C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎
| A+醫學百科 >> 疾病百科 >> 炎症 >> C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎 |
C型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)是一單鏈RNA病毒，首先發現於1989年，現估計全球約有100×106感染者，主要經血製品傳播及使用靜脈毒品傳播。近10年對HCV感染與腎小球疾患間的關係認識逐漸增多，現認為HCV相關的腎損害主要包括：冷球蛋白血症性膜增生性腎小球腎炎(cryoglobulinemic MPGN)，非冷球蛋白血症性膜增生性腎小球腎炎(noncryoglobulinemic MPGN)以及膜性腎病(membranous nephropathy，MN)。
目錄 |
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的病因
(一)發病原因
2、現認為HCV的冷球蛋白血症性MPGN為HCV免疫複合物介導所致，HCV抗原抗體免疫複合物沉積於內皮下及系膜，激活補體而繼發細胞增殖及炎症細胞浸潤。但HCV抗原是否獨立於冷球蛋白而介導腎小球損害尚不明確。
(二)發病機制
與HCV相關的冷球蛋白血症性MPGN於1994年首先報導，後用針對特異性HCV抗原的單株抗體在冷球蛋白症性MPGN患者腎組織切片上檢測到HCV相關蛋白，在12例HCV陽性的冷球蛋白血症性MPGN患者中有8例於腎小球毛細血管壁及系膜區測及HCV抗原沉積，而在8例HCV陰性的冷球蛋白血症性MPGN患者沒有檢測到HCV抗原。
1.冷球蛋白血症性膜增生性腎小球腎炎 冷球蛋白血症指血清中存在4℃時呈可逆性沉澱的γ-球蛋白，因組分不同而分為3型：
Ⅰ型冷球蛋白為繼發於多發性骨髓瘤等單克隆γ-球蛋白病變而產生的單克隆免疫球蛋白;
Ⅱ型冷球蛋白為混合性冷球蛋白，由多克隆IgG及針對IgG Fc段的單克隆IgM組成，其中IgM具有類風濕因子活性;
Ⅲ型冷球蛋白為混合性多克隆免疫球蛋白，多見於炎症和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等。約50%Ⅱ型冷球蛋白血症患者發生腎病，而在Ⅲ型冷球蛋白血症患者則少有發生。
2.非冷球蛋白血症性膜增生腎小球腎炎 非冷球蛋白血症性MPGN病理、臨床經過與冷球蛋白血症性MPGN相似。對HCV在非冷球蛋白血症性MPGN發病機制上的作用則尚有爭論。
3.膜性腎病 少數HCV患者的腎損害為MN，患者臨床表現為腎病症候群，血清補體多正常，冷球蛋白及類風濕因子陰性。在患者腎組織切片上亦檢測到HCV相關性蛋白。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的症状
(一)臨床特徵：
(1)本病潛伏期為2～26周，平均7.4周。血製品引起的C型肝炎潛伏期短，一般為7～33天，平均19天。
(2)症状一般較B型肝炎為輕，多為亞臨床無黃疸型，常見單項ALT升高，長期持續不降或反覆波動，患者ALT和血清膽紅素平均值較低，黃疸持續時間較短。但也有病情較重，臨床難與B型肝炎區別。
(3)C型肝炎病毒感染較B型肝炎病毒感染更易慢性化。急性丙型肝炎發展成慢性者多為無黃疸型，ALT長期波動不降，血清抗-HCV持續高滴度陽性。因此，臨床上應注意觀察ALT及抗-HCV的變化。雖一般C型肝炎臨床表現較輕，但亦可見重型肝炎的發生。HCV致重型肝炎中又以慢性B型肝炎合併HCV感染者居多。
2.HCV冷球蛋白血症性腎炎的表現 冷球蛋白血症為系統性血管炎病變，HCV冷球蛋白血症性MPGN患者可有多種非特異性臨床表現，如紫癜、關節痛、周圍神經病變、低補體血症等。腎臟表現包括：血尿、蛋白尿(多在腎病症候群範圍內)、明顯的高血壓及不同程度的腎功能不全。常有輕度轉氨酶升高，一些患者轉氨酶正常，而且可無急性肝炎病史。
