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小兒水腫是指體內水液瀦留,泛溢肌膚,引起面目、四肢甚至全身浮腫,小便短少的一種常見病證。根據其臨床表現分為陽水和陰水。陽水多見於西醫學急性腎小球腎炎,陰水多見於西醫學腎病症候群。小兒水腫好發於2-7歲的兒童。陽水發病較急,若治療及時,調護得當,易於康復,預後一般良好;陰水起病緩慢,病程較長,容易反覆發作,遷延難愈。

小兒水腫的發病,陽水多於成人,總的療效預後亦好於成人。

古代醫籍關於水腫的記載頗多。《內經》就有「肺水」、「脾水」、「腎水」、「風水」、「皮水」等記載。以後歷代醫家多有闡述,至元代朱丹溪將水腫分為「陽水」和「陰水」兩類。《內經》提出的「開鬼門潔淨府」,即發汗、利小便,為治療陽水確立了治療大法。

[病因病機

本病的發生,外因為感受風邪、水濕或瘡毒入侵,內因主要是肺、脾、腎三臟功能失調。由於小兒感受風熱風寒,或患乳蛾、丹痧、瘡瘍病後,加之稟賦不足或素體差異,內、外因相合導致水液代謝異常,水濕瀦留髮為水腫。.

感受風邪風為百病之長,常兼夾熱、寒、濕邪,從口鼻或皮毛侵犯肺經,使肺失宣降,通調水道失職,風遏水阻,不能下輸膀胱,風水相搏,流溢肌膚,發為水腫,是為「風水」。

濕熱內侵肌膚患有瘡瘍癤癰、丹痧疹毒,由風毒則內歸於肺,由濕毒則內歸於脾。風濕熱毒外襲肌表,內歸肺脾,肺失通調,脾失運化,水濕內停,泛溢肌膚,引起水腫。肺脾氣虛肺脾不足,亦是發生水腫的重要因素。蓋肺為水之上源,有通調水道之功,且水由氣化,氣行則水行;脾為土臟居中焦,有運化水濕之能,為水之堤防,脾健則水濕自能運化。小兒有肺常不足、脾常不足的生理病理特點。若素體不足,肺虛通調失職,氣不化水,脾虛運化失權,土不制水,以致水不歸經而橫溢肌膚,產生水腫。

脾腎陽虛腎為水臟,與膀胱互為表裡,為水之下源,主溫煦和蒸化水液。若小兒素體不足,腎常虛,或水濕內侵,影響脾陽運化,脾虛及腎,命門火衰,無以溫化水濕從膀胱而去,所謂關門不利則聚水發生水腫,是為陰水。

在本病的發展過程中,若水氣內盛,上逆凌心射肺,產生心悸、氣急暴喘;或邪毒逆陷心肝,出現昏迷抽搐;甚則水毒閉阻,上則頭痛嘔惡、口中氣穢,下則尿少尿閉,以致神昏驚厥。此三者均為水腫之危重變證,多見於陽水,水毒內閉則也見於陰水後期。

綜上所述,外感風邪,內傳於肺,或瘡毒入侵,內歸肺脾,多見於陽水;若陽水日久,損傷肺脾,則由實轉虛,肺脾氣虛;或稟賦不足,脾腎陽虛,則多見於陰水。不論陽水、陰水,其病變部位主要在肺、脾、腎,變證可涉及心肝。其病機可概括為「其標在肺,其制在脾,其本在腎。」

