發感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結核病變、而又不在切除範圍之內者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。
參考
 肺膿腫 | 彌散性肺間質疾病  |
| 關於「呼吸病學/肺結核」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |