呼吸病學/原發性支氣管肺癌
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原發性支氣管肺癌（primary bronchogeniccarcinoma）簡稱肺癌（lung cancer），是最常見的肺部原發性惡性腫瘤，是一種嚴重威脅人民健康和生命的疾病。半個世紀以來世界各國肺癌的發病率和死亡率逐漸上升，尤其在已開發國家。世界上至少有35個國家的男性肺癌為各癌腫死因中第一位，女性僅次於乳腺癌的死亡人數。本病多在40歲以上發病，發病年齡高峰在60－79歲間。男女患病率為2.3:1。種族、家屬史與吸煙對肺癌的發病均有影響。在我國腫瘤死亡回顧調查表明，肺癌在男性占常見惡性腫瘤的第四位，在女性中占第五位，全國許多大城市和工礦區近40年來肺癌發病率也在上升，個別大城市肺癌死亡率已躍居各種惡性腫瘤死亡的首位。
【病因】
病因和發病機制迄今尚未明確。一般認為肺癌的發病與下列因素有關：
一、吸煙
已經公認吸煙是肺癌的重要危險因素。國內外的調查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10-13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。戒煙者患肺癌的危險性隨戒煙年份的延長而逐漸降低，戒煙持續15年才與不吸煙者相近。吸紙煙者比吸雪茄、煙斗者患病率高。經病理學證實，吸煙與支氣管上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變密切相關。動物實驗也證明，吸入紙煙可使田鼠、狗誘發肺癌。紙煙中含有各種致癌物質，如苯並芘（benzopyrene），為致癌的主要物質。
被動吸煙也容易引起肺癌。1979年第四屆國際肺癌會議中報告女性中丈夫吸煙者肺癌危險性增加50％，其危險度隨丈夫的吸煙量增加而增高，停止吸煙則減少。上海市進行了人群中發病的1500例配對調查結果說明肺癌和被動吸煙的危險性只存在於18歲以前接觸吸煙者，而18歲後與被動吸煙的相關不大。
二、職業致癌因子
已被確認的致人類肺癌的職業因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環芳烴、煙草的加熱產物等。約15％的美國男性肺癌和5％女性肺癌與職業因素有關；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。可見石棉有致癌作用，還說明吸煙與石棉有致癌的協同作用。
三、空氣污染
空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染。如室內被動吸煙、燃料燃燒和烹調過程中可能產生的致癌物。有資料表明，室內用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌，烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。
城市中汽車廢氣、工業廢氣、公路瀝青都有致癌物質存在，其中主要是苯並芘，有資料統計，城市肺癌發病率明顯高於農村，大城市又比中、小城市的發病率高。上海某橡膠廠12年前瞻性調查分析，表明橡膠行業的防老劑雖然是橡膠工人患肺癌增高的一個原因，但不如吸煙危害性大，吸煙和橡膠職業暴露有明顯相加作用。雲南錫礦中肺癌發病特別高，井下工人肺癌發病率435.44/10萬，認為與吸煙因素平衡後，吸煙仍為致礦工患肺癌的主要因素。因此，城市大氣污染應包括吸煙、職業暴露等因素。
四、電離輻射
大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產生的效應也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高於後者。美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫療照射，來自X線診斷的電離輻射可佔36.7%。
五、飲食與營養
動物實驗證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發的腫瘤。一些調查報告認為攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時，患肺癌的危險性增高。維生素A類能作為抗氧化劑直接抑制甲旦蒽、苯並芘、亞硝酸銨的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的結合，拮抗促癌物的作用，因之可直接干擾癌變過程。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年後癌症的發生呈負相關，其中最突出的是肺癌。
此外，病毒的感染、真菌毒素（黃霉麴菌）、結核的瘢痕、機體免疫功能的低落、內分泌失調以及家族遺傳等因素對肺癌的發生可能也起一定的綜合作用。
【病理和分類】
一、按解剖學部位分類
（一）中央型肺癌 發生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫稱為中央型，約佔3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。
