炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎
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炎症性腸道疾病(inflammatory bowel disease，IBD)包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)和Crohn病(Crohn』s disease)兩種類型，兩種疾病均可引起或合併葡萄膜炎、關節炎等疾病。
目錄 |
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的病因
(一)發病原因
病因不明，推測與多種因素有關，可能包括感染、自身免疫、精神因素和毒性因素。
1.感染因素 由於本病病理改變和臨床表現很像痢疾而認為是慢性痢疾;也曾被懷疑其他細菌或病毒等，但均未完全被證實。Mitchell用Crohn病患者小腸組織轉移到動物可引起與Crohn病相似改變，有人研究這種轉移的因子可能是病毒或變體的細菌。
2.免疫因素 曾有人報告本病是由於對食物過敏，如牛奶或其他蛋白，排除這種食物病情有所好轉。有人發現本病患者血清有抗結腸抗體，因而認為是自身免疫性疾病。也證明有其他抗體如RF、ANA存在，並發現免疫複合物高，抗原性質不明，抗體為IgG。Pedmann證明本病患者血循環內有細胞毒性淋巴細胞(cytotoxic lymphocytes)，這種細胞當手術切除結腸後則消失。Shorter等研究指出IgM結合於這種細胞，並證明這種細胞與結腸細胞和腸細菌抗原有交叉反應。這可解釋為患者血液不足或外傷時破壞了正常黏膜屏障而形成對某種腸微生物抗原的致敏，正常人免疫因素可抑制這種超敏反應，當患者無能力抑制這種炎症反應，則可由於新的細菌或腸黏膜周期性被刺激，而表現為疾病的重新活動。嚴重病例可伴有多發性關節炎和皮疹，因而認為本病是一種慢性膠原性疾病，是由自身免疫反應引起的。
3.精神因素 本病多由於患者情緒緊張或精神創傷而引起發病或誘發病情惡化。有人認為神經精神因素可能是本病的原因之一。大腦皮質活動障礙可通過自主神經系統的功能紊亂，產生腸道及其血管的平滑肌痙攣，而形成結腸黏膜的糜爛和潰瘍。
4.免疫遺傳基因 Asguith研究IBD患者的HLA，發現HLA-A11和HLA-B7增加;Nahir發現HLA-A2、HLA-BW35和HLA-BW40增加，與正常對照組差異無顯著性，但伴有AS或骶髂關節炎的IBD患者HLA-B27是增加的。說明本病可能與免疫遺傳基因有關。
(二)發病機制
尚不清。可能當結腸炎症活動時，葡萄膜和鞏膜血管基底膜結合於腸細菌抗原或黏膜抗原。這種結合基底膜的抗原引起周期性活動，是由於結合IgM的細胞毒性淋巴細胞的作用。可引起補體沉著並吸引炎症細胞而出現炎症表現。目前已經發現以下幾種因素與炎症性腸道疾病患者發生葡萄膜炎有關：①腸道病變：腸道病變靜止時，葡萄膜炎發生的可能性降低，但在腸道病變活動時，發生葡萄膜炎的可能性增大;②骶髂關節炎：在伴有骶髂關節炎的患者，發生葡萄膜炎的可能性顯著增大。據報導，25例伴有骶髂關節炎的患者中發生虹膜睫狀體炎者高達52%，但在無骶髂關節炎的119例患者中，發生葡萄膜炎者僅有3.4%;③患者的年齡：20～39歲年齡組的患者易發生葡萄膜炎;④結節性紅斑和口腔潰瘍：出現結節性紅斑和口腔潰瘍的患者易發生葡萄膜炎。
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的症状
1.胃腸道病變 潰瘍性結腸炎的特徵是瀰漫性淺表黏膜的潰瘍，臨床上典型地表現為左下腹部痙攣性疼痛，複發性黏液便或膿血便，或表現為腹瀉或水樣便，易出現脫水、電解質紊亂、中毒性巨結腸、發熱、食慾減退、體重減輕、貧血等表現，長期慢性潰瘍性結腸炎的患者，特別是兒童患者易發生結腸癌。