臨床診斷

一、診斷要點

(一)陽水

1.病程短,病前1-4周常有乳蛾、膿皰瘡、丹痧等病史。

2.浮腫多由眼瞼開始,逐漸遍及全身,皮膚光亮,按之隨手而起,尿量減少,甚至尿閉。部分患兒出現肉眼血尿,常伴血壓增高。

3.嚴重病例可出現頭痛、嘔吐噁心抽風、昏迷,或面色青灰、煩躁、呼吸急促等變證。

4.實驗室檢查尿常規鏡檢有大量紅細胞,可見顆粒管型和紅細胞管型,尿蛋白增多。

(二)陰水

1.病程較長,常反覆發作,纏綿難愈。

2.全身浮腫明顯,呈凹陷性,腰以下腫甚,皮膚蒼白,甚則出現腹水胸水,脈沉無力

3.實驗室檢查,尿常規蛋白顯著增多。

二、鑒別診斷

小兒水腫在臨床上應區別是急性腎小球腎炎,還是腎病症候群,對於指導治療和了解預後是有重要意義的。

急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,是一組不同病因所致的感染免疫反應引起的急性瀰漫性腎小球炎性病變,臨床以血尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現。

腎病綜合證簡稱腎病,是由於腎小球濾過膜的通透性增高,導致大量血漿白蛋白從尿中丟失而引起的一種臨床症候群,以大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症和不同程度水腫為其特徵。

辨證論治

一、辨證要點

1.辨陰陽虛實凡起病急,病程短,水腫以頭面為重,皮膚光亮,按之即起者多為陽水,屬實;起病緩慢,病程長,水腫以腰以下為重,皮膚色暗,按之凹陷難起者多為陰水,屬虛或虛中夾實。

2.辨常證、變證凡見水腫,尿少,精神食慾尚可者,為常證。水腫見有尿少、胸滿、咳喘、心悸,或見神昏譫語、抽風痙厥,甚則見有尿閉、噁心嘔吐、口有穢氣、衄血者,均為危重變證。

二、治療原則

水腫治療,以通利水道為基本法則。陽水屬實,應以祛邪為主,治以發汗利尿,清熱解毒等法;陰水屬虛,治以扶正祛邪健脾宣肺溫陽利水。如陽水由實轉虛,應配合培本扶正之法;陰水復感外邪,則應注意急則治標,邪去方治其本。出現重危變證,當審因立法,積極採用中西醫結合療法搶救。

三、分證論治

(一)常證

1.風水相搏

證候:水腫大都先從眼瞼開始,繼而四肢,甚則全身浮腫,來勢迅速,顏面為甚,皮膚光亮,按之凹陷即起,尿少或有尿血,伴發熱惡風咳嗽咽痛,肢體酸痛,苔薄白脈浮

分析:風性向上,善行而數變,故浮腫先見於頭面,繼而四肢,來勢迅速,,肌膚浮腫,按之凹陷即起,是為風水之象。肺失通調,水聚肌膚則小便短少;風夾濕熱蘊結下焦,邪傷血絡,故見尿血。發熱惡風、咽痛身痛、咳嗽,均為風熱上受,肺失清肅所致;舌苔薄白,脈浮為風邪之徵。

洽法:疏風利水。

方藥:麻黃連翹赤小豆東加減。常用藥:麻黃發散風寒、宣肺利水,連翹清熱解毒,赤小豆利水消腫,三者為主藥。配杏仁桑白皮車前子宣肺降氣、利水消腫,生薑大棗調和營衛,甘草調和諸藥。

表寒重加防風荊芥桂枝祛風散寒解表;表熱重加金銀花浮萍辛涼清熱解表;尿少、水腫甚者,加澤瀉茯苓豬苓利水消腫;尿血加白茅根大薊小薊涼血止血;咽痛、咳嗽,加土牛膝根、牛蒡子蟬蛻清熱解毒,宣肺利咽止咳。若頭痛目眩,去麻黃,加浮萍、鉤藤菊花決明子平肝潛陽

2.濕熱內侵

證候:面肢浮腫或輕或重,小便黃赤短少或見尿血,常患有膿皰瘡、癤腫、丹毒等瘡毒,煩熱口渴大便乾結舌紅,苔黃膩,脈滑數。

分析:濕熱或瘡毒內侵,留注三焦,水道通調失職,水濕泛溢肌膚而成水腫。濕熱下注故小便黃赤短少;熱傷血絡則尿血。煩熱口渴,大便於結,乃熱重於濕或瘡瘍熱毒所致。舌紅,苔黃膩,脈滑數,皆為濕熱之象。