C型肝炎的血清學檢查僅在最近才漸完善，但是C型肝炎與冷球蛋白血症腎小球腎炎有關。除自身免疫性活動性肝炎外，冷球蛋白和循環免疫複合物可在各種急性、慢性肝臟疾病中出現，除常見的紫癜、虛弱、關節痛、肝炎、腎炎、以及血管炎可出現在混合型冷球蛋白血症中之外，C肝抗原血症也是常見的。
(二)症状診斷：
目前對與C型肝炎相關的腎炎尚無統一診斷標準。該病的診斷，除符合C型肝炎的診斷外，在臨床上確診應具備以下四條：
1.有蛋白尿或血尿。
2.血清C肝病毒RNA(HCV-RNA)陽性，抗-HCVAg陽性。
3.肯定有冷球蛋白和免疫複合物存在，即冷沉澱物陽性，在冷沉澱物中有HCV-RNA病毒核心抗原和IgG抗HCV抗體。
4.腎活檢示嚴重單核細胞浸潤及大量腎小球免疫複合物沉積，因HCV-RNA免疫沉積物不一定定位沉積在腎小球，故腎活檢也可呈陰性。腎活檢證實為腎小球腎炎，並可除外其他繼發性腎小球疾病。
鑒於我國為肝病高流行區，且HBV與HCV常重疊感染。由於HCV與HBV有相似的傳播途徑，因此同時感染這兩種病毒的可能性是存在的，但更多見的是在HBV持續性感染的基礎上又感染了HCV。為避免漏診，在腎小球腎炎病人中，應常規做HBV與HCV兩種抗原的檢查。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的診斷
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的檢查化驗
1.尿液檢查 可出現血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要為白蛋白。且多為腎病症候群範圍內蛋白尿。急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現前尿膽紅素及尿膽原可陽性。
2.血液檢查 白細胞總數正常或稍低，分類計數中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。伴腎功能不全時，可見尿素氮、肌酐升高及低補體血症。
(1)血清膽紅素：病人在黃疸期血清膽紅素逐天升高，多在1～2周內達高峰。
(2)血清酶測定：
①血清丙氨酸轉氨酶(ALT)在黃疸出現之前開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT可反覆波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降，稱為「酶疸分離」，這是病情重篤之徵象。
②穀草轉氨酶(AST)約4/5存在於細胞粒線體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中，粒線體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。
③在急性病毒性肝炎病例中ALT值高於AST值，慢性病毒性肝炎病變持續活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST增高常較ALT顯著。
④ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應注意鑒別。
⑤血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽鹼脂酶(ChE)、r谷氨醯轉肽酶(rGT)等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉氨酶。血清鹼性磷酸酶(ALP)在肝內外膽管梗阻、肝佔位性病變時可明顯升高。rGT在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病後，rGT增高表示病變仍活動，肝衰竭時肝細胞微粒體嚴重損壞，rGT合成減少，血rGT也下降。
(3)蛋白代謝功能試驗：低蛋白(A1b)血症是肝臟疾病的一個重要指標，低A1b血症和高球蛋白血症是診斷肝硬化的特徵性血清學指標。血清前A1b因其半衰期僅1.9天，故在肝實質損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb相似。
