呼吸病學/肺膿腫

跳轉到: 導航, 搜索

呼吸病學

肺膿腫（lung abscess）是由於多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎症，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特徵為高熱、咳嗽，膿腫破潰進入支氣管後咳出大量膿臭痰。X線顯示含氣液平的空腔。多發生於壯年，男多於女。自抗生素廣泛應用以來，發病率有明顯降低。

【病因和發病機制】

急性肺膿腫感染的細菌一般與口腔、上呼吸道的常存細菌相一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌。近十多年來，由於厭氧菌培養技術的進步，急性吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染達85％－94％。有報導純屬厭氧菌感染的肺膿腫佔58％；需氧與厭氧菌混合感染佔42％。較重要的厭氧菌有腖鏈球菌、腖球菌、核粒梭形桿菌，產黑色素桿菌、口腔炎桿菌和韋榮球菌等；常見的需氧和兼性厭氧菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。

根據感染途徑，肺膿腫可分為以下類型。

一、吸入性肺膿腫

病原體經口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發病的最主要原因。正常情況下，呼吸道有靈敏的咳嗽反射，可以防止誤吸。但當有扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽膿溢或齲齒等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術後的血塊，齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷、麻醉等情況下，或由於受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫與呼吸道防禦功能降低，在深睡時可將各種污染物經氣管被吸入肺內，造成細支氣管阻塞，病原菌繁殖而發病。吸入性肺膿腫常為單發性，其發病部位與解剖結構和部位有關。右部支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易吸入右肺。在仰臥位時，好發於上葉後段或下葉背段；坐位時誤吸，好發於下葉後基底段；右側位時，則好發於右上葉前段或後段形成的腋亞段。

二、繼發性肺膿腫

在某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染所致的繼發性肺膿腫；肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺膿腫；要注意的是阿米巴肝膿腫好發於右肝頂部，易穿破膈至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。

三、血源性肺膿腫

因皮膚外傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血症、膿毒菌栓經血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、壞死而形成肺膿腫。常為兩肺外周部的多發性病變。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。

【病理】

細支氣管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺組織化膿性炎症、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。鏡檢示急性肺膿腫有大量中性粒細胞的浸潤，伴不等量的大單核細胞，有向周圍擴展的傾向，甚至超越葉間裂，延及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發生胸膜粘連；如張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿氣胸。急性肺膿腫經積極抗生素的治療，若氣道通暢，則膿液經氣道排出，而膿腔逐漸消失。

慢性肺膿腫是由於急性期治療不徹底，或支氣管引流不暢，大量壞死組織殘留膿腔，膿腔壁纖維母細胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚。在肺膿腫形成過程中，壞死組織中殘存的血管失去肺組織的支持，管壁損傷部分可形成血管瘤，此為反覆中，大量咳血的病理基礎。腔壁表面肉芽組織血管較豐富，亦可引起咳膿血痰或小量咯血。肺膿腫的上述病理改變可累及周圍細支氣管，致其變形或擴張。臨床上對3-6月或更久不能癒合的膿腫稱之為慢性肺膿腫。

【臨床表現】

急性肺膿腫患者中，有70％－90％的病例為急性起病，且多數有齒、口咽部的感染灶、或手術、勞累、受涼等病史。患者感畏寒、高熱，體溫達39－40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關。病變範圍大，會出現氣急。同時還有精神不振、全身乏力、食慾減退等全身毒性症状。如感染不能及時控制，於發病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300－500ml。臭痰多系厭氧菌感染所致。約有1／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰後，體溫明顯下降，全身毒性症状隨之減輕，數周內一般情況逐漸恢復正常。部分病人緩慢發病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳膿痰和咳血，伴高熱、胸痛等。

肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發性的胸痛、氣急，出現膿氣胸。

慢性膿胸患者常有咳嗽、咳膿痰、反覆發熱和反覆咯血，可有貧血、消瘦等表現。

血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的表現。經數日或數周后才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。

體征與肺膿腫的大小、部位有關。病變較小或位於肺臟深部，多無異常體征；病變較大，膿腫周圍有大量炎症，叩診呈濁音或實音，因氣道不暢使呼吸音減低，有時可聞及濕囉音；並發胸膜炎時，可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫體征大多陰性。

【實驗室檢查】

急性肺膿腫血白細胞總數達（20－30）×109／L，中性粒細胞在90％以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。

痰細菌學檢查：經口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰液應及時作培養，不然則污染菌在室溫下大量繁殖，難以發現致病菌，且接觸空氣後厭氧菌消亡，均會影響細菌培養的可靠性。所以急性肺膿腫的膿痰直接塗片染色可見很多細菌，如α-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使發現肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等，不一定就是肺膿腫的致病菌。環甲膜穿刺以細導管在較深入吸取痰液，可減少口腔雜菌污染的機會。採用經纖維支氣管鏡雙套管防污染毛刷，採取病灶痰液，作塗片染色檢查和需氧、厭氧菌培養，則能明確其致病菌。痰液檢查應爭取在採用抗生素前進行。細菌的藥物敏感試驗有助於選擇有效抗生素。

並發膿胸時，胸膿液的需氧和厭氧培養較痰液更可靠。急性原發性肺膿腫不常伴菌血症，所以血培養對診斷幫助不大，而對血源性肺膿腫患者的血培養可發現致病菌。

【X線檢查】

吸入性肺膿腫早期為化膿性炎症階段，X線呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或整個肺段。膿腫形成後，膿液經支氣管排出，膿腔出現圓形透亮區及液平面，其四周被濃密炎症浸潤所環繞。吸收恢復期、經膿液引流和抗生素治療後，肺膿腫周圍炎症先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最後僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內壁不規則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側移位。

並發膿胸時，患側胸部呈大片濃密陰影；若伴發氣胸則可見到液平面。

側位X檢查可明確肺膿腫的部位及範圍大小，有助於作體位引流和外科手術治療。

支氣管造影術通常用於慢性肺膿腫疑有並發支氣管擴張者。

血源性肺膿腫，病灶分布在一側或二側，呈散在局限炎症塊，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。炎症吸收後，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊後遺陰影。

【纖支鏡檢查】

有助於發現病因和及時治療。如見異物，應取出異物以利氣道引流通暢；疑為腫瘤阻塞，則可作病理活檢診斷，並應經纖支鏡導管盡量接近膿腔，加強膿液吸引和病變部位注入抗生素，以提高療效與縮短病程。

【診斷和鑒別診斷】

對有口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入後，突發畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷並不困難。有皮膚創傷感染，癤、癰等化膿性病灶，伴發熱不退、咳嗽、咳痰等症状，X線胸片示兩肺多發性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養，包括厭氧菌以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷、指導抗菌藥物的選用有重要價值。

肺膿腫應考慮與下列疾病相鑒別。

一、細菌性肺炎

早期肺膿腫與細菌性肺炎在症状和X線胸片表現很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵鏽痰，不會有大量膿臭痰；X線胸片示肺葉或段性實變，或呈片狀淡薄炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。

二、空洞性肺結核繼發感染

空洞性肺結核為一慢性病，常有呼吸道和全身症状，而無嚴重急性毒性症状和咳大量膿臭痰，痰中找到結核菌可確診。但在並發化膿性細菌感染時，可出現急性感染症状和咳較多膿痰，由於化膿性細菌大量繁殖痰中難以檢出結核菌。如患者過去無典型的慢性結核病史和臨床表現，易將結核性空洞繼發感染誤診為肺膿腫。所以要細心地詢問病史和辨認X線胸片有無慢性結核病的病理性變化，對診斷結核性空洞有幫助。如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療控制急性感染後，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變。痰結核菌可陽轉。

三、支氣管肺癌

支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性症状多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由於支氣管引流不暢，抗生素不易控制炎症和發熱，因此在40歲以上出現肺局部反覆感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能，應常規作纖支鏡檢查。以明確診斷。支氣管鱗癌病變可發生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染症状。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎症浸潤，肺門淋巴結可能腫大，故不難與肺膿腫區分。經纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細胞，肺癌的診斷得以確立。

四、肺囊腫繼發感染

囊腫繼發感染時，其周圍肺組織有炎症浸潤，囊腫內可見液平,但炎症反應相對輕，無明顯中毒症状和咳較多的膿痰。當感染控制，炎症吸收，應呈現光潔整齊的囊腫壁。如有以往的X線片作對照，診斷更容易。

【治療】

急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。

急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌，一般均對青黴素敏感，在病程一個月內的患者，經積極抗生素治療，治癒率可達86％。肺膿腫的致病厭氧菌中，僅脆弱類桿菌對青黴素不敏感，而對林可黴素、克林黴素和甲硝唑敏感。青黴素可根據病情，一般120萬－240萬u/d，病情嚴重者可用1000萬u/d靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3-10天內降至正常，然後可改為肌注。如青黴素療效不佳，改用林可黴素1.8g/d靜脈滴注，或克林黴素0.3g，口服，一日4次。或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈注射。抗生素如有效，宜持續8-12周，直至X線上空洞和炎症的消失，或僅有少量穩定的殘留纖維化。

在全身用藥的基礎上，可加用抗生素藥物局部治療，如用青黴素30萬單位稀釋在5-10ml生理鹽水中，先作4％普羅卡因，或2％的普羅卡因局部麻醉，隨後經鼻導管或環甲膜穿刺滴注抗生素至氣管內，按膿腫部位取適當體位靜臥1小時，每日1次。有條件時，可經纖支鏡在X線透視下，將細支氣管導管插入膿腔接近病灶的引流支氣管，直接注入抗生素藥液。

體位引流有利於排痰，促進癒合，但對膿痰甚多，且體質虛弱的患者應作監護，以免大量膿痰湧出，無力咳出而致窒息。

經積極內科治療而膿腔不能閉合的慢性肺膿腫，並有反覆感染或大咯血的患者，需考慮作手術切除；對支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫，尤應疑為癌腫阻塞，或有嚴重支氣管擴張伴大咯血者亦需作手術治療，對伴有膿胸、或支氣管胸膜瘺的患者，經抽膿液、沖洗治療效果不佳時，亦作肋間切開閉式引流。

血播性肺膿腫，常為金黃色葡萄球菌所致，另應結合血培養及細菌的藥物敏感度進行對敗血症的有關治療。此外，還需積極處理肺外化膿性病灶。

【預防】

應重視口腔、上呼吸道慢性感染，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道、誘發感染的機會。對口腔和胸腹手術的病例，要認真細緻做好術前的準備，術中注意麻醉深度，及時清除口腔呼吸道血塊和分泌物，加強術後口腔呼吸道護理，如慎用鎮靜、鎮痛止咳藥物，重視呼吸道濕化、稀釋分泌物、鼓勵患者咳嗽，及時吸出呼吸道異物，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶，不擠壓癰癤，可以防止血源性肺膿腫的發病。