急性脊髓炎
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急性脊髓炎(acute myelitis)是指脊髓的一種非特異性炎性病變，多發生在感染之後，炎症常累及幾個髓節段的灰白質及其周圍的脊膜、並以胸髓最易受侵而產生橫貫性脊髓損害症状。部分病人起病後，癱瘓和感覺障礙的水平均不斷上升，最終甚至波及上頸髓而引起四肢癱瘓和呼吸肌麻痹，並可伴高熱，危及病人生命安全，稱為上升性脊髓炎，以下主要介紹急性橫貫性脊髓炎。
目錄 |
病因
病因未明，可能由於某些病毒感染所致，或感染後的一種機體自身免疫反應，有的發生於疫苗接種之後。
病理
炎症可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓最多見。病變部位的脊髓腫脹、充血、變軟，軟脊膜充血、混濁，脊髓切麵灰白質分界不清，可見點狀出血。鏡下見有軟脊膜充血和炎性細胞浸潤。嚴重者脊髓軟化、壞死，後期可有脊髓萎縮和疤痕形成。
臨床表現
以青壯年多見。病前數天或1～2周可有發熱、全身不適或上呼吸道感染等病史。起病急，常先有背痛或胸腰部束帶感，隨後出現麻木、無力等症状，多於數小時至數天內症状發展至高峰，出現脊髓橫貫性損害症状。
運動障礙
以胸髓受損害後引起的截癱最常見，如頸髓受損則出現四肢癱，並可伴有呼吸肌麻痹。早期脊髓休克階段，病變水平以下呈弛緩性癱瘓、肌張力降低、深反射消失，病理反射也可引不出來。通常於2～3周後，逐漸過渡到痙攣性癱瘓，肌張力逐漸升高，尤以伸肌張力增高較明顯，深反射出現繼而亢進，病理反射明顯，與此同時有時肌力也可能開始有所恢復，恢復一般常需數周、數月之久，但最終常有一些體征殘留。倘病變重，範圍廣或合併有尿路感染等併發症者，脊髓休克階段可能延長，有的可長期表現為弛緩性癱瘓，或脊髓休剋期過後出現痙攣性屈曲性肢體癱瘓，此時肢體屈肌張力增高，稍有刺激，雙下肢屈曲痙攣，伴出汗、豎毛反應和大小便自動排出等症状，稱為脊髓總體反射。以上情況常提示預後較差，一些患者可終生癱瘓致殘。
感覺障礙
損害平面以下肢體和軀幹的各類感覺均有障礙，重者完全消失、系雙脊髓丘腦束和後索受損所致。在感覺缺失區上緣可有一感覺過敏帶。
植物神經障礙
脊髓休剋期，由於骶髓排尿中樞及其反射的機能受到抑制，排尿功能喪失，尿瀦留，且因膀胱對尿液充盈無任何感覺，逼尿肌鬆弛，而呈失張力性膀胱，尿容量可達1000ml以上；當膀胱過度充盈時，尿液呈不自主地外溢，謂之充盈性尿失禁。當脊髓休剋期過後，因骶髓排尿中樞失去大腦的抑制性控制，排尿反射亢進，膀胱內的少量尿液即可引起逼尿肌收縮和不自主排尿，謂之反射性失禁。如病變繼續好轉，可逐步恢復隨意排尿能力。此外，脊髓休剋期尚有大便秘結、損害平面以下軀體無汗或少汗、皮膚乾燥、蒼白、發涼、立毛肌不能收縮；休克期過後，皮膚出汗及皮膚溫度均可改善，立毛反射也可增強。如是頸髓病變影響了睫狀內臟髓中樞則可出現Horner征。
實驗室檢查
急性期周圍血白細胞總數可稍增高。腦脊髓液壓力正常，除脊髓嚴重腫脹外，一般無椎管梗阻現象。腦脊液細胞總數特別是淋巴細胞和蛋白含量可有不同程度的增高，但也可正常。腦脊液免疫球蛋白含量也可有異常。
診斷和鑒別診斷
病史及症状
