呼吸病學/氣胸

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呼吸病學

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。此時胸膜腔內壓力升高，甚至負壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產生不同程度的肺、心功能障礙。

用人工方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識別胸內疾病，稱為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔，稱為自發性氣胸，這是本章論述的重點。

【病因和發病機制】

常規X線檢查，肺部無明顯病變，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大皰，一旦破裂所形成的氣胸稱為特發性氣胸，多見於瘦高體型的男性青壯年。非特異性炎症瘢痕或彈力纖維先天發育不良，可能是形成這種胸膜下肺大皰的原因。

自發性氣胸常繼發於基礎肺部病變，如肺結核（病灶組織壞死；或者在癒合過程中，瘢痕使細支氣管半阻塞形成的肺大皰破裂），慢性阻塞性肺疾患（肺氣腫泡內高壓、破裂）,肺癌（細支氣半阻塞，或是癌腫侵犯胸膜、阻塞性肺炎、繼而臟層胸膜破裂）、肺膿腫、塵肺等。有時胸膜上具有異位子宮內膜，在月經期可以破裂而發生氣胸（月經性氣胸）。

自發性氣胸以繼發於慢性阻塞性肺病和肺結核最為常見，其次是特發性氣胸。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，其中血管破裂，可以形成自發性血氣胸。航空、潛水作業而無適當防護措施時，從高壓環境突然進入低壓環境，以及持續正壓人工呼吸加壓過高等，均可發生氣胸。抬舉重物等用力動作，咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑等常為氣胸的誘因。

【臨床類型】

根據臟層胸膜破口的情況及其發生後對胸腔內壓力的影響，將自發性氣胸分為以下三種類型：

一、閉合性（單純性）氣胸

在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。

胸膜腔內測壓顯示壓力有所增高，抽氣後，壓力下降而不復升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內殘餘氣體將自行吸收，胸膜腔內壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐漸復張。

二、張力性（高壓性）氣胸

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關閉，胸膜腔內氣體不能再經破口返回呼吸道而排出體外。其結果是胸膜腔內氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側，循環也受到障礙，需要緊急排氣以緩解症状。

若患側胸膜腔內壓力升高，抽氣至負壓後，不久又恢復正壓，應安裝持續胸膜腔排氣裝置。

三、交通性（開放性）氣胸

因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。患側胸膜腔內壓力為0上下，抽氣後觀察數分鐘，壓力並不降低。

【臨床表現】

患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發因素，但也有在睡眠中發生氣胸者，病人突感一側胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數小時後逐漸平穩，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側臥，則被迫使氣胸患側在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內病變範圍有關。當有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

張力性氣胸由於胸腔內驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現嚴重呼吸循環障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。

在原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎上並發氣胸時，氣急、胸悶等症状有時不易覺察，要與原先症状仔細比較，並作胸部X線檢查。體格顯示氣管多移向健側，胸部有積氣體征，患側胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度迴響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時，則可聞及胸內振水聲。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至發生失血性休克。

X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸線不夠顯現，可囑病人呼氣，肺臟體積縮小，密度增高，與外帶積氣透光帶形成對比，有利於發現氣胸。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，應注意與中央型肺癌相鑒別。

肺結核或肺部炎症使胸膜多處粘連。發生氣胸時，多呈局限性包囊，有時氣腔互相通連。氣胸若延及下部胸腔，則肋膈角顯得銳利。如果並發胸腔積液，則見液平面（液氣胸）。局限性氣胸的後前位X線檢查有時漏診，在透視下緩慢轉動體痊，方能發現氣胸。

【診斷和鑒別診斷】

突發一側胸痛，伴有呼吸困難並有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據。在無條件或病情危重不允許作X線檢查時，可在患側胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測壓，若為正壓且抽出氣體，說明有氣胸存在，即應抽出氣體以緩解症状，並觀察抽氣後胸腔內壓力的變化以判斷氣胸類型。

自發性氣胸有時酷似其他心、肺疾患、應予鑒別。

一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫

有氣急和呼吸困難，體征亦與自發性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反覆發作史。當哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應考慮並發氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。