Crohn病的特徵是出現非乾酪樣壞死性肉芽腫，臨床上典型地表現為右下腹部絞痛，伴有腹瀉或便秘，經常有噁心、嘔吐、右下腹部腫塊、發熱、體重減輕、貧血等表現，個別患者可出現腸道狹窄、腹腔內膿腫、腰大肌膿腫、肛周瘺管、肛周膿腫等併發症。
2.眼部病變 炎症性腸道疾病患者中1.9%～23.9%出現眼部損害，主要表現為葡萄膜炎、鞏膜外層炎、鞏膜炎和角膜炎，此外尚可引起眼眶炎性假瘤、球後視神經炎等。
(1)葡萄膜炎：葡萄膜炎是炎症性腸道疾病最常見的眼部病變，報導有高達17%的炎症性腸道疾病患者發生葡萄膜炎。另報導，潰瘍性結腸炎患者中發生葡萄膜炎者約佔14%，Crohn病患者中發生葡萄膜炎者約佔8%。葡萄膜炎通常發生於腸道病變之後，但在少數患者也可發生於腸道病變之前。葡萄膜炎常累及雙眼，但雙眼炎症通常是先後出現和交替複發。
雖然炎症性腸道疾病可伴發各種類型的葡萄膜炎，但以前葡萄膜炎最為常見。Crohn病比潰瘍性結腸炎更易發生前葡萄膜炎。兩種疾病伴發的前葡萄膜炎主要表現為急性非肉芽腫性炎症，但也可出現肉芽腫性炎症，尤其在Crohn病患者較易出現此種類型。
此病伴發的前葡萄膜炎可以是急性炎症，也可以是慢性炎症;可以出現嚴重的眼紅、眼痛、畏光、流淚。檢查發現有顯著的睫狀充血，大量前房炎症細胞和明顯的前房閃輝，甚或出現前房內大量纖維素樣滲出和前房積膿。在這些嚴重炎症的患者還可出現黃斑囊樣水腫;也可以隱匿發病，表現為輕度至中度的前葡萄膜炎，出現塵狀或中等大小的KP，前房炎症細胞( ～ )，前房閃輝( ～ );還可以表現為肉芽腫性前葡萄膜炎，出現羊脂狀KP、虹膜Koeppe和Bussuca結節，這些患者易發生虹膜後粘連。
虹膜睫狀體炎是炎症性腸道疾病伴發葡萄膜炎的最常見類型，可佔85%，主要表現為慢性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎，隱匿發病，持續時間較長。也有報導在炎症性腸道疾病合併的葡萄膜炎中，60%表現為急性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎，典型地表現為：①患者通常有明顯的眼痛、畏光、頭痛等自覺症状;②明顯的睫狀充血;③前房內易於出現大量纖維素性滲出，前房閃輝明顯;④易發生前房積膿、房角積膿;⑤KP稍大，有融合傾向;⑥虹膜結節少見;⑦易於發生虹膜後粘連;⑧炎症易於複發;⑨對糖皮質激素敏感;⑩多數患者視力預後良好。
眼後段受累可以表現為多種類型的後葡萄膜炎，如脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎、神經視網膜炎、視網膜血管炎、視盤炎、中間葡萄膜炎、全葡萄膜炎等。在眼前、後段均受累的患者，多表現為肉芽腫性全葡萄膜炎。在上述後葡萄膜炎中，脈絡膜炎是炎症性腸道疾病眼後段較為常見的改變，常表現為雙側後極部多灶性黃白色脈絡膜浸潤，1/8～1/2視盤直徑大小，活動期邊緣模糊，可發生融合現象，並出現色素增殖和脈絡膜瘢痕。熒光素眼底血管造影檢查顯示早期遮蔽熒光，後期染色。隨著病程延長，病灶邊界逐漸清晰。
視網膜血管受累表現為血管的栓塞或閉塞和血管炎兩種類型，前者在無其他視網膜病變的情況下可單獨出現，後者則往往表現為單側或雙側非對稱性的閉塞性動脈炎或靜脈炎，臨床檢查可發現視網膜水腫(毛細血管瀰漫性滲漏所造成的)、棉絮斑、血管鞘、血管閉塞、視網膜出血、玻璃體積血、玻璃體內炎症細胞和混濁等改變。
與潰瘍性結腸炎相比，Crohn病較易引起視神經病變，可以累及單側，也可以累及雙側;可為炎症性病變，也可為缺血性損害;可為視盤炎，也可為球後視神經炎;可不留任何後遺症，也可引起視神經萎縮和永久性的視野缺損。
在炎症性腸道疾病所引起的眼後段受累患者中，易出現漿液性視網膜脫離，在一些患者還可引起黃斑囊樣水腫。