多青壯年發病，病前兩周內有上感呼吸感染症状,或疫苗接種史。有受涼、過勞、外傷等發病誘因。首發症状為雙下肢麻木、無力，病變相應部位背痛和束帶感，尿瀦留和大便失禁。
體檢發現
有脊髓橫貫損害的表現：
1.早期因"脊髓休剋期"表現為馳緩性癱瘓，休剋期後（3-4周）病變部位以下支配的肢體呈現上運動神經元癱瘓。
2.病損平面以下深淺感覺消失，部分可有病損平面感覺過敏帶。
3.植物神經障礙：表現為尿瀦留、大量殘餘尿及充盈性尿失禁，大便失禁。休剋期後呈現反射性膀胱、大便秘結，陰莖異常勃起。
輔助檢查
1.急性期外周血白細胞計數正常或稍高。
2.腦脊液壓力正常，部分病人白細胞和蛋白輕度增高，糖、氯化物含量正常。
3.脊髓MRI示病變部位脊髓增粗，信號異常。
根據急性起病，病前的感染史，橫貫性脊髓損害症状及腦脊液所見，不難診斷但需與下列疾病鑒別。
一、急性感染性多發性神經炎：
肢體呈弛緩性癱瘓，可有或不伴有肢體遠端套式感覺障礙，顱神經常受損，一般無大小便障礙，起病十天後腦脊液常有蛋白一細胞分離現象。
二、脊髓壓迫症：
脊髓腫瘤一般發病慢，逐漸發展成橫貫性脊髓損害症状，常有神經根性疼痛史，椎管有梗阻。硬脊膜外膿腫起病急，但常有局部化膿性感染灶、全身中毒症状較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩壓痛，癱瘓平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要時可作脊髓造影、磁共振象等檢查加以確診，一般不難鑒別。
三、急性脊髓血管病：
脊髓前動脈血栓形成呈急性發病，劇烈根性疼痛，損害平面以下肢體癱瘓和痛溫覺消失，但深感覺正常。脊髓血管畸形可無任何症状，也可表現為緩慢進展的脊髓症状，有的也可表現為反覆發作的肢體癱瘓及根性疼痛、且症状常有波動，有的在相應節段的皮膚上可見到血管瘤或在血客畸形部位所在脊柱處聽到血管雜音，須通過脊髓造影和選擇性脊髓血管造影才能確診。
四、視神經脊髓炎：
急性或亞急性起病，兼有脊髓炎和視神經炎症状，如兩者同時或先後相隔不久出現，易於診斷。本病常有複發緩解，胸脊液白細胞數、蛋白量有輕度增高。
治療
抗炎
早期靜脈滴注氫化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg（溶於5%或10%葡萄糖液500ml中），1次/d，7～10次療程。其後改為口服強的松30mg，1/d。病情緩解後逐漸減量。
脫水
脊髓炎早期脊髓水腫腫脹，可適量應用脫水劑，如20%甘露醇250ml靜滴，2/d；或10%葡萄糖甘油500ml靜滴，1/d。
改善血液循環
低分子右旋糖酐或706代血漿500ml靜滴，1/d，7～10次療程。
改善神經營養代謝機能
VitB族、VitC、ATP、輔酶A、胞二磷膽鹼、輔酶Q10等藥物口服，肌注或靜滴。
防治併發症
（一）維護呼吸機能：保持呼吸道通暢，防治肺部感染，應按時翻身、變換體位、協助排痰，必要時作氣管切開，如呼吸功能不全、可酌情作輔助呼吸。注意保暖，必要時予以抗生素。
（二）褥瘡的防治：
1．褥瘡的預防和護理
（1）避免局部受壓。每2小時翻身一次，動作應輕柔，同時按摩受壓部位。對骨骼突起處及易受壓部位可用氣圈、棉圈、海綿等墊起加以保護。
（2）保持皮膚清潔乾燥，對大小便失禁和出汗過多者，要經常用溫水擦洗背部和臀部，在洗淨後敷以滑石粉。
