類癌症候群
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類癌症候群
carcinoid syndrome
好發於胃腸道的類癌（嗜銀細胞瘤）引起的以發作性皮膚潮紅和腹瀉為主要臨床表現的症候群。這種腫瘤以往誤認為是良性腫瘤，現已確認是惡性腫瘤，但生長緩慢，病程一般為10～15年，即使已有轉移，病人仍能存活較長時間，故沿用類癌這一名詞。除食管外，消化道的任何部位都可發生類癌，位於闌尾者佔1/3,多見於女性,很少轉移。位於胃者佔2％，其餘則位於十二指腸、結腸(多見於男性)、膽囊及梅克爾氏憩室等處，也可發生在支氣管及卵巢，但較少見。發生在小腸者，惡性程度大，並可轉移到肺、骨骼及其他腹腔內器官。伴有類癌症候群的支氣管類癌，預後差。若已有心臟瓣腹損害，病人可死於心力衰竭，有些病人可死於惡液質。類癌的發生率在中國沒有精確的統計，有的國家統計約佔胃腸道腫瘤的0.4～1.8％。類癌可以發生於任何年齡。闌尾部位的類癌發病年齡多在30～40歲，其他部位的類癌多發生於50～60歲。
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發病機理
類癌細胞可產生多種有生物活性的物質，其中最主要的是5-羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等。5-羥色胺來源於食物中的色氨酸。在正常情況下，色氨酸有99％被機體利用，形成煙酸或煙醯胺,只有1％被胃腸粘膜細胞利用生成5-羥色胺。5-羥色胺存在於胃腸粘膜，僅有少量在血小板及腦細胞內。在發生類癌後，食物中的色氨酸有60％在類癌細胞中轉變為5-羥色胺，因此在類癌患者血液中的5-羥色胺有明顯的增加。
由色氨酸形成5-羥色胺的過程如下:在類癌細胞中,色氨酸在5-羥化酶的作用下，形成5-羥色氨酸，再經脫羧酶的作用，生成5-羥色胺。在單胺氧化酶的作用下，轉變為5-羥吲哚乙醛，在醛脫氫酶作用下，轉變為5-羥吲哚乙酸，此為無生物活性物質，自尿中排出。正常人血液中5-羥色胺為 0.1～0.2μg/ml，主要來自血小板。24小時尿中5-羥吲哚醋酸為10mg以下。在類癌患者中，血內5-羥色胺可達 0.8μg/ml,24小時尿中5-羥吲哚醋酸可高達50～100mg。
正常人吃香蕉、馬鈴薯、菠蘿等食物之後，尿中5-羥吲哚醋酸亦有增加。
5-羥色胺的主要作用是使血管擴張，支氣管平滑肌痙攣,胃腸道蠕動增加。因而5-羥色胺增多可致皮膚潮紅、喘息、腹痛、腹瀉。此外可刺激纖維母細胞增殖,引起心臟（主要是右心）內膜纖維化。在腫瘤的周圍、腸管、胸腔、盆腔、腹膜後亦可發生纖維化。5-羥色胺還可以引起組胺釋放，特別是發生在胃部的類癌。組胺也可使皮膚潮紅及喘息。同時可使胃酸增加而發生消化道潰瘍。
緩激肽是引起臨床表現的另一種比較主要的生物活性物質。在類癌組織中有大量的血管舒緩素，這是一種蛋白水解酶，作用於激肽原，生成賴氨酸緩激肽（胰激肽）,在胺肽酶的作用下,賴氨酸緩激肽又轉變為緩激肽。緩激肽的作用是使小動脈舒張、血壓下降、心率增快、毛細血管舒張、皮膚潮紅。緩激肽引起皮膚潮紅，皮膚溫度不高，為冷型。5-羥色胺引起的皮膚潮紅、皮膚溫暖，為熱型。血管通透性增加,血漿外滲,皮膚水腫。特別容易發生在眼瞼及口唇。此外，亦可使支氣管痙攣而發生喘息。
胃腸道的類癌若無肝臟轉移，很少出現類癌症候群。因肝臟有大量的單胺氧化酶，當5-羥色胺經門脈進入肝臟時，即被轉變為5-羥吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝臟轉移，一方面因為產生的5-羥色胺過多，另一方面可以直接進入肝靜脈而進入體循環。再者肝臟因廣泛類癌的侵犯使清除的功能降低。因此。在有肝臟轉移後，類癌症候群即可發生。