葡萄膜炎一般發生於腸道病變之後，也即是炎症性腸道疾病發生的平均年齡要小於葡萄膜炎發生的平均年齡。但在少數患者，葡萄膜炎可發生於腸道疾病之前或與其同時發生。
(2)鞏膜炎或鞏膜外層炎：鞏膜受累是炎症性腸道疾病的另一種常見的眼部病變，女性易發生此種眼部病變。可表現為急性鞏膜外層炎和急性鞏膜炎兩種類型。鞏膜外層炎累及單側，也可累及雙側，可以是結節性炎症，也可為瀰漫性炎症。鞏膜外層炎與腸道病變的活動性有密切的關係，它幾乎均見於Crohn病，常於腸道病變出現數年後發生，易發生於有關節炎和其他全身性改變(如貧血、皮膚病變、口腔潰瘍、肝膽疾病)的患者。鞏膜炎在炎症性腸道疾病患者中的發生率為2.06%～9.67%，可表現為結節性、壞死性或瀰漫性。鞏膜炎可反覆發作，嚴重者可出現鞏膜軟化甚或穿孔，也常引起葡萄膜炎。鞏膜炎也多見於有關節炎和其他全身性病變的患者，多發於腸道疾病惡化時。
(3)結膜炎：結膜炎也是炎症性腸道疾病的一個常見眼部表現，可同時伴有葡萄膜炎、角膜炎及角膜基質炎。
(4)角膜病變：比較少見，可伴有或不伴有鞏膜炎。可表現為兩種類型，一種是上皮或上皮下灰白色點狀浸潤，另一種為上皮下或前基質層出現片狀浸潤。病變多出現於周邊角膜，嚴重者可引起角膜潰瘍。
(5)其他：眼眶炎性假瘤是一個少見的眼部病變，多見於女性;其他尚可出現眼外肌麻痹、眼眶炎、眶蜂窩織炎等。
3.關節炎 關節炎是炎症性腸道疾病的一個常見表現，主要表現為兩種類型，一種為周圍型關節炎，另一種為骶髂關節炎和脊椎炎。
周圍型關節炎通常於腸道病變發生半年至數年後出現，在少數患者關節炎可先於腸道病變或與其同時出現。關節炎多呈急性發作，表現為單關節炎或少關節型關節炎，任何關節均可受累，但以膝、踝關節受累最為常見。關節炎常表現為關節紅腫疼痛，可呈遊走性，炎症一般持續1～2個月，少數可持續1年以上，一般不遺留永久性的關節損害。關節炎與腸道病變多有密切的相關性，並多見於有其他全身性病變(如皮膚病變、口腔潰瘍、葡萄膜炎等)的患者。在潰瘍性結腸炎患者，結腸受累者比僅有直腸受累者易發生關節炎。在Crohn病患者，結腸受累者比小腸受累者易發生關節炎。
骶髂關節炎和脊椎炎發生率與周圍型關節炎發生率大致相似，其臨床表現與強直性脊椎炎所致者相似，其進展與腸道病變無明顯的聯繫，出現此種關節炎的患者多為HLA-B27抗原陽性，易發生葡萄膜炎，尤其易發生急性非肉芽腫性前葡萄膜炎。
4.其他改變
(1)皮膚病變：炎症性腸道疾病所引起的皮膚病變主要表現為兩種類型，一種為結節性紅斑，另一種為壞疽性膿皮病。這些皮膚病變主要是由小血管的血管炎所引起的。
(2)口腔潰瘍：此種疾病也可引起口腔潰瘍，但發生率低，約4.9%，表現為疼痛性的口腔潰瘍。
各種腸炎可根據糞便的特殊表現，空腸活檢結果以及證明有PAS陽性的細胞顆粒。診斷時要排除其他特異性腸炎。
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的診斷
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的檢查化驗
1.大便常規檢查 明確有無混有血液、膿液及黏液，並注意大便性狀。
組織病理在各種腸炎表現不同。
1.潰瘍性結腸炎 病變多累及直腸和乙狀結腸，也可延伸到整個結腸。早期腸黏膜水腫、充血、出血，先形成淺層小潰瘍，繼而融合成為大片潰瘍，表面有炎症滲出物;潰瘍邊緣部有細胞浸潤，以淋巴細胞和漿細胞為多，有繼發感染時可見大量中性粒細胞。
2.肉芽腫性迴腸結腸炎(Crohn病) 多累及末端迴腸，基本病變為肉芽腫。在急性期腸壁水腫充血，靜脈和毛細血管擴張，漿膜有纖維素性滲出;在慢性期黏膜下層有大量肉芽腫性增生和淋巴組織增生，淋巴細胞和漿細胞浸潤，也可有巨噬細胞、纖維化或鈣化，但無乾酪樣壞死。