（3）保持床面平坦、整潔、柔軟。
2．褥瘡的治療與護理。主要是不再使局部受壓，促進局部血液循環，加強創面處理。
（1）局部皮膚紅腫、壓力解除後不能恢復者，用50%酒精局部按摩，2～4次/d，紅外線照射10～15分鐘，1/d。
（2）皮膚紫紅、水腫、起皰時，在無菌操作下抽吸液體、塗以龍膽紫、紅外線照射2/d。
（3）水皰破裂、淺度潰爛時，創面換藥，可選用抗生素軟膏，復蓋無菌紗布。
（4）壞死組織形成、深度潰瘍、感染明顯時，應切除壞死組織，注意有無死腔，並用1：2000過錳酸鉀或雙氧水或1：5000呋喃西林溶液進行清洗和濕敷，傷面換藥，紅外線照射。創面水腫時，可用高滲鹽水濕敷。如創面清潔、炎症已消退，可局部照射紫外線，用魚肝油紗布外敷，促進肉芽生長，以利癒合，如創面過大，可植皮。
（三）尿瀦留及泌尿道感染的防治：尿瀦留階段，在無菌操作下留置導尿管，每4小時放尿一次，並用1：5000呋喃西林溶液或4%硼酸溶液或生理鹽水沖洗膀胱，2/d。鼓勵病人多飲水，及時清洗尿道口分泌物和保持尿道口清潔。每周更換導管一次。泌尿道發生感染時，應選用抗生素。
（四）預防便秘：鼓勵病人多吃含粗纖維的食物，並可服緩瀉劑，必要時灌腸。
（五）預防肢體攣縮畸形，促進機能恢復：應及時地變換體位和努力避免發生屈曲性癱瘓。如病人仰臥時宜將其癱肢的髖、膝部置於外展伸直位，避免固定於內收半屈位過久。注意防止足下垂，並可間歇地使病人取俯臥位，以促進軀體的的伸長反射。早期進行肢體的被動活動和自主運動，並積極配合按摩、理療和體療等。
中醫學理論
電針
(一)取穴
(二)治法
每次選擇兩穴。以毫針刺入，緩緩進針至蛛網膜下腔(切忌過度深刺和亂搗亂插，以免傷及脊髓)，接通電針儀，徐徐調節至適當強度。輸出的脈衝電流要穩定，防止突然增強，引起不良反應。刺激時間15～20分鐘，據症情而定，每日1次，15次為一療程。電針儀輸出線兩極，宜接脊柱旁同側穴，防止電流迴路經過心臟。有嚴重心臟病者禁用或慎用。亦可在電針後，關元穴隔鹽灸，連灸5壯，亦為每日1次。
(三)療效評價
在常規中西藥物治療基礎上，單用電針治療28例，基本痊癒50％，顯效21.43％[5]。電針加灸治療7例，痊癒4例，有效3例，總有效率達100％。
(一)取穴
主穴：分組。1、腎俞、大腸俞、次 、環跳、秩邊；2/關元、中極、氣沖、足三里、陽陵泉、太溪。
(二)治法
先取第一組穴，均深刺用大幅度提插結合捻轉手法，予以強刺激，反覆運針1分鐘後留針；繼取第二組穴，以快速提插捻轉之法，刺激宜弱，留針。然後，置艾炷(用艾條截成一寸長之小段)於針柄上點燃，使溫熱直透俞穴深部。二組都留針15～20分鐘。每周治療兩次。
(三)療效評價
療效標準：痊癒：患者能不用依靠，行走如常人；好轉：患者能走，但有時尚需依靠拐杖。
以上法治療8例，均經用常規法體溫基本正常的患者(發病15～30天)，痊癒5例，好轉3例[3]。
1．肺熱傷津
(1)治法：清肺潤燥生津
(3)組成：人蔘10g，麥冬12g，杏仁12g，麻仁12g，生石膏30g，桑葉12g，沙參20g。
(4)備選方：①桑杏湯加減：桑葉12g，杏仁12g，沙參12g，象貝母12g，香豆豉10g，梔子皮12g，梨皮10g。②沙參麥門冬湯加減：沙參12g，玉竹12g，麥門冬12g，桑葉12g，天花粉10g，生扁豆15g，甘草5g。