①甲胎蛋白(AFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高，AFP的增高標誌肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，AFP增高可能預後較好。病人出現極高的血清AFP水平，以肝細胞性肝癌可能性最大。
②血氨測定：重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄;肝硬化門一體側支循環良好病人血氨均可增高。
(4)凝血酶原時間(Pt)及活動度(PTA)：肝病時相關凝血因子合成減少，可引起Pt延長，Pt延長程度標誌著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關凝血因子半壽期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預示預後不良。
(5)脂質代謝有關試驗：血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低，有人認為TC<2.6mmol/L時預後甚差。血清三醯甘油 (TG)在肝細胞損傷和肝內外阻塞性黃疸時可增高。
4.肝纖維化的血清學診斷 慢性肝病時細胞外基質(ECM)的形成與基質的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質成分、其降解產物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標誌物。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的鑒別診斷
HCV相關腎炎需與其他病因如B肝相關腎炎、冷球蛋白所致腎炎、自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等相鑒別。
1、 B肝相關腎炎：是B肝病毒與機體產生相應的抗體結合形成的免疫複合物，在腎小球內沉積而引起的一系列腎臟疾病，多發於兒童和青少年。有血尿、水腫、高血壓等腎炎表現或表現為腎病症候群。症状不典型，常伴肝臟腫大，病情多變，起病時以腎炎表現為主，一段時間後又轉為以腎病表現為主，無一定規律可循。
2、 冷球蛋白所致腎炎：可分為原發性、繼發性和家族性三種。其對腎損害佔8%～57%，表現為繼發於免疫複合物沉澱的腎小球腎炎。
3、 系統性紅斑狼瘡：診斷HCV相關性腎炎首先必須排除狼瘡性腎炎。較多的狼瘡性腎炎患者腎組織活檢中可見有HBsAg沉積物，與HCV相關性腎炎的病理相似，但狼瘡性腎炎等無B型肝炎的臨床依據。狼瘡性腎炎的臨床與病理表現複雜，常表現為多系統的廣泛損害，可綜合其臨床表現，以及檢測狼瘡細胞、抗核抗體、Smith抗體和腎組織活檢加以鑒別。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的併發症
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎併發症有腎功能不全、慢性肝炎、肝功能衰竭等。
1、 腎功能不全：由多種原因引起的，腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質、酸鹼平衡等方面出現紊亂的臨床症候群後群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預後嚴重，是威脅生命的主要病症之一。腎功能不全可分為腎功能儲備代償期、腎功能不全期、腎功能衰竭期和尿毒症期四期。
2、慢性肝炎：由急性B型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超過半年，而轉為慢性的肝炎。常見症状有納呆、疲倦、腹脹、腹痛、脅痛等。
3、肝功能衰竭：肝細胞受到廣泛、嚴重損害，機體代謝功能發生嚴重紊亂而出現的臨床症候群，簡稱肝衰竭。肝衰竭發生於許多嚴重的肝臟疾病過程中，症候險惡，預後多不良。患者通常有黃疸、肝性腦病、出血、腦水腫、肺水肺、腹水等症状。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的預防和治療方法