病理
類癌一般很小,直徑多在2cm以下,為腸嗜銀細胞構成的實體瘤。多出現於胃腸道粘膜下層，少數在肌層及漿膜下。類癌細胞內含親銀或嗜銀的分泌顆粒。嗜銀是指類癌細胞的胞漿能攝取和還原銀鹽成為嗜銀染色陽性的棕黑色分泌顆粒。親銀是指類癌胞漿中可攝取銀鹽，但需加還原劑後才能將棕黑色的分泌顆粒顯露出來。嗜銀細胞類癌多發生在空腸、迴腸、闌尾，而親銀性者多發生於胃、十二指腸、支氣管等處。無嗜銀和無親銀細胞類癌，多發生在結腸及直腸。嗜銀細胞含5-羥色胺多，易發生類癌症候群。親銀細胞類癌次之。兩者皆無時，不會發生類癌症候群。
主要臨床表現
闌尾是類癌的好發部位，在年青人作闌尾手術時，可偶然發現此病。發生在小腸的類癌，其局部表現與其他小腸腫瘤沒有什麼區別，如腹部疼痛、腸道出血等。疼痛的原因可由於腸梗阻、腸套疊所致。
類癌症候群多見於腸道類癌發生肝轉移以後。主要臨床表現如下。
皮膚潮紅 見於90％以上的類癌症候群患者，為本病的主要臨床標誌。典型發作為突然出現皮膚潮紅，開始只持續10～15分鐘，間隔幾周到幾個月發作一次，以後發作愈來愈頻繁，一天可發作幾次；持續時間也越來越長，可長達幾小時。
潮紅分為三個階段：
① 初起因毛細血管前小動脈擴張，頰部及鼻部皮膚呈磚紅色，後擴展到頸、胸部及四肢。結合膜也可充血。同時出現眼瞼及口唇水腫，皮膚變熱。
② 小動脈收縮,毛細血管擴張,皮膚出現青紫，皮膚變涼。輸出量降低，心率增快，血壓輕度下降。
皮膚潮紅也可呈持續性，因局部毛細血管擴張引起血流淤帶。在鼻、頰部皮膚有典型的血管擴張的表現。若將類癌切除，這種改變可以消失。
因為食物中的色氨酸被類癌細胞利用轉變為5-羥色胺，故出現由於煙酸缺乏而引起的糙皮症。
主要臨床症状
腹痛、腹瀉
見於80％左右的類癌症候群患者。初為不規則的水樣腹瀉及腹部絞痛發作。有明顯的腸鳴音亢進，後則出現典型的突然發作性腹瀉，並伴有腹部絞痛。腹瀉每日次數不等，最多可達二、三十次。大便為水樣，並有不消化的食物，亦可出現脂肪瀉。腹瀉的原因是腸蠕動亢進，腹痛的原因則可能由於腫瘤或腸壁纖維化而發生部分性腸梗阻。腸蠕動增快、增強也是腹痛的原因之一。
腹瀉可與皮膚潮紅同時出現，也可以單獨發生，所以與皮膚潮紅並非同一生物活性物質所致。緩激肽可能在其中起主要作用。
喘息發作
有10～20％的類癌患者在皮膚出現潮紅的同時，突然發生喘息。肺部檢查有哮喘音，喘息發作的原因與5-羥色胺、組胺及緩激肽等有關。禁用腎上腺素治療。此藥因能促使血管舒緩素的釋放，不僅不能使喘息緩解，反可使其加重，可用異丙基腎上腺素噴霧吸入平喘。
循環系統症状
因為5-羥色胺可以刺激纖維母細胞，引起纖維組織增生、右心內膜纖維化或三尖瓣瓣膜病。在較大的動脈或靜脈也可出現纖維化現象。這種病人尿中5-羥吲哚醋酸及血中5-羥色胺都很高。纖維增生多發生於右心的原因，是靜脈血中5-羥色胺濃度很高，流經肺時，被單胺氧化酶滅活，故左心發生病變較少，只有13％。
右心室病變如三尖瓣關閉不全、肺動脈狹窄，也可有心律失常。在三尖瓣關閉不全和肺動脈狹窄時，該區可聽到收縮期吹風樣雜音。當發生右心室衰竭時，可出現頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等症状。
胃部類癌
當類癌發生在胃部時，皮膚為櫻桃紅色的潮紅，常不伴有腹瀉。血中5-羥色胺不增高，但5-羥色氨酸增高。因此，易發生潰瘍病。當類癌發生在支氣管時，皮膚潮紅可持續幾小時到幾天。有面部及眼瞼浮腫、流淚、流涎、低血壓、心率增快、呼吸困難。亦可發生噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉。左心易受累而出現肺水腫。
診斷