4.眼部裂隙燈檢查及眼底檢查 可明確前葡萄膜病變，眼底檢查可明確脈絡膜及眼底病變情況。
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的鑒別診斷
1.腸型Behcet病 腸型Behcet病主要表現為腸道的淺表潰瘍，出現腹痛、腹瀉甚至膿血便等表現，易發生口腔潰瘍、關節炎、血栓性血管炎、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍等。眼部主要表現為全葡萄膜炎、視網膜炎和視網膜血管炎。這些表現在炎症性腸道疾病時也可出現，但在Behcet病口腔潰瘍發生率很高，並易引起陰部潰瘍，其典型的全葡萄膜炎和視網膜血管炎有別於炎症性腸道疾病的前葡萄膜炎。此外不少患者皮膚過敏反應性試驗陽性，這些都有助於二者的鑒別。在鑒別有困難時，可行內鏡檢查、活組織檢查和X線檢查，以明確診斷。
2.腸結核 腸結核可以引起葡萄膜炎，但此種炎症多為肉芽腫性炎症，脈絡膜受累時可出現脈絡膜肉芽腫，在視網膜可引起滲出性視網膜炎、大範圍的視網膜炎和視網膜靜脈周圍炎，這些與炎症性腸道疾病引起的非肉芽腫性前葡萄膜炎不同。此外，雖然腸結核可以影響胃腸道任何部位，但它很少累及結腸。組織學檢查發現乾酪樣壞死性肉芽腫，肉芽腫有融合傾向，周圍可看到淋巴細胞環。潰瘍性結腸炎則不出現肉芽腫改變。Crohn病雖然可引起肉芽腫，但發生率低，且均為非乾酪樣壞死性肉芽腫，活組織檢查及抗酸染色、結核菌素試驗、胸部X線檢查等都有助於鑒別。
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的併發症
炎症性腸道疾病還可引起或伴有其他病變，如肝膽疾病、輸卵管堵塞、胰腺炎、肺血管炎、纖維化性肺泡炎、心肌炎、心包炎、前列腺炎、腎結石、澱粉樣變性、杵狀指(趾)、血栓性靜脈炎等(表2)。由於腸道病變引起吸收和營養障礙，所以還可引起貧血、體重減輕等非特異性表現。
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的中醫治療
炎症性腸道疾病所引起的消化道表現屬中醫的「下痢」、「泄瀉」、「溏瀉」、「飧瀉」、「痢疾」等範疇，中醫對腸道病變有較好的治療效果。根據中醫辨證大致可以分為濕熱型、脾虛型、中氣下陷型、脾腎陽虛型、肝氣淤滯型。
(1)濕熱型：症見腹部絞痛，痛時即瀉，或帶黏液或便下膿血，里急後重，肛門灼熱，心煩口渴，小便短赤，此型多見於炎症性腸道疾病發病的早期。治則：清熱利濕，行氣止痛。方藥：黃芩10g，白頭翁15g，葛根10g，黃連8g，薏仁12g，車前子12g(川)，厚朴10g，木香6g，甘草3g。
(2)脾虛型：症見大便稀爛，或帶有不消化的食物殘渣，或便下膿血，倦怠乏力，食慾減少，脘腹脹滿或腹痛喜按，面色萎黃，舌質淡、苔薄白，脈緩弱。此型多見於反覆發作的炎症性腸道疾病患者。治則：健脾益氣。方藥：党參15g， 白朮15g，雲苓12g，山藥15g，扁豆12g，薏仁12g，陳皮8g，砂仁8g，澤瀉9g，甘草3g。
(3)中氣下陷型：症見大便溏薄，頻繁腹瀉或滑瀉不禁，氣短乏力，面色淡白無華，舌質淡、苔薄白，脈虛弱。治則：補中益氣，收澀固托。方藥：党參15g，白朮12g，雲苓12g，柴胡12g，升麻12g，山藥15g，赤石脂20g，烏藥9g，訶子5g(煨)，木香5g，龍骨20g，牡蠣20g，甘草3g。
(4)脾腎陽虛型：症見黎明前腹痛腸鳴，痛時則瀉，瀉後則舒服，形寒肢冷，倦怠乏力，腰膝痰軟，舌質淡，脈沉細。治則：溫補脾腎，收澀止瀉。方藥：補骨脂12g，五味子12g，熟附子9g，党參12g，肉桂3g，龍骨20g，牡蠣20g，肉豆蔻6g，甘草3g。