治法:清熱解毒,淡滲利濕。

方藥:五味消毒飲五皮飲加減。常用藥:金銀花、野菊花蒲公英紫花地丁天葵子清熱解毒,桑白皮、生薑皮大腹皮茯苓皮利水消腫,陳皮理氣和中

高熱口渴加生石膏知母清熱生津;大便乾結加大黃泄熱通腑;皮膚瘡毒加苦參白鮮皮清熱解毒;小便灼熱短黃加黃柏、車前子清下焦濕熱以利尿;尿血加大薊、小薊,並服琥珀粉,以清熱涼血止血

3.肺脾氣虛

證候:浮腫不著,或僅見面目浮腫,面色少華,倦怠乏力,納少便溏,小便略少,易出汗,易感冒,舌質淡,苔薄白,脈緩弱。

分析:本證常出現在病程較長者中,或出現在陽水後期,或出現在陰水初期。正氣不足,肺脾氣虛,邪少虛多,故浮腫不著,或僅見面目浮腫。面色少華,倦怠乏力,舌質淡,苔薄白,脈緩弱,均為氣虛之徵。脾虛運化失職,則納少便溏;肺虛衛表失固,則易出汗,易感冒。

治法:益氣健脾利水滲濕。,

方藥:參苓白朮散玉屏風散加減。常用藥:党參黃芪白朮、山藥、蓮子補氣益肺以固表、健脾以利濕,薏仁、茯苓健脾利濕,砂仁醒脾開胃,防風配黃芪、白朮益氣祛風固表,甘草調和諸藥。

食少便溏蒼朮焦山楂運脾消食以止瀉;脘痞腹脹加陳皮、半夏理氣寬中消脹。若小便清長,四肢欠溫,加附子、桂枝溫陽通經;鏡下血尿加益母草丹皮活血止血;水腫明顯,去山藥、蓮子、砂仁,加桑白皮、澤瀉、大腹皮、車前子利水消腫。

4.脾腎陽虛

證候:全身浮腫,以腰腹下肢為甚,按之深陷難起,畏寒肢冷,面白無華,神倦乏力,小便少,大便溏,舌淡胖,苔白滑,脈沉細。

分析:脾腎陽虛,水液失於氣化和溫運,以致水濕內停,外溢肌膚,因濕性趨下,則見全身浮腫,以下肢腰腹為甚,按之凹陷難起。腎陽不足氣化不利,水液不得下泄,故小便量少甚或無尿;脾陽不足,運化失職,則大便溏;陽氣不足,失於溫煦,精微不足,失於充養,故畏寒肢冷,面色無華,神倦乏力;舌淡胖,苔白滑,脈沉細,均為脾腎陽虛之候。

治法:溫腎健脾,化氣利水。

方藥:真武湯加減。常用藥:附子、補骨脂溫腎壯陽以化氣行水,白朮、茯苓健脾利水,白芍、生薑和營溫中。

偏於脾陽虛者,加蒼朮、党參、乾薑溫陽助運;偏於腎陽虛者,加仙靈脾肉桂溫腎壯陽;神疲氣短乏力,加党參、黃芪補氣益腎健脾;水腫較甚,尿少,加豬苓、澤瀉、大腹皮、桂枝化氣利水;久病夾瘀,加丹參水蛭活血化瘀

(二)變證

1.水氣上凌心肺

證候:肢體浮腫,尿少或尿閉,咳嗽,氣急,心悸,胸悶,煩躁夜間尤甚,喘息不得平臥,口唇青紫,指甲發紺,苔白或白膩,脈細數無力。

分析:水氣上逆,射肺凌心,肺失肅降,心失所養,故咳嗽氣急,胸悶心悸,甚則喘息不能平臥。水阻氣滯,血脈瘀滯,則口唇青紫,指甲發紺;水濕內阻,耗損心陽,神不守舍,則煩躁夜間尤甚,脈細數無力。水濕泛濫,膀胱氣化不行,則肢體浮腫,尿少或尿閉。