（二）周圍型肺癌 發生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型，約佔1／4，以腺癌較為多見。
二、按組織學分類
目前國內外對癌組織學分類仍不十分統一，但多數按細胞分化程度和形態特徵分為鱗狀上皮細胞癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌和腺癌。
（一）鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌） 是最常見的類型，約佔原發性肺癌的40％－50％，多見於老年男性，與吸煙關係非常密切。以中央型肺癌多見，並有向管腔內生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉移晚,手術切除的機會相對多，5年生存率較多，但放射治療、化學藥物治療不如小細胞未分化癌敏感。
由於支氣管粘膜柱狀上皮細胞受慢性刺激和損傷、纖毛喪失、基底細胞鱗狀化生、不典型增生和發育不全，最易突變成癌。典型的鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查：癌細胞間有大量核粒與張力纖維束相連接。
有時偶見鱗癌和腺癌混合存在稱混合型肺癌（鱗腺癌）。
（二）小細胞未分化癌（簡稱小細胞癌） 是肺癌中惡性程度最高的一種，約佔原發性肺癌的1／5。患者年齡較輕，多在40－50歲左右，多有吸煙史。多發於肺門附近的大支氣管，傾向於粘膜下層生長，常侵犯管外肺實質，易與肺門、縱隔淋巴結融合成團塊。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早，手術時發現60％－100％血管受侵犯，屍檢證明80％－100%有淋巴結轉移，常轉移至腦、肝、骨、腎上腺等臟器。本型對放療和化療比較敏感。
癌細胞多為類圓形或棱形，胞漿少，類似淋巴細胞、燕麥細胞型和中間型可能起源於神經外胚層的Kulchitiky細胞或嗜銀細胞。核細胞漿內含有神經分泌型顆粒，具有內分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質，可引起副癌症候群（paraneoplastic syndrome）。
（三）大細胞未分化癌（大細胞癌） 可發生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細胞較大，但大小不一，常呈多角形或不規則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死；癌細胞核大，核仁明顯，核分裂象常見，胞漿豐富，可分巨細胞型和透明細胞型。巨細胞型癌細胞團周圍常有多核巨細胞和炎症細胞浸潤。透明細胞型易誤認為轉移性腎腺癌。大細胞癌轉移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。
（四）腺癌 女性多見，與吸煙關係不大，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺，因此，在周圍型肺癌中以腺癌為最常見。腺癌約佔原發性肺癌的25％。腺癌傾向於管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2-4cm的腫塊。腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉移較鱗癌早。易轉移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。
典型的腺癌細胞，呈腺體樣或乳頭狀結構，細胞大小比較一致，圓形或橢圓形，胞漿豐富，常含有粘液，核大、染色深，常有核仁，核膜比較清楚。
細支氣管－肺泡癌（簡稱肺泡癌）是腺癌的一個亞型，發病年齡較輕，男女發病率近似，約佔原發性肺癌的2％－5％，病因尚不明確。有人認為其發生與慢性炎症引起的瘢痕和肺間質纖維化有關，而與吸煙關係不大。其表現有結節型與瀰漫型之分。前者為肺內孤立圓形灶，後者為瀰漫性播散小結節灶或大片炎症樣浸潤，可能由於癌細胞循肺泡孔（Kohn孔）或經支氣管直接播散引起，亦有認為是多源性發生。它的組織起源多數認為來自支氣管末端的上皮細胞。電鏡檢查發現癌細胞漿內含有似Ⅱ型肺泡細胞內的板層包涵體。典型的本型癌細胞呈高柱狀，核大小均勻，無畸形，多位於細胞基底部。胞漿豐富，呈嗜酸染色，癌細胞沿支氣管和肺泡壁生長。肺泡結構保持完整，肺泡內常有粘液沉積。單發性結節型肺泡癌的病程較長，轉移慢，手術切除機會多，術後5年生存率較高。但細胞分化差者，其預後與一般腺癌無異。
【臨床表現】
肺癌的臨床表現與其部位、大小、類型、發展的階段、有無併發症或轉移有密切關係。有5％－15％的患者於發現肺癌時無症状。主要症状包括以下幾方面。
一、由原發腫瘤引起的症状
（一）咳嗽 為常見的早期症状，腫瘤在氣管內可有刺激性乾咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續性，且呈高音調金屬音。是一種特徵性的阻塞性咳嗽。當有繼發感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。