(5)肝氣淤滯型：症見煩躁易怒，怒則腹瀉或下膿血，腸鳴腹痛矢氣頻頻，脅肋脹滿，噯氣呃逆，不思飲食，舌質紅，苔薄白，脈弦。治則：疏肝理氣、健脾。方藥：柴胡12g，白芍10g，只殼10g，白朮10g，雲苓10g，青皮9g，陳皮9g，木香5g，生麥芽20g，甘草3g。有肝鬱化熱者加黃芩10g，梔子10g。
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的西醫治療
(一)治療
1.全身病變的治療 炎症性腸道疾病的腸道病變一般用糖皮質激素或柳氮磺胺吡啶治療，嚴重者可選用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環磷醯胺、苯丁酸氮芥、環孢素、麥考酚酸酯、抗腫瘤壞死因子抗體或可溶性腫瘤壞死因子受體等治療。由於腸道病變引起的吸收障礙，患者可出現貧血、電解質紊亂、營養障礙，在治療中應注意糾正。對於嚴重而又頑固的腸道病變，可考慮手術切除受累的腸管。
關節炎通常用糖皮質激素和非甾體消炎藥治療，切除病變的腸管對關節炎也有緩解作用，中醫中藥對關節炎也有較好的治療作用。
2.葡萄膜炎的治療
(1)前葡萄膜炎：對於急性嚴重的前葡萄膜炎，可用0.1%地塞米松滴眼劑點眼，6～12次/d;普拉洛芬滴眼劑點眼，6～8次/d;2%後馬托品眼膏或滴眼劑點眼，1～2次/d;在前葡萄膜炎得到控制後，應根據炎症的嚴重程度調整點眼頻度;對於出現反應性視盤水腫或黃斑囊樣水腫者，可短期給予糖皮質激素口服(潑尼松30～50mg/d)或後筋膜囊下注射2.5mg地塞米松，也可聯合非甾體消炎藥(如吲哚美辛50～100mg/d)口服治療;對於出現反覆發作的頑固性前葡萄膜炎，應使用糖皮質激素口服治療和(或)其他免疫抑製藥(如環磷醯胺、苯丁酸氮芥、環孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等)治療。
(2)中間、後和全葡萄膜炎：對於出現中間葡萄膜炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎等眼後段受累者，一般需要較長時間的藥物治療。可首先選用糖皮質激素口服，如潑尼松40～60mg/d，早晨頓服，待炎症減輕後則逐漸減量，至20mg/d時應治療一段時間(一般需4個月以上)，以後再逐漸減量。如治療無效，則宜加用或改用其他免疫抑製藥，如苯丁酸氮芥口服，劑量為0.05～0.1mg/(kg.d)，此種治療一般需持續半年以上，有時需1年以上;如患者合併有關節炎，可選用甲氨蝶呤口服，每周7.5～1.5mg;也可選用環孢素、硫唑嘌呤、環磷醯胺等免疫抑製藥。研究顯示針對腫瘤壞死因子的生物製劑對炎症性腸道疾病及其伴發的頑固性葡萄膜炎有較好的治療作用。
對於出現漿液性視網膜脫離和嚴重視網膜血管炎的患者，則應給予大劑量糖皮質激素治療如潑尼鬆口服1～1.2mg/(kg.d)，也可聯合上述其他免疫抑製藥治療。
對於一些伴有嚴重腸道病變的頑固性葡萄膜炎患者，切除病變的腸管有可能使葡萄膜炎得到改善，也可能減少或預防葡萄膜炎的複發。
3.其他眼部病變 鞏膜炎和鞏膜外層炎可給予糖皮質激素(如地塞米松)、非甾體消炎藥(如普拉洛芬)等滴眼劑點眼治療，頑固的鞏膜炎往往需用糖皮質激素口服治療(潑尼松30～60mg/d)或聯合硫唑嘌呤(100mg/d)、環磷醯胺(100mg/d)、苯丁酸氮芥［0.1mg/(kg.d)］、環孢素［2～5mg/(kg.d)］等治療。
角膜病變可選用糖皮質激素滴眼劑點眼治療，視神經炎、眼眶炎性假瘤等可選用糖皮質激素或其他免疫抑製藥全身治療。
(二)預後
炎症性腸道疾病伴發的葡萄膜炎的預後主要取決於治療是否及時正確，有無併發症的發生。一般而言，經過正確的治療，多數患者可獲得較好預後，難以控制的葡萄膜炎的複發和繼發性青光眼可導致視力喪失。
炎症性腸道疾病及其伴發的葡萄膜炎的護理
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