治法:瀉肺逐水,溫陽扶正。

方藥:己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥:葶藶子、大黃瀉肺逐水,椒目防己利水,人蔘大補元氣,附子溫陽救逆

水腫、喘息較甚,二便不利,體質尚好者,可短期應用峻下逐水藥物,如商陸牽牛子、桑白皮、車前子,以瀉肺逐水。胸悶心悸,唇甲青紫,加桃仁、紅花、丹參、赤芍活血祛瘀;痰濁內閉,神志不清者,加用蘇合香丸以芳香開竅。

2.邪陷心肝

證候:頭痛,眩暈視物模糊,煩躁,甚則抽搐、昏迷,舌紅,苔黃糙,脈弦

分析:濕邪熱毒郁於肝經,耗損肝陰,使肝氣橫逆肝陽上亢,故頭痛眩暈,視物模糊,煩躁。水毒之邪內陷厥陰,故昏迷,抽搐。舌紅,苔黃糙,脈弦,為熱毒內犯之象。

治法:平肝潛陽,瀉火熄風

方藥:龍膽瀉肝湯羚角鉤藤湯加減。常用藥:龍膽草肝經實火山梔黃芩苦寒瀉火,澤瀉、木通、車前子清熱利濕羚羊角、鉤藤、菊花平肝熄風生地當歸、白芍滋陰養血柔肝,甘草調和諸藥。

大便秘結加大黃瀉火通腑;嘔惡加半夏、膽星化痰降逆;神昏、抽搐者,選用牛黃清心丸紫雪丹,以清心開竅,熄風止痙。

3.水毒內閉

證候:全身浮腫,尿少或尿閉,頭暈,頭痛,噁心嘔吐,口中氣穢,腹脹,甚或昏迷,苔膩,脈弦。

分析:此乃濁邪壅塞三焦,氣機升降失常,腎主水液功能喪失,水毒內閉,中焦格拒惡候腎氣不足,氣化不利,水濕泛濫,則全身浮腫。濕濁水毒,壅阻為患,中焦格拒,上下不通,則腹脹;胃失和降,氣逆於上,則噁心嘔吐,口中氣穢;上蒙清竅,則頭痛頭暈,甚則昏迷;壅滯下焦,則尿少或尿閉。

治法:辛開苦降,辟穢解毒

方藥:溫膽湯附子瀉心湯加減。常用藥:大黃、黃連、黃芩瀉三焦火,泄濁毒之邪,通壅阻之氣。陳皮、半夏燥濕化濁,附子、生薑辛開溫中扶陽,竹茹清化痰濁,枳實破氣消滯,甘草調和諸藥。

噁心嘔吐頻繁者,先服玉樞丹辟穢解毒;尿少尿閉,加車前子、澤瀉、茯苓通利小便;抽搐者,加羚羊角粉、紫雪丹止痙開竅。

[其他療法]