二、急性心肌梗塞

病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病史。體征、心電圖和X線胸透有助於診斷。

三、肺栓塞

有胸痛、呼吸困難和紫紺等酷似自發性氣胸的臨床表現，但病人往往有咯血和低熱，並常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴重心臟病、心房纖顫等病史，或發生在長期臥床的老年患者。體檢和X線檢查有助於鑒別。

四、肺大皰

位於肺周邊部位的肺大皰有時在X線下被誤為氣胸。肺大皰可因先天發育形成，也可因支氣管內活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔，起病緩慢，氣急不劇烈，從不同角度作胸部透視，可見肺大皰或支氣管源囊腫為圓形或卵圓形透光區，在大皰的邊緣看不到發線狀氣胸線，皰內有細小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區、肋膈角和心膈角，而氣胸則呈胸外側的透光帶，其中無肺紋可見。肺大皰內壓力與大氣壓相仿，抽氣後，大皰容積無顯著改變。

其他如消化性潰瘍穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有時因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應注意與自發性氣胸鑒別。

【治療】

治療原則在於根據氣胸的不同類型適當進行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環所生成的障礙，使肺儘早復張，恢復功能，同時也要治療併發症和原發病。

一、排氣療法

根據症状、體征、X線所見以有胸內測壓結果，判斷是何種類型氣胸，是否需要即刻排氣治療，如需排氣，採用何種方法適宜。

（一）閉合性氣胸　閉合性氣胸積氣量少於該側胸腔容積的20％時，氣體可在2-3周內自行吸收，不需抽氣，但應動態觀察積氣量變化。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，直至肺大部分復張，餘下積氣任其自行吸收。

（二）高壓性氣胸　病情急重，危及生命，必須儘快排氣。可用氣胸箱一面測壓，一面進行排氣。緊急時將消毒針頭從患側肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓胸內積氣得以由此自行排出，緩解症状。緊急時，還可用大注射器接連三路開關抽氣，或者經胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。亦可用一粗注射針，在其尾部紮上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入氣胸腔作臨時簡易排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內壓減至負壓時，套囊即行塌陷，小裂縫關閉，外間空氣不能進入胸膜腔。

為了有效地持續排氣，通常安裝胸腔閉式水封瓶引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側第2肋間，或腋前線第4－5肋間。如果是局限性氣胸，或是為了引流胸腔積液，則須在X線透視下選擇適當部位進行插管排氣引流。安裝前，在選定部位先用氣胸箱測壓以了解氣胸類型，然後在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進入胸膜腔，拔去針蕊，通過套管將滅菌膠管插入胸腔。一般選用大號導尿管或矽膠管，在其前端剪成鴨嘴狀開口，並剪一二個側孔，以利引流。亦可在切開皮膚後，經鈍性分離肋間組織達胸膜，再穿破胸膜將導管直接送入胸膜腔內，導管固定後，另端置於水封瓶的水面下1－2cm（圖2-14-1），使胸膜腔內壓力保持在1-2cmH2O以下，若胸腔內積氣超過此正壓，氣體便會通過導管從水面逸出。

水封瓶閉式引流裝置

圖2-14-1水封瓶閉式引流裝置。

未見繼續冒出氣泡1-2天後，病人並不感氣急，經透視或攝片見肺已全部復張時，可以拔除導管。有時雖見氣泡冒出水面，但病人氣急未能緩解，可能是由於導管不夠通暢，或部分滑出胸膜腔，如果導管阻塞，則應更換。

若這種水封瓶引流仍不能使胸膜破口癒合，透視見肺臟持久不能復張，可選胸壁另處插管，或在原先通暢的引流管端加用負壓吸引閉式引流裝置（圖2-14-2）。由於吸引機可能形成負壓過大，用調壓瓶可使負壓不超過一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmH2O），如果負壓超過此限，則室內空氣即由壓力調節管進入調壓瓶，因此病人胸腔所承受的吸引負壓不會比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmH2O）更大，以免過大的負壓吸引對肺造成損傷。

負壓吸引水瓶裝置

圖2-14-2負壓吸引水瓶裝置

使用閉式負壓吸引宜連續開動吸引機，但如12小時以上肺仍不復張時，應查找原因。若無氣泡冒出，肺已完全復張，可夾注引流管，停止負壓吸引，觀察2-3天，如果透視證明氣胸未再複發，便可拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋手術切口，以免外界空氣進入。

不封瓶要放在低於病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶內的水反流入胸腔，在用各式插管引流排氣過程中注意嚴格消毒，以免發生感染。

（三）交通性氣胸　積氣量小且無明顯呼吸困難者，在臥床休息並限制活動、或者安裝水封瓶引流後，有時胸膜破口可能自行封閉而轉變為閉合性氣胸。如果呼吸困難明顯，或慢阻肺病人肺功能不全者，可試用負壓吸引，在肺復張過程中，破口也隨之關閉，若是破口較大，或者因胸膜粘連牽扯而持續開啟，病人症状明顯，單純排氣措施不能奏效者，可經胸腔鏡窺察，行粘連烙斷術，促使破口關閉。若無禁忌，亦可考慮開胸修補破口。手術時用紗布擦拭壁層胸膜，可以促進術後胸膜粘連。若肺內原有明顯病變，可考慮將受累肺臟作葉或肺段切除。

二、其他治療

自發性氣胸病人肺臟萎縮，影響氣體交換，形成右到左分流，血氧飽和度下降，肺泡－動脈血氧分壓增大。但後來由於萎縮的肺的血流量減少，右向左分流得以糾正，氧飽和度很快得以恢復，由於氣胸的存在，出現限制性通氣功能障礙，肺活量以及其它肺容量減少，嚴重者可出現呼吸衰竭。要根據病人情況，適當給氧，並治療原發病。防治胸腔感染以及鎮咳祛痰、鎮痛、休息、支持療法也應予以重視。

對於月經性氣胸，除排氣治療外，可加用抑制卵巢功能的藥物（如黃體酮），以阻止排卵過程。

三、併發症及其處理

（一）複發性氣胸　約1/3氣胸2-3年內可同側複發。對於多次複發的氣胸。能耐受手術者作胸膜修補術；對不能耐受剖胸手術者，可考慮胸膜粘連療法。可供選用的粘連劑有四環素粉針劑、滅菌精製滑石粉、50％葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶、OK432（鏈球菌製劑）等。其作用機制是通過生物、理化刺激，產生無菌性變態反應性胸膜炎症，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達到防治氣胸的目的。胸腔注入粘連劑前，應有負壓吸引閉式引流，務必使肺完全復張，為避免藥物所致的劇烈胸痛，先注入適當利多卡因，讓患者轉動體位，使胸膜充分麻醉，15－20分鐘後注入粘連劑。如四環素粉劑0.5-1g用生理鹽水100ml 溶解，從引流管注入胸腔後，囑患者反覆轉動體位，讓藥物均勻塗布胸膜（尤其是肺尖）夾管觀察24小時（如有氣胸症状隨時開管排氣），吸出胸腔內多餘藥物，若一次無效，可重複注藥，觀察2-3天，經透視或攝片證實氣胸治癒，可拔除引流管。

（二）膿氣胸　由金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結核桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及乾酪性肺炎可並發膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可找到病原菌，除適當應用抗生素（局部和全身）外，還應根據具體情況考慮外科治療。

（三）血氣胸　自發性氣胸伴有胸膜腔內出血是由於胸膜粘連帶內的血管被裂斷。肺完全復張後，出血多能自行停止，若繼緩出血不止，除抽氣排液和適當輸血外，應考慮開胸結紮出血的血管。

（四）縱隔氣腫和皮下氣腫　高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流後，可沿針孔或切口出現胸壁皮下氣腫。逸出的氣體還蔓延至腹壁和上肢皮下。高壓的氣體進入肺間質，循血管鞘，經肺門進入縱隔，縱隔氣體又可沿著筋膜而進入頸部皮下組織以及胸腹部皮下，X線片上可見到皮下和縱隔旁緣透明帶，縱隔內大血管受壓，病人感到胸骨後疼痛，氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、縱隔區可聞及粗的、與心搏同期的破裂音。

皮下氣腫和縱隔氣腫隨著胸膜腔內氣體排出減壓而能自行吸收。吸入濃度較高的氧氣可以加大縱隔內氧的濃度，有利於氣腫的消散。縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環者，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。