(5)加減：咽干口渴者，加天花粉20g、蘆根20g、石斛15g；高熱汗多者，加知母10g、連翹10g、金銀花20g；身痛肢麻者，加川芎10g、牛膝15g。
(6)臨證事宜：本病初期熱邪較盛，表現為高熱不退，治療當以清熱為主，養陰為輔，熱退後病機重在傷陰，治療則應以養陰為主，清熱為輔。
2．濕熱浸淫
(1)治法：清熱利濕，通利筋脈。
(2)方劑：加味二妙散加減。
(3)組成：黃柏12g，蒼朮12g，防己12g，萆薢12g，木通10g，薏苡仁15g，木瓜15g，牛膝15g。
(4)備選方：①清燥東加減：黃連6g，黃柏10g，當歸12g，生地黃12g，豬苓12g，澤瀉12g，蒼朮12g，茯苓12g，生黃芪30g，党參12g，懷牛膝12g，赤芍12g，紅花10g，炒白朮12g，麥冬12g。②四妙丸加味：炒黃柏12g，蒼朮12g，川牛膝12g，薏苡仁30g，雞血藤20g，防己10g，木瓜10g。
(5)加減：肌肉疼痛加乳香6g、沒藥6g；發熱加梔子10g、板藍根20g；胸脘痞悶，四肢腫脹者，加厚朴10g、茯苓20g、澤瀉20g；口乾心煩者加生地黃20g、麥冬15g。
(6)臨證事宜：本證病人不可急於填補，以免助濕生熱，濕熱傷陰者，要慎用辛溫苦燥之品，同時可兼用養陰清熱之法。
3．脾胃虧虛
(1)治法：補益脾胃。
(2)方劑：參苓白朮散加減。
(3)組成：党參12g，白朮12g，山藥12g，扁豆15g，茯苓15g，薏苡仁15g，蓮子肉15g，陳皮10g，砂仁5g，桔梗8g。
(4)備選方：補中益氣湯加減。黃芪20g，炙甘草5g，党參15g，當歸10g，陳皮6g，白朮10g，升麻6g，柴胡6g。
(5)加減：若病久體虛，重用參芪，加枸杞子15g、龍眼肉15g；若動則氣喘，四肢不溫，加熟附子12g、肉桂3g、核桃肉15g；若肢痿不收，加木瓜10g、威靈仙12g；若心悸怔忡，加柏子仁10g、酸棗仁15g。
(6)臨證事宜：脾胃虧虛易導致運化失常，飲食積滯，痰濕內停，氣血不足，故應酌情配合消食導滯、祛濕化痰、益氣養血的藥物。
4．肝腎虧虛
(1)治法：補益肝腎，強筋壯骨。
(2)方劑：虎潛丸加減。
(3)組成：龜甲30g，知母15g，熟地黃15g，白芍15g，狗骨10g，鎖陽10g，乾薑6g，陳皮l0g。
(4)備選方：左歸丸加減。熟地黃20g，山藥20g，山茱萸15g，菟絲子15g，枸杞子15g，川牛膝15g，鹿角膠l0g(烊化)，龜甲膠10g(烊化)。
(5)加減：若久病陰陽俱虛，可加仙靈脾15g、補骨脂15g、巴戟天12g；若肌枯肢痿，加川芎10g、鱉甲15g；
預防及預後
急性脊髓炎，如無嚴重的併發症，經恰當治療，通常多數在3-6個月內可治癒。如發生褥瘡、肺部或泌尿系感染等併發症，則往往影響病情恢復，或留有不同程度的後遺症。上升性脊髓炎如治療不力，可於短期內出現呼吸功能衰竭。因此，患者應及時診治。對本病的診治專科性較強，勸告患者及其家庭應到有條件的神經疾病專科診治，切勿輕信社會上的游醫，以免誤診誤治、浪費錢財。關於本病與多發性硬化的關係在疾病早期尚難肯定，有少數病者以後確診為多發性硬化，因此應長期進行隨訪觀察。
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