（二）咯血 由於癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。
（三）喘鳴 由於腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。
（四）胸悶、氣急 腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉移到肺門淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，或轉移至胸膜，發生大量胸腔積液，或轉移至心包發生心包積液，或有腺麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合併有自發性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重。
（五）體重下降 消瘦為腫瘤的常見症状之一。腫瘤發展到晚期，由於腫瘤毒素和消耗的原因，並有感染、疼痛所致的食慾減退，可表現為消瘦或惡液質。
（六）發熱 一般腫瘤可因壞死引起發熱，多數發熱的原因是由於腫瘤引起的繼發性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。
二、腫瘤局部擴展引起的症状
（一）胸痛 約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位於胸膜附近時，則產生不規則的鈍痛或隱痛，疼痛於呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區。
（二）呼吸困難 腫瘤壓迫大氣道，可出現吸氣性呼吸困難。
（三）咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導致肺部感染。
（四）聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結腫大後壓迫喉返神經（多見左側），可發生聲音嘶啞。
（五）上腔靜脈阻塞症候群 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈迴流受阻，產生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛或頭昏或眩暈。
（六）Horner症候群 位於肺尖部的肺癌稱上溝癌（Pancoast癌），可壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經造成以下腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。
三、由癌腫遠處轉移引起的症状
1．肺癌轉移至胸、中樞神經系統時，可發生頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、腦神經麻痹、一側肢體無力甚至半身不遂等神經系統症状。嚴重時可出現顱內高壓的症状。
2．轉移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。
4．肺癌轉移至淋巴結 鎖骨上淋巴結常是肺癌轉移的部位，可以毫無症状，病人自已發現而來就診。典型的多位於前斜角肌區，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉移時可觸及皮下結節。
四、癌腫作用於其他系統引起的肺外表現
包括內分泌、神經肌肉、結締組織、血液系統和血管的異常改變，又稱副癌症候群。有下列幾種表現：
1．肥大性肺性骨關節病（hypertrophicpulmonry osteoarthropathy）常見於肺癌，也見於胸膜局限性間皮瘤和肺轉移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉移）。多侵犯上下肢長骨遠端，發生杵狀指（趾）和肥大性骨關節病。前者具有發生快、指端疼痛、甲床周圍環境紅暈的特點。兩者常同時存在，多見於鱗癌。切除肺癌後，症状可減輕或消失，腫瘤複發又可出現。
2．分泌促性激素引起男性乳房發育，常伴有肥大骨關節病。
3．分泌促腎上腺皮質激素樣物，可引起Cushing症候群，表現為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。
4．分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血症，表現為食慾不佳、噁心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒症状，稱抗利尿激素分泌不當症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADH）。
5．神經肌肉症候群 包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重症肌無力和肌病等。發生原因不明確。這些症状與腫瘤的部位和有無轉移無關。它可以發生於腫瘤出現前數年，也可作為一症状與腫瘤同時發生；在手術切除後尚可發生，或原有的症状無改變。它可發生於各型肺癌，但多見於小細胞未分化癌。
6．高血鈣症 肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、噁心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等症状同時發生，多見於鱗癌。肺癌手術切除後，血鈣可恢復正常，腫瘤複發又可引起血鈣增高。
此外在燕麥細胞癌和腺癌中還可見到因5-羥色胺分泌過多所造成的類癌症候群，表現為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮症及皮膚炎、掌跖皮膚過度角化症、硬皮症、以及栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現。
【影像學及其他檢查】
一、胸部X線檢查
本項檢查是發現肺癌的最重要的一種方法。可通過透視，正、側位胸部X線攝片，發現塊影或可疑腫塊陰影。進一步選用高電壓攝片、體層攝片、電子計算機體層掃描（CT）、磁共振（MRI）、支氣管或血管造影等檢查，以明確腫塊的形態、部位範圍、與心臟大血管的關係，了解肺門和縱隔淋巴結的腫大情況和支氣管阻塞、變形的程度以及肺部有無轉移性病灶，以提供診斷和治療的依據。肺癌的胸部X線檢查表現有如下幾種主要形式。
（一）中央型肺癌 多為一側肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時有分葉表現，或為單側性不規則的肺門部腫塊，癌腫與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成的表現；也可以肺不張或阻塞性肺炎並存，形成所謂「S」型的典型肺癌的X線徵象（圖2-12－1）。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由於癌腫對支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接徵象。在體層攝片、支氣管造影可見到支氣管壁不規則增厚、狹窄、中斷或腔內腫物；視支氣管阻塞的不同程度可見鼠尾狀、杯口狀或截平狀中斷。腫瘤發展至晚期侵犯鄰近器官和轉移淋巴結腫大，可見有肺門淋巴結腫大，縱隔塊狀影，氣管向健側移位；隆凸下淋巴結腫大可引起左右主支氣管的壓跡，氣管分叉角度變鈍和增寬，以及食管中段局部受壓等；壓迫膈神經引起膈麻痹，可出現膈高位和矛盾運動；侵犯心包時，可引起心包積液等晚期徵象。
（二）周圍型肺癌 早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎症或結核。如動態觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺（圖2-12－2，2-12－3）。如癌腫向肺門淋巴結蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結腫大。如發生癌性空洞，其特點為壁膜較厚，多偏心，內壁不規則，凹凸不平，也可伴有液平面（圖2-12－4），易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質破壞。
（三）細支氣管－肺泡癌 有兩種類型的表現。結節型與周圍型肺癌的圓型病灶不易區別。瀰漫型者為兩肺大小不等的結節狀播散病灶，邊界清楚，密度較深，隨病情發展逐漸增多和增大。常伴有增深的網織狀陰影。表現頗似血行播散型肺結核。應予鑒別。
圖2-12－1 右肺上葉肺癌合併肺不張 下緣呈「S」形（a）肺漲中有壞死空洞（b）
圖2-12－2 周圍型肺癌有切亦 （a）周 圍有長短不等的毛刺（b）肺門淋巴結腫大（c）
圖2-12－3周圍型肺癌正位有毛刺
圖2-12－4 周圍型肺癌呈側位見切跡 結節狀，有毛刺，中央液化呈偏心空洞
二、電子計算機體層掃描（CT）
CT的優點在於能發現普通X線檢查不能顯示的解剖結構，特別對於位在心臟後、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認有無肺門和縱隔淋巴結腫大。如縱隔淋巴結直徑大於20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術。CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對病灶大於3mm的多能發現。CT對轉移癌的發現率比普通斷層高。
三、磁共振（magnetic resonance imaging ,MRI）
MRI在肺癌的診斷價值基本與CT相似 ，在某些方面優於CT。但有些方面又不如CT。如MRI在明確腫瘤與大血管之間關係方面明顯優於CT，在發現小病灶（＜5mm）方面又遠不如薄層CT。在鈣化灶顯示方面也很困難，且MRI易受呼吸偽影干擾，一些維持生命的設施如氧氣瓶、呼吸機等不能帶入磁場。因此，病情危重或嚴重呼吸困難者，一般不宜選用MRI檢查。有心臟起搏器者為絕對禁忌證。因此，MRI只適用於如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、範圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關係，評估手術切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療後腫瘤複發與肺纖維化的情況。
四、痰脫落細胞檢查
當懷疑肺癌時，胸部X線檢查之後的下一個診斷步驟，為獲取組織標本進行組織學檢查。痰細胞學檢查的陽性率取決於標本是否符合要求、細胞學家的水平高低、腫瘤的類型以及送標本的次數（以3-4次為宜）等因素，非小細胞癌的陽性率較小細胞肺癌的陽性率高，一般在70％－80％左右。
對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學診斷均具有重要的意義。對位於近端氣道內的腫瘤經纖支鏡刷檢結合鉗夾活檢陽性率為90％－93％。對位於遠端氣道內而不能直接窺視的病變，可在熒光屏透視指導下作纖支鏡活檢。對於直徑小於2cm的腫瘤組織學陽性診斷率為25％，對於較大腫瘤陽性率為65％，也可採用經支氣管針刺吸引。對外周病灶可在多面熒光屏透視或胸部計算機體層掃描引導下採用經胸壁穿刺進行吸引。有報導成功率達90％。此外還可以和血卟啉衍化物結合雷射或用亞甲藍支氣管內膜染色活檢，以提高早期診斷的陽性率。有肺動脈高壓、低氧血症伴有二氧化碳瀦留和出血體質應列為肺活檢禁忌證。
六、開胸手術探查
若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細胞學診斷，則考慮開胸手術探查，但必須根據病人年齡、肺功能、手術併發症等仔細權衡利弊後決定。
七、其他檢查
癌相關抗原，如癌胚抗原，神經肽類和神經原類等檢查對於發現肺癌均缺乏特異性，對判斷轉移或複發均無肯定的應用價值。
【診斷】
肺癌的治療效果取決於肺癌的早期明確診斷，一般依靠詳細的病史詢問、體格檢查和有關的輔助檢查，進行綜合判斷，約80％－90％的病人可以得到確診。
肺癌的早期診斷包括兩方面的重要因素，其一是病人對肺癌的防治知識應得到普及，對任何可疑的肺癌症状應及時進一步檢查，其二是醫務人員應對肺癌的早期徵象提高警惕，避免漏診、誤診。對高發癌腫區或有高危險因素的人群宜定期或有可疑徵象時，進行防癌或排除癌腫的有關檢查。特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數＞400年支）有下列情況者應作為可疑肺癌對象進行有關排癌檢查；無明顯誘因的刺激性咳嗽持續2-3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變者；持續或反覆在短期內痰中帶血而無其他原因可解釋者；反覆發作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒症状，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指（趾）；X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者；原有肺結核、病灶已穩定，而形態或性質發生改變者；無中毒症状的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者；尚有一些上述的肺外表現的症状，皆值得懷疑，需進行檢查。
【鑒別診斷】
肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學形態表現與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進行鑒別，以利早期診斷，應與下列疾病鑒別。
一、肺結核
（一）肺結核球 多見於年輕患者，多無症状，多位於結核好發部位（上葉後段和下葉背段）。病灶邊界清楚，可有包膜，內容密度高，有時含有鈣化點，周圍有纖維結核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規則、較薄，直徑很少超過3cm，常需與周圍型肺癌相鑒別。
（二）肺門淋巴結結核 易與中央型肺癌相混淆，應加以鑒別。肺門淋巴結結核多見於兒童或老年，多有發熱等結核中毒症状，結核真菌試驗多呈強陽性。抗結核藥物治療有效。中央型肺癌其特殊的X線徵象，可通過體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。
（三）急性粟粒性肺結核 應與瀰漫性肺泡癌相鑒別。粟粒性肺結核發病年齡相對較輕，有發熱等全身中毒症状。X胸片上病灶為大小一致，分布均勻，密度較淡的粟粒結節。而肺泡癌兩肺多有大小不等的結節狀播散病灶，邊界清楚、密度較深、進行性發展和擴大，且有進行性呼吸困難。根據臨床、實驗室等資料進行綜合判斷可以鑒別。
二、肺炎
應與癌性阻塞性肺炎相鑒別。肺炎起病急驟，先有寒戰、高熱等毒血症狀，然後出現呼吸道症状，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收較緩慢，或炎症吸收後出現塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現，纖支鏡檢查、細胞學檢查等有助於鑒別。
三、肺膿腫