預防：
1、HCV 感染的主要來源是輸血和應用血液製品，因此對獻血員進行抗-HCV 篩查是目前預防HCV 感染的主要措施。
2、血液製品中HCV 的污染也是HCV 感染的重要來源。減少血液製品的污染除應嚴格篩查獻血員外，血液製品生產過程中，如何有效的滅活HCV，又能保持生物製品活性，尚待進一步研究。
3、疫苗的研製。HCV 分子克隆成功，為C型肝炎的疫苗研製提供了可能性。但是由於HCV 存在不同型，且易發生變異，目前HCV 疫苗的研製任務仍十分艱巨。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的西醫治療
(一)治療：
1.一般治療 HCV腎損害的治療與其他表現為蛋白尿性腎小球疾患的治療相似。
(2)有高血壓時應積極控制高血壓及高膽固醇血症，應予硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25～0.5mg/(kg.次)，3～4次/d次;
(3)必要時應予血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑減輕蛋白尿，可給ACEI類藥物口服治療，如卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸)1～2mg/(kg.d)，2～3次/d。
2.抗病毒治療 HCV腎損害的特異性治療包括干擾素α及利巴韋林的抗病毒治療。干擾素α(IFN-α)的主要副作為流感性症状、失眠及不適感，在某些HCV感染患者干擾素α(IFN-α)可能誘導或加重腎臟病變，使用干擾素α(IFN-α)時應注意對某些患者的腎損害。
(1)在14例伴或不伴冷球蛋白血症的HCV MPGN患者，干擾素α(IFN-α)300萬U皮下注射，每周3次，治療6～12個月後約50%患者血清HCV RNA陰性，尿蛋白下降60%。若治療後無反應，可增加干擾素α(IFN-α)劑量。
(2)而在另一前瞻性研究中，60%HCV冷球蛋白血症性MPGN患者在干擾素α(IFN-α)300萬U皮下注射，每周3次，治療6個月後HCV RNA陰性，冷球蛋白滴度下降，腎功能改善。但均發現停止干擾素α(IFN-α)治療後大多數患者會有病毒血症、冷球蛋白血症及腎臟病的複發。對常規劑量干擾素α(IFN-α)治療失敗的患者，更大劑量的干擾素α(IFN-α)治療可能有效。
(3)目前對HCV腎損害患者，干擾素α(IFN-α)300萬U皮下注射，每周3次，使用至少12個月的療程認為是標準治療方案。延長至18個月的治療方案也有嘗試。
3.對急性重症HCV腎損害患者(如出現急性腎功能衰竭、神經病變)的治療 應先使用血漿置換聯合免疫抑制治療，以去除循環冷球蛋白及阻止新的抗體生成。
治療方法：血漿置換每次L置換量，3次/周治療2～3周;甲潑尼龍0.5～1g/d靜脈滴注，連用3天後續以常規口服潑尼松;環磷醯胺2mg/kg，治療2～4個月。在潑尼松劑量減至20mg/d時方可開始干擾素α(IFN-α)抗病毒治療。
4.利巴韋林(三氮核苷，病毒唑，ribavirin) 是抗病毒的核苷類似物，與干擾素α(IFN-α)聯合治療HCV感染，較單獨干擾素α(IFN-α)治療可獲得更好的病毒血症的持續緩解。
治療方法：利巴韋林1～1.2g/d口服及干擾素α(IFN-α)300萬U皮下注射，每周3次，治療6個月。但尚未見利巴韋林及干擾素α(IFN-α)聯合用藥治療HCV腎損害的研究。
(二)預後：
HCV腎損害患者臨床經過多變，但一般預後尚好。患者如有嚴重蛋白尿、腎功能不全、高病毒滴度及腎活檢示嚴重單核細胞浸潤及大量腎小球免疫複合物沉積，則提示腎病進展的危險性增大。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎的護理
HCV 呈世界不平衡性分布，南歐、中東、南美和部分亞洲國家人群抗-HCV 陽性率較高，西歐、北美和澳大利亞人群抗-HCV 陽性率較低。高峰區集中在15 歲以上年齡段。丙型病毒性肝炎相關腎炎的發病情況應與HCV 相一致。丙型病毒性肝炎的傳染源是病人和無症状病毒攜帶者，攜帶HCV 的供全血與供血漿人員的傳染源作用尤其重要。