一、中成藥

1.腎炎清熱片每服4-6片,1日3次。用於急性腎炎的風水相搏證、濕熱內侵證。

2.六味地黃丸每服3-5g,1日3次。用於水腫腎陰不足者。

3.金匱腎氣丸每服3-5g,1日3次。用於水腫腎陽不足者。

4.知柏地黃丸每服3-5g,1日3次。用於水腫陰虛火旺者。

5.雷公藤多甙片1,分3次服。用於腎病症候群。

二、單方驗方

1.鮮車前草、鮮玉米須各50-100g,煎水代茶,每日劑。用於陽水。

2.冬瓜皮葫蘆各50g,煎水代茶,每日劑。用於水腫和小便不利者。

3.羅布麻、菊花各10g,沸水浸泡,每日劑,分-4次服。用於急性腎炎血壓偏高者。

4.雷公藤生甘草各10s,雞血藤20g。水煎服,每日劑,分—4次服。用於腎病症候群。

三、藥物外治

1.紫皮大蒜1枚,蓖麻子60粒。共搗糊狀,分兩等份,分別敷於雙腰部及足心,包紮固定。每2日換藥1次,7次為1療程。用於陽水。

2.商陸100g,麝香1g,蔥白或鮮生薑適量。將商陸研極細末,每次取藥末3-5g,蔥白1根,搗爛成糊狀,取麝香粉0.1s,放人臍內,再將調好的藥糊敷在上面,蓋上油紙、紗布膠布固定。每日換藥1次,一般3-5天見效,7天為1療程。用於腹水。

四、飲食療法

1.烏魚1條,赤小豆30so不加食鹽,煮熟後食用。用於陰水。

2.薏苡仁、赤小豆、綠豆各30g,粳米100g。如常法煮粥服食。用於水腫脾虛夾濕者。

[預防護理]

一、預防

1.鍛煉身體,增強體質,提高抗病能力。

2.預防感冒,保持皮膚清潔,徹底治療各種皮膚瘡毒。

二、護理

1.發病早期應臥床休息,待血壓恢復正常,其他症状明顯減輕或消失,可逐漸增加活動。

2.水腫期應限制鈉鹽及水的攝人,早期少尿和高度水腫的患兒,應暫時忌鹽,至小便增多,水腫漸消,可給予低鹽飲食

3.腎炎或腎病時,應盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。

4.密切觀察患兒水的進出量、血壓、水腫、神志等情況,早期發現水腫變證。

[文獻摘要]

諸病源候論.小兒雜病諸候》:「小兒腫滿,由將養不調,腎脾二臟俱虛也。腎主水,其氣下通於陰。脾主土,候肌肉而克水。腎虛不能傳其水液,脾虛不能剋制於水,故水氣流溢於皮膚,故令腫滿。」

類證治裁.腫脹論治》:「因濕熱濁滯,致水腫者,為陽水。因肺、脾、腎虛,致水溢者,為陰水。」

《幼幼集成叫中滿證治》:「夫腫滿之證,悉由脾胃之虛也。脾土喜燥而惡濕,因中氣素弱,脾虛無火,故水濕得以乘之。而脾愈不運,則乳食凝而不化,停積於中,而腫滿作焉。治腫者,當以脾胃為本,而以浮腫為標。」

[現代研究]

韋俊,閻曉彩,王吉安,等.急性腎炎合劑治療小兒急性腎炎臨床研究.中國中西醫結合雜誌1993;13(12):733

採用中藥急性腎炎合劑(女貞子旱蓮草、生地、丹參、益母草、小薊、白茅根、連翹、茯苓、黃芪、石韋各15g,當歸6g,甘草3g)治療33例小兒急性腎炎,並與31例西藥組(青黴素利尿劑,降壓藥,潘生丁維生素P、C、E等)對照。兩組均治療1月後比較,結果顯示中藥組療效優於西藥組(P<0.01),中藥組患兒血尿和蛋白尿陰轉率明顯優於西藥組(P<0.005)。同時研究表明:急性腎炎脂質過氧化物LPO)和血栓素B2(TXB2)均增高,谷胱甘肽過氧化物酶GSH—PX)及前列腺穩定代謝產物6-酮—前列腺素Fla(6-K—PGFla)均降低,TXB2/6-k—PGFla比值升高,與正常組比較差異非常顯著(P<0.001)。治療1月後結果顯示,LPO、TXB2均下降,GSH—PX、6-K—PGFla均升高,TX~/6-K—PGFla比值下降,但中藥組療效優於西藥組(P<0.貼)。

32 腎臟病證 | 遺尿 32
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