依據發作性皮膚潮紅、腹瀉及尿中5-羥吲哚醋酸增多可診斷。24小時尿中5-羥吲哚醋酸大於 30mg。臨床表現的嚴重程度與尿中5-羥吲哚醋酸的量多少沒有平行關係。在胃的類癌細胞內，缺少脫羥酶因而血中5-羥色胺濃度不高，而5-羥色氨酸濃度增高。
24小時尿中5-羥吲哚醋酸排出量波動很大，而且受食物的影響。如吃馬鈴薯、香蕉、菠蘿後，尿中5-羥吲哚醋酸排出量增加，因此需反覆多次驗尿，診斷才較可靠。
在高度懷疑為類癌的患者，而尿中5-羥吲哚醋酸排出量又不增加時,可作激發試驗。試驗方法為先以5％葡萄糖500ml靜脈點滴,每半分鐘測血壓、脈搏一次，但血壓及脈搏穩定後，以 1μg的副腎上腺素靜脈推注，若無反應，可每隔15分鐘加 1μg，直到有反應出現。但每次最大的劑量不能超過15μg，用15μg仍無反應時，此試驗即不再進行。
由於激發試驗可以引起嚴重的低血壓和支氣管痙攣，因此作此試驗應特別慎重。若發生低血壓後，不能用去甲腎上腺素治療，需應用 α-阻滯劑酚妥拉明靜脈注射。若無反應，可改用甲氧胺。
測定血中的5-羥色氨酸或5-羥色胺，對診斷亦有幫助。胃腸道的類癌可通過X射線檢查。B型超聲檢查及CT對有肝轉移者有診斷價值。支氣管的類癌可以在痰中找癌細胞，作支氣管鏡檢、胸部體層攝影等檢查。盆腔內發生類癌時，通過婦科檢查、 B型超聲檢查、CT等方法，可以找到腫瘤。
鑒別診斷
需與以下幾種疾病鑒別：
① 更年期皮膚潮紅。是一種持續時間較久的皮膚潮紅,但多不嚴重,有皮膚發熱感。無皮膚紫紺，亦無腹痛、腹瀉、喘息等症状。
② 神經性水腫。因受各種刺激後突然發生的軟組織限局性浮腫。為一種過敏性血管神經性水腫，常發生於面部、口唇、眼瞼,亦可發生在口腔及咽喉;喉頭水腫嚴重者可引起窒息，但不伴有潮紅及其他的類癌表現。③ 全身性肥大細胞增多症。因其產生組胺增多，引起皮膚潮紅，皮膚粘膜可出現紅斑，也可有蕁麻疹樣改變。持續時間較久，可發生腹瀉。當皮膚潮紅時，血中組胺增加。
④ 植物神經功能紊亂。精神緊張時，可發生皮膚潮紅。以上疾病都不會發生血中5-羥色胺及尿中5-羥吲哚醋酸增高。
⑤ 不伴有皮膚潮紅的腹瀉。需與其他原因引起的腹瀉相鑒別，如胃泌素瘤可以引起潰瘍病及腹瀉。
⑥ 類癌患者喘息發作時，需與支氣管喘息相鑒別。
⑦ 由類癌引起的心臟三尖瓣病變，需與風濕、右心室乳頭肌功能障礙、感染性心內膜炎相鑒別。
治療
主要分手術治療和內科治療兩個方面。
手術治療
適用於沒有轉移的類癌。發生在闌尾、支氣管、卵巢的類癌可以手術治療。在腸道者若已引起腸梗阻、腸套疊,即使已有轉移,也需進行手術治療。症状較重者，用內科治療方法效果不好時，若將腫瘤切除，雖然不能治癒，但亦可在較長時間內使症状緩解。
內科治療
主要有以下三方面：
① 一般治療。給病人充足的營養和維生素，特別是煙酸或煙醯胺。若病人有腹瀉，需糾正水及電解質平衡失調。此外，應避免精神刺激,不飲酒,不進食含色氨酸較多的食物，如牛奶、乳酪、橘類水果、菠蘿、馬鈴薯等。禁用腎上腺素、嗎啡。
② 對症治療。有腹瀉時用5-羥色胺拮抗劑，如甲麥酸胺或賽庚啶口服，亦可用阿托品。 α-甲基多巴可以干擾兒茶酚胺使類癌細胞釋放酶的作用，同時也可抑制5-羥色胺的合成，對腹瀉及皮膚潮紅都有療效。若有脂肪瀉，可用膜蛋白酶。對皮膚潮紅的治療用 α-阻滯劑，可以阻止5-羥色胺的釋放，也可能阻止激肽釋放酶的釋放，療效較好，還可用酚妥拉明、酚苄明、H1及H2阻滯劑，如苯海拉明、西咪替丁口服。亦可將上述兩種藥物聯合應用，試用於皮膚潮紅的病人。有喘息時，禁用腎上腺素，可用異丙腎上腺素噴霧及氨茶鹼進行治療。若發生低血壓或休克時，禁用去甲腎上腺素，但可使用甲氧胺（美速克新命）、血管緊張素Ⅱ治療。
③ 對腫瘤的治療。放射治療及藥物治療效果均不理想。
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