HCV 的傳播途徑主要有以下幾方面：
1.經血傳播 HCV 主要經血液或血液製品傳播。輸血後HCV 感染率國內外報告差異較大，可能與血源、輸血量、人群HCV 攜帶率等因素有關。HCV 經血液製品傳播也屢見不鮮。經常暴露血液者，如血友病患者、婦產科、外科醫生、手術者、胸外手術體外循環患者、腎移植血液透析患者及腫瘤患者，輸入大量庫血或多次輸血均極易感染C型肝炎。靜脈毒癮者亦是HCV 感染的高危人群。
2.性接觸傳播 關於C型肝炎的性接觸傳播說法不盡相同，但比較傾向性的意見仍認為HCV 的性接觸傳播不容忽視。
3.母嬰傳播 HCV 的母嬰傳播及其傳播率一直有爭議，由於HCV 極易發生變異，因此分析母嬰HCV 序列同源性有助於確定HCV 的母嬰傳播。Honda 等通過對3 對HCV RNA 陽性母嬰HCV 的cDNA 序列分析發現，同源性分別為95.8%、97.7%和94.0%，顯著高於23 名對照者(非家庭成員)同一基因片段序列的同源性。一般認為HCV 的母嬰傳播率較低(<10%)。
4.家庭內接觸傳播 雖然經血傳播是C型肝炎最有效的傳播方式，但至少15%～30%散發性C型肝炎病人無經血或腸道外暴露史。C型肝炎病人的精液、唾液及陰道分泌物中發現HCV RNA 陽性，提示性接觸及日常生活接觸可能傳播HCV，但機率較低。
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎吃什麼好？
飲食原則
1.蛋白質的攝入應根據病情而定。若病人有腎功能不全、氮質血症時，應限制蛋白質攝入，如尿素氮超過60mg%時，每日蛋白質供給量以公斤體重0.5克入，並採用牛奶、雞蛋等高生物價蛋白質，以減輕腎臟排泄氮質的負擔;若有嚴重腎功能不全、氮質血症時，須進一步減少蛋白質攝入，為減少主食中非必需胺基酸的攝入，可用玉米澱粉、藕粉、麥澱粉等代替主食;若無上述情況或病情好轉時，可逐漸增加蛋白質攝入量，每日每公斤體重可供給蛋白質1克。
2.碳水化合物和脂肪攝入，一般可不加限制。要保證充足熱量供給。
3.有浮腫及高血壓症状的病人，應依病情分別採用少鹽、無鹽或少鈉食品。少鹽是指每日食鹽攝入量低於3克;無鹽是指每日膳食中不加食鹽，也不食用含食鹽食物;少鈉食是指每日膳食含鈉量最高不超過1000毫克，除食鹽外，含鈉高(如鹼)的食物也要加以控制。
4.有持續少尿伴高血鉀的患者，要避免含鉀量高的食品，如水果及各種果汁等。
5.保證富含維生素A、B族維生素、維生素C的食物供給，特別是新鮮蔬菜及水果應盡量多食。
此外，對於原發病肝炎，也要注意相關的飲食禁忌。
肝炎患者飲食禁忌：
1、忌辛辣 辛辣食品易引起消化道生濕化熱，濕熱夾雜，肝膽氣機失調，消化功能減弱。故應避免食用辛辣之品。
2、忌吸煙 煙中含有多種有毒物質，能損害肝功能，抑制肝細胞再生和修復，因此肝病患者必須戒煙。
3、忌飲酒 酒精的90%要在肝臟內代謝，酒精可以使肝細胞的正常酶系統受到干擾破壞，所以直接損害肝細胞，使肝細胞壞死。患有急性或慢性活動期肝炎的病人，即使少量飲酒，也會使病情反覆或發生變化。
4、忌食加工食品 少吃罐裝或瓶裝的飲料、食品。這是由於罐裝、瓶裝的飲料、食品中往往加入防腐劑，對肝臟或多或少都有毒性。
5、忌濫用激素和抗生素 「是藥三分毒」，任何藥物對肝腎都有損害，肝病患者一定要在醫生的正確指導下，合理用藥。
6、忌亂用補品 膳食平衡是保持身體健康的基本條件，如滋補不當，臟腑功能失調，打破平衡，會影響健康。
7、忌高銅飲食 肝功能不全時不能很好地調節體內銅的平衡，而銅易於在肝臟內積聚。研究表明，肝病患者的肝臟內銅的儲存量是正常人的5-10倍，患膽汁性肝硬化患者的肝臟內銅的含量要比正常人高60-80倍。醫學專家指出，肝臟內存銅過多，可導致肝細胞壞死，同時，體內銅過多，可引起腎功能不全。故肝病病人應少吃海蜇、烏賊、蝦、螺類等含銅多的食品。
參看
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關於「C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |