中醫兒科/維生素D缺乏性佝僂病

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中醫兒科學

腎臟病證
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- 維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時期常見的慢性營養缺乏性疾病。臨床以多汗，夜啼，煩躁，枕禿，肌肉鬆弛，囟門遲閉，甚至雞胸肋翻，下肢彎曲等為特徵。是目前我國兒科重點防治的四病之一。根據本病的臨床特徵，散見於中醫學汗證、五遲、五軟、雞胸、腎疳等疾病。本病常發生於冬春兩季，多見於3歲以下小兒，尤以6-12個月嬰兒發病率較高。發病率北方較南方高，工業性城市較農村高。本病預後一般良好，但罹患其他疾病，常使病程遷延。或因病情較重，治療失宜，病後可留下某些骨骼畸形。

我國古代早在｛諸病源候論》一書中，已提出了背僂、多汗、齒遲、發稀等與本病相似的證候，並提出了.數見風日」的預防措施。《小兒藥證直訣》中已有本病胸骨與脊柱畸形的證候記載，稱「龜胸」、「龜背」。《醫宗金鑒.幼科雜病心法要訣》中則提出氣血虛虧可導致「筋骨軟弱步難移，牙齒不生髮疏薄，身坐不穩語言遲」等症状。

［病因病機］

發病原因是由於先天稟賦不足，後天餵養失宜，脾腎虛虧所致。

胎養失宜懷孕期間孕婦的飲食起居，精神調攝，無不影響胎兒的營養與發育。孕婦起居不常，營養失調，或疾病影響，都可造成胎兒失養，先天腎氣不足。

乳食失調母乳缺乏、人工餵養，未及時添加輔食，或食品的質和量不能滿足小兒生長發育的需要，致使營養失衡，脾腎虛虧，發生本病。

日照不足長期不直接接觸陽光，可引起氣血虛弱，影響脾腎功能。影響日照不足的因素，常與戶外活動少，空氣中多煙霧，或陽光被玻璃所擋有關。

本病病機由於脾腎虛虧。蓋腎為先天之本，脾為後天之源。脾腎不足，可影響其他臟腑，故病變之初，不僅出現脾腎虛弱，還可出現心肝火旺、肺衛不固等證候。腎主骨髓，病之後期，症情較重，常見腎虛髓虧，骨氣不充，骨質疏鬆，成骨遲緩，甚至骨骼畸形。由於佝僂病患兒體質虛弱，肺脾氣虛，抗病能力低下，感受風邪後，常易蘊郁肺絡，肺氣閉塞而引起肺炎喘嗽；或因乳食不節，脾失健運，導致泄瀉。

［臨床診斷］

1．多見於嬰幼兒，好發於冬春季節。

2．發病初期有煩躁夜啼，精神淡漠，納呆，多汗，枕禿，囟門遲閉，牙齒遲出等。

3．病至激期，除初期表現，還可見桌球頭（顱骨軟化）、方顱、肋骨串珠、肋緣外翻、肋膈溝、手鐲、雞胸、漏斗胸、「O」型或「r型腿、脊柱後突或側彎等。

4．化驗血鈣正常或稍低，血磷明顯降低，鈣磷乘積小於30，血清鹼性磷酸酶增高。腕部X線攝片，可見於骺端有毛刷狀或杯口狀改變，也可見骨質疏鬆，皮質變薄。

［辨證論治］

一、辨證要點

1．辨輕重症見煩躁，多汗，枕禿，納呆，囟門開大，未見骨骼變化者為輕；症見精神淡漠，汗出如淋，肌肉鬆弛，顱骨軟化，或方顱，前囟遲閉，嚴重雞胸，下肢彎曲，脊柱畸形者為重。

2．辨病位病在脾，肌肉鬆弛，形體虛胖，納呆便稀；病在腎，頭顱骨軟，頭方囟大，齒生遲緩，雞胸龜背，下肢彎曲，肋骨外翻；病在心，精神煩躁，夜啼不安，語言遲鈍；病在肺，毛髮稀軟，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐遲立遲，行走無力，兩目乾澀，性情急躁，時有驚惕，甚至抽搐。

二、治療原則

治療原則為健脾益氣，補腎填精。病之早期，證屬脾肺氣虛者，治以健脾補肺；證屬脾虛肝旺者，治以健脾平肝。證情較重者，多為腎精虧損，治以補腎填精為主。

三、分證論治

1．肺脾氣虛

證候：形體虛胖，神疲乏力，面色蒼白，多汗，發稀易落，肌肉鬆弛，大便不實，納食減少，囟門增大，易反覆感冒，舌淡，苔薄白，脈細無力。

分析：脾虛氣弱，則虛胖，神疲，乏力；脾主肌肉，脾虛化源不足，不能營養肌肉，則肌肉鬆軟無力；脾主運化，運化失健，則納食減少，大便不實。發為血之餘，氣血不足則發稀易落。肺主皮毛，肺虛表衛不固，則多汗，易反覆感冒。

治法：健脾補肺。

方藥：人蔘五味子東加減。常用藥：人蔘補益元氣，白朮、茯苓健脾助運，麥冬養陰生津，五味子收斂耗散之肺氣，且能斂陰止汗，甘草輔人蔘以益氣和中，生薑、大棗調和營衛。盜汗自汗，加浮小麥、龍骨、牡蠣固澀斂汗；大便不實，加山藥、扁豆、蒼朮益氣健脾助運；夜寐哭吵，加夜交藤、合歡皮養心安神；易反覆感冒者，加黃芪、防風補氣固表。

2．脾虛肝旺

證候：頭部多汗，面色少華，發稀枕禿，納呆食少，坐立、行走無力，夜啼不寧，時有驚惕，甚至抽搐，囟門遲閉，齒生較晚，舌淡，苔薄，脈細弦。

分析：脾虛氣弱，故多汗，，乏力，納呆；脾虛化源乏力，氣血不足則發稀枕禿。肝失陰血濡養，肝木偏旺，則夜啼不寧，容易驚惕，甚至抽搐；肝主筋，肝氣不足，則坐立、行走無力。體虛發育遲緩，漸次由脾及腎，故囟門遲閉，齒生亦晚。舌淡，苔薄，脈細弦均為脾虛肝旺之象。

治法：健脾平肝。

方藥：益脾鎮驚散加減。常用藥：人蔘補益元氣，白朮、茯苓健脾助運，龍齒、硃砂安神鎮像，鉤藤平肝熄風，燈心草清降心火，甘草調和諸藥。

體虛多汗，加五味子、龍骨、牡蠣生津固澀止汗；睡中驚惕，加石決明、珍珠母熄風鎮驚；夜間哭吵，加木通、竹葉清心降火；反覆抽搐者，加龍骨、牡蠣、蜈蚣潛陽熄風鎮痙。

3．腎精虧損

證候：面白虛煩，多汗肢軟，精神淡漠，智識不聰，出牙、坐立、行走遲緩，頭顱方大，雞胸龜背，肋骨串珠，肋緣外翻，下肢彎曲，或見漏斗胸等，舌淡，苔少，脈細無力。

分析：腎主骨髓，脾主肌肉，症重由脾及腎，腎氣虧損則方顱，雞胸，漏斗胸，下肢彎曲。脾虛氣弱，化源乏力，則面白，多汗，肢軟。腎主腦髓，.久病腎虛，則智力不健。

治法：補腎填精。

方藥：補天大造丸加減。常用藥：紫河車補腎填精，人蔘、黃芪補益元氣，白朮、茯苓、山藥益氣健脾，鹿角、枸杞子補益肝腎，當歸、熟地黃、白芍、龜板滋養陰血，棗仁、遠志養血寧心安神。

汗多，加龍骨、牡蠣、癟桃干固澀止汗；納呆食少，加砂仁、焦山楂、雞內金醒脾開胃，消食助運；智識不聰者，加鬱金、石菖蒲解郁開竅。

［其他療法］

一、中成藥劑

1．玉屏風口服液每服5-10n，L，1日3次。用於肺脾氣虛證。

2．龍牡壯骨沖劑每服1／2-1包，1日3次。用於肺脾氣虛及脾虛肝旺證。

3．六味地黃丸每服2-4g，1日3次。用於腎精虧損證。

二、單方驗方

1．紫河車1具，煅牡蠣、黃芪各30g，蜈蚣10條，青鹽10g。焙乾研為細粉，分小包。每次包，溫開水沖服，每日2次，連服1個月。

2．黃芪、菟絲子、蒼朮、麥芽各10g，牡蠣30so1掃1劑，水煎服。用於肺脾氣虛證。

3．龜板、鱉甲、雞內金、鹿角、烏賊骨各等分，研為細末。每服1g，1日2次。用於腎精虧損證。

［預防護理］

一、預防

1．加強戶外活動，多曬太陽，增強小兒體質。並積極防治慢性病。

2．提倡母乳餵養，及時增添輔食。多食含維生素D及鈣磷較豐富的食物。

3．每天服維生素D400TU預防。

二、護理

1．患兒不要久坐、久站，防止發生骨骼變形。不系褲帶，穿背帶褲，防止肋骨外翻。

2．幫助患兒作俯臥抬頭動作，每天2-3次，防止雞胸形成。

3．直接照射陽光，同時注意防止受涼。

［文獻摘要］

《諸病源候論.小兒雜病諸候》：「小兒有血氣未實者，膚腠則疏，若厚衣溫臥，腑臟生熱，蒸發腠理，津液泄越，故令頭身喜汗也。……齒是骨之所終，而為髓之所養也，小兒有稟氣不足者，髓即不能充於齒骨，故齒久不生。……足少陰為腎之經，其血氣華於發。若血氣不足，則不能潤悅於發，故發黃也。」

《小兒藥證直訣.龜胸龜背》：「肺熱脹滿，攻於胸膈，即成龜胸，又乳母多五辛亦成。兒生下客風人脊，逐於骨髓，即成龜背。」

《醫宗金鑒.幼科雜病心法要訣》：「兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩，要皆腎氣不足之故。」

［現代研究］

胡淑德，閻田玉，凌曉明。佝僂病患兒中西藥治療對血清25—（OH）03水平的對照觀察．中醫雜誌193；34（5）：295

對佝僂病患兒中西藥治療前後血清25—（0H）D3水平進行對照觀察，中藥以益兒Ⅲ號（黃芪12g，党參9S，黃精10g，公丁香0．5g）治療，西藥採用口服鈣劑及肌注維生素D3治療。結果：中藥組19例中，治療1個月痊癒8例，2個月治癒7例，3個月治癒4例；西藥組19例中，治療1個月痊癒10例，2個月治癒6例，3個月治癒3例，兩組臨床療效基本一致。兩組治療前25—（OH）D）均降低，治療後25—（佃）D）均明顯升高（P<0．01），但西藥組升高幅度明顯高於中藥組。

張國恩，趙之璋，許慶友，等．中醫藥治療小兒佝僂病臨床研究．河北中醫1993；15（1）：21用健骨沖劑（黃芪、茯苓、枸杞子、丁香、牡蠣、雞內金等）治療60例，2個療程（8周）後，治癒28例，好轉30例，無效2例。認為中藥治療本病既要健脾益氣，振奮腎氣，恢復調整機體的自身功能，又應將藥物中所含的鈣及其他微量元素補充於人體，增強體質。