應與癌性空洞繼發感染相鑒別。原發性肺膿腫起病急，中毒症状明顯，常有寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞總數和中性粒細胞分類計數增高。X線胸片上空洞壁薄，內有液平，周圍有炎症改變。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等腫瘤症状，然後出現咳膿痰、發熱等繼發感染的症状。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內壁凹凸不平。結合纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查可以鑒別。
應與癌性胸水相鑒別，參見本篇第十三章胸腔積液。
【臨床分期】
為了正確觀察療效和比較治療結果，國際上已制定了統一的肺癌分期，現將國際抗癌聯盟（UICC）所訂的分期法(1985年）介紹如下（表2-12－1）。
表2-12－1 肺癌TNM分期標準
| 隱性肺癌 | TxN0M0 |
| 0期 | Tis原位癌 |
| Ⅰ期 | T1N0M0 T2N0M0 |
| Ⅱ期 | T1N1M0 T2N1M0 |
| Ⅲa期 | T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 |
| Ⅲb期 | 任何TN3M0 T4 任何NM0 |
| Ⅳ期 | 任何T任何NM1 |
說明：T示原發腫瘤；T0無原發腫瘤證據
Tis 示原位癌
Tx 由支氣管的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌
T1 腫瘤最大直徑≤3cm，被肺組織或臟層胸膜的包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現
T2 腫瘤最大直徑＞3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側全肺葉，且無胸腔積液。
T3 任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內，但未累及隆凸的腫瘤。
T4 任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液
N 示局部區域性淋巴結侵犯
N0 未發現局部淋巴結侵犯
N1 支氣管周圍的或同側肺門淋巴結轉移，或兩者均有
N2 腫瘤轉移至同側縱隔淋巴結和隆凸下淋巴結
N3 腫瘤轉移到對側縱隔淋巴結，對側肺門淋巴結，同側或對側斜角肌淋巴結或鎖骨上淋巴結
M 示遠處轉移
M0 未發現遠處轉移
M1 已有遠處轉移
【治療】
肺癌的治療是根據病人的機體狀況；腫瘤的病理類型、侵犯的範圍和發展趨向、合理地、有計劃地應用現有的治療手段，以期較大幅度地提高治癒率和病人的生活質量。
治療的聯合方式是：小細胞肺癌多選用化療和放療加手術，非小細胞肺癌首先選用手術，然後是放療或化療。這種治療模式並非千篇一律，也要看具體情況，如小細胞肺癌少數Ⅰ、Ⅱ期病人可選用手術治療，然後用化療和放療，而非小細胞肺癌因肺功能或病人機體情況不允許手術或腫瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手術機會者可先行放療和化療，其後爭取手術治療。
一、手術治療
局限性腫瘤切除手術可取得相當於廣泛切除者的療效。一般推薦肺葉切除術。肺段切除術和楔形切除等範圍更小的手術，一般僅用於外周性病變患者或肺功能不良者，因此，有所謂擴大手術治療的適應證，縮小手術切除的範圍以及氣管隆凸成形術視為當今手術治療的新進展。
非小細胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人應行以治癒為目標的手術切除治療。對以同側縱隔淋巴結受累為特徵的Ⅲ期病人應行原發病灶及受累淋巴結手術切除治療。Narke報告對819例N2者採用創造的胸內淋巴結圖（Ln Map）逐個清除淋巴結，術後5年生存率高達48％，胸壁受侵犯亦行手術治療，術後5年生存率可達17％－20％。對肺上溝瘤尚無縱隔淋巴結或全身轉移者應行手術前放療及整體手術切除。對T4N2或M1認為是擴大手術的禁忌證。一般N0者手術後5年生存率33.7%-53.7%，N1者為17.4%-31%，N2者為8.9%-23% ，鱗癌比腺癌和大細胞癌術後效果好，腫瘤直徑小於3.5cm者，術後5年生存率為50％左右，淋巴結包膜完整的比穿破者效果好。
小細胞肺癌的90％以上在就診時已有胸內或遠處轉移，在確診時11％－47％有骨髓轉移、14％－51％有腦轉移。此外，尚有潛在性血道、淋巴道微轉移灶。因此，國內主張先化療、後手術，5年生存率28.9%-51%，而單一手術的5年生存率僅8％－12％。
肺功能為估價病人是否應行手術治療時需要考慮的另一重要因素，若用力肺活量超過2L，且第一秒用力呼氣量（FEV1）佔用力肺活量的50％以上，可考慮行手術治療。
二、化學藥物治療（簡稱化療）
小細胞肺癌對於化療有高度的反應性，有較多的化療藥物能提高小細胞肺癌的緩解率，如足葉乙甙（VP－16）、鬼臼噻吩甙（VM26）、卡鉑（CBP）及異環磷醯胺（IFO）等，其單藥的緩解率約為60％－77％還有環已亞硝脲（CCNU)、順鉑（DDP）、長春鹼醯胺（VDS）、表阿黴素（EPI）、甲氨蝶呤（MTX）等亦均被認為對小細胞肺癌有效，使小細胞化療有新的發展，緩解率提高到50％－90％。因此，化療成為治療小細胞肺癌的主要方法，尤其對Ⅳ期小細胞肺癌的價值更大。
化療獲得緩解後，約25％－50％出現局部複發。由於小細胞肺癌有3個亞型，即純小細胞肺癌型、小細胞－大細胞型和混合型，後兩種因混有非小細胞肺癌，化療只殺傷小細胞肺癌細胞，剩下的對化療不敏感的非小細胞肺癌細胞是構成複發的原因之一。因此，化療緩解後局部治療亦很重要。
化療結合局部治療後，尚殘存微轉移灶，因此繼續全身化療有其重要性。如一組59例小細胞肺癌化療緩解後作手術切除，術後11例未用化療，均於13個月內死亡，而餘48例術後化療者5年生存率達33.2%。
對小細胞肺癌有活力的化療藥物，要求它們對未用過化療病人的緩解率為20％。已治者要求＞10％，以往經常採用環磷醯胺（CTX）＋阿黴素（ADR）＋長春新鹼（VCR）組成的CAO方案，其緩解率高達78.6%，也有用CAO＋VP－16者，對病變超過同側胸腔和所有N2，即廣泛期病人有較好作用。VP－16取代CAO方案的ADR，廣泛期病人的中數緩解期得到改善。對未經治療的小細胞肺癌病人CAO＋VP－16＋順鉑（劑量20mg/m2×3～4d）較CAO＋VP－16優先，二者的緩解率分別為53％和48％，近年國外在研究VM－26或CAP（碳鉑）為主的聯合治療方案。
國內幾種比較有效的治療方案：
1．CAO P-16方案
CTX 1g/m2第1天靜脈注射
ADR 40－50mg/m2第1天靜脈注射
VCR 1mg/m2第1天靜脈注射
VP－16 100mg/d第1天靜脈注射
2．IAO方案
IFO 2g/d 第1～4d靜脈滴注
ADR 40－50mg/m2第1天靜脈注射
VCR 1mg/m2第1天靜脈注射
3．PE或PCAP方案
DDPVCR 80mg/m2第1天靜脈注射
VP－16 60-120mg/m2．d第1-4d靜脈滴注
或CAR（碳鉑） 300－500mg/m2第1天靜脈注射
4．VM26DDP或VM26CAP方案
VM26 60mg/m2．d第1-2d靜脈注射
DDP 80～90mg/m2第1天靜脈滴注
或CAP 300～500mg/m2第1天靜脈滴注
5．CMCVP16方案
CTX1g/m2第2天靜脈注射
MTX25mg/m2第2天靜脈注射
CCNU 70mg/m2第1天口服
VP－16 100mg/m2第5天靜脈滴注
上述化療間期為3-4周 。
非小細胞肺癌對化療的反應較差，目前還無任何單一的化療藥物可使非小細胞肺癌的緩解率達到20％者。因此，化療主要用於失去手術及放射性治療的緩解化療，或作手術後的輔助化療或播散性非小細胞肺癌的聯合化療。
三、放射治療（簡稱放療）
放射線對癌細胞有殺傷作用。癌細胞受照射後，射線可直接作用於DNA分子，引起斷裂，射線引起的電離物質又可使癌細胞發生變性，被吞噬細胞吞噬，最後被纖維母細胞所代替，但放療的生物效應受細胞群的增殖動力學的影響。
放療可分為根治性和姑息性兩種，根治性對於病灶局限、因解剖原因不便手術或病人不願意手術者，有報導少部分病人5年無腫瘤複發。若輔以化療，則可提高療效。姑息性放療目的在於抑制腫瘤的發展，延遲腫瘤擴散和緩解症状。對控制骨轉移性疼痛、骨髓壓迫、上腔靜脈症候群和支氣管阻塞及腦轉移引起的症状有肯定的療效，可使60％－80％咯血症状和90％的腦轉移症状獲得緩解。
放療對小細胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細胞癌最小。一般40.0-70.0GY（4000－7000rad）為宜，分－7周照射。常用的放射線有60鈷γ線，電子束β線和中子加速器等，精心制定照射方案，嚴密觀察病情動態變化，控制照射劑量和療程，常可減少和防止放射反應如白細胞減少、放射性肺炎、放射性肺纖維化和放射性食管炎。
對全身症状太差，有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者應列為禁忌。重症阻塞性肺氣腫患者，易並發放射性肺炎，使肺功能受損害，宜慎重應用。放射性肺炎可用腎上腺糖皮質激素治療。
四、其他局部治療方法
近幾年來用許多局部治療方法來緩解病人的症状和控制腫瘤的發展。如經支氣管動脈和（或）肋間動脈灌注加栓塞治療、經纖維支氣管鏡用電刀切割瘤體、雷射燒灼及血卟啉衍生物（HPD）靜脈注射後，用Nd：YAG雷射局部照射產生光動力反應，使瘤體組織變性壞死。此外，經纖支鏡引導腔內置入放療作近距離照射也取得較好的效果。
五、生物緩解調解劑（BRM)
BRM為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106單位）每周3次間歇療法，轉移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。
六、中醫藥治療
祖國醫學有許多單方，配方在肺癌的治療中可以與西藥治療協同作用，減少病人對放療、化療的反應，提高機體抗病能力，在鞏固療效，促進、恢復機體功能中起到輔助作用。
【預防】
肺癌的預防一方面是減少或避免吸入含有致癌物質污染的空氣和粉塵，另一方面對高發病人群進行重點普查，早期發現及時治療。
【預後】
肺癌的預後取決於早期發現，及早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊癒。一般認為鱗癌預後較好，腺癌次之，小細胞未分化癌較差，近年來採用綜合治療後小細胞未分化癌的預後有很大改善。
參考
 結節病 | 胸腔